Scheda Tecnica. Allegato 1. Manuale per il calcolo degli indicatori IRCCS CROB. 1. TUTELA DELLA SALUTE 1.1 Prevenzione secondaria

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1 Scheda Tecnica Allegato 1 Manuale per il calcolo degli indicatori IRCCS CROB 1. TUTELA DELLA SALUTE 1.1 Prevenzione secondaria Estensione grezza dello screening mammografico N. Medio di donne invitate (anni ) allo screening (in età compresa tra i 50 ed i 69 anni) inviti inesitati Popolazione di riferimento =(donne al 1 gennaio 2013 in età compresa tra i 50 ed i 69anni)/2 N. donne invitate allo screening x 100 Popolazione di riferimento Osservatorio Epidemiologico Regionale della Basilicata (OER_B) Per le aziende sanitarie territoriali la popolazione di riferimento è quella provinciale, mentre per il CROB la popolazione di riferimento è quella regionale. Nel numeratore al numero delle donne invitate vanno sottratti gli inviti inesitati annui. 1

2 1. TUTELA DELLA SALUTE 1.1 Prevenzione secondaria Adesione grezza dello screening mammografico N. donne che hanno partecipato allo screening mammografico nell anno N. donne invitate allo screening mammografico N. donne che hanno partecipato allo screening x 100 N. donne invitate allo screening Osservatorio Epidemiologico Regionale della Basilicata (OER_B) Per le aziende sanitarie territoriali la popolazione di riferimento è quella provinciale, mentre per il CROB la popolazione di riferimento è quella regionale 1. TUTELA DELLA SALUTE 1.1 Prevenzione secondaria Estensione grezza dello screening cervice uterina N. Medio di donne invitate (anni ) allo screening (in età compresa tra i 25 ed i 34 anni) + N. Medio di donne invitate (anni ) allo screening (in età compresa tra i 35 ed i 64 anni) inviti inesitati Popolazione di riferimento =(donne al 1 gennaio 2013 in età compresa tra i 25 ed i 34 anni)/3 + (donne al 1 gennaio 2013 in età compresa tra i 35 ed i 64 anni)/5 N. donne invitate allo screening x 100 Popolazione di riferimento Osservatorio Epidemiologico Regionale della Basilicata (OER_B) Per le aziende sanitarie territoriali la popolazione di riferimento è quella provinciale, mentre per il CROB la popolazione di riferimento è quella regionale. Nel numeratore al numero delle donne invitate vanno sottratti gli inviti inesitati annui. 2

3 1. TUTELA DELLA SALUTE 1.1 Prevenzione secondaria Adesione grezza dello screening cervice uterina N. donne che hanno partecipato allo screening cervice uterina nell anno N. donne invitate allo screening cervice uterina N. donne che hanno partecipato allo screening x 100 N. donne invitate allo screening Osservatorio Epidemiologico Regionale della Basilicata (OER_B) Per le aziende sanitarie territoriali la popolazione di riferimento è quella provinciale, mentre per il CROB la popolazione di riferimento è quella regionale 1. TUTELA DELLA SALUTE 1.2 Ricerca Criterio per valutazione positiva: Valutazione attività del Registro Tumori - Aggiornamento dei dati epidemiologici del registro regionale per anno Pubblicazione della reportistica sul sito web aziendale - Invio cartaceo della pubblicazione al Dipartimento Salute della Regione Osservatorio Epidemiologico Regionale della Basilicata (OER_B) 3

4 1. TUTELA DELLA SALUTE 1.2 Ricerca Valutazione attività di ricerca Punti Impact Factor (IF) realizzati nell anno dall Istituto Ufficio pianificazione del Dipartimento Salute della Regione Workflow della ricerca Ministero della salute invio dal CROB 2. PERFORMANCE ORGANIZZATIVE E CLINICHE AZIENDALI Percentuale di ricoveri oncologici sul totale dei ricoveri Numero di ricoveri con diagnosi principale o secondaria tumorale Numero Ricoveri SIS - SDO Numero di ricoveri con diagnosi principale o secondaria tumorale x 100 Numero Ricoveri Per diagnosi tumorale si considerano i seguenti Codici ICD9CM (2007) >=140 e <=2399, oppure V580 oppure V5811 4

5 2. PERFORMANCE ORGANIZZATIVE E CLINICHE AZIENDALI Percentuale di dimessi da reparti chirurgici con DRG medici per i ricoveri ordinari N. di dimessi da reparti chirurgici con DRG medici per i ricoveri ordinari N. di dimessi da reparti chirurgici per i ricoveri ordinari N. di dimessi da reparti chirurgici con DRG medici x 100 N. di dimessi da reparti chirurgici SIS - SDO Si considerano i soli ricoveri ordinari Le specialità chirurgiche sono:06 cardiochirurgia pediatrica, 07 cardiochirurgia, 09 chirurgia generale, 10 chirurgia maxillo-facciale, 11 chirurgia pediatrica, 12 chirurgia plastica, 13 chirurgia toracica, 14 chirurgia vascolare, 30 neurochirurgia, 34 oculistica, 35 odontoiatria e stomatologia, 36 ortopedia e traumatologia, 38 otorinolaringoiatria, 43 urologia, 76 neurochirurgia pediatrica, 78 urologia pediatrica. (segue ->) 2. PERFORMANCE ORGANIZZATIVE E CLINICHE AZIENDALI Percentuale di dimessi da reparti chirurgici con DRG medici per i ricoveri ordinari Sono esclusi: - i dimessi con intervento principale di litotripsia (codice ICD9-CM di procedura: 98.5, 98.51, 98.52, 98.59) - i dimessi con diagnosi principale e secondarie per intervento non eseguito (V641, V642, V643) - i dimessi con Drg 470 (Drg non attribuibile), 124, le procedure principali (con diagnosi 471.0, in tutte le diagnosi), 43.11, 45.43, 51.10, 51.11, 51.85, 51.88, i dimessi con tipo DRG né medico né chirurgico 5

6 2. PERFORMANCE ORGANIZZATIVE E CLINICHE AZIENDALI Percentuale di ricoveri effettuati in Day-Surgery per i Drg LEA Chirurgici N. ricoveri effettuati in Day-Surgery per i Drg LEA Chirurgici N. ricoveri effettuati in Day-Surgery e ricovero ordinario per i Drg LEA Chirurgici N. ricoveri effettuati in Day-Surgery x 100 N. ricoveri effettuati in Day-Surgery e ricovero ordinario SIS - SDO I DRG considerati sono quelli del Patto per la Salute Sono esclusi i Drg prevalentemente erogati in regime ambulatoriale: 006 Decompressione del tunnel carpale 039 Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia 119 legature e stripping di vene Si considerano i ricoveri erogati ai soli residenti in regione. Sono esclusi i ricoveri: - dimessi dai reparti di unità spinale, riabilitazione, lungodegenti, neuroriabilitazione (codici 28, 56, 60, 75) 2. PERFORMANCE ORGANIZZATIVE E CLINICHE AZIENDALI Percentuale di ricoveri ordinari medici brevi N. di ricoveri ordinari medici brevi N. di ricoveri ordinari medici N. di ricoveri ordinari medici brevi x 100 N. di ricoveri ordinari medici SIS - SDO Si selezionano i ricoveri ordinari con DRG medico. Il ricovero breve è identificato dalla durata di degenza pari a giorni. Sono esclusi: - DRG 391: neonato normale - DRG 373: parto vaginale senza diagnosi complicanti - le modalità di dimissione: deceduto, dimissione volontaria, trasferimento ad altro Istituto di ricovero e cura, pubblico o privato, per acuti -Reparto di dimissione: Medicina Nucleare 6

7 2. PERFORMANCE ORGANIZZATIVE E CLINICHE AZIENDALI Recupero della mobilità passiva ospedaliera Differenza in valore assoluto del valore economico dei ricoveri dei residenti in mobilità passiva per i DRG individuati tra il 2014 e il 2013 Valore economico dei ricoveri dei residenti in mobilità passiva per i DRG individuati del 2013 Valore 2014 Valore x 100 Valore 2013 SIS - SDO Per le aziende sanitarie territoriali la popolazione residente di riferimento è quella provinciale, mentre per il CROB e l Azienda Ospedaliera San Carlo la popolazione di riferimento è quella regionale. I DRG individuati sono illustrati nella tabella seguente e sono stati selezionati sulla base del valore economico più elevato rilevato nel corso dell anno 2012 che rappresentavano il 40% della spesa totale per mobilità passiva, con esclusione dei DRG non eseguiti e non eseguibili presso le strutture ospedaliere della Basilicata. 2. PERFORMANCE ORGANIZZATIVE E CLINICHE AZIENDALI Recupero della mobilità passiva ospedaliera Codice DRG San Carlo ASM ASP CROB 481 Sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori X X 256 Interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici con cateterismo cardiaco X 410 Trapianto di midollo osseo X X 544 Malattie e traumatismi del midollo spinale X X 104 Malattie degenerative del sistema nervoso X 009 Interventi su utero e annessi non per neoplasie maligne senza CC X X X 012 Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta X X 359 Interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea senza inserzione di stent nell arteria coronarica senza IMA X 518 Interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea con stent medicato senza diagnosi cardiovascolare maggiore X 558 Ossigenazione extracorporea a membrane o tracheostomia con ventilazione meccanica = 96 ore o diagnosi principale non relativa a faccia, bocca e collo con intervento chirurgico maggiore X X 541 Interventi sul piede X X X 225 Parto cesareo senza CC X X X 7

8 2. PERFORMANCE ORGANIZZATIVE E CLINICHE AZIENDALI Recupero della mobilità passiva ospedaliera Codice DRG San Carlo ASM ASP CROB 545 Interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici senza cateterismo cardiaco X 105 Interventi sulla bocca senza CC X X 169 Artrodesi vertebrale eccetto cervicale senza CC X 498 Bypass coronarico con cateterismo cardiaco senza diagnosi cardiovascolare maggiore X 548 Craniotomia, età > 17 anni senza CC X 002 Altri interventi cardiotoracici X 108 Edema polmonare e insufficienza respiratoria X X X 087 Interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione X X X 503 Insufficienza cardiaca e shock X X 127 Interventi su pancreas, fegato e di shunt con CC X X 371 Revisione di sostituzione dell'anca o del ginocchio X X 2. PERFORMANCE ORGANIZZATIVE E CLINICHE AZIENDALI Miglioramento saldo mobilità Valore economico della mobilità attiva Valore economico della mobilità passiva Valore economico della mobilità attiva Valore economico della mobilità passiva SIS - SDO Per tutte le aziende sanitarie territoriali, per il CROB e l Azienda Ospedaliera San Carlo la popolazione di riferimento è quella regionale. 8

9 2. PERFORMANCE ORGANIZZATIVE E CLINICHE AZIENDALI Giorni di degenza media precedenti l intervento chirurgico Numero giorni di degenza precedenti l intervento chirurgico Numero di dimessi sottoposti a intervento chirurgico N. giorni di degenza precedenti l intervento chirurgico N. di dimessi sottoposti a intervento chirurgico SIS - SDO L analisi è ristretta ai ricoveri ordinari programmati non urgenti e programmati con preospedalizzazione maggiori di 1 giorno. Si considera il primo intervento in ordine cronologico. Codifiche ICD-9 CM: Codici di procedure chirurgiche: da 00 a 86 e 87.53, 88.52, 88.53, 88.54, 88.55, 88.56, 88.57, 92.27, 92.30, 92.31, 92.32, 92.33, 92.39, 96.70, 96.71, 96.72, (segue ) 3. GESTIONE ECONOMICO FINANZIARIA 3.1 Razionalizzazione delle risorse economico e finanziarie Riduzione dei tempi di pagamento Debiti vs fornitori (a) x 360 Acquisti beni e servizi (escluso da az. Sanitarie) + Acquisti Imm.+ Manutenzioni + Godimento beni di terzi (b-c)+(d-e)+f+g+h+i Ufficio risorse finanziarie del Dipartimento Salute -: Modello Ce, Modello SP e Nota Integrativa a b c d e f g h i Debiti v/fornitori Acquisti di beni - di cui Acquisto beni da aziende sanitarie (regionali e non) Acquisti di servizi - di cui Acquisto servizi aziende sanitarie (regionali e non) Acquisti Immob. Materiali Acquisti Immob. Immateriali Manutenzioni Godimento beni di terzi (b-c)+(d-e)+f+g+h+i GG medi di pagamento 9

10 3. GESTIONE ECONOMICO FINANZIARIA 3.1 Razionalizzazione delle risorse economico e finanziarie Investimenti ex art. 20 Criterio per valutazione positiva: La verifica sarà effetuata dall Ufficio Risorse Finanaziarie sulla base dei «warning» risultanti nel corso dell anno nella procedura SGP. L Obiettivo si intenderà raggiunto se i «warning» rilevati in sede monitoraggio bimestrale non siano stati risolti entro il bimestre successivo. Ufficio risorse finanziarie del Dipartimento Salute Fonte : SGP 4. CONSEGUIMENTO DI OBIETTIVI STRATEGICI REGIONALI Flussi inviati in maniera tempestiva e completa (A) Criterio per valutazione positiva: SIS Rispetto della completezza e tempistica di invio di tutti i flussi di seguito indicati Assistenza Domiciliare Integrata -DM 17/12/2008 (A.D.I.) Assistenza Sanitaria Internazionale (ASPE) Assistenza Sanitaria Internazionale (TECAS: Trasferimenti all'estero per cure ad altissima specializzazione) Certificati Assistenza Parto (CEDAP) Flussi di struttura (FLS 11, FLS 12, STS 11, STS 14, RIA 11, HSP 11, HSP 11bis, HSP 12, HSP 13, HSP 14, HSP 16) mensile (entro 20 mese successivo) semestrale (1 semestre entro il 31/5 dell'anno successivo, 2 semestre entro il 30/11 dell'anno successivo) semestrale (entro il mese successivo al semestre) annuale (30 aprile dell'anno di riferimento) 10

11 4. CONSEGUIMENTO DI OBIETTIVI STRATEGICI REGIONALI Flussi inviati in maniera tempestiva e completa (A) Flussi di attività (FLS 18, FLS 21, STS 21, STS 24, RIA 11) annuale (31 gennaio dell'anno successivo) Flussi relativi ad attività di ricovero (HSP 22bis, HSP 23, HSP 24) (entro il mese successivo al trimestre) Emergenza - Urgenza DM 17/12/2008 (118) mensile (entro 20 mese successivo) Emergenza - Urgenza DM 17/12/2008 (DEA - P.Soccorso) magnetico / mensile (entro 20 mese successivo) Farmaceutica (Diretta o per Conto) mensile (entro 15 mese successivo) Farmaceutica (Ospedaliera) mensile (entro 15 mese successivo) 4. CONSEGUIMENTO DI OBIETTIVI STRATEGICI REGIONALI Flussi inviati in maniera tempestiva e completa (A) Flussi economici: conto economico (mod. CE) (entro il 30 del mese successivo) Flussi economici: stato patrimoniale (mod. SP) Flussi economici: costi dei presidi (mod. CP) Flussi economici: costi per livello di assistenza (mod. LA) Monitoraggio Consumi Dispositivi Medici (DM 11/06/2010) Monitoraggio errori in sanità DM 11/12/2009 (SIMES- eventi sentinella) magnetico annuale (entro il 31 maggio dell'anno successivo ) annuale (entro il 31 maggio dell'anno successivo ) annuale (entro il 31 maggio dell'anno successivo ) scheda A al verificarsi, scheda B entro 45 giorni (validazione Regione) 11

12 4. CONSEGUIMENTO DI OBIETTIVI STRATEGICI REGIONALI Flussi inviati in maniera tempestiva e completa (A) Monitoraggio errori in sanità DM 11/12/2009 (SIMES - denuncia sinistri) Monitoraggio Tempi di Attesa (PNCTA) Residenziali/semiresidenziali DM 17/12/2008 (FAR) Monitoraggio Rete di Assistenza (MRA) Sistema Informativo Salute Mentale (SISM) - DM 15/10/2010 Schede dimissione ospedaliera (SDO) Mail magnetico / annuale entro il 31/01 anno successivo (validazione regione) semestrale (entro 15 mese successivo) mensile (entro 20 mese successivo) Riconversione dei dati: entro il 31/10/11 70%, entro il 31/12/11 100%. Successivamente: aggiornamento continuo annuale entro il 31/05 anno successivo (Personale) semestrale entro 60 gg successivi (Attività) mensile (entro 15 mese successivo) 4. CONSEGUIMENTO DI OBIETTIVI STRATEGICI REGIONALI Flussi inviati in maniera tempestiva e completa (A) Tossicodipendenza (SIND) Tessera Sanitaria (TS) Schede di pronto soccorso (SPS) PIANI DI RISANAMENTO - Notifica dei Piani di Profilassi ed eradicazione per TBC, BRC e LEB (Dec. 2008/940/CE) PNAA-Piano nazionale di vigilanza e controllo sanitario sull alimentazione animale - WEST NILE DISEASE-D. M. 29 novembre Piano di sorveglianza nazionale per la encefalomielite di tipo West Nile (West Nile Disease) e Ordinanza Ministeriale 5 novembre 2008 Cartaceo annuale dal 2011 (validazione Regione) mensile per le prestazioni ambulatoriali(entro il 6 del mese successivo) bisettimanale per altri dati (entro il 15 del mese successivo) 1 semestre entro 15/7 e annuale entro 28/2 semestrale (1 semestre entro 31/7 e 31/01) completo al 31/01 12

13 4. CONSEGUIMENTO DI OBIETTIVI STRATEGICI REGIONALI Flussi inviati in maniera tempestiva e completa (A) BENESSERE TRASPORTO-Controlli riguardanti la "protezione degli animali durante il trasporto" BENESSERE IN ALLEVAMENTO-Controlli riguardanti la "protezione degli animali negli allevamenti" FARMACOSORVEGLIANZA: Attività di ispezione e verifica. ZOONOSI-Adempimenti direttiva 99/2003/CE e Regolamento 2160/99 - BSE-Reg 999/2001 allegato III sorveglianza TSE. SCRAPIE-Decisione della Commissione 2002/677/CE del 22/08/2002. annuale 31/01 Cartaceo annuale 31/01 Cartaceo annuale 31/01 annuale 15/01 Cartaceo annuale 31/03 semestrale 15/07 - annuale 28/02 4. CONSEGUIMENTO DI OBIETTIVI STRATEGICI REGIONALI Flussi inviati in maniera tempestiva e completa (A) ANAGRAFE OVICAPRINA- livello minimo dei controlli in aziende ovicaprine ANAGRAFE BOVINA-livello minimo dei controlli aziende bovine OGM-Piano Nazionale di controllo ufficiale sulla presenza degli organismi geneticamente modificati negli alimenti - anni AUDIT SU STABILIMENTI-controlli ufficiali sugli stabilimenti di produzione degli alimenti di oprigine animale PIANO NAZIONALE RESIDUI(farmaci e contaminanti negli alimenti di origine animale) - Decreto legislativo 158/2006 RASSF-sistema rapido di allerta sulla sicurezza degli alimenti annuale semestre 31/7 e annuale 31/01 cartaceo annuale (31 gennaio dell'anno) completo al 31/12 risposta entro 7 giorni 13

14 4. CONSEGUIMENTO DI OBIETTIVI STRATEGICI REGIONALI Flussi inviati in maniera tempestiva e completa (A) FITOSANITARI SU ALIMENTI-DM 23 DICEMBRE controllo ufficiale di residui di prodotti fitosanitari negli alimenti di origine vegetale annuale 31/3 4. CONSEGUIMENTO DI OBIETTIVI STRATEGICI REGIONALI Flussi inviati in maniera tempestiva e completa (B) Criterio per valutazione positiva: SIS Rispetto della completezza e tempistica di invio di tutti i flussi di seguito indicati Disturbi comportamento alimentare (SDCDA) magnetico Emergenza - Urgenza (Trasporti) Farmaceutica (Territoriale) magnetico magnetico (entro 20 mese successivo) (entro 45 gg successivi) Farmaceutica (Mobilità Sanitaria - File F) magnetico Medicina (Ass. Medica Base) magnetico 14

15 4. CONSEGUIMENTO DI OBIETTIVI STRATEGICI REGIONALI Flussi inviati in maniera tempestiva e completa (B) Prestazioni ambulatoriali pubbliche (CUP) magnetico Prestazioni ambulatoriali private (CEA) Residenziali/semiresidenziali (ex. Art 26 -AIAS) FTP Residui manicomiali (MANIC) mail annuale Ruoli Professionali magnetico semestrale PASSI magnetico 4. CONSEGUIMENTO DI OBIETTIVI STRATEGICI REGIONALI 4.2 Revisione contabile Criterio per valutazione positiva: Certificazione del bilancio SI=opinion positiva dell ente certificatore Positiva con limitazioni=opinion positiva con limitazioni dell ente certificatore NO=impossibilità Ufficio risorse finanziarie del Dipartimento Salute 15

16 4. CONSEGUIMENTO DI OBIETTIVI STRATEGICI REGIONALI 4.3 Controllo cartelle cliniche Criterio per valutazione positiva: Valutazione appropriatezza cartelle cliniche - Controllo di almeno il 10% delle cartelle cliniche di dimissione dell'anno in corso secondo quanto previsto dal D.M. Salute del 10 dicembre Invio entro il 15 maggio dell anno successivo della relazione aziendale sul controllo effettuato Osservatorio Epidemiologico Regionale della Basilicata (OER_B) 4. CONSEGUIMENTO DI OBIETTIVI STRATEGICI REGIONALI 4.4 Risk management Criterio per valutazione positiva: Piano di previsione delle attività - entro 31 marzo dell anno in corso invio piano per il risk management Ufficio pianificazione del Dipartimento Salute della Regione 16

17 4. CONSEGUIMENTO DI OBIETTIVI STRATEGICI REGIONALI 4.4 Risk management Criterio per valutazione positiva: Relazione di attuazione delle attività di Risk Management - entro il 28 febbraio dell anno successivo invio della relazione di attuazione del piano per il risk management Ufficio pianificazione del Dipartimento Salute della Regione CONSEGUIMENTO DI OBIETTIVI STRATEGICI REGIONALI 4.5 Valutazione strategie per il controllo del dolore Consumo di farmaci oppioidi DDD farmaci oppioidi maggiori erogate nell anno per principio attivo N. residenti x 365 DDD farmaci oppioidi maggiori erogate nell anno per principio attivo x 1000 N. residenti x 365 SIS flusso MARNO I farmaci oppioidi appartengono alla classe ATC (classificazione anatomicoterapeutica) N02A. Nel calcolo dell indicatore sono inclusi soltanto gli oppioidi maggiori, indicati per il trattamento del dolore severo (scala del dolore OMS): Morfina ATC N02AA01, Morfina + antispastici ATC N02AG01, Buprenorfina ATC N02AE01, Fentanile ATC N02AB03, Ossicodone ATC N02AA05 Per il CROB e il San Carlo la pop di riferimento è quella della Regione 17

18 5. OBIETTIVI DI EMPOWERMENT 5.1 Clima aziendale Adesione all'indagine di clima interno n. di dipendenti dell azienda che hanno risposto al questionario n. di dipendenti dell azienda n. di dipendenti che hanno risposto al questionario x 100 n. di dipendenti Ufficio pianificazione del Dipartimento Salute della Regione Si considerano i questionari che superano un processo di validità ai fini dell indagine 5. OBIETTIVI DI EMPOWERMENT 5.2 Liste di attesa Monitoraggio tempi di attesa di prestazioni entro soglia n. di prestazioni con tempo medio di attesa inferiore o uguale al valore soglia n. di prestazioni rilevate nei LEA n. di prestazioni con tempo medio di attesa inferiore o uguale al valore soglia x 100 n. di prestazioni rilevate nei LEA Ufficio pianificazione del Dipartimento Salute della Regione Le prestazioni che concorrono al calcolo sono quelle previste dal PNGLA vigente. Il tempo medio di attesa per le rilevazioni effettuate deve essere inferiore alla soglia prevista per tale prestazione. 18