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1 CHIARIMENTI Oggetto: Gara Europea a procedura aperta per i il Servizio Assicurativo relativo alla Copertura delle spese sanitarie e rimborso delle spese mediche dei dipendenti di ENAV S.p.A.. A seguito di richieste di chiarimenti relativi alla procedura di gara in oggetto, si riportano di seguito i quesiti posti, unitamente alle risposte. 1) Domanda: in merito alla gara in oggetto si chiede conferma che con riferimento all assicurazione della presenza di una Cassa di Assistenza/Fondo Sanitario, non si debba ricorrere agli istituti dell avvalimento e del subappalto (rispettivamente ex artt. 49 e 118 del D.Lgs 163/2006), ma si debba esclusivamente effettuarne l individuazione con impegno a garantirne la disponibilità. la presenza di una Cassa dovrà essere garantita per l intera durata contrattuale tramite il ricorso all istituto dell avvalimento, ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i. e dell art. 88 del Regolamento (DPR 207/2010 e s.m.i.), ovvero, in alternativa, in forma associata mediante la costituzione in Raggruppamento Temporaneo di Imprese. Si precisa che, in caso di avvalimento, l ausiliaria dovrà essere in possesso dei requisiti di cui alla disciplina vigente e alla lex specialis. 2) Domanda: si chiede conferma, con riferimento alla Cassa di Assistenza/Fondo Sanitario, che si intenda soddisfatto il requisito di iscrizione all Anagrafe qualora il Fondo/Cassa si sia iscritto/abbia rinnovato la propria iscrizione nel 2013 entro i termini previsti dalla normativa di settore, presso l Anagrafe dedicata, ma non fosse eventualmente ancora in possesso dell Attestazione trasmessa dall Anagrafe che potrebbe essere rilasciata in un secondo momento successivo alla scadenza dei termini per il deposito delle offerte della procedura di gara in oggetto. il requisito si intende soddisfatto se il Fondo/Cassa è in possesso del certificato di iscrizione/rinnovo all anagrafe con il relativo numero di protocollo per l anno 2013 ovvero se è in possesso del certificato di iscrizione/rinnovo per l anno 2012 e abbia richiesto il rinnovo per l anno ) Domanda: con riferimento alla statistica sinistri, si chiede di conoscere la platea dei soggetti cui si riferiscono. In particolare si chiede anche di conoscere se nelle predette statistiche sono compresi solo i sinistri afferenti il nucleo familiare o anche i sinistri relativi ai familiari non a carico. Si chiede anche, se possibile, di ricevere una statistica sinistri distinta tra dipendenti (e relativo nucleo) e familiari non a carico? ENAV S.p.A. Società con Socio unico Via Salaria, Roma Tel Cap. Soc ,00 I.V. P.IVA Reg. Imp. Roma C.F. e CCIAA REA pag 1 / 11

2 le statistiche dei sinistri fornite si riferiscono agli assistiti, così come definiti nel cap. 4 del Capitolato Tecnico posto a gara e, pertanto, tali sinistri si riferiscono ai dipendenti, familiari a carico e familiari non a carico considerati come un unico nucleo ai fini della copertura. 4) Domanda: si chiede di conoscere il numero di assicurati negli anni relativi alle statistiche fornite e in particolare con l indicazione: Numero dei titolari; Numero dei familiari a carico; Numero dei familiari non a carico; A tal fine si chiede, cortesemente, di replicare il prospetto distribuzioni assistiti fornito per il 2013 anche per gli altri anni ( ). di seguito si forniscono i dettagli degli assistiti relativi agli anni , di cui alle statistiche sinistri fornite. 5) Domanda: si chiede di poter fornire l ammontare dei premi del relativi alle statistiche sinistri fornite. i premi pagati nell ultimo triennio ammontano a: - Premio 2010: ,43 - Premio 2011: ,30 - Premio 2012: ,24 pag 2 / 11

3 6) Domanda: si chiede di conoscere la data di estrazione della statistica sinistri pubblicata. le statistiche fornite sono state estratte dai sistemi della Compagnia il 30 aprile ) Domanda: si chiede se possibile rendere noto il precedente gestore assicurativo e conferma che le condizioni siano rimaste invariate negli anni o, in alternativa, l indicazione delle eventuali modifiche che si sono verificate nel corso degli anni. la società Assicurazioni Generali S.p.A., con Cassa Previgen, è il precedente e l attuale gestore della polizza. Nel triennio 2010/2012 sono state apportate le modifiche di seguito indicate. Modifiche apportate nel 2011 rispetto al 2010: ricoveri e day hospital fuori rete: scoperto del 15% con mimino 1.400, rispetto a 15% minimo 500; interventi chirurgici ambulatoriali: in rete franchigia di 250, fuori rete franchigia di 350, rispetto a unica franchigia di 150; visite specialistiche: scoperto del 20% con minimo 50 euro, invece di 10% minimo 40; spese extra ospedaliere (alta diagnostica): scoperto del 20% con minimo 50, invece di 10% con minimo 40; 8) Domanda: si chiede se nella qualifica di dipendenti rientrino anche i quadri ed i Dirigenti. sono considerati dipendenti anche il personale quadro; nella polizza non rientra, invece, il personale dirigente. 9) Domanda:con riferimento alla procedura indicata in oggetto si chiede conferma che il normativo posto a gara sia conforme al normativo del periodo precedente il normativo relativo alle prestazioni oggetto di gara è conforme a quello del periodo precedente, ad eccezione di quanto segue: della trasformabilità delle prestazioni/diaria sostitutiva (Art 6.1- D - Assistenza sanitaria nazionale), in quanto precedentemente non era prevista la possibilità del rimborso delle spese pre/post ricovero; delle cure dentarie, che nel precedente normativo erano considerate sempre rimborsabili (entro gli stessi massimali e franchigie del nuovo); del contributo per le inclusioni di assistiti nel secondo semestre, che precedentemente era pari al 70% del contributo annuo; della forma mista, in precedenza non pag 3 / 11

4 prevista; del numero minimo di Strutture convenzionate, in precedenza non previsto; dell inserimento di SLA e penali. 10) Domanda: si chiede conferma che né l Accordo di riservatezza né lo Schema di lettera d Ordine Allegati rispettivamente sub E e sub D al Disciplinare di gara, non debbano essere prodotti in tale fase, ma solo in ipotesi di aggiudicazione. si conferma. 11) Domanda: si chiedono chiarimenti al fine di valutare la partecipazione in qualità di Società Generale di Mutuo Soccorso regolarmente iscritta all anagrafe dei fondi sanitari integrativi. La eventuale ammissione alla procedura di gara prevedrebbe la partecipazione, in forma di raggruppamento temporaneo di imprese, della nostra Spett.le Società in qualità di mandante o mandataria di una Cassa anch essa regolarmente iscritta presso l anagrafe dei fondi sanitari integrativi e operante nel medesimo ambito. è ammessa la partecipazione in RTI, ma solo in qualità di mandanti di un raggruppamento di cui sia mandataria un impresa di Assicurazioni in possesso dei requisiti prescritti, anche di soggetti in possesso di iscrizione all Anagrafe dei fondi integrativi sanitari di cui al Decreto del Ministero del Lavoro 27 ottobre 2009, quale Cassa di Assistenza, abilitati a norma di legge a ricevere i contributi ed assumere la contraenza del Programma Sanitario oggetto della presente procedura, ai fini degli aspetti fiscali e contributivi (Disciplinare di Gara art. 5 Soggetti Ammessi a presentare offerta e art. 6 Requisiti di Carattere Generale lettera c). Pertanto, non è ammessa la partecipazione alla gara nella forma indicata. 12) Domanda: si chiede di conoscere la data di elaborazione dei sinistri. si rimanda alla risposta del quesito n ) Domanda:alla luce delle gare sul comparto malattia espletate negli ultimi mesi, si chiede se la stazione appaltante abbia escluso volontariamente la facoltà della rescindibilità bilaterale alla scadenza di ogni anno, oppure se potrà essere inserita nell ipotesi di un interesse della Società a formulare offerta? resta fermo quanto disciplinato negli atti di gara. pag 4 / 11

5 14) Domanda: in riferimento all espletamento della gara in oggetto si richiedono le condizioni normative riferite al triennio 2010/2012 o evidenza delle differenze rispetto all attuale capitolato di gara. si rimanda alle risposte dei quesiti n. 7 e n ) Domanda:si richiede lo stato di rischio, suddiviso per categoria, riferito al periodo 2010/2012. nella documentazione di gara è già presente lo stato di rischio suddiviso per categorie riferito al periodo 2010/ ) Domanda:si richiede l implementazione della statistica sinistri, con la suddivisione delle prestazioni liquidate tra convenzionato, non convenzionato e servizio sanitario nazionale. allo stato attuale, non è disponibile altra statistica sinistri oltre a quanto già presente nella documentazione di gara integrata dai presenti chiarimenti. 17) Domanda: si chiede cortesemente all Ente di fornire i testi di polizza relativi alle annualità 2010, 2011 e 2012 per consentire alle compagnie partecipanti di valutare quali condizioni di polizza abbiano dato origine ai sinistri pubblicati. A titolo di esempio nelle statistiche dell anno 2012 si osserva che sono stati liquidati euro relativamente alla garanzia cure/spese/protesi dentarie. Il titolo della garanzia fa supporre che non fosse prevista la copertura per tutte le prestazioni odontoiatriche ma solo per le protesi dentarie diversamente da quanto viene richiesto nel nuovo capitolato. il normativo posto a gara è pressoché conforme a quello degli anni 2010, 2011, 2012 (ad eccezione di quanto riportato nelle risposte alle domande 7 e 9), pertanto le condizioni di polizza in esso riportate sono praticamente le stesse che hanno dato origine alla statistica sinistri fornita. In particolare, relativamente all esempio citato, le spese dentarie nel nuovo capitolato differiscono dal passato solo per la previsione dell utilizzo esclusivo del convenzionamento. 18) Domanda: con riferimento ai sinistri forniti, nell intestazione si legge che questi si riferiscono alla categoria dipendenti. Si chiede se nelle annualità 2010, 2011 e 2012 la polizza pag 5 / 11

6 prevedesse la copertura per i soli dipendenti (con esclusione quindi dei familiari). In caso contrario si chiede all ente di pubblicare anche i sinistri relativi ai familiari assicurati. la statistica sinistri fornita si riferisce a tutti gli assistiti, così come definiti nel Capitolato Tecnico (rif. domanda 3). 19) Domanda: con riferimento al Capitolato Tecnico, all art. 3.4 Anticipo/indennizzi si prevede la possibilità di richiedere l anticipo del pagamento in caso di ricovero. Si chiede conferma all ente che tale facoltà sia condizionata alla presentazione del preventivo di spesa e di tutta la documentazione necessaria alla valutazione del sinistro. si conferma che è richiesta la presentazione del preventivo di spesa e della documentazione necessaria alla valutazione del sinistro. 20) Domanda: all art. 5.1 Limiti delle prestazioni non compare l esclusione relativa alle cure e agli interventi necessari per l eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni. Si chiede all Ente se anche le prestazioni connesse a difetti fisici e malformazioni (ad esempio gli interventi di correzione della miopia) siano da considerare oggetto di copertura. l art 5.1 Limiti delle prestazioni, prevede l esclusione dal rimborso delle spese relative a: - punto 6, correzione e/o eliminazione difetti fisici preesistenti al momento dell assunzione del dipendente/prima adesione alla copertura ; - punto 10, gli interventi di chirurgia per l eliminazione o correzione dei difetti della vista dovuti a vizio di rifrazione (ad es., correzione di miopia ed astigmatismo). 21) Domanda: all art. 5.1 Limiti delle prestazioni non compare l esclusione relativa alle protesi dentarie, alle cure delle paradontopatie, alle cure dentarie e agli accertamenti odontoiatrici. Poiché tali prestazioni vengono effettuate in regime ambulatoriale e comportano abitualmente l effettuazione di interventi chirurgici, si desume che siano da ricomprendere nell ambito della garanzia prevista all art. 6.1 Prestazioni Ospedaliere. Si chiede se la volontà dell ente sia quella di considerarle in copertura anche nell ambito di questa garanzia oltre che in quella prevista all art. 6.3 Cure dentarie. sono da intendersi comprese esclusivamente nelle garanzie previste all art 6.3 Cure dentarie. pag 6 / 11

7 22) Domanda: all art. 6.1 Prestazioni ospedaliere lett. A) Ricovero con intervento, lett. e) si legge esami, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, agopuntura, cure termali (escluse le spese alberghiere) effettuate nei 120 giorni successivi al termine del ricovero o dell intervento chirurgico ambulatoriale e rese necessarie dall intervento stesso; i trattamenti fisioterapici sono risarciti nei 90 giorni successivi all evento, per ogni tipo di frattura, comprese quelle per il cui trattamento non è prevista ingessatura o applicazione di altro mezzo di contenzione. Si chiede se per tutti i trattamenti fisioterapici la copertura valga per un massimo di 90 o 120 giorni. i trattamenti fisioterapici sono rimborsabili: - nei 90 giorni successivi al ricovero/intervento a seguito di frattura; - nei 120 giorni successivi al ricovero/intervento a seguito di altre patologie. 23) Domanda: all art. 6.1 Prestazioni ospedaliere lett. D) Assistenza sanitaria nazionale, Diaria sostitutiva si legge Nel caso in cui il ricovero sia a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, considerandosi tale anche il caso in cui l Assicurato sia soggetto al pagamento di eventuali ticket per il ricovero, le prestazioni previste dalla polizza, su richiesta dell Assicurato, vengono sostituite da un indennità /diaria sostitutiva pari a 150,00 per ciascun giorno di ricovero, comprensiva del costo di eventuali ticket. Tale indennità verrà corrisposta anche in caso di ricovero che non comporti intervento chirurgico, a partire però dal sesto giorno successivo a quello del ricovero e per una durata massima di 90 giorni. Si chiede se il limite massimo di 90 giorni debba intendersi operante anche in caso di ricovero che comporti intervento chirurgico oppure se questo debba essere prestato senza alcun limite temporale. Si chiede inoltre se la franchigia di 5 giorni sia prevista solo in caso di ricovero senza intervento chirurgico oppure anche nel caso di day hospital senza intervento chirurgico. il limite di 90 giorni si intende operante per tutti i tipi di ricovero. La franchigia ricoveri non s intende applicata al day hospital. 24) Domanda: all art. 6.1 Prestazioni ospedaliere sezione Franchigie e scoperti si legge: Relativamente alle garanzie Prestazioni ospedaliere, si applicano le seguenti franchigie e scoperti: se il ricovero (compreso il regime di day hospital) non avviene in un istituto di cura convenzionato, il rimborso delle spese sanitarie sostenute e rimborsabili a termini di polizza verrà effettuato con uno scoperto a carico dell assicurato del 15%, con il minimo di 1.400,00 per ogni malattia e/o infortunio. Si chiede all Ente se la seguente interpretazione sia o meno corretta: Un Assicurato effettua un ricovero in struttura non convenzionata a causa di una patologia che determina la necessità di effettuare un nuovo ricovero a distanza di 3 mesi. Il primo ricovero ha un costo di mentre per il secondo la spesa ammonta a euro. Il primo sinistro dovrà essere liquidato per un totale di euro (costo sostenuto a cui si detrae la franchigia), il secondo, poiché è determinato dalla stessa patologia ed è già stata pag 7 / 11

8 applicata la franchigia nel primo sinistro, dovrà essere rimborsato integralmente anche se denunciato in un momento successivo. Risposta l esempio si riferisce a due sinistri distinti denunciati in due momenti diversi. In questo caso per ognuno dei sinistri dovranno essere applicate le relative franchigie e scoperti. 25) Domanda: all art. 6.1 Prestazioni ospedaliere sezione franchigie e scoperti si legge: Per interventi ambulatoriali viene applicata una franchigia di 250,00 se effettuati in un istituto di cura convenzionato, e di 350,00 se effettuati in un istituto di cura non convenzionato. Si chiede conferma che la franchigia debba essere applicata anch essa per malattia e/o infortunio. la franchigia deve essere applicata sia in caso d infortunio che di malattia. 26) Domanda: all art. 6.2 Visite specialistiche analisi ed esami diagnostici ambulatoriali si legge: La Società rimborsa le spese, sempreché pertinenti alla malattia e/o infortunio denunciati ed indennizzabili a termini di polizza, per: [ ] - dialisi; [ ]. Si chiede conferma che la dialisi debba essere liquidata nell ambito di questa garanzia solo se la stessa non sia effettuata in regime di ricovero o di day hospital. Qualora invece venga effettuata in regime di ricovero o di day hospital dovrà essere liquidata nell ambito della garanzia prevista all art. 6.1 Prestazioni ospedaliere. si conferma che la dialisi è liquidata nell ambito della garanzia Visite specialistiche solo se non effettuata in regime di ricovero o day hospital. 27) Domanda: all art. 6.2 Visite specialistiche analisi ed esami diagnostici ambulatoriali si legge: La Società rimborsa le spese, sempreché pertinenti alla malattia e/o infortunio denunciati ed indennizzabili a termini di polizza, per: [ ] - terapie, incluse terapie di psicoterapia e psicoanalisi, purché prescritte da specialista ed effettuate in centri specializzati; [ ]. Nell ambito di tale garanzia devono essere considerate in copertura tutte le terapie di carattere medico (quali ad esempio le terapie farmacologiche) a condizione che, dopo essere state prescritte da uno specialista, siano effettuate in centri specializzati. Poiché tra le definizioni non compare quella di centro specializzato si chiede in quali occasioni debbano essere considerate in copertura. Ad esempio, con riferimento ai farmaci, il fatto che questi vengano acquistati in farmacia (centro specializzato) e assunti presso la propria abitazione, determina la liquidabilità della prestazione? Nel caso in cui gli stessi farmaci, dopo essere stati acquistati in farmacia, vengano assunti presso una struttura sanitaria, debbono considerarsi in copertura? In caso affermativo quale documentazione dovrà essere prodotta per dimostrare che l assunzione è avvenuta presso la struttura sanitaria? pag 8 / 11

9 nell ambito delle terapie non sono previste le terapie farmacologiche. 28) Domanda: all art. 6.2 Visite specialistiche- analisi ed esami diagnostici e ambulatoriali si legge: La società rimborsa le spese, sempreché pertinenti alla malattia e/o infortunio denunciati ed indennizzabili a termini di polizza, per: [ ] - terapie, incluse terapie di psicoterapia e psicoanalisi, purché prescritte da specialista ed effettuate in centri specializzati; - prestazioni di psicoterapia e psicoanalisi, purché effettuate da medico psichiatra o da neurologo. Si chiede se le terapie psicologiche effettuate da psicologo siano o meno da considerare in copertura. le terapie psicologiche effettuate da psicologo non sono comprese. 29) Domanda: all art. 6.2 Visite specialistiche - analisi ed esami diagnostici ambulatoriali, sezione somma assicurata, scoperti e franchigie si legge: garanzia -Visite specialistiche - analisi ed esami diagnostici - viene accordata fino a concorrenza della somma di 4.500,00 per persona, per anno assicurativo e per nucleo familiare, con l applicazione di uno scoperto per ogni malattia e/o infortunio a carico dell Assistito nella misura del 20% con il minimo di 50,00 per ogni infortunio o, in caso di malattia, per ciclo di cura o richiesta di rimborso. Si chiede se più prestazioni effettuate in tempi diversi e denunciate alla compagnia in tempi diversi debbano essere assoggettate ad un unico minimo non indennizzabile nel caso in cui siano riferibili ad uno stesso infortunio. in caso di prestazione denunciate in momenti diversi, anche se relative allo stesso infortunio, dovranno essere applicate per ognuna delle denunce, le relative franchigie e scoperti. 30) Domanda: all art. 6.3 Cure dentarie si legge: La Società rimborsa le spese sostenute esclusivamente presso dentisti e/o studi odontoiatrici convenzionati [ ]. La Società rimborsa le spese sostenute per i ticket relativi alle prestazioni previste nella presente polizza senza applicazione di alcuna franchigia. Si chiede conferma se, nell ambito di questa garanzia, debba essere o meno previsto il rimborso del ticket. si conferma che è previsto il rimborso dei ticket. 31) Domanda: all art.6.3 Cure dentarie si legge: La Società rimborsa le spese sostenute esclusivamente presso dentisti e/o studi odontoiatrici convenzionati per cure, estrazioni, protesi dentarie ed interventi chirurgici odontoiatrici fino alla concorrenza della somma 1.300,00, intendendosi tale importo quale disponibilità unica per ciascun anno assicurativo, per ogni assicurato e per nucleo familiare. Si chiede conferma se il massimale di euro sia da intendere come massimale per anno assicurativo e nucleo familiare fermo restando che pag 9 / 11

10 lo stesso potrà essere utilizzato da ciascun componente del nucleo familiare. Analoga considerazione vale per le altre garanzie in cui compare questa formulazione del massimale. si conferma che i massimali sono da intendersi per anno assicurativo e nucleo familiare. 32) Domanda: all art.7.2 Informazioni tramite internet si legge: La Società, entro 15 giorni lavorativi dall avvio delle prestazioni e per tutta la vigenza della polizza, dovrà rendere disponibile ai soggetti assistiti un apposito sito internet in cui reperire varie informazioni, ad es.: [ ] - le modalità di attivazione di nuove convenzioni e la relativa modulistica;. Si chiede all Ente di chiarire cosa si debba intendere per le modalità di attivazione di nuove convenzioni e la relativa modulistica. deve essere prevista la possibilità di inserire nella rete convenzionata nuovi istituti di cura, medici, dentisti, studi odontoiatrici, previa apposita richiesta. In tal senso, devono essere definite le modalità di attivazione/inserimento nella rete convenzionata ed i moduli necessari per la richiesta di inserimento. 33) Domanda: Si richiede conferma che la remunerazione provvigionale prevista a favore del broker si intende corrisposta a fronte delle attività previste dalla clausola broker (art del Capitolato Tecnico, mera consulenza/intermediazione) e non riguarda la prestazione di quei servizi richiesti alla compagnia come requisiti di partecipazione. si conferma che la remunerazione del broker è quella prevista dall art del Capitolato Tecnico. 34) Domanda: Si richiede conferma che l indicazione nell art. 5.2 dei soggetti affetti da infermità mentale quali persone non assicurabili è refuso, in linea con quanto previsto dalla legge nazionale 3 marzo 2009 di recepimento della Convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità e la lettera al mercato da parte dell ISVAP del 12/07/2012. si tratta di refuso. 35) Domanda: Si richiede un chiarimento dell art. 6.2 del Capitolato Tecnico nel punto in cui prevede il rimborso dell agopuntura effettuata da specialista in agopuntura, in quanto tale specializzazione non è riconosciuta dal nostro ordinamento. l agopuntura è una prestazione da rimborsare indipendentemente da quanto previsto dall ordinamento. Si precisa che tale garanzia è operante anche nell attuale copertura. pag 10 / 11

11 36) Domanda: "... si richiede conferma che la variazione degli assistiti in via elettronica è riservata all 'ente. " così come definito nel Capitolato Tecnico, la comunicazione in via elettronica delle variazioni degli assistiti verrà effettuata da ENAV; la Società aggiudicataria dovrà garantire la gestione elettronica delle variazioni delle anagrafiche degli assistiti e dovrà farsi carico del coordinamento con ENAV per la definizione dei relativi dettagli tecnici e organizzativi (capp. 7 e 10). 37)Domanda: si chiede conferma che la facoltà di Enav di cui all'art. 4 del Disciplinare comporta la possibilità per la Società di non accettare l 'estensione del servizio. la facoltà di cui all'art. 4 del Disciplinare configura un diritto potestativo di ENAV; come tale non è possibile per la società rifiutare l'estensione del servizio. Resta fermo quanto disciplinato agli artt. 2 e 14 dello schema di Lettera d'ordine. 38) Domanda: si chiede di precisare in cosa consista l 'obbligo di cui al! 'art. 13 ultimo comma del disciplinare di gara e quale ne sia la motivazione. tale obbligo è previsto all'art. 118 comma 3 del D.Lgs.l63/2006 s.m.i.. Roma, IL RESPONSABILE GiCJI% FUNZIONE ACQUISTI pag l lll i