Cosa deve fare il medico competente il medico di famiglia

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1 Adempimenti Primo certificato di MP Cosa deve fare il medico competente il medico di famiglia Presupposti giuridici Artt D.P.R. 1124/1965 Tabella delle malattie professionali (DPR 336/1994 sostituito dal D.M. del pubblicato sulla G.U. n. 169 del Sentenza C.C. n. 179/88 Denuncia segnalazione Referto Art. 139 DPR 1124/1965 Comma 5 Art. 10 D. lgs 38/2000 D.M D.M Art. 365 C.P. 1

2 Primo certificato di Malattia Professionale (prima parte) Dati assicurato Dati D.L. Dati relativi lavorazione e sostanza che avrebbero determinato la malattia Lavorazioni alle quali è stato addetto l assicurato Primo giorno di eventuale completa astensione dal lavoro a causa della malattia Firma assicurato 2

3 Primo certificato di Malattia Professionale (seconda parte) Data e luogo prima visita medica Disturbi accusati dall assicurato E.O. Diagnosi Diagnosi di certezza o probabilità Preesistenze che possono influire sfavorevolmente sul decorso malattia Eventuale esistenza di postumi di lesioni o malattie pregresse Eventuali precedenti ricoveri ospedalieri Eventuale astensione dal lavoro a causa della M.P. Firma medico 3

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7 Denuncia segnalazione ex art. 139 T.U. La denuncia segnalazione ex art. 139 del T.U. è uno strumento finalizzato all emersione delle patologie lavoro-correlate e a tutte le rilevazioni statistico-epidemiologiche. Alimentazione del registro nazionale delle Malattie causate dal lavoro o ad esso correlato di cui al comma 5 dell art. 10 del D. lgs n. 38/2000. Il legislatore coadiuvato da una specifica Commissione Scientifica ca ha aggiornato con il D.M. 14 gennaio 2008 l elenco delle malattie professionali per le quali è obbligatoria da parte del medico che e ne venga a conoscenza la denuncia. Tale decreto sostituisce l ultimo aggiornamento dell elenco delle malattie, distinto in tre liste (origine lavorativa di elevata probabilità, limitata probabilità, possibile) approvato con D.M che a sua volta aggiornava l elenco del

8 Referto Art. 365 c.p. Il referto è l atto che ogni esercente una professione sanitaria ha l obbligo di compilare e trasmettere all A.G. quando abbia prestato la propria assistenza od opera in casi che presentino le caratteristiche di un delitto perseguibile d ufficio. 8

9 Finalità e contenuti del referto Finalità: : prevenire e contrastare la criminalità. Contenuti: Dati anagrafici della persona; Notizie che servono a stabilire le circostanze del fatto, i mezzi con cui è stato commesso; Giudizio diagnostico e prognostico dettagliato delle lesioni e analisi approfondita sulla natura e sulle conseguenze delle stesse. 9

10 Cosa deve fare il datore di lavoro Adempimenti Denuncia di malattia professionale all INAIL entro 5 giorni dalla presentazione del certificato medico da parte del lavoratore Presupposti giuridici Art. 53 DPR 1124/

11 ELENCO DELLE MALATTIE PER LE QUALI E OBBLIGATORIA LA DENUNCIA CRITICITA 1. quale istituzione prima destinataria della segnalazione? mod. 92 bis SS INAIL = Direzione Provinciale del Lavoro Art. 10, comma 4, D. L.vo 38 = trasmissione = della copia della denuncia oltre che alla Azienda sanitaria locale. 11

12 ELENCO DELLE MALATTIE PER LE QUALI E OBBLIGATORIA LA DENUNCIA CRITICITA 2. Complessità compilazione individuazione del settore lavorativo (quasi 50 voci) e della mansione/attività lavorativa (quasi 700 voci), in attesa attivazione compilazione sul web (dove sarà consultabile con menù a tendina) 3. Progressiva contrazione di elaborazione ai fini diagnostici dei dati clinici carenza di dati anamnestici 12

13 ELENCO DELLE MALATTIE PER LE QUALI E OBBLIGATORIA LA DENUNCIA CRITICITA 4. Complessità compilazione Moduli diversi per i diversi adempimenti: denuncia/segnalazione 1 certificato medico referto per la A.G. (MODELLO DI DENUNCIA UNICO?) 5.. Consenso alla trattazione ai fini assicurativi, rilasciato dal lavoratore 13

14 ELENCO DELLE MALATTIE PER LE QUALI E OBBLIGATORIA LA DENUNCIA CRITICITA Confusione tra: denuncia ai sensi dell art. 139 T.U. certificato ai sensi dell art. 53 T.U. referto art. 365 C.P. 14

15 Flusso procedurale per l istruttoria delle denunce di malattia professionale 15

16 Introduzione Panoramica sulle modalità operative per una completa e corretta istruttoria di un caso di denuncia di malattia professionale: Documento redatto dalla D.C.P. e dalla S.M.G allegato alla lettera prot bis del Rapporto con la procedura informatica. 16

17 Il documento di cui alla lettera prot del nasce nell ambito di un programma di iniziative per il buon governo delle malattie professionali con le seguenti principali finalità: 1. Omogeneizzare i comportamenti sul territorio. 2. Recuperare la piena gestione del fenomeno superando definitivamente le criticità che ancora incidono sui 17 livelli di qualità del servizio.

18 Fase sperimentale: Determinati indirizzi procedurali potrebbero subire adattamenti o modifiche in relazione agli esiti della concreta esperienza applicativa vagliata dai Tavoli presso le Direzioni Regionali. 18

19 Il suddetto documento si compone di: A) Un protocollo (amministrativo-medico) medico) 1. Malattie che non determinano astensione dal lavoro per le quali la denuncia è presentata per la prima volta 2. Malattie che non determinano astensione dal lavoro per le quali è già stata presentata in passato denuncia di MP 3. Malattie che determinano astensione dal lavoro 4. Istituzione di tavoli di lavoro presso le Direzioni regionali 19 B) Tre note tecniche

20 Protocollo (amministrativo medico) E molto dettagliato nel descrivere la procedura pratica, con definizione minuziosa di tempi, metodi e competenze amministrativa e medica. E anche completo contenendo un puntuale richiamo alla modulistica cartacea in vigore, nonché richiami concettuali e normativi. Inoltre introduce i nuovi visti sanitari di definizione negativa delle pratiche di malattia professionale con relative associazione per il codice A ed M. 20

21 Note tecniche La prima illustra i criteri per la valutazione della prescrizione. La seconda riguarda i criteri per l imputazione alle posizioni assicurative dei casi di tecnopatie. La terza indica i criteri di classificazione per le codificazioni delle tecnopatie (codice A ed M ed agente causale) riferendosi ad operazioni di competenza esclusivamente sanitaria. 21

22 Funzione sanitaria malattie che non determinano astensione dal lavoro situazione in cui il lavoratore presenta per la prima volta una denuncia di malattia professionale 22

23 Terminata l istruttoria amministrativa il medico trova il caso da trattare nella lista delle malattie professionali tra i neo- protocollati. 23

24 Nosologia di ingresso Prima di ogni altra istruttoria il medico sulla base delle sole indicazioni contenute nel primo certificato di malattia professionale e della denuncia (se presente agli atti), inserisce nel sistema informatico i codici della nosologia di ingresso. Il codice di malattia M, il codice dell agente causale (che può anche essere non di dettaglio ma almeno di grande gruppo) ed il codice A (n corrispondente alla voce di tabella o se non tabellata) 24

25 Invito a visita Il medico attraverso l apposita procedura informatica procede ad invitare l assicurato che dovrà presentarsi a visita sia con la documentazione circostanziale (in particolare del libretto di lavoro) ) sia con la documentazione sanitaria: accertamenti sanitari preventivi e periodici effettuati presso l azienda; eventuali certificati di invalidità riconosciuta in altri ambiti; tutta la documentazione sanitaria attestante la tipologia della patologia indicata nel primo certificato di malattia professionale. 25

26 Visita medica Anamnesi completa Si parte con l anamnesi lavorativa che deve essere alquanto dettagliata. In considerazione della natura della patologia segnalata è importante approfondire le mansioni e le modalità di svolgimento di ciascuna di esse, scendendo nei minimi particolari allorquando dovranno essere vagliati aspetti inerenti ad esempio la movimentazione manuale dei carichi, i movimenti ripetuti, la postura ed il sovraccarico biomeccanico a carico delle articolazioni degli arti superiori ed inferiori. 26

27 Visita medica Anamnesi lavorativa Per la raccolta dei dati possono essere utilizzati come linee guida (sebbene non siano più obbligatori) i protocolli diagnostici di cui alla circolare n. 23/1996 per l ipoacusia da rumore e di cui alla circolare n. 81/2000 per le malattie da sovraccarico biomeccanico da posture incongrue e da movimenti ripetuti. L anamnesi lavorativa va stampata e va sottoscritta dall assicurato. 27

28 Visita medica Anamnesi fisiologica (attenzione alla eventuale pratica di attività sportive e/o a hobbies). Anamnesi patologica remota (importante per assumere informazioni sia su eventuali precedenti infortunistici, sia sulla sussistenza o meno di patologie endocrine o metaboliche la cui presenza è di ausilio per un corretto inquadramento diagnostico ed eziologico del caso in esame. 28

29 Visita medica Anamnesi patologica prossima finalizzata a raccogliere tutte le informazioni cliniche inerenti la patologia segnalata sin dall epoca della sua insorgenza sintomatologica che potrà anche essere remota rispetto alla data di denuncia del caso in esame. => Informazioni utili per l attribuzione della P.a.t. e per l eventuale proposta di prescrizione. 29

30 Visita medica Per ogni tipologia anamnestica la procedura informatica prevede uno specifico campo di compilazione, di questi l unico obbligatorio per la definizione del caso è quello relativo all anamnesi lavorativa. 30

31 Visita medica Terminata l anamnesi il medico eseguirà l esame obiettivo con particolare riferimento all apparato interessante la patologia denunciata, compilando il relativo campo informatico, obbligatorio qualora il caso dovesse essere riconosciuto regolare e si dovesse procedere alla valutazione dei postumi permanenti. 31

32 Accertamenti specialistici Quasi sempre, per una completa istruttoria di un caso di malattia professionale, è necessario far eseguire all assicurato ulteriori accertamenti specialistici in rapporto alla tipologia della malattia segnalata sia per avere o meno una conferma della diagnosi della malattia denunciata, sia per acquisire elementi utili per una corretta valutazione dei postumi permanenti qualora il caso venga riconosciuto come regolare. Alcuni accertamenti sono consigliati nei protocolli diagnostici per le malattie da sovraccarico biomeccanico. 32

33 Diagnosi di malattia Gli elementi acquisiti con l anamnesi fisiologica e patologica, con l esame obiettivo, con la disamina della documentazione sanitaria acquisita e con l espletamento di ulteriori accertamenti diagnostici, normalmente sono sufficienti per un corretto orientamento diagnostico del caso (diagnosi di malattia), inerente la sussistenza e l entità della patologia denunciata. In questa fase il medico se non riscontra la patologia denunciata o ha la certezza dell esclusione dell origine professionale può respingere il caso apponendo gli appositi visti sanitari di definizione negativa (di cui si parlerà più avanti). 33

34 Valutazione del rischio Ma al medico legale oltre al corretto inquadramento diagnostico del caso compete anche la valutazione del rischio,, ed è questa la parte che presenta le maggiori difficoltà per giungere alla completa istruttoria del caso, risultando spesso di difficile acquisizione i dati inerenti il concreto ed oggettivo rischio di esposizione professionale. E pertanto in tale ambito che si devono cercare le maggiori sinergie tra area amministrativa e medica finalizzate ad acquisire tutte le necessarie informazioni per giungere ad una adeguata valutazione del caso. 34

35 Valutazione del rischio Ricordiamo che ai fini della valutazione del rischio sono necessari oltre all anamnesi lavorativa una serie di documenti quali la denuncia, il libretto di lavoro, il documento di valutazione dei rischi con eventuali indici di rischio e a seconda delle tipologia di MP i relativi questionari compilati sia dall assicurato che dal datore di lavoro. Pertanto qualora al termine della visita medica la documentazione sul rischio non sia sufficiente il medico dovrà richiederla all area amministrativa indicando puntualmente i documenti mancanti. 35

36 Valutazione del rischio (riesame del caso) In una seconda fase di riesame del caso, alla luce di quanto l area amministrativa è riuscita ad acquisire, nei tempi e nei modi previsti dal protocollo 1235 bis, il medico, se ritiene insufficiente la documentazione acquisita o vi rileva delle incongruenze, indica all area amministrativa gli ulteriori accertamenti da compiere. A tal fine può anche disporre una indagine ispettiva sul posto di lavoro, indicando e motivando gli specifici aspetti da indagare e/o i documenti da acquisire. 36

37 Valutazione medico legale Infine, ma non da ultimo, il medico una volta in possesso di tutta la documentazione acquisibile valuta se la malattia denunciata rientri o meno nelle previsioni del sistema tabellare: in un caso applicherà il principio della presunzione legale d origine, nell altro effettuerà una verifica dell esistenza del nesso eziologico tra rischio e malattia, attraverso una corretta applicazione della criteriologia medico legale in materia di nesso di causa: : si deve tener conto della presenza o meno di uno o più rischi lavorativi, dei tempi e delle modalità di esposizione, della compatibilità della malattia nei suoi connotati clinici con lo specifico tipo di rischio, e della presenza o meno di eventuali fattori extraprofessionali. 37

38 Richiesta parere alla CONTARP In tale contesto valutativo il medico può chiedere un motivato parere alla CONTARP specie nei casi in cui, verificata l esistenza del nesso eziologico tra rischio (desunto dall anamnesi e/o da altri documenti) e malattia, ha dei dubbi sulle caratteristiche del rischio stesso (natura, durata, intensità ). 38

39 Conclusioni medico legali Alla fine, una corretta metodologia di valutazione di tutti gli elementi acquisiti tramite l iter procedurale descritto, può portare il medico alle seguenti conclusioni: a) il caso in esame non presenta le caratteristiche di una malattia professionale: il caso è da respingere b) il caso segnalato presenta le caratteristiche di una tipica tecnopatia o malattia professionale: il caso è da accogliere. 39

40 Definizione negativa del caso Assenza malattia denunciata: : obbligatorio inserire il solo codice M convenzionale Assenza rischio in malattia non tabellata: : inserire il solo codice M il codice A.99.0 esce in automatico Inidoneità rischio in malattia non tabellata: : inserire il solo codice M il codice A.99.0 esce in automatico Assenza nesso eziologico in malattia non tabellata: inserire il solo codice M il codice A.99.0 esce in automatico Inidoneità rischio per natura, durata e intensità in malattia tabellata: : inserire codice M e cod. A che non può essere il 99.0 Malattia tabellata oltre p.m.i. senza prova nesso eziologico: : Inserire codice M, inserire codice agente causale, il cod A 99.1 è automatico Malattia per la quale la documentazione non consente giudizio medico legale: : solo codice M convenzionale. Da usare in modo residuale. 40

41 Regolarità del caso Nel caso in cui il medico decide che il caso è regolare,, per apporre il visto definitivo di regolarità deve eseguire una serie di ulteriori valutazioni imposte dalla procedura informatica sulla scorta delle indicazioni contenute nel documento di cui alla lettera 1235 bis del Sono otto passaggi obbligati richiesti via via dalla procedura informatica. 41

42 1) diagnosi di uscita Si devono inserire nell apposito campo i codici nosologici della diagnosi d uscita. Si deve cioè riesaminare la codifica sulla scorta degli elementi valutativi emersi dalla disamina completa del caso: il codice della malattia riconosciuta professionale (cod. M); il codice A (per le malattie professionali tabellate il codice A corrisponde alla voce di tabella; per le malattie professionali non tabellate il codice A 99.0; per le malattie professionali che pure essendo previste in tabella, non fruiscono della presunzione legale d origine in quanto denunciate e manifestatesi oltre il periodo massimo di indennizzabilità, il codice A 99.1); Il codice dettagliato dell agente causale che ha 42 determinato la malattia.

43 2) Valutazione prescrizione Deve esprimersi nuovamente sulla ipotesi o meno di una possibile prescrizione: infatti qualora dalla documentazione esaminata fossero emersi elementi che fanno sospettare una possibile prescrizione e questi non fossero stati già segnalati alla funzione amministrativa, vi provvede in questo momento. 3) Valutazione postumi Deve esprimersi sulla sussistenza o meno di postumi permanenti. 43

44 4) Valutazione per la posizione assicurativa Fornisce alla funzione amministrativa elementi di valutazione ai fini dell addebito degli oneri della corretta posizione assicurativa. Nella nota tecnica allegato n. 2 sono illustrati i criteri da seguire per imputare alle posizione assicurative i casi di malattie professionali. La procedura informatica elenca 11 diverse situazioni fra cui scegliere, certe implicano la corretta indicazione del nome dell azienda e/o della ditta. 5) Segnalazione all ispettorato del lavoro Effettua la segnalazione ex art. 139 del T.U. 44

45 6) Flag sul visto di regolarità A questo punto può apporre il visto di regolarità del caso. 7) Valutazione danno biologico permanente Terminata l istruttoria della regolarità con gli step su indicati, può procedere alla valutazione del danno compilando l apposito format informatico della valutazione definitiva del danno biologico (per le MP di solito non occorre procedere ad una valutazione provvisoria del danno biologico). 8) Referto Da ultimo redige il referto da inviare all Autorità giudiziaria. 45

46 Situazione in cui il lavoratore ha già presentato in precedenza una o più denunce di malattia professionale La principale funzione medica in tale circostanza è quella di valutare se la nuova malattia denunciata è diversa da quella denunciata in precedenza o se si tratta della stessa malattia ed in tal caso se era stata definita positivamente o negativamente. Infatti l area amministrativa a seconda della risposta fornita dall area sanitaria e a seconda dalla fase istruttoria della precedente pratica di malattia professionale attiverà a sua volta diverse procedure. 46

47 Malattie che determinano astensione dal lavoro Il flusso istruttorio appena descritto nei vari dettagli può essere applicato anche ai casi di malattia professionale che comportano astensione dal lavoro ma con alcuni accorgimenti che consistono sostanzialmente nell anticipare la visita dell assicurato stante l esigenza di controllare lo stato di inabilità temporanea assoluto. 47

48 Malattie che determinano astensione dal lavoro Pertanto se si tratta di una prima segnalazione di Malattia Professionale, il medico non appena riceve il fascicolo dall area amministrativa chiama a visita l assicurato sia per iniziare l istruttoria del caso sia per valutare la prognosi clinica. Se si tratta di una malattia professionale già denunciata al medico verrà posto in evidenza il certificato medico attestante l inabilità lavorativa allegato alla precedente pratica di MP. Spetterà quindi al medico valutare se si tratta di una nuova ipotesi di MP che darà luogo all attivazione dell istruttoria già delineata o di una ricaduta del caso già esaminato. 48

49 Nesso causale in M.P. non tabellate evoluzione concettuale Concausa extra lavorative Concause lavorative MALATTIE NON TABELLATE (origine plurifattoriale) 49

50 Nesso causale in M.P. non tabellate evoluzione concettuale Circolare 35/1992: : il rischio professionale deve essere di natura, durata e intensità di grado superiore o quanto meno uguale a quella dei fattori extraprofessionali. NESSUNA PONDERAZIONE DELLE CONCAUSE: : il lavoro doveva essere efficiente di per se Circolare 70/2001: la malattia professionale si caratterizza per una causa lavorativa adeguata a produrre l evento anche attraverso fattori concausali extraprofessionali che possono potenziare il rischio lavorativo e aumentarne l efficacia lesiva (PONDERAZIONE DELLE CONCAUSE) 50

51 Nesso causale in M.P. non tabellate evoluzione concettuale Corte di cassazione sent.. N 535/98: in tema di malattie professionali ove l infermità derivi da fattori concorrenti di natura sia professionale che extra professionale trova applicazione il concorso di cause preesistenti simultanee o sopravvenute stabilito in materia penale dall articolo 41 del codice penale pertanto a ciascuno di questi fattori deve riconoscersi efficienza causativa dell evento a meno che uno di essi non assuma carattere di causa efficiente esclusiva.. Lettera D.G. del 13/02/06: : in particolare in forza del principio di equivalenza causa di un evento è ogni antecedente che abbia contribuito alla produzione dell evento stesso anche se di minor spessore quantitativo o qualitativo 51 rispetto agli altri.

52 Nesso causale in M.P. plurifattoriali FATTORI LAVORATIVI FATTORI EXTRALAVORATIVI NESSO Efficaci // Inefficaci ma concorrenti Inefficaci ma concorrenti SI SI Inefficaci efficaci NO 52