La scelta medica e il ruolo del paziente

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1 OSPEDALE PLURALE Pluralismo e cura Modelli interculturali per un ospedale plurale La scelta medica e il ruolo del paziente Laura Canavacci Prato, 27 ottobre/6 novembre 2014

2 OBIETTIVI - Perché accogliere la spiritualità del paziente? - Le esigenze spirituali hanno legittimazione nei processi decisionali in medicina? - L approccio pluralista alla cura è solo una necessità etica? - E una prerogativa dell operatore buono o del buon operatore?

3 DECIDERE IN MEDICINA Le accresciute possibilità di intervento medico nelle vita delle persone necessitano l assunzione di responsabilità relativamente agli esiti delle scelte operate CHI OPERA TALI SCELTE E PERCHE?

4 LA MEDICINA DEL XX SECOLO Enorme sviluppo delle conoscenze e dei poteri Malattia come qualcosa che aggredisce dall esterno la macchina umana Patogenesi Trattamento della malattia come attività principale della medicina Salute = assenza di malattia

5 IL RUOLO DELLA MEDICINA La convinzione di fondo è che la medicina e l operatore sanitario siano gli attori principali del percorso che porta alla salute Il sanitario è neutrale rispetto alle scelte di valore. Esercita il suo potere in base alle sole conoscenze oggettive che gli derivano dalla sua scienza Il sanitario opera in scienza e coscienza per il bene del paziente

6 IL RUOLO DELLA PERSONA Ruolo non paritario (oggetto dell intervento medico è la malattia non la persona) Minorità dovuta alla non conoscenza dei meccanismi fisiopatologici La persona è espropriata del suo ruolo decisionale Specializzazione della medicina

7 CRISI DEL PARADIGMA BIOMEDICO Analisi dei successi ottenuti nel corso del XX secolo Nell incremento della speranza di vita (diminuzione mortalità infantile e per malattie infettive) la medicina clinica ha influito solo per il 15% Il ruolo maggiore è stato svolto dalle migliori condizioni di vita delle persone

8 LA TRANSIZIONE EPIDEMIOLOGICA Diminuiscono le malattie infettive e aumentano le patologie cardiovascolari e tumorali (multifattoriali) Transizione demografica Declino del senso di onnipotenza del paradigma biomedico Dal to cure.. al to care Centralità della persona (e non della malattia) e della sua qualità di vita

9 LA CENTRALITA DELLA PERSONA L obiettivo della medicina è la cura della persona e non della sua malattia o dei suoi organi Inadeguatezza del modello meccanicistariduzionista per gli obiettivi medici che più spesso ci troviamo a dover perseguire nell assistenza all anziano, al paziente con patologia cronica o terminale

10 L ERRORE LOGICO DEL RIDUZIONISMO Dalla giusta affermazione che «tutti i processi biologici sono fenomeni fisico-chimici» deduce l altra, certamente errata, che «tutti i processi biologici non sono altro che fenomeni fisico-chimici» Ridurre è necessario ma non sufficiente

11 UN APPROCCIO OLISTICO ALLA CURA E un insegnamento che ci viene dalla biologia e non dalla filosofia I sistemi complessi (il corpo, la mente, le persone. ) presentano caratteristiche non possedute dai loro elementi costitutivi (biochimici) Il tutto è maggiore delle parti (Olismo- Paradigma complessità)

12 COSA INTERAGISCE CON LA SALUTE Importanti fattori che determinano la salute non sono controllabili in una prospettiva unicamente biomedica (controllo delle cause di malattia e loro cura) E sempre necessario prendere in considerazione anche i fattori non sanitari (socioeconomici psicologici, relazionali, SPIRITUALI) che influiscono su e interagiscono con lo stato di salute

13 PERCHE A SCEGLIERE DEVE ESSERE IL PAZIENTE Su tutti questi fattori il paziente è il solo competente Solo il paziente può darci informazioni sull appropriatezza ultima dei trattamenti (coerenza con i suoi valori) Centralità della persona, delle sue scelte e dei suoi bisogni anche di quelli non sanitari

14 RELAZIONE DI CURA Art. 4 e Art. 21 Codice deontologia infermieristica L'infermiere presta assistenza secondo principi di equità e giustizia, tenendo conto dei valori etici, religiosi e culturali, nonché del genere e delle condizioni sociali della persona L infermiere, rispettando le indicazioni espresse dall assistito, ne favorisce i rapporti con la comunità e le persone per lui significative, coinvolgendole del piano di assistenza. Tiene conto della dimensione interculturale e dei bisogni assistenziali ad essa correlati

15 RELAZIONE DI CURA Art. 20 Codice deontologia medica La relazione tra medico e paziente è costituita sulla libertà di scelta e sull individuazione e condivisione delle rispettive autonomie e responsabilità Il medico nella relazione persegue l alleanza di cura fondata sulla reciproca fiducia e sul mutuo rispetto dei valori e dei diritti e su un informazione comprensibile e completa, considerando il tempo di comunicazione quale tempo di cura

16 CONFLITTO DI VALORI Se la scelta medica è condizionata da fattori non solo tecnici ma anche valoriali Quando i valori del paziente confliggono con quelli dell operatore? Principio di autonomia vs Principio di beneficialità?

17 L OPERATORE FA IL BENE DEL PAZIENTE Violazione dei diritti individuali La medicina tecnologica interviene in maniera importante sui corsi di vita delle persone L intervento medico è appropriato quando è finalizzato ad incrementare la qualità di vita (il criterio utile non è più solo il suo prolungamento) Non esistono parametri assolutamente oggettivi per definire cosa è qualità di vita

18 QUALITÀ DI VITA Equilibrio tra le aspettative/preferenze individuali e le reali condizioni di vita

19 CONSEGUENZE Solo il paziente con il suo vissuto può darci informazioni per valutare la appropriatezza dei trattamenti medici a lui destinati

20 IL FONDAMENTO GIURIDICO Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge Art. 32 della Costituzione Paradigma autonomista incarnato : promuovere la libera espressione dei bisogni, prevedere processi decisionali condivisi, offrire effettivo sostegno, rispettare le sue scelte

21 IL FONDAMENTO ETICO L umanità è giustificata individualmente o collettivamente a interferire sulla libertà d azione di chiunque soltanto al fine di proteggersi ( ). Il bene dell individuo, sia esso fisico o morale, non è una giustificazione sufficiente. Non lo si può costringere a fare o a non fare qualcosa perché è meglio per lui, perché lo renderà più felice, perché nell opinione altrui è opportuno o perfino giusto: questi sono buoni motivi per discutere, protestare, persualderlo o supplicarlo, ma non per costringerlo o punirlo in alcun modo nel caso si comporti diversamente ( ). ( Su se stesso, sulla sua mente e sul suo corpo, l individuo l è sovrano J.S. Mill Saggio sulla libertà 1859

22 PLURALISMO VS RELATIVISMO Pluralismo: atteggiamento etico di rispetto verso la pluralità dei mondi morali Relativismo: riconoscimento dell equivalenza morale di tutte le posizioni

23 QUANDO IL PAZIENTE NON PUÒ SCEGLIERE Non può capire le informazioni rilevanti Non può valutare le conseguenze della decisione o non decisione Non può comunicare e motivare la decisione con i propri valori morali Obbligo giuridico, etico e deontologico di tener conto delle volontà anticipate del paziente

24 LA VOLONTA DEL PAZIENTE ( ) la ricerca della presunta volontà della persona in stato di incoscienza ( ) sia rivolta, esclusivamente a dare sostanza e coerenza all identità complessiva del paziente e al suo modo di concepire, prima di cadere nello stato di incoscienza, l idea stessa di dignità della persona Cass. Sent. 16/10/2007 n

25 CONVENZIONE EUROPEA SUI DIRITTI DELL UOMO E LA BIOMEDICINA Consiglio d Europa 4/4/1997; ratificata dal Parlamento Italiano, 28 Marzo 2001 n. 145 Art. 9 Saranno prese in considerazione le volontà precedentemente espresse nei confronti dell intervento medico da parte di un paziente che, al momento dell intervento, non è più in grado di esprimere la propria volontà

26 DICHIARAZIONI ANTICIPATE DI TRATTAMENTO ART. 38 CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA Il medico tiene conto delle dichiarazioni anticipate di trattamento espresse in forma scritta, sottoscritta e datata da parte di persona capace e successive a una informazione medica di cui resta traccia documentale

27 DICHIARAZIONI ANTICIPATE DI TRATTAMENTO ART. 37 CODICE DI DEONTOLOGIA INFERMIERISTICA L infermiere, quando l assistito l non è in grado di manifestare la propria volontà,, tiene conto di quanto da lui chiaramente espresso in precedenza e documentato

28 QUALI CONTENUTI PER LE DIRETTIVE ANTICIPATE? Devono poter avere contenuto positivo o negativo (sospensione/rifiuto delle cure) anche quando questi compromettono i tempi e le modalità del processo del morire? Curare adeguatamente in certi casi può voler dire permettere alla morte di compiere il suo processo, nel rispetto della rappresentazione di sé sulla quale il malato aveva costruito la sua vita e al modo in cui egli/ella aveva inteso la dignità della persona

29 L EUTANASIA NELLE DIRETTIVE ANTICIPATE? Astenersi o sospendere un intervento medico anche salvavita perché non voluto dal morente RIFIUTO DELLE CURE (Trasfusione - Alimentazione - Idratazione)

30 OLTRE LE DIRETTIVE ANTICIPATE Per una interpratazione non legalistico-contrattuale ma dialogica e relazionale delle Direttive Anticipate PIANIFICAZIONE ANTICIPATA DELLE CURE Il processo mediante il quale la persona, assieme a coloro che desidera coinvolgere e all équipe curante, progressivamente matura e definisce le proprie volontà in merito al percorso di cura che la riguarda

31 UN NUOVO MODELLO DI MEDICINA E necessario che la medicina inserisca e nei suoi orizzonti di cura nella sua agenda dimensioni differenti come quella dei valori e della spiritualità Il problema è quello dell appropriatezza delle cure L IDENTITA, LA PERSONALITA MORALE E IL VISSUTO BIOGRAFICO DEL PAZIENTE DIVENTANO DATI FONDAMENTALI QUANTO I DATI CLINICI

32 GRAZIE Non verremo alla mèta ad uno ad uno Ma a due a due. Se ci conosceremo A due a due, noi ci conosceremo Tutti, noi ci ameremo tutti e i figli Un giorno rideranno Della legenda nera dove un uomo Lacrima in solitudine (Paul Éluard, da Le due désir de durer, 1946)