marca da bollo Al Comune di Ufficio Commercio Pubblici Esercizi C H I O G G I A

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1 marca da bollo Al Comune di Ufficio Commercio Pubblici Esercizi C H I O G G I A Oggetto: domanda di autorizzazione per l' esercizio dell' attività di somministrazione al pubblico di alimenti/bevande, ai sensi degli artt. 3 e 5 comma 1, lettera A B C D, della legge 25 agosto 1991, n Il Sottoscritto nato a Prov....il e residente in...prov.....via......, nr Tel.... ( Codice Fiscale......) in proprio, in qualità di legale rappresentante di. con sede legale in., C.A.P. Via/Piazza. n.. (cf/p.iva..), iscritta al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di al n... C H I E D E il rilascio di autorizzazione a carattere permanente stagionale per l' esercizio dell' attività di somministrazione al pubblico di alimenti/bevande di tipologia A B C D, ne local sit in via/piazza, n. (fg., mapp. ) con l insegna. In merito, consapevole che le zioni mendaci, la formazione e l' uso di atti falsi o l' esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, : ( barrare le caselle corrispondenti e completare ove richiesto) di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui all'articolo 11 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931 (Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto all'ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato to delinquente abituale, professionale o per tendenza. Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone

2 commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali sono subordinate e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego della autorizzazione). di aver adempiuto all'istruzione obbligatoria dei propri figli ai sensi dell'articolo 12 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931 ovvero di non avere figli di avere figli che, per la loro età, non sono ancora tenuti a frequentare la scuola di avere figli che, per la loro età, sono ancora tenuti a frequentare la scuola ai fini antimafia, che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'articolo 10 della Legge n. 575, e di non essere a conoscenza che le stesse cause sussistano a carico di tutti i familiari conviventi, sotto indicati: COGNOME E NOME DATA E LUOGO NASCITA RESIDENZA di avere la disponibilità de local con superficie di mq. a titolo di di essere iscritto al Registro Esercenti il Commercio presso la Camera di Commercio di, al n. in data per l' attività di somministrazione di alimenti/bevande; di essere iscritto al Registro Ditte presso la Camera di Commercio di, al nr. in data (in caso di società) di nominare, in qualità di preposto, il Sig., nato a (prov. ) il e residente in, Via nr., iscritto al R.E.C. presso la Camera di Commercio di per la somministrazione alimenti/bevande n. in data ; data (1) firma del preposto x accettazione di essere in possesso, per i locali d' esercizio, di autorizzazione sanitaria n. del, di cui si allega copia;

3 che i local dove si intende esercitare l' attività possied i requisiti di usabilità previsti dalla vigente normativa; che i local possied i requisiti di sorvegliabilità di cui al D.M. 17/12/1992, n. 564, modificato con D.M. 5/8/1994, n. 534; Allega alla presente: planimetria relativa ai locali (scala 1:100) redatta da tecnico iscritto all' albo professionale, con il loro inserimento nel contesto urbano; relazione tecnica al fine della classificazione dell' esercizio (D.M. 22 luglio 1977 "Determinazione dei criteri per la classificazione degli esercizi pubblici") copia autorizzazione sanitaria relativa ai locali d' esercizio. (in caso di società) copia dell atto costitutivo; (in caso di società) zione amministratori/soci di inesistenza delle cause di sospensione o decadenza di cui all art. 10 della legge 31 Chioggia, lì FIRMA (1) Nota (1) L' autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità 1 caso (presentazione diretta) 2 caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato) Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla. Modalità di identificazione Data IL DIPENDENTE ADDETTO Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento: Tipo n. rilasciato da in data Data FIRMA DEL DICHIARANTE

4 DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL' ART. 2 D.P.R. 252/1998 (solo per le società) Il sottoscritto è consapevole che le zioni mendaci, la formazione e l' uso di atti falsi o l' esibizione di atti firma del nte Il sottoscritto è consapevole che le zioni mendaci, la formazione e l' uso di atti falsi o l' esibizione di atti firma del nte Il sottoscritto è consapevole che le zioni mendaci, la formazione e l' uso di atti falsi o l' esibizione di atti firma del nte

5 Il sottoscritto è consapevole che le zioni mendaci, la formazione e l' uso di atti falsi o l' esibizione di atti firma del nte Il sottoscritto è consapevole che le zioni mendaci, la formazione e l' uso di atti falsi o l' esibizione di atti firma del nte Il sottoscritto è consapevole che le zioni mendaci, la formazione e l' uso di atti falsi o l' esibizione di atti firma del nte