Esperienza di Palazzo Francisci di Todi e centro DAI di Città della Pieve

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1 Esperienza di Palazzo Francisci di Todi e centro DAI di Città della Pieve Qui descriviamo i modelli di cura e riabilitazione nell esperienza di Palazzo Francisci di Todi e del centro DAI di città della Pieve; il primo è dedicato al trattamento di Anoressia e Bulimia Nervosa ed il secondo è dedicato alla cura del Disturbo da Alimentazione Incontrollata e dell obesità. Il difficile compito di chi lavora oggi in Sanità è quello di coniugare l'appropriatezza degli interventi con la comprensione di bisogni di salute nuovi e sicuramente più complessi. L'Umbria è stata tra le prime regioni italiane a costruire una rete integrata d intervento tra aziende sanitarie per il trattamento dei Disturbi del comportamento alimentare, che riguardano ormai tanti giovani. La ASL 2 dell Umbria, con il contributo fondamentale dei suoi professionisti, dell Associazione dei familiari e di enti benefici, ha sviluppato una rete di servizi articolata nei vari livelli di assistenza, aiutando a mantenere quindi quella continuità di cure così importante per questo tipo di disturbi. Il Centro per la cura dei DCA Residenza Palazzo Francisci di Todi L'idea alla base del Centro per la cura dei Disturbi Alimentari Residenza Palazzo Francisci di Todi è quella di costruire uno spazio di cura, alternativo all'ospedale, spazio neutro e impersonale, che sia connotato, differenziato e dove i pazienti possano vivere una esperienza di terapia intensiva accompagnata da una esperienza di vita accogliente e ricca. La struttura si trova all'interno di un antico palazzo di Todi circondato da un parco di alberi secolari, Palazzo Francisci, dove una equipe di personale specializzato (psicologi, pediatri, nutrizionisti psichiatri, fisioterapisti infermieri, dietiste) svolge un programma integrato che affronta in maniera intensiva la patologia. Tale struttura può rappresentare o il proseguimento terapeutico in ambiente protetto di una degenza ospedaliera acuta o una alternativa al ricovero stesso. La durata della degenza varia dai 3 ai 5 mesi. 1

2 L accesso alla struttura L'accesso alla struttura viene stabilito dall'équipe su proposta del medico curante, dei servizi territoriali, direttamente su richiesta dei pazienti o dei loro familiari, e accoglie pazienti da tutto il territorio nazionale. È l'unica residenza italiana che accoglie pazienti da tutto il territorio nazionale anche al di sotto dei 14 anni d età, avvalendosi appunto di personale pediatrico deputato. La struttura è completamente aperta ed è necessaria l'adesione dei pazienti al programma con incontri preliminari di motivazione e con la condivisione di un contratto terapeutico ben stabilito, che viene sottoscritto dal paziente e, nel caso sia minore, anche dai genitori dello stesso. 2

3 Il programma riabilitativo della residenza Ha caratteristiche di alta specializzazione ed intensità assistenziale: l'organizzazione della giornata è estremamente strutturata, sia nella attenta gestione dei pasti, che in attività volte a fare riacquisire ai pazienti una gestione della alimentazione corretta. Il programma prevede diverse fasi assistenziali sia dal punto di vista psicologico che nutrizionale. Durante la degenza vengono effettuati incontri settimanali individuali e di gruppo con i familiari dei pazienti ricoverati. L utilizzo di psicofarmaci è ridotto al minimo e comunque solo in casi di comorbilità psichiatrica conclamata. Un monitoraggio internistico accurato è garantito settimanalmente dall'ospedale di Todi, a pochi passi dalla Residenza e per i casi più gravi dall'ospedale Silvestrini di Perugia (due posti letto dedicati nel reparto DIMISEM). L'approccio al disturbo è di tipo integrato e viene decisamente affrontato a 360 gradi: nessun aspetto viene trascurato, competenze psicoanalitiche e cognitivo-strutturaliste sono utilizzate per la terapia psicologica individuale; l'aspetto nutrizionale è impostato secondo il modello cognitivo di Faiburn per la Bulimia Nervosa e di Garner e Bemis per l'anoressia; la terapia della famiglia è di tipo sistemico-relazionale e a ciò si aggiunge un attento lavoro sul corpo che abbiamo sviluppato e ampliato progressivamente e che si è rivelato molto efficace. Obiettivi del Programma 1. Recupero ponderale 2. Riduzione della sintomatologia di compenso 3. Miglioramento del quadro psicopatologico 4. Riabilitazione bio-psico-sociale Tecniche di medicina non convenzionale (con protocolli verificati da due medici specializzati in questo settore) evitano l'intervento aggressivo degli psicofarmaci: meditazione e tecniche di rilassamento, agopuntura e auricoloterapia mirano a reintegrare mente e corpo, a restituire significato al sintomo e alla dispercezione così intensamente presenti nei Disturbi del Comportamento Alimentare. 3

4 Organizzazione delle attività 4 Pasti assistiti giornalieri Colloqui psicologici - psichiatrici individuali e di gruppo Colloqui nutrizionali Incontri con la dietista individuali e di gruppo Gruppi terapeutici e psicoeducazionali Incontri con i familiari Terapia dello specchio Counceling filosofico Attività di meditazione e rilassamento Attività motorie (fisioterapia, tai chi, ginnastica posturale) Attività creative personalizzate (arte, inglese, fotografia, restauro) Laboratorio di poesia e letteratura Laboratorio di teatro Danzaterapia 4

5 Il personale della residenza Per un trattamento così complesso è stato necessario costituire una equipe composta da molte figure professionali (sono 25 persone con l'aggiunta di personale di servizio e amministrativo), che lavorano all'interno di un progetto terapeutico condiviso, verificato da una riunione d'equipe settimanale e da briefing quotidiani. I protocolli di intervento sono sottoposti a continua verifica e monitoraggio. Tutto il personale ha fatto un percorso di aggiornamento specifico con supervisioni continue. Le figure professionali 9 Educatori 2 Medici Psichiatri psicoterapeuti 4 Psicologi 1 Medico Nutrizionista 1 Medico Endocrinologo 1 Fisioterapista 3 Dietiste 1 Infermiera Caposala 1 Infermiera Coordinatrice 1 Insegnante 1 Filosofa 1 Responsabile Organizzazione, Qualità e Relazioni Esterne 1 Operatore Socio Sanitario (OSS) 5

6 Il Centro dedicato al Disturbi da Alimentazione Incontrollata (DAI) e Obesità: il Centro DAI di Città della Pieve Il Centro dedicato al trattamento del DAI e dell obesità, nasce in continuità con l esperienza del Centro Palazzo Francisci, con il quale condivide il principio di fondo, cioè che "l offerta di un ambiente di cura accogliente e nello stesso tempo specializzato nelle funzioni sanitarie è la chiave di volta per il trattamento dei disturbi alimentari (1). Il programma riabilitativo della residenza L approccio terapeutico condiviso in questi centri propone uno sguardo al paziente che tiene conto della complessità e della totalità della persona (approccio olistico) e una concezione di patologia che comprende i vissuti biografici della persona stessa. Recuperare l unione tra patologia e biografia vuol dire tornare a una concezione di cura che si sta perdendo nel mondo medico odierno: curare torna ad essere l incontro con la persona e non un rimedio alla malattia (spesso intesa solo come sintomo). "L idea che, nel trattamento della patologia mentale grave, la terapia non possa essere disgiunta dalla riabilitazione e che, contrariamente al modello medico classico, i due aspetti abbiano un efficacia molto maggiore se utilizzati contemporaneamente (riabilitazione psiconutrizionale appunto) piuttosto che in sequenza, diventa un punto cardine della nostra esperienza terapeutica con i disturbi del comportamento alimentare. La riabilitazione, infatti, non è la sostituzione della disabilità o la riacquisizione delle abilità perdute, ma un insieme di strategie orientate ad incrementare le opportunità di scambio di risorse mentali ed esistenziali: solo all interno di tale dinamica interattiva si può creare un effetto abilitante". Inoltre, quando parliamo di DAI, ci troviamo di fronte ad una patologia ancora poco conosciuta, o meglio, poco riconosciuta nel campo medico, per cui inevitabilmente i pazienti affetti da tale disturbo raramente trovano luoghi di cura adeguati" (2). A tutt oggi la maggior parte dei pazienti DAI viene curata con trattamenti classici per l obesità, fra cui quello dietoterapico, quello farmacologico e di chirurgia bariatrica. Inevitabilmente i trattamenti non risultano sufficienti e soddisfacenti e dagli studi finora pubblicati dalla letteratura scientifica si evince che oltre il 95 % dei soggetti DAI trattati con questi trattamenti tradizionali riacquista il peso perso dai primi 6 ai 12 mesi. Inoltre, se la psicopatologia non viene riconosciuta il rischio di tali interventi inappropriati o parziali è di cronicizzare e di peggiorare la stessa. Il primo e fondamentale passo verso un approccio adeguato a tale disturbo sarebbe quindi una maggior conoscenza dello stesso da parte degli operatori sanitari e, possibilmente, maggiori e più chiari e completi strumenti diagnostici a disposizione. Una diagnosi precoce, che permetterebbe una presa in carico adeguata e tempestiva e l evitamento di trattamenti aspecifici danneggianti, aumenterebbe la possibilità di guarigione dei soggetti DAI sia dal punto di vista quantitativo sulla popolazione, sia da quello qualitativo per il paziente stesso. Negli ultimi anni la ricerca scientifica ha dimostrato che ci sono motivi reali di ottimismo nel trattamento dei disturbi dell alimentazione soltanto se lo stesso è condotto secondo un modello di intervento altamente strutturato, multidimensionale e multidisciplinare, che includa perciò diversi approcci terapeutici medici, nutrizionali e psicologici, e la collaborazione di diverse figure 6

7 professionali altamente specializzate che condividono le stesse tecniche di intervento ed un linguaggio comune con i pazienti. Le figure professionali 2 Educatori 2 Medici Psichiatri psicoterapeuti 3 Psicologi 1 Medico Nutrizionista 1 Medico Endocrinologo 1 Fisioterapista 2 Dietista 1 Infermiera caposala 6 Operatori Socio Sanitari (OSS) (1), (2) Laura Dalla Ragione, La casa delle bambine che non mangiano. Il Pensiero Scientifico Editore, 2005 Offerta terapeutica e livelli di trattamento del Centro DAI I percorsi assistenziali per il trattamento dei Disturbi dell alimentazione e del peso presso il Centro DAI di Città della Pieve si basano su un approccio globale alla persona, nell idea che una terapia efficace di tale disturbo debba basarsi non solo su un programma di perdita di peso toutcourt, ma nella modificazione di molteplici comportamenti e atteggiamenti verso il cibo, il proprio corpo e la propria autostima. Oltre infatti alla acquisizione di competenze rispetto alla gestione degli stili di vita, è necessario interrompere quel circolo vizioso autosvalutativo che viene rinforzato da ogni tentativo di perdita di peso fallito. Lo stigma sociale dell obesità, il senso di colpa sociale e familiare, la vergogna all esposizione, i disagi nel mondo del lavoro costituiscono fortissimi fattori di mantenimento del disturbo, sui quali è necessario intervenire per evitare che determinino il fallimento di ogni programma terapeutico. E necessario inoltre scardinare l enorme quantitativo di informazioni e idee sul controllo del peso che costituiscono anch esse un forte rinforzo negativo al senso di fallimento. 7

8 Obiettivi del Percorso 1. Stabilire una buona relazione terapeutica 2. Insegnare a riconoscere gli aspetti che contribuiscono al mantenimento dello stato morboso dell obesità e i passi necessari al cambiamento comportamentale 3. Informare in merito alla regolazione del peso, ai danni delle diete, e alle conseguenze fisiche delle abbuffate alimentari 4. Insegnare ad ascoltare e riconoscere i propri bisogni fisiologici (fame, sazietà, saziamento ecc.) 5. Promuovere nel soggetto una progressiva autoefficacia nel controllo regolare del peso corporeo 6. Ridurre fino ad eliminare le abbuffate attraverso una regolazione del pattern alimentare e l uso di comportamenti alternativi 7. Aumentare la motivazione e promuovere un'attività fisica regolare 8. Riduzione del peso corporeo attraverso informazioni e sperimentazioni di pasti (obiettivo riduzione del 5-10% de peso corporeo entro i primi 4-6 mesi di trattamento, come suggerito dall Organizzazione Mondiale della Sanità) 9. Prevenzione delle ricadute allo scopo di mantenere nel tempo i cambiamenti posti in atto durante il trattamento 10.Riconoscere lo stress ed imparare le strategie per gestirlo 11.Miglioramento della socializzazione 12.Rafforzamento della stima personale 13.Miglioramento dell interazione familiare ed interpersonale 14.Risoluzione delle principali distorsioni cognitive Il programma terapeutico proposto ai vari livelli è di tipo multidisciplinare, prevede cioè la collaborazione di più figure professionali che aderiscono alla stessa teoria cognitivo comportamentale (approccio terapeutico d elezione per i disturbi alimentari), adottano le stesse tecniche di intervento e un linguaggio comune con i pazienti. Particolare enfasi viene posta sull aspetto riabilitativo (medico, nutrizionale, psicologico) che risulta essere una componente essenziale del processo di guarigione dai disturbi dell alimentazione. La struttura propone tre livelli di trattamento per il disturbo (ambulatoriale, semiresidenziale e residenziale) secondo le condizioni cliniche e la gravità dei disturbi dei pazienti. Dal settembre 2008 sono presenti i primi due livelli di trattamento, quello ambulatoriale e semiresidenziale, e tale offerta terapeutica è stata completata con l apertura delle degenze e l attivazione della parte residenziale, cioè il terzo e più intensivo livello di trattamento proponibile, nel marzo

9 Organizzazione delle attività 5 Pasti assistiti giornalieri Colloqui psicologici - psichiatrici individuali e di gruppo Colloqui nutrizionali Incontri con la dietista individuali e di gruppo Attività motoria quotidiana all aperto Gruppi terapeutici e psicoeducazionali Incontri con i familiari Terapia dello specchio Attività di meditazione e rilassamento Attività creative personalizzate Laboratorio di poesia e letteratura Danzaterapia 9