Consenso informato e segreto professionale in sanità

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1 Consenso informato e segreto professionale in sanità 18 maggio 2011 Ud A Università degli Studi G.d Annunzio Master di I Livello: Infermieristica forense, la responsabilità professionale aspetti giuridici

2 La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. (Art. 32 Costituzione).

3 Un trattamento sanitario può essere praticato solo se la persona interessata abbia prestato il proprio consenso libero ed informato. (Art. 5 Convenzione di Oviedo: la Convenzione di Oviedo è stata ratificata in Italia con la Legge n. 145/2001, che dà piena ed intera esecuzione alla Convenzione - art. 2 -, ma delega art. 3 il Governo ad adottare uno o più decreti legislativi di attuazione; tuttavia questi ultimi non sono stati emanati nel termine di sei mesi fissato dalla delega).

4 Ogni persona ha diritto alla propria integrità fisica e psichica. Nell ambito della medicina e della biologia devono essere in particolare rispettati: a) il consenso libero e informato della persona interessata, secondo le modalità definite dalla legge. (...). (Costituzione Europea II-63)

5 si ritiene tramontata la stagione del paternalismo medico in cui il sanitario si sentiva, in virtù del man- dato da esplicare nell esercizio della professione, legittimato ad ignorare le scelte e le inclinazioni del paziente, ed a trasgredirle quando fossero in contrasto con l indicazione clinica in senso stretto. (Comitato Nazionale di Bioetica 92).

6 (...) Dall autolegittimazione dell attività medica, (...), non può tuttavia trarsi la convinzione che il medico possa, fuori da taluni casi eccezionali (...), intervenire senza il consenso, ovvero, a fortiori, malgrado il dissenso del paziente. La necessità del consenso si evince, in generale, dall art. 13 Cost. il quale sancisce l inviolabilità della libertà personale, nel cui ambito deve ritenersi inclusa la libertà di salvaguardare la propria salute e la propria integrità fisica (...). Ma è soprattutto rilevante in materia l art. 32 Cost., per il quale Nessuno può essere sottoposto a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge (la quale) non può in nessun caso violare i limiti imposto dal rispetto della persona umana. (Cassazione Civile, Sent. n del ).

7 Medicina Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate; il medico nell informarlo dovrà tenere conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la mas- sima adesione alle proposte diagnostico- terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta. (...). Il consenso informato costituisce legittimazione dell atto medico. (Art. 30 Codice di Deontologia Medica). (Comitato Nazionale di Bioetica 92). Il medico è obbligato a rispettare la volontà del paziente, senza indagarne le motivazioni ma promuovendo comunque l adesione alla proposta terapeutica. (Cass., sez. IV, 27 marzo 2001, Cicarelli).

8 Infermieristica Una svolta significativa per la professione che delinea con nettezza nel rapporto infermiere-persona/assistito che racchiude due soggetti autonomi nella relazione e reciprocamente responsabili del patto assistenziale. Un patto di per sé valido e operante senza mediazioni da parte di altre professionale e che acquisisce una sua specificità all interno dei percorsi terapeutici e clinico assistenziali. Annalisa Silvestro

9 CD Infermiere Europeo (2006) Consenso informato I pazienti hanno diritto all autodeterminazione e ad esprimere liberamente la propria volontà, in quanto espressione della propria autonomia personale.

10 Articolo 20 L infermiere ascolta, informa, coinvolge l assistito e valuta con lui i bisogni assistenziali, anche al fine di esplicitare il livello di assistenza garantito e facilitarlo nell esprimere le proprie scelte.

11 Articolo 23 L infermiere riconosce il valore dell informazione integrata multiprofessionale e si adopera affinchè l assistito disponga di tutte le informazioni necessarie ai suoi bisogni di vita. U. Boccioni Rissa

12 Articolo 24 L infermiere aiuta e sostiene l assistito nelle scelte, fornendo informazioni di natura assistenziale in relazione ai progetti diagnostico-terapeutici e adeguando la comunicazione alla sua capacità di comprendere.

13 Articolo 25 L infermiere rispetta la consapevole ed esplicita volontà dell assistito di non essere informato sul suo stato di salute, purché la mancata informazione non sia di pericolo per sé o per gli altri. Katarina Ali Il patto segreto, olio su tela, 65x80 cm, 2006

14 Deontologia medica La documentata volontà della persona assistita di non essere informata (...) deve essere rispettata. (Art. 30, 5 comma Codice di Deontologia Medica). La volontà di una persona di non essere informata deve essere rispettata. (Art. 10 comma 2 Convenzione di Oviedo). Segreto, olio su tela, gobbetti arte.com

15 Non sapere Parallelamente al diritto si sapere è enunciato il diritto di non sapere. Per delle ragioni personali, il paziente può desiderare di non conoscere alcuni elementi riguardanti la propria salute. Tale volontà deve essere rispettata. L esercizio da par- te del paziente del suo diritto a non conoscere questa o quella informazione sulla propria salute non è considerato come un ostacolo alla validità del suo consenso per un intervento. (Comitato Nazionale di Bioetica 92).

16 La natura dell informazione COMPLETA ed EFFICACE il paziente deve essere messo nelle condizioni di conoscere e comprendere le informazioni essenziali inerenti al trattamento, per poter decidere se prestare o meno il consenso all atto. La bocca della veritàchiesa di Santa Maria in Cosmedin di Roma

17 In linea con l obiettivo dell informazione è opportuno chiarire: diagnosi e prognosi; il trattamento proposto; il decorso previsto ed i possibili problemi di recupero; i potenziali benefici e i possibili inconvenienti (complicanze) del trattamento proposto; le alternative rispetto al trattamento proposto; le probabilità di successo del trattamento proposto; i deficit organizzativi della struttura ospedaliera, anche in relazione alle possibili com-plicanze; i possibili esiti del non trattamento: le conseguenze (evoluzione, complicanze) della patologia nell ipotesi di rifiuto del trattamento proposto;

18 Ruolo infermieristico Supporto alla persona assistita nella presa di decisione Promozione della comprensione della persona sulla propria situazione Assistenza della persona nella spiegazione fornita da personale medico Promozione di un buon livello di comunicazione tra persona e staff Coordinamento tra gli attori del progetto di cura

19 L informazione è finalizzata non a colmare la inevitabile differenza di conoscenze tecniche tra medico e paziente, ma a porre un soggetto (il paziente) nelle condizione di esercitare correttamente i suoi diritti e quindi di formarsi una volontà che sia effettivamente tale; in altri termini porlo in condizione di scegliere. (Comitato Nazionale di Bioetica 92) Ovviamente le informazioni valide per un consenso informato sono quelle com-prensibili ed effettivamente comprese. (Comitato Nazionale di Bioetica 92). LA SCELTA si sceglie di vivere, si decide di morire tecnica: inchiostro, pirografia, vernice su legno dimensioni: cm 260 x 70 anno: 2007

20 Forma di manifestazione del consenso Il consenso può assumere delle forme diverse: può essere espresso oppure implicito; il consenso esplicito può essere verbale o avere forma scritta (..). Questa dipenderà molto dalla natura dell intervento. E ammesso che il consenso espresso non sarebbe opportuno per molti interventi della medicina quotidiana. Questo consenso è dunque spesso implicito purché l interessato sia sufficiente- mente informato. (Convenzione di Oviedo).

21 Consenso valido Informato Esplicito Libero Autentico Immune da vizi Preventivo ed attuale Personale Revocabile

22 Criteri di un modulo di consenso (1) Dati anagrafici Comprensione lingua italiana Maggiore età e capacità di intendere e di volere Diagnosi medica e infermieristica Valutazione delle conoscenze relative al contenuto del messaggio da trasferire

23 Criteri di un modulo di consenso (2) Fornire informazioni verbalmente avvalendosi di materiale di supporto: audio/video, depliant. Informare sugli esiti ipotizzati e lulle complicanze possibili annotando eventuali dissensi Informare sugli aspetti terapeutico assistenziali relativi alla gestione delle complicanze Documentare l assenso o meno alla pratica diagnostico terapeutica od assistenziale

24 Criteri di un modulo di consenso (3) Dare atto alla persona di voler informare terze persone sul suo stato di salute ed eventualmente sulle prospettive operative Informare la persona che può recedere dal suo assenso in qualsiasi momento purché coerentemente con la possibilità reale di interruzione dell intervento Documentare ora e data dell intervento formativo avendo cura di lasciare il tempo alla persona di riflettere Documentare la presenza di eventuali testimoni ed allegare il modulo alla cartella personale dell assistito

25 Segreto professionale Questione di fedeltà Art.622 Codice Penale Rivelazione del segreto professionale Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione, o arte di un segreto, lo rivela senza giusta causa ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto, è punito, se dal fatto può derivare nocumento, con la reclusione fino ad un anno o con la multa da/a.

26 art. 326 del Codice Penale: Rivelazione di segreto d ufficio il pubblico ufficiale, o la persona incaricata di un pubblico servizio che, violando i doveri inerenti alle funzioni o al servizio, o comunque abusando della sua qualità rivela notizie di ufficio, le quali debbano rimanere segrete, o ne agevola in qualsiasi modo la conoscenza, è punito con la reclusione da sei mesi a tre anni. Se l agevolazione è soltanto colposa, si applica la reclusione fino a un anno

27 Diritto/Dovere Convenzione di Strasburgo n. 108/1981 Legge 21 febbraio 1989, n. 98 Legge 31 dicembre 1996, n. 675 "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali" Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali"

28 Il dato sensibile I dati sensibili, individuati e tutelati nelle varie normative sui dati personali in modo abbastanza uniforme, sono quelle informazioni che hanno una particolare capacità di incidere sulla riservatezza dei singoli individui e di determinare discriminazioni sociali particolarmente rilevanti.

29 1960 CD infermiere art. 5 essi osservano il segreto professionale in base a intima convinzione al di sopra di ogni obbligo giuridico. Il segreto si estende a tutto ciò che i professionisti siano venuti a conoscere nell esercizio della professione: non solo quindi a ciò che gli fu confidato, ma anche a ciò che essi hanno veduto, inteso, o semplicemente intuito visa, udita et arcana, ovvero tutto ciò che può essere visto, sentito e persino intuito. formazione di nuovi elementi

30 Patto infermiere-cittadino 12 maggio 1996 PRESENTARMI al nostro primo incontro, spiegarti chi sono e cosa posso fare per te. RICONOSCERE attraverso la divisa e il cartellino di riconoscimento. DARTI RISPOSTE chiare e comprensibili o indirizzarti alle persone e agli organi competenti. FORNIRTI INFORMAZIONI utili a rendere più agevole il tuo contatto con l'insieme dei servizi sanitari. GARANTIRTI le migliori condizioni igieniche e ambientali. FAVORIRTI nel mantenere le tue relazioni sociali e familiari. RISPETTARE il tuo tempo e le tue abitudini.

31 Patto infermiere-cittadino 12 maggio 1996 AIUTARTI ad affrontare in mo do equilibrato e dignitoso la tua giornata supportandoti nei gesti quotidiani di mangiare, lavarsi, muoversi, dormire, quando non sei in grado di farlo da solo. INDIVIDUARE i tuoi bisogni di assistenza, condividerli con te, proporti le possibili soluzioni, operare insieme per risolvere i problemi. INSEGNARTI quali sono i comportamenti più adeguati per ottimizzare il tuo stato di salute nel rispetto delle tue scelte e stile di vita. GARANTIRTI competenza, abilità e umanità nello svolgimento delle tue prestazioni assistenziali. RISPETTARE la tua dignità, le tue insicurezze e garantirti la riservatezza.

32 Patto infermiere-cittadino 12 maggio 1996 ASCOLTARTI con attenzione e disponibilità quando hai bisogno. STARTI VICINO quando soffri, quando hai paura, quando la medicina e la tecnica non bastano. PROMUOVERE e partecipare ad iniziative atte a migliorare le risposte assistenziali infermieristiche all'interno dell'organizzazione. SEGNALARE agli organi e figure competenti le situazioni che ti possono causare danni e disagi.

33 10. Segreto professionale CD europeo 2006 I pazienti hanno il diritto di esigere che qualunque informazione che essi rivelino rimanga riservata tra loro ed i loro infermieri.

34 2009 CD Infermiere art. 28 L infermiere rispetta il segreto professionale non solo per obbligo giuridico, ma per intima convinzione e come espressione concreta del rapporto di fiducia con l assistito. Galleria degli Uffizi. La Nascita di Venere.

35 Il medico e il segreto professionale Tutto quello che durante la cura e anche all infuori di essa avrò visto e avrò ascoltato sulla vita delle persone e che non dovrà essere divulgato, tacerò come cosa sacra (giuramento di Ippocrate) Il medico deve proteggere i segreti del paziente e non rivelarli specialmente a coloro ai quali il paziente non vuole farli conoscere (giuramento del medico islamico, Persia, 1770) Non rivelerete i segreti che vi sono stati affidati (giuramento di Asaph il medico, testo medico ebraico la cui stesura probabilmente risale al 1500)

36 Il medico e il segreto professionale il medico è necessariamente il confidente del paziente. Egli deve garantire il segreto totale su tutte le informazioni raccolte e sugli accertamenti eseguiti su di lui... Qualora il diritto nazionale preveda eccezioni all obbligo del segreto medico, il medico potrà chiedere preventivamente il parere del suo Ordine e Organismo professionale competente Guida Europea di Etica Medica, approvata nel 1987 dagli Ordini dei Medici dei dodici Paesi Membri della CEE nemmeno la morte del paziente esime il medico dall obbligo del segreto. Art. 9 codice di deontologia medica

37 Problema Come gestire i confini tra trasmissione e rivelazione, come distinguere le informazioni che l assistito fornisce all infermiere in quanto operatore sanitario e quelle concesse in un momento di particolare apertura relazionale? Come intervenire sul contenimento di informazioni rivelate a persone coinvolte nel progetto di cura non soggette a vincoli etico deontologici?

38 2009 CD infermiere Art. 26 L infermiere garantisce la continuità assistenziale anche contribuendo alla realizzazione di una rete di rapporti interprofessionali e di una efficace gestione degli strumenti informativi. Ogni dato che oggettivamente contribuisce al miglioramento dell assistenza alla persona e riduce il rischio di errore assistenziale costituisce dato trasmissibile.

39 L. 3 aprile 2001, n. 119, (pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale del 14 aprile 2001, n 88) Disposizioni concernenti l'obbligo del segreto professionale per gli assistenti sociali. Art. 1. Obbligo del segreto professionale 1. Gli assistenti sociali iscritti all'albo professionale istituito con legge 23 marzo 1993, n. 84, hanno l'obbligo del segreto professionale su quanto hanno conosciuto per ragione della loro professione esercitata sia in regime di lavoro dipendente, pubblico o privato, sia in regime di lavoro autonomo libero-professionale.

40 Il CASO di F. Il signor F. G. di 82 anni è stato ricoverato nel reparto di medicina per cancro al polmone con metastasi cerebrali. A casa vive solo. Occasionalmente viene a trovarlo un anziana coppia, marito e moglie, suoi vicini di casa. All ingresso in reparto il signor F. è lucido, orientato; ha poche cose personali con sé e, tra queste, il suo portafoglio che teme di aver perso durante il suo percorso dal PS al reparto. E agitato, ma tutto si appiana nel momento in cui il poco denaro che ha con sé. Ha difficoltà nella deambulazione tuttavia con l ausilio di un girello riesce a spostarsi ed a provvedere alle cure igieniche con un minimo aiuto. E ricoverato in una stanza a 4 posti letto, ma comunica poco con gli altri pazienti. A una settimana dal ricovero le condizioni si aggravano, aumenta la dispnea e compare il disorientamento. In pochi giorni diventa completamente dipendente e non reagisce più agli stimoli esterni. Un pomeriggio, Marina, l infermiera di turno viene a sapere dal collega Daniele che Francesco prima del ricovero era agli arresti domiciliari per reati di pedofilia. Marina ha una reazione di disgusto e indignazione, pensa subito ai suoi bambini Jacopo e laura, 5 e 8 anni. Dichiara apertamente a Daniele che si rifiuta di prestare assistenza a quell uomo; chiede al collega di provvedere lui ai bisogni di F. avvalendosi eventualmente dell aiuto di un OSS. Invano Daniele cerca di condurre Marina a una riflessione pacata, serena e ragionevole, e osserva che forse avrebbe fatto meglio a stare zitto perché F. glielo aveva rivelato in un momento di sconforto, una notte mentre stava male. Assolutamente no è la risposta immediata di Marina. Posso tollerare tutto, ma la pedofialia proprio no. Daniele concorda con Marina che quel pomeriggio lui si occuperà del settore uomini e lei del settore donne.

41 Quale valenza ha la rivelazione di Daniele ai fini assistenziali? In che senso avrebbero dovuto guidare Daniele la discrezione e la prudenza? E stato violato il rapporto fiduciario con l assistito? Decade l impegno nel rispettare un segreto con la dimissione o la morte della persona? Era intenzione di Daniele penalizzare l assistito? E comprensibile professionalmente l atto discriminatorio di Marina?

42 il signor Francesco prima ancora di essere un uomo che si è macchiato di gravi colpe è un uomo malato bisognoso di cure TB prison colony in Tomsk, Siberia. A patient/prisoner receives a daily medical injection

43 Vitiello S.F. Nuovi profili di responsabilità in materia di AIDS in AIDS 1998 Il contributo italiano a cura di F. Dianzani, G. Ippolito, M. Moroni by Piccin Nuova Libraria S.p.a. - Padova. Principi di etica medica europea, approvati il 6 gennaio 1987 in occasione della Conferenza Internazionale degli Ordini e degli Organismi con attribuzioni similari. Trabucchi E., Il segreto professionale, Chieri, Federazione Nazionale Collegi IPASVI, Commentario al Codice Deontologico dell Infermiere Mc Graw Hill, 2009,