Trieste, 28 settembre 2011

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1 Trieste, 28 settembre 2011 Le malattie professionali del rachide lombare: lo stato dell arte L esperienza dei medici INAIL nella valutazione del nesso; le nuove patologie emergenti Dott. Ermanno MOVIO Sede INAIL di Trieste

2 Le malattie professionali in generale sono: Tabellate, art.3 TU ( contratte nell esercizio e a causa delle lavorazioni ) con presunzione legale d origine (fino a prova contraria da parte dell INAIL) Non tabellate, con onere della prova

3 Le malattie professionali tabellate Il principio della presunzione legale d origine presuppone comunque una valutazione finale di tipo medico-legale che valuti l adeguatezza del rischio e la sua specificità; non basta, quindi, che la malattia e la lavorazione siano tabellate essendo invece necessario che la tipologia del rischio, l entità e la durata della esposizione risultino causalmente adeguate

4 Le malattie professionali tabellate Andranno quindi verificati: Rischi lavorativi Tempi e modalità di esposizione Cicli tecnologici Diagnosi e compatibilità della malattia con quello specifico rischio

5 Le malattie professionali tabellate L esistenza della malattia andrà accertata con modalità clinica, strumentale e laboratoristica Andrà accertato il fattore patogeno tabellato con adeguata esposizione, l epoca di comparsa della malattia (..tempi di latenza nelle neoplasie ) Andrà individuata la voce tabellare corrispondente (Nuove Tabelle Malattie Professionali, D.M , G.U. 169 del )

6 Le malattie professionali NON tabellate L onere della prova è a carico del lavoratore ma in caso di eventuali difficoltà l Area Medico-legale dell INAIL ha il supporto della ConTARP Punto centrale è la valutazione del rischio e il nesso causale con la patologia in questione Ciò avviene con l esame dei documenti sanitari e formulazione della diagnosi e con l esame del rischio e sua adeguatezza nel determinismo della patologia secondo le conoscenze scientifiche condivise e riportate dalla letteratura attuale

7 Le malattie professionali NON tabellate L INAIL (lettera DCP e SMG del ): nel caso di rischio apparentemente privo di idoneità lesiva, la funzione sanitaria, prima della definizione negativa, valuta l opportunità di richiedere parere articolato alla ConTARP La ConTARP regionale FVG, inoltre, ha istituito un archivio telematico consultabile dal Medico di Sede e relativo a una ampia casistitica di pareri elaborati sui casi esaminati (rischio chimico, radiazioni, rumore, amianto, MMC, vibrazioni, polveri )

8 Ma quali sono le tabelle per le malattie professionali del rachide lombare? Sono quelle del DM ove per la prima volta sono comparsi tra gli agenti fisici le vibrazioni al corpo intero e la MMC nel determinismo dell ernia discale lombare; nella precedente tabella delle MMPP del DPR 336/1994 gli agenti fisici erano rappresentati dal rumore, dalle radiazioni ionizzanti, laser e onde EM, dalla pressione (baropatie da lavori subacquei), dalle energie raggianti (cataratta) e dalle vibrazioni meccaniche (angio-osteoartropatie dell arto superiore)

9 Vediamo allora le voci del DM che riguardano il rachide Nuova tabella per l industria: voce 77 Ernia discale lombare (M51.2) a) Lavorazioni svolte in modo non occasionale con macchine che espongono a vibrazioni trasmesse al corpo intero: macchine movimentazione materiali vari, trattori, gru portuali, carrelli sollevatori (muletti), imbarcazioni per pesca professionale costiera e d altura b) Lavorazioni di movimentazione manuale dei carichi svolte in modo non occasionale in assenza di ausili efficaci Periodo di massima indenn.tà dalla cessazione della lav.ne: 1 anno

10 Vediamo allora le voci del DM che riguardano il rachide Nuova tabella per l agricoltura: voce 22 Ernia discale lombare (M51.2) Lavorazioni, svolte in modo non occasionale, con macchine che espongono a vibrazioni trasmesse al corpo intero: trattori, mietitrebbia, vendemmiatrice semovente. Lavorazioni di movimentazione manuale dei carichi svolte in modo non occasionale in assenza di ausili efficaci Periodo di massima indenn.tà dalla cessazione della lav.ne: 1 anno

11 e prima del DM ?.le patologie del rachide erano solo non tabellate! In generale, fino alle note sentenze della Corte Costituzionale n.179 del 10 febbraio 1988 e n. 206 dell 11 febbraio 1988, vigeva solo il sistema tabellare; le sentenze hanno introdotto il sistema misto secondo il principio che una malattia è da ritenersi professionale quando sia comunque provata la causa del lavoro

12 ritornando al Periodo di massima indenn.tà dalla cessazione della lav.ne: 1 anno L art. 135 TU INAIL (DPR 1124/1965) prevede che la manifestazione della MP coincida con il primo giorno di astensione dal lavoro a causa della medesima o con il giorno in cui è pervenuta la denuncia del DL con il certificato di MP Secondo le citate sentenze, invece, la manifestazione della MP coincide con la sua effettiva verificazione (e la data della denuncia ha rilievo solo ai fini della decorrenza delle prestazioni) NB: dobbiamo stare sempre attenti a non confondere lavoro con lavorazione: ci riferiamo sempre alla lavorazione con rischio

13 Anamnesi Nella lavorativa va confrontato quanto dichiarato con quanto emerge dai documenti come il Libretto di lavoro o docc. equipollenti come il mod. C2 Storico o Estratto conto previdenziale. Non sono infrequenti, eclatanti discrepanze tra il dichiarato e il documentato. Vanno raccolte tutte le informazioni che riguardano il ciclo lavorativo (o i cicli) e l esposizione al rischio (NIOSH, Snook- Ciriello, MAPO, nella MMC; marca-modello delle macchine, tipo di suolo per la stima dell A(8) nelle WBV), informazioni da usare in particolare quando si tratti di malattia NON tabellata e/o quando non si dispone dei documenti sul rischio (DVR) e per eventuale richiesta di parere alla ContARP

14 Anamnesi Nella raccolta della patologica particolare attenzione va data alla storia della malattia denunciata avendo riguardo nel definire l inizio dei sintomi, nel raccogliere la documentazione sanitaria relativa alla fase diagnostica e terapeutica e ogni altra notizia utile come eventuali preesistenze congenite, acquisite o anche già indennizzate dall INAIL o riconosciute come causa di servizio.

15 Esame obiettivo ed esami strumentali Oltre che alle condizioni generali, per le malattie del rachide lombare vanno rilevati peso e altezza (BMI), asse del tronco (scoliosi vere, gibbi, atteggiamenti scoliotici, dismetrie arti inferiori, ), segni di radicolite, riflessi di stiramento muscolo-tendineo arti inferiori, forza degli arti inferiori (marcia su punte e talloni, EPA, comparazione perimetrale bilaterale di coscia e gamba), articolarità del tratto di colonna in esame. Tra gli esami strumentali, i più indicati sono la radiografia (circ. INAIL 25/2004), la RMN, (la TAC), l EMG-ENG. L INAIL, se necessario, (propone o) ripete tali esami.

16 Valutazione complessiva del caso Dall esame complessivo dei dati si ricava la diagnosi (e la menomazione) e si riconosce o meno l origine professionale della malattia. Vedremo qui di seguito i principali lineamenti normativi generali INAIL per il riconoscimento della MP, ma prima vediamo qualche particolarità clinica

17 Qualche particolarità clinica Immagine RMN di conflitto radicolare in un livello e dato clinico/anamnestico per altro livello. E spiegabile sia perché il disturbo deriva dalla reale postura e dal movimento della colonna di quell individuo (mentre le immagini RMN sono statiche in paziente sdraiato) sia perché vi sono radicoliti indotte non solo da compressione ma da flogosi su base biochimica (PG, IL, No2 ) e immunologica (anche su radici liberate chirurgicamente o liberatesi per storia naturale con scomparsa dell ernia per fagocitosi (anche in tre mesi) (EPM, SIOT)

18 Qualche particolarità clinica Radicolopatia L5 ed S1 con protrusione erniaria L4-L5: è spiegabile o con origine comune delle due radici o con distacco anticipato di S1 che scendendo si lateralizza (l ernia più frequente è quella postero-laterale) Radicolopatia bilaterale stesso livello: ernia centrale (non frequente)

19 Qualche particolarità clinica Persistenza del dolore radicolare anche se non vi è più compressione: Flogosi Peculiarità della barriera emato-neurale delle radici Stasi circolatoria perineurale Induzione di fibrosi intraneurale e perineurale Aracnoiditi

20 Lineamenti normativi generali INAIL per il riconoscimento della MP Circ.35/1992 sul concetto della concausa diretta ed efficiente Circ. 70/2001 in cui l esistenza di una causa lavorativa adeguata non esclude la concorrenza di uno o più fattori extraprofessionali che possono rappresentare potenziamento del rischio lavorativo Lettera del Direttore Generale dell INAIL n bis dd : sottolinea tra altro il principio giuridico della equivalenza delle cause e che l accertamento della sussistenza del nesso eziologico, sia pure in termini di probabilità qualificata, tra il rischio lavorativo e la patologia diagnosticata deve indurre a riconoscere la natura professionale della stessa anche quando abbiano concorso a causarla fattori di rischio extralavorativi

21 Lineamenti normativi generali INAIL per il riconoscimento della MP Circ. 47/2008: l INAIL potrà superare la presunzione legale d origine professionale della patologia denunciata solo ed esclusivamente dimostrando che: il lavoratore sia stato addetto in maniera sporadica o occasionale alla mansione o alla lavorazione tabellata, ove specificamente indicate il lavoratore sia stato concretamente esposto all agente patogeno connesso alla lavorazione tabellata in misura non sufficiente a cagionare la patologia la malattia sia riconducibile ad altra causa di origine extralavorativa

22 Lineamenti normativi generali INAIL per il riconoscimento della MP (stessa circolare 47/2008) la prova deve ritenersi raggiunta in presenza di un elevato grado di probabilità della idoneità causale della sostanza indicata in tabella rispetto alla patologia denunciata, come desumibile anche dai dati epidemiologici e dalla letteratura scientifica.. (la prova )

23 Modalità operative INAIL nelle malattie da sovraccarico biomeccanico del rachide Circ. 25/2004 Le Sedi trattano in autonomia (il contributo della Sede di Trieste) Rischio WBV: x1 mezzi su rotaia, x2 autobus e autocarri più recenti, x3 trattori agricoli, x4 carrelli elev. E macchine semoventi diesel, x9 pale meccaniche e mezzi cingolati A(8): val.di azione 0,5 m/s2, val. limite 1,15 m/s2 Malattia: almeno 5 aa con A(8) vicino al val. limite

24 Modalità operative INAIL nelle malattie da sovraccarico biomeccanico del rachide Circ. 25/2004 Rischio MMC: facchinaggio, magazzinaggio, personale ausiliario e infermieristico, manovale edile se MMC è attività prevalente Intensità, durata e continuità dell esposizione Riporta Indice di rischio (IR) sec. NIOSH, Snook & Ciriello e MAPO Malattia: almeno 5 aa con IR 3 per NIOSH, Snook & Ciriello e 5 per MAPO Se livello di IR subito inferiore i tempi di esposizione saranno rilevanti se particolarmente prolungati

25 Modalità operative INAIL nelle malattie da sovraccarico biomeccanico del rachide NB: attualmente, dopo le Nuove Tabelle MMP, la circolare vale per lo più come indicazioni di massima per la valutazione dell efficienza lesiva del rischio essendo le lavorazioni esplicitamente tabellate

26 Nella Sede di Trieste Oltre 750 casi di patologia del rachide lombare trattata dall Area ML della Sede di Trieste nel periodo /2011 Da ricordare la sentenza 177/1999 del Tribunale di Trieste: prima ernia discale riconosciuta come MP NON tabellata (causa promossa nel 1992) Circa le categorie di lavoratori si rimanda ai dati presentati dalla ConTARP 2011: già 150 casi valutati e definiti nei primi 9 mesi Tendenza attuale: 1/4 Tabellate (riconosciute quasi tutte), ¾ NON tabellate (2/5 riconosciute, 3/5 no); circa 1/5 femmine e 4/5 maschi. L ernia è quasi sempre presente e molto spesso associata a spondilosi e artrosi vertebrale vera e propria

27 A proposito della spondilodiscartrosi non è tabellata: molto presente nei casi denunciati e riconosciuti anche se in grandissima parte associata ad ernia. Il meccanismo fisiopatogenetico nella sua essenza è rappresentato dal sovraccarico che degrada da un lato il disco (si disidrataproteoglicani idrofili- si rompono le fibre dell anulus ) e dall altro stimola le limitanti dei somi a divenire sclerotiche e a produrre osteofiti a partire dai margini. La sofferenza discale con sua riduzione in altezza genera ipermobilità intervertebrale (fino alla spondilolistesi) che si riflette sulle zigapofisi inducendo anche qui fenomeni degenerativi di ipertrofia e artrite (artrosi) delle faccette (v. cascata degenerativa (ben studiata e divulgata in particolare da William Kirkaldy-Willis).

28 A proposito della spondilodiscartrosi Sarebbe auspicabile fare dei confronti omogenei tra prevalenza delle patologie in questione nella popolazione in generale e nelle categorie dei lavoratori in esame ma i dati a disposizione sono pochi Dopo la seconda decade il carico si sposta dal disco alle interapofisarie perché inizia la degenerazione Sappiamo che fra i aa la prevalenza dell ernia è dell 8% circa Sappiamo che dopo i 55 aa tale prevalenza arriva al 24% circa

29 A proposito della spondilo-discartrosi: conseguenze medico-legali In conclusione non vi sono problemi di sorta nel riconoscimento di questa patologia tra le malattie a tutela INAIL qualora la criteriologia ML assegni al lavoro svolto ruolo di causa o concausa efficiente avendo sempre in mente che si tratta di patologie multifattoriali e da accumulo. Da notare che le spondilodiscopatie assieme all ernia sono riportate nel gruppo 2 dell elenco delle malattie per denuncia sanitaria ex art. 139 TU di cui al decreto dal Ministero del lavoro e delle Politiche Sociali): nella Lista I (origine lavorativa di elevata probabilità) per Movimentazione manuale dei carichi eseguita con continuità durante il turno lavorativo e nella Lista II (origine lavorativa di limitata probabilità) per Vibrazioni trasmesse al corpo intero per le attività di guida di guida di automezzi pesanti e conduzione di mezzi meccanici.

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