Saint Vincent 30 ottobre 2010

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1 AERONAUTICA MILITARE ITALIANA Ispettorato Sicurezza del Volo Creazione e diffusione della cultura Sicurezza Volo: risulati ed esperienze dell Aeronautica Militare Gen.B.A. Luca Valeriani, Ispettore Sicurezza Volo Saint Vincent 30 ottobre 2010

2 Perché si fa Sicurezza Volo?. si fa S.V. per: 1. Operatività: ità Preservare le risorse!!! le risorse per la Missione Operativa NON sono illimitate? 2. Costi: Gli Incidenti di Volo sono una opzione inaccettabile!!! la S.V. richiede un approccio Organizzativo, perciò Manageriale! 3. Morale: Operare in Sicurezza è un impegno etico!!! la salvaguardia della vita umana al primo posto!

3 Dalle parole ai fatti: necessario un Cambiamento Culturale anni 80 e precedenti Cultura SV teorica, fiscale, frenante, (gesti scaramantici), riservatezza per immagine e prestigio del Reparto.

4 Segnalazioni Eventi di Sicurezza Volo anni 80 e precedenti ritrosia a segnalare pochissime i segnalazioni i (essenzialmente tecniche) casi umani : solo quelli eclatanti

5 Blood Priority S Se non è rotto,.non serve aggiustarlo L azione correttiva SEGUIVA l evento dannoso

6 MEGLIO PREVENIRE!

7 Calibrare i Costi della Sicurezza Quanto Costa un incidente? Costi DIRETTI: Ridotta EFFICACIA & CAPACITA OPERATIVA Perdita di EQUIPAGGIAMENTI (talvolta l insostituibili!) Perdita di PERSONALE (impagabile!) SPESE DIRETTE (recupero, pulizia ambientale, attività post-incidente ) TEMPO

8 Calibrare i Costi della Sicurezza Costi INDIRETTI: Quanto Costa un incidente? Perdita di immagine, minore assegnazione di risorse; RALLENTAMENTO DEI CICLI PRODUTTIVI; COSTI INDIRETTI Costi INVESTIGAZIONE (recupero, ricerche, risarcimenti); ~ superiori ai COSTI DIRETTI INTERVENTI TECNICI (modifiche, manutenzione extra) Costi POLITICI (Pubblico Supporto, ruolo dei Media) Aumento emotivo dei costi della SICUREZZA!!?

9 28 Agosto 1988 Gli Eventi Incidente Pattuglia Acrobatica Ramstein (GE).70 morti feriti 6 Dicembre 1990 Incidente MB-326 Ist. Salvemini Casalecchio di Reno (BO).12 morti 88 feriti

10 La svolta Questi due eventi hanno messo in risalto che, anche per l A.M., esistono dei costi indiretti: in particolare per quanto riguarda il costo politico ed il supporto dei media e quello connesso con la perdita/scadimento dell immagine nei confronti dell opinione pubblica viene istituito l Ispettorato per la Sicurezza del Volo

11 Organizzazione S.V. in A.M. Capo di S.M.A. Stato Maggiore A.M. Ispettorato Sicurezza del Volo (ISV) Comando Logistico Sezione S.V. Comando Squadra Aerea Ufficio S.V. Comando Scuole Aeronautica Militare Ufficio S.V. Enti/Gruppi i Uff. SV Stormi Stormi Ufficio S.V. Ufficio S.V. Gruppi Squadriglie Uff. SV Gruppi Squadriglie Uff. SV

12 Ispettore S.V. / Presidente Ispettorato Istituto Superiore per la Sicurezza del Volo per la Sicurezza del Volo o

13 Principi Ispiratori Esempio delle Aeronautiche più virtuose Top Management aderisce ad adozione della NO BLAME CULTURE in campo S.V. Diffusione principi No Blame a partire da giovani leve Fermo mantenimento principi indicati da parte Top Management Istituzione Corsi add.to per personale operativo, in linea con nuova filosofia.

14 Principi ispiratori Supporto alla S.V. da parte del Management : 1. Collocazione: posizione idonea / efficace all interno dell organizzazione; 2. Risorse: uomini, imezzi, finanze per attività, ità corsi, investigazioni, ; 3. Educazione: volontà di diffondere principi, standard e pratiche di S.V.; 4. Uomini: di qualità.

15 Cause dell incidente e Fattore Umano Regola da ricordare Non è possibile cambiare la natura umana ma è possibile cambiare il sistema! FARE SICUREZZA VOLO = REALIZZARE UN CAMBIAMENTO!!!

16 anni 90 Cambiamento Culturale Cultura SV concreta volta all ALTA OPERATIVITA IN SICUREZZA Fiducia, non punibilità delle segnalazioni i Colloquio aperto con i Reparti Conoscenza diretta dei Reparti (Sopralluoghi S.V.) V)

17 Just Culture Grave negligenza Gr. inosservanza Omissione Dimenticanza Errore di Valutazione Indisciplina Diritto Diritto No intervento diretto sul soggetto da parte del Management/Comando per eventi (anche seri) imputabili a quest area.

18 Risultato Fiducia nei confronti del sistema Comunicazione eventi di pericolo anche a fattore umano (22 nel 1991, 650 nel2007) Possibilità creazione data base centralizzato Individuazione soluzioni macroaree Condivisione esperienze fra tutti gli operatori

19 Segnalazione Inconvenienti di Volo periodo Rateo x ore di volo Numero totale Fattore Umano Totali

20 Incidenti di Volo in A.M. Periodo Numero

21 STRUMENTI DIFFUSIONE CULTURA Corsi di addestramento e/o aggiornamento Seminari, Incontri, workshop (Coinvolgimento tutte le componenti A.M.) Visite, sopralluoghi (audits) Emissione avvisi S.V. Lezioni/conferenze presso istituti Formazione Ampliamento anche ad altri settori A.M. attinenti attività volo (manutenzione, CTA, ecc.) cultura No Blame per migliorare ritorni informativi.

22 GESTIONE DEL RISCHIO IN A.M. Individuazione dei pericoli e loro eliminazione Analisi investigativa Incidenti e Inconvenienti di volo per aggiornamento DATA BASE su aree di rischio Supervisione S.V. / Sopralluoghi Riporto Inconvenienti di volo / Analisi Statistica Analisi statistiche generali (Organizational Safety Effectiveness Survey OSES) Gestione del rischio Crew Resource Management Operational Risk Management

23 Analisi Incidenti e Inconvenienti Tutti gli incidenti di volo sono investigati da un apposita Commissione e analizzati per individuare le cause che li hanno determinati. Gli inconvenienti di volo che presentano aspetti non chiaramente individuabili vengono analizzati con le stesse metodiche degli incidenti. In entrambi i casi il fine primo e ultimo è l individuazione delle cause e la loro eliminazione

24 SUPERVISIONE S.V. SOPRALLUOGHI S.V. Capillare presenza struttura tt S.V. a livello ll periferico i per individuazione aree di pericolo Sopralluoghi periodici di personale I.S.V. per valutazione cultura e clima S.V. esistenti presso i reparti. Raccolta informazioni merito realtà reale. Suggerimenti e consigli per miglioramenti. Riporto al Top Management problematiche di particolare rilievo.

25 Analisi Inconvenienti di Volo Programma informatico per la gestione automatica degli Inconvenienti di Volo, l analisi Statistica e la visualizzazione grafica del livello di rischio.

26 Risk Fighting - Caratteristiche Gestione standardizzata degli Inconvenienti, mediante l utilizzo di medesime procedure. Confronto Inconvenienti di Volo dei Reparti attraverso analisi statistica dei dati inseriti. Controllo continuo della gravità e frequenza delle diverse tipologie i di inconvenienti. i i

27 Strumenti Operativi ORM O.R.M. ORM O.R.M. (Operational Risk Management): migliorare la qualità della safety performance. C.R.M. C.R.M. (Crew Resource Management): migliorare la qualità del clima e dell ambiente organizzativo. O.S.E.S. O.S.E.S. (Organizational Safety effectiveness Survey): migliorare la partecipazione e il coinvolgimento del personale.

28 Operational Risk Management Uno strumento applicativo per valutare il rischio operativo in relazione al valore aggiunto di ogni missione o attività complessa. Obiettivo: MASSIMIZZARE LA CAPACITA OPERATIVA

29 CRM C.R.M.

30 CAUSE DEGLI INCIDENTI Scarso coordinamento tra i membri dell equipaggio Briefing inadeguato Mancato utilizzo di procedure standard d Mancanza di coordinamento o di tempestività nell intervento Ritardo nell esecuzione delle azioni necessarie

31 TARGET DEL CRM Persone, uomini che lavorano in Team, che devono prendere decisioni di alto livello ll qualitativo, i operando in condizioni di elevato stress ed in tempi ristretti.

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33 4 Principi chiave dell O O.R.M. Non accettare mai rischi non necessari (beneficio scarso o nullo) Prendere le decisioni sul rischio al livello opportuno Accettare i rischi i cui benefici sono largamente superiori ai potenziali costi (almeno 3:1, ed essere pronto ad accettare tali costi!) Integrare l O.R.M. a tutti i livelli di decision making a partire dalla fase di pianificazione

34 Indagine O.S.E.S. (Organizational Safety Effectiveness Survey) condotta su tutto il personale navigante, C.T.A./D.A., manutenzione della Forza Armata.

35 L OSES permette di percepire direttamente qual è lo stato d animo del personale navigante. Prima edizione genn Seconda edizione sondaggio a fine Estensione del sondaggio a settore ATM e Manutenzione (nel 2010): Non presenta soluzioni a tutti i problemi S.V. Aiuta a capire quali sono i problemi, con gli occhi di chi è quotidianamente a diretto contatto tt con le operazioni. i 35

36 Surveys Ripartite per aggregati di analisi Surveys analizzate nel 2007 : 1124 Surveys analizzate nel 2009 : 1112 Surveys analizzate nel 2010 : 1132 Surveys MAINT. Sett.2010 : 3.000

37 Cultura S.V. segnali di Contro-Cultura Cultura S.V. 1. USO DI PUNIZIONE, RITORSIONE ( BLAME CULTURE ) 2. INCIDENTI COME COSTO NECESSARIO (OPERATIVITA?) 3. LA S.V. COINVOLTA SOLO DOPO GLI INCIDENTI! 4. MANAGERS CATTIVI MODELLI: FAI QUELLO CHE TI DICO, NON QUELLO CHE FACCIO 5. COMUNICAZIONE ONE WAY 6. PERSONALE INDIFFERENTE, NON COINVOLTO 7. CREDIBILITY GAP 8. FUCUS SOLO SULLE CAUSE PROSSIME DEGLI EVENTI

38 Esiste a tal riguardo una esperienza esemplificativa estremamente calzante rispetto a quello che ho appena affermato, nel campo della Sicurezza Volo Nel passato e per molti anni la Sicurezza Volo è stata una parola nel vocabolario aeronautico. Creare una cultura. della SV ha richiesto tempo, dedizione, investimenti e sacrifici. Poi abbiamo cominciato ad investire nella formazione del personale alla cultura della SV. Anche questa attività non è stata scevra di criticità e sfide, poiché il primo elemento da vincere è sempre la mentalità restia al cambiamento. Per ultimo abbiamo cominciato a veicolare efficacemente, internamente ed esternamente, tale cultura. Risultato: la Sicurezza Volo è ad un oggi un pilastro inconfutabile, dentro e fuori il sistema Difesa, della nostra competenza di ambiente. (Dall intervento del Capo di SMA all Air Power Congress Firenze )

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