Dichiarazione di Conformità con allegati obbligatori n data rilasciata dall Impresa/Ditta (ragione sociale) con sede in Via n CAP

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1 Distribuito d Tems Solutions - Abbdi Lrin (LC) - Tel I contenuti normtivi sono curti d e-trining - Milno - Mod. RTV29 SEZIONE 1 - DATI E INFORMAZIONI UTILI SULL IMPIANTO Rpporto Tecnico di Verific (RTV) DATI ANAGRAFICI DELL IMPIANTO Impinto instllto nei locli siti in vi CAP Scl Pino Interno Codice Punto di Riconsegn Riscldmento Riscldmento/Produzione cqu cld snitri ltro (specificre) Tipo di combustibile utilizzto Gs mniftturto Gs nturle GPL ltro (specificre) Alimentto d Rete di distribuzione Serbtoio individule fisso Recipienti mobili (bombole) ltro (specificre) Utilizztore (person mggiorenne presente ll verific) nome cognome tel. Proprietrio (se diverso dll utilizztore) nome cognome tel. Indirizzo RAPPORTO TECNICO DI VERIFICA (RTV) Per impinti limentti gs, per uso domestico, in esercizio sserviti d pprecchi di utilizzzione con singol portt termic nominle 5 kw - Conforme l prospetto A.1 dell APPENDICE A (normtiv) dell norm UNI 1078: DOCUMENTAZIONE DISPONIBILE Anno di instllzione dell impinto (in ssenz di dti specifici riportre l dt indict dll utilizztore nche se presunt) Progetto dt Progettist (Nome e Cognome) di iscrizione ll Ordine/Albo professionle di CAP Altro (specificre): con sede in Vi Utilizzo impinto Cottur cibi Produzione cqu cld snitri Dichirzione di Conformità con llegti obbligtori dt rilscit dll Impres/Ditt (rgione socile) Progettist (Nome e Cognome) Dichirzione di Conformità priv di llegti obbligtori dt rilscit dll Impres/Ditt (rgione socile) CAP Dichirzione di Rispondenz dt rilscit d: Impres/Ditt (rgione socile) con sede in Vi CAP di iscrizione ll Ordine/Albo professionle di Sched di presentzione dei risultti dt rilscit d: Impres/Ditt (rgione socile) con sede in Vi CAP Progettist (Nome e Cognome) di iscrizione ll Ordine/Albo professionle di Nessun documento disponibile APPARECCHI INSTALLATI (Rccolt dti dirett) Numero Identifictivo Apprecchi di A: Pino di cottur con dispositivo di sorveglinz fimm Pino di cottur senz dispositivo di sorveglinz fimm Pino di cottur (con dispositivo di sorveglinz fimm) e forno limentto gs Apprecchi di B: Apprecchi di C: Lvtrici/Asciugtrici gs Stuf Cldi Cldi con sede in Vi Apprecchi Scldcqu Scldbgno Scldbgno Altri pprecchi limentti combustibile liquido e/o solido (stufe kerosene, cminetti legn/pellets) ) Altro Pino di cottur (senz dispositivo di sorveglinz fimm) e forno limentto gs Altro Altro Apprecchi di d effetto decortivo dell combustione (per esempio cminetti gs) Mrc e Modello Portt Termic Nominle (kw) Ubiczione ) Numerre gli pprecchi per identificrli nel prosieguo del documento.

2 1.4 - SCHEMA DELL IMPIANTO (differenzire chirmente le prti vist di trcciti presunti) Distribuito d Tems Solutions - Abbdi Lrin (LC) - Tel I contenuti normtivi sono curti d e-trining - Milno - Mod. XXXX SEZIONE 2 - VERIFICHE E CONTROLLI 2.1 VERIFICA IMPIANTO INTERNO CONTROLLO DEL PERCORSO Rif Tubzioni vist/ispezionbili ll esterno dell edificio Tubzioni vist/ispezionbili ll interno dell edificio Giunzioni Guine Controlli Sì Temp. Nell vlutzione deve essere considert nche l comptibilità con il locle d instllzione. In un locle non erbile e/o nei trtti in guin non devono essere presenti giunzioni meccniche (filettte/compressione); segnlre eventuli nomlie riconducibili idoneità l funzionmento temporneo. No Anomlie/Note CONTROLLO DEI MATERIALI (idoneità e stto di conservzione) Rif. Controlli Anomlie/Note Tubzioni rigide Tubzioni flessibili Rccordi/curve/gomiti Pezzi specili Giunzioni Rubinetto generle Punto d inizio Pres pressione Rubinetti di utenz Tppi ciechi terminli 2.1. CONTROLLO DELLO STATO DI CONSERVAZIONE DEI MATERIALI Rif. Controlli Anomlie/Note Tubzioni rigide Tubzioni flessibili Rccordi/curve/gomiti Pezzi specili Accessibilità/mnovrbilità rubinetti Giunzioni Tppi ciechi Ancorggi

3 Distribuito d Tems Solutions - Abbdi Lrin (LC) - Tel I contenuti normtivi sono curti d e-trining - Milno - Mod. XXXX CONTROLLO DELLA TENUTA DELL IMPIANTO INTERNO Rif. Controlli Anomlie/Note Impinto interno Metodo di controllo: diretto; indiretto; Prov preliminre con cdut di pressione. Indicre sempre il vlore rilevto e confrontrlo con l UNI Impinti gs nturle (II fmigli): 1 dm /h > 1 dm /h e 5 dm /h > 5 dm /h b) Vlore dell c.d.p. rilevt in 1 min: 1 mbr 1 mbr ) Vlore dell dispersione rilevt: Impinti GPL (III fmigli) : ) Vlore dell dispersione rilevt: 0,4 dm /h > 0,4 dm /h e 2 dm /h > 2 dm /h b) Vlore dell c.d.p. rilevt in 2,5 min: 1 mbr > 1 mbr 2.2 VERIFICA APPARECCHI - BOMBOLE APPARECCHIO N TIPO INSTALLAZIONE ALL ESTERNO DELL EDIFICIO Sì Temp Apprecchio dtto Apprecchio non dtto INSTALLAZIONE ALL ESTERNO DELL EDIFICIO In pposito vno tecnico d uso esclusivo In locle non destinto soggiorno di persone (per esempio cntin/sottotetto) In locle destinto soggiorno di persone Identificre eventuli ltri pprecchi presenti Destinzione d uso del locle Crtteristiche del locle Per pprecchi instllti in locli con pericolo d incendio, mettere fuori servizio l pprecchio VERIFICA BOMBOLE INSTALLAZIONE ALL ESTERNO DELL EDIFICIO Rif Livello pino di cmpgn Protezione d intemperie Numero bombole Cpcità complessiv Non è consentito tenere in deposito bombole. Rif. Controlli INSTALLAZIONE ALL INTERNO DELL EDIFICIO Volume del locle Destinzione d uso del locle Livello pvimento Aerzione del locle Quntità bombole Cpcità complessiv Controlli Non è consentito tenere in deposito bombole CONTROLLO COLLEGAMENTO APPARECCHI Tubo rigido in cciio Tubo rigido in rme Tubo flessibile in cciio Tubo flessibile in gomm Per tubi in gomm di cui ll UNI 7140 controllre l dt di scdenz e trscrivere nelle note. Sì Temp. No Note Note

4 Distribuito d Tems Solutions - Abbdi Lrin (LC) - Tel I contenuti normtivi sono curti d e-trining - Milno - Mod. XXXX CONTROLLO DELLA VENTILAZIONE Ventilzione dirett con pertur Ventilzione dirett con condotti Ventilzione indirett Controllo strumentle * Non necessri per pprecchi di C e/o pprecchi di cottur se rispondenti specifici requisiti prescritti. * Non consentito per pprecchi di A CONTROLLO AERAZIONE Apertur di erzione dirett Condotto di erzione dirett Aerbilità locle Cpp tirggio nturle * Cpp tirggio forzto Aspirtore meccnico ** ** ** Per pprecchi di A e pprecchi di cottur rispondenti specifiche prescrizioni. Integrità strutturle Ancorggio/instllzione Dispositivi di controllo Dispositivi di ccensione/regolzione Segni di degrdo/deteriormento Per pprecchi di cottur, pprecchi di B e pprecchi di C. * ** STATO DI CONSERVAZIONE DELL APPARECCHIO FUNZIONAMENTO DELL APPARECCHIO Mnovrbilità dispositivi ccensione/regolzione Funzionlità dispositivi sorveglinz di fimm Conformzione/colorzione fimm 2. VERIFICA SISTEMI DI EVACUAZIONE DEI PRODOTTI DELLA COMBUSTIONE 2..1 MATERIALI PER CANALI/CONDOTTI Resistenz ll tempertur Resistenz meccnic Resistenz lle eventuli condense Tenut Adegut l funzionmento dell pprecchio COMPATIBILITÀ CON LOCALI D INSTALLAZIONE Destinzione d uso del locle Per evcuzione/espulsione vpori/prodotti di combustione.

5 Distribuito d Tems Solutions - Abbdi Lrin (LC) - Tel I contenuti normtivi sono curti d e-trining - Milno - Mod. XXXX 2.. CRITERI DI POSA DEI CANALI/CONDOTTI APPARECCHI DI TIPO B A TIRAGGIO NATURALE APPARECCHI DI TIPO B/C MUNITI DI VENTILATORE POSIZIONAMENTO DEI TERMINALI STATO DI CONSERVAZIONE - SISTEMA DI EVACUAZIONE COMPATIBILITÀ APPARECCHI - SISTEMA DI EVACUAZIONE CONTROLLO EVACUAZIONE Sì Temp. NO Assenz riflusso Vlore tirggio Per pprecchi di B tirggio nturle: Controllo eseguito: Distnze prospetto 4 Distnze prospetto 4b Per pprecchi tirggio nturle. * Per pprecchi muniti di ventiltore. A vist/ispezionbili Ancorggio Pendenz Sezione Serrnde A vist/ispezionbili Ancorggio Rispondenti istruzioni fbbricnte Tenut Serrnde Fissggio ll pprecchio Fissggio ll imbocco cmino Ancorggio Segni di degrdo/deteriormento Mcchie di condens Presenz cmer di rccolt Tenut idone Cpp tirggio nturle Cpp tirggio forzto Apprecchio di B tirggio nturle Apprecchio di B tirggio forzto Apprecchio di C * Con metodo diretto Vlore misurto (P) Con metodo indiretto Vlore misurto (% CO 2 ) Vlore clcolto di riferimento (% CO 2 ) Potenz termic del focolre effettiv (kw) 2..8 CONTROLLO SISTEMA DI SCARICO DELLA CONDENSA (ove pplicbile; per esempio per le cldie condenszione) Mterile Crtteristiche del sistem scrico dell condens Funzionlità del sistem di scrico condense

6 Distribuito d Tems Solutions - Abbdi Lrin (LC) - Tel I contenuti normtivi sono curti d e-trining - Milno - Mod. XXXX SEZIONE - SINTESI DEI RISULTATI del Rpporto Tecnico di Verific (RTV).1 - Dti ngrfici dell opertore Nome e cognome dell opertore compilto in dt Rgione socile ed ngrfic dell Ditt C.F. P. IVA Tel.: Fx: con sede in vi: CAP Comune: (prov. ) emil: Tel. cellulre.2 - Dti informtivi e riepilogtivi reltivi ll impinto sottoposto verific - Impinto gs l servizio di pprecchi per: cottur identifictivo Dotto di termocoppi: SÌ NO Portt (kw) produzione cqu cld snitri riscldmento riscldmento/produzione cqu cld snitri ltro: identifictivo identifictivo identifictivo identifictivo Portt (kw) Portt (kw) Portt (kw) Portt (kw) Altre eventuli informzioni:. - Dti ngrfici dell utilizztore/person mggiorenne presente ll verific Nome e cognome (in qulità di: occupnte; proprietrio; ltro ) Dell impinto instllto nei locli siti nel Comune di (prov. ) Vi CAP Scl Pino Interno Loclità di proprietà di: nome cognome indirizzo Note:.4 - Dti riepilogtivi reltivi lle verifiche eseguite e ll esito di ciscun controllo 1) - Controllo del percorso (2.1.1) 2) - Controllo dei mterili (2.1.2) ) - Controllo dello stto di conservzione dei mterili (2.1.) 4) - Controllo dell tenut dell impinto (2.1.4) - Impinti gs nturle (II fmigli): ) Vlore dell dispersione rilevt: b) Vlore dell c.d.p. rilevt in 1 min: 1 mbr 1 mbr 5) - Controllo dell tenut dell impinto (2.1.4) - Impinti GPL (III fmigli): ) Vlore dell dispersione rilevt: b) Vlore dell c.d.p. rilevt in 2,5 min: 1 mbr > 1 mbr 6) - Controllo del luogo d instllzione degli pprecchi (2.2.1) 7) - Controllo del luogo d instllzione delle bombole (2.2.2) 8) - Controllo del collegmento pprecchi (2.2.) Not: (Nel cso di esito TEMPORANEO o NEGATIVO richimre il del controllo eseguito e descrivere l motivzione) ) * Riportre il vlore dell dispersione rilevt tr > 1 e 5 dm /h per il gs nturle e tr > 0,4 e 2 dm /h per il GPL..5 - Giudizio conclusivo sullo stto di sicurezz e sull idoneità l funzionmento dell impinto A seguito delle verifiche eseguite, in considerzione degli esiti ottenuti, l impinto gs risult: IDONEO AL FUNZIONAMENTO L Opertore (Timbro e firm) DECLINA ogni responsbilità per dnni persone, nimli o cose, derivnti dll utilizzo dell'impinto gs senz che sino stte eliminte le eventuli nomlie riscontrte e sopr segnlte che hnno determinto l idoneità l funzionmento temporneo o l non idoneità l funzionmento o derivnti dll mnomissione delle ttuli condizioni dell impinto o dl suo utilizzo improprio ovvero d crenz di mnutenzione o riprzione. L Opertore (Timbro e firm) Dt L Utilizztore (per ricevut e ccettzione) Ai sensi dell rticolo 1 del D. Lgs 196/200 in mteri di tutel del trttmento dei dti personli, L informimo che i dti sopr indicti sono rccolti e trttti l fine di consentire lo svolgimento del rpporto contrttule cui si riferiscono e l dempimento di ogni obbligo di legge d esso reltivo. Il Responsbile Trttmento Dti è il Sig./ l Sig.r: L Utilizztore (per pres visione) IDONEO AL FUNZIONAMENTO TEMPORANEO In conseguenz dell esito sopr riportto dichir: di ver dt chir ed esplicit comuniczione ll utilizztore/person mggiorenne delegt dl presente ll verific, delle nomlie riscontrte e di seguito riepilogte: (specificre l prte d impinto che present l/e nomlie e le zioni effettute) mssimo per porre rimedio lle nomlie riscontrte che i sensi dell presente norm non deve eccedere i 0 giorni solri dll dt di comuniczione odiern (specificre il termine temporle) All scdenz del termine, senz che si stto posto rimedio lle nomlie riscontrte, si diffid d utilizzre l impinto. L Opertore (Timbro e firm) L Opertore (Timbro e firm) L Utilizztore (per pres visione) L Utilizztore (per pres visione) Rpporto Tecnico di Verific costituito d e di ver provveduto comunicre il tempo NON IDONEO AL FUNZIONAMENTO In conseguenz dell esito sopr riportto dichir: di ver provveduto mettere fuori esercizio l impinto/l prte d impinto/l pprecchio cus dell non idoneità l funzionmento (specificre l prte interesst e le zioni effettute) CONTROLLI ESEGUITI 1 dm /h > 1 5 ) dm /h* 2 dm /h* 0,4 dm /h > 0,4 ) > 5 dm /h > 2 dm /h POS. ESITO TEMP. NEG. CONTROLLI ESEGUITI 9) - Controllo dell ventilzione dei locli d instllzione degli pprecchi (dove necessrio) (2.2.4) 10) - Controllo dell erzione dei locli d instllzione degli pprecchi (dove necessrio) (2.2.5) 11) - Controllo dello stto di conservzione degli pprecchi (2.2.6) 12) - Controllo del funzionmento degli pprecchi (2.2.7) 1) - Controllo mterili dei sistemi di evcuzione (2..1) 14) - Controllo dell comptibilità tr cnli/condotti di evcuzione e locli d instllzione (2..2) 15) - Controllo dei criteri di pos di cnli/condotti di evcuzione (2..) 16) - Controllo posizionmento dei terminli (2..4) 17) - Controllo dello stto di conservzione del sistem di evcuzione (2..5) 18) - Controllo dell comptibilità tr pprecchi e reltivi sistemi di evcuzione (2..6) 19) - Controllo dell corrett evcuzione dei prodotti dell combustione (2..7) 20) - Controllo sistem di scrico dell condens (2..8) e di verne dt chir ed esplicit comuniczione ll utilizztore/person mggiorenne delegt presente ll verific, diffidndol dll utilizzo senz ver posto rimedio lle nomlie riscontrte. POS. ESITO TEMP. NEG. pgine