Luoghi di cura, percorsi assistenziali e prevenzione dei disturbi dell alimentazione. Dr. Riccardo Dalle Grave Dr.

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1 Luoghi di cura, percorsi assistenziali e prevenzione dei disturbi dell alimentazione Dr. Riccardo Dalle Grave Dr. Teresa Di Fiandra

2 Argomenti 1. Principi generali alla base del trattamento 2. I luoghi di cura e i percorsi assistenziali 3. Prevenzione dei disturbi dell alimentazione 4. Conclusioni e raccomandazioni

3 1. Principi generali alla base del trattamento Due principi generali 1. Approccio interdisciplinare 2. Molteplicità dei contesti di cura

4 Figure professionali coinvolte Psichiatra Psicologo Internista Endocrinologo Dietista Nutrizionista clinico Infermiere professionale

5 Vantaggi Approccio interdisciplinare La presenza di clinici con competenze multiple può facilitare la gestione di pazienti complessi Svantaggi Nessun terapeuta osserva e apprezza l intero quadro clinico Comunicazione di informazioni contraddittorie ai pazienti (se non è applicato un modello teorico comune)

6 Raccomandazioni 1. L intera équipe dovrebbe ricevere una formazione sul modello di trattamento praticato 2. I terapeuti, pur mantenendo i loro ruoli professionali specifici, dovrebbero condividere la stessa filosofia e utilizzare un linguaggio comune con i pazienti 3. È fondamentale pianificare incontri periodici di revisione tra i membri dell équipe per discutere i vari elementi del trattamento e la loro relazione reciproca

7 2. I luoghi di cura e i percorsi assistenziali Il luogo ideale per il trattamento dei disturbi dell alimentazione è il contesto ambulatoriale Non interrompe la vita del paziente I cambiamenti effettuati tendono a persistere perché conseguiti dal paziente nel suo ambiente abituale di vita Circa il 30% dei pazienti non risponde al trattamento ambulatoriale e ha bisogno di cure più intensive.

8 I livelli d intervento 1 Medico di medicina generale o pediatra di libera scelta 2 3 Terapia ambulatoriale specialistica Terapia ambulatoriale intensiva (centro diurno) 5 Ricovero ordinario e di emergenza 4 Riabilitazione intensiva residenziale

9 Intervento a passi successivi La maggior parte dei pazienti dovrebbe iniziare il percorso terapeutico al livello meno intensivo di cura e accedere ai trattamenti più intensivi in caso di mancato miglioramento, secondo un modello a passi successivi I livelli di intervento dovrebbero far parte di una rete assistenziale articolata sia longitudinalmente sia trasversalmente

11 Terapia ambulatoriale specialistica Trattamento di elezione per la maggior parte dei pazienti Luogo ideale per applicare le terapie basate sull evidenza Terapia cognitivo comportamentale migliorata (CBT-E): per tutte le categorie diagnostiche Terapia basata sulla famiglia (FBT): per gli adolescenti con anoressia nervosa Terapia interpersonale (IPT): per la bulimia nervosa e il BED Può includere Interventi motivazionali Gestione psicofarmacologica Psicoeducazione Riabilitazione nutrizionale Gestione internistica Supporto e psicoeducazione dei familiari Dati di efficacia (12 mesi follow-up): - CBT-E: remissione 50% (75% nei completers) (Fairburn et al, 2008; 2013; Dalle Grave et al, 2013) - FBT: remissione 50% dei pazienti adolescenti (Lock et al., 2010)

13 Indicazioni Terapia ambulatoriale intensiva Difficoltà a modificare le abitudini alimentari con la terapia ambulatoriale standard Controindicazioni Condizioni di rischio fisico moderato-grave Uso improprio continuativo di sostanze Depressione maggiore con rischio suicidario Psicosi acuta

14 Terapia ambulatoriale intensiva (cont.) Centro specializzato per il trattamento dei DA Ambulatorio standard medico e psicologico Cucina (con microonde, frigo e frizeer, lavello e lavapiatti) Tavolo per l alimentazione assistita Stanza con TV, internet e tavoli per lo studio

15 Terapia ambulatoriale intensiva (cont.) Obiettivi Affrontare gli ostacoli al trattamento ambulatoriale standard Incapacità di affrontare il recupero del peso Incapacità di ridurre la frequenza degli episodi bulimici, del vomito autoindotto e dell esercizio fisico eccessivo Una volta affrontati con successo questi ostacoli, il trattamento continua con la terapia ambulatoriale standard.

16 Terapia ambulatoriale intensiva: esempio di organizzazione Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì 12:45-13:00 Controllo del peso corporeo Controllo del peso corporeo 13:00-14:00 Pranzo assistito Pranzo assistito Pranzo assistito Pranzo assistito Pranzo assistito 14:00-15:00 Tavola rotonda Tempo libero per studiare o per alter attività Tempo libero per studiare o per alter attività Tempo libero per studiare o per alter attività Tempo libero per studiare o per alter attività 15:00-16:00 Seduta individuale con dietista Seduta individuale con psicologo Visita medica 1 Seduta individuale con psicologo Seduta individuale con dietista 16:30-17:00 Merenda assistita Merenda assistita Merenda assistita Merenda assistita Merenda assistita 17:00-18:30 Tempo libero per studiare o per alter attività Tempo libero per studiare o per alter attività Tempo libero per studiare o per alter attività Tempo libero per studiare o per alter attività Tempo libero per studiare o per alter attività 18:30-19:30 Cena assistita Cena assistita Cena assistita Cena assistita Cena assistita 19:30-19:45 Consegna alimenti per colazione Consegna alimenti per colazione Consegna alimenti per colazione Consegna alimenti per colazione Consegna alimenti per week-end

18 Riabilitazione intensiva residenziale Riabilitazione intensiva residenziale o riabilitazione psichiatrica - incluse le comunità terapeuticoriabilitative La riabilitazione dei disturbi dell alimentazione è intensiva (cod. 56 o ex art. 26), in quanto la riabilitazione estensiva utilizzata per altri ambiti (ad esempio, geriatrico, ortopedico) non consente l approccio multidisciplinare e l intensità di cura (almeno 180 minuti/die) necessari.

19 Riabilitazione intensiva residenziale Indicazioni (Regione Veneto DGR 94, ) 1. Mancata risposta a un trattamento ambulatoriale ben condotto 2. Rischio fisico che rende inappropriato il trattamento ambulatoriale 3. Rischio psichiatrico che rende inappropriato il trattamento ambulatoriale 4. Difficoltà psicosociali che rendono inappropriato il trattamento ambulatoriale

20 Riabilitazione intensiva residenziale (cont.) Lista d attesa Periodo massimo ottimale < 12 settimane La carenza di strutture (soprattutto nel Sud Italia fa spesso superare questo periodo) Adolescenti vanno inseriti in lista prioritaria Maggiori danni fisici legati alla malnutrizione perché i loro organi non sono ancora sviluppati e lo sviluppo psicofisico non si è ancora completato Migliore risposta al trattamento

21 Riabilitazione intensiva residenziale (cont.) Durata ottimale (circa 90 giorni) Per permettere Normalizzazione dello stato di nutrizione Miglioramento della psicopatologia specifica del disturbo dell alimentazione e attenuazione della psicopatologia generale eventualmente associata Dimissione precoce: aumento del tasso di ricaduta Il testo unico per la compensazione interregionale della mobilità sanitaria prevede un abbattimento oltre il 60 giorno di degenza della tariffa M19 La Regione Veneto, ha fissato il valore soglia per i ricoveri riabilitativi dei disturbi dell alimentazione (cod. 56) a 90 giorni

22 Riabilitazione intensiva ospedaliera (cont.) Procedure Valutazione diagnostica multidimensionale Stato fisico Natura e della gravità del disturbo dell alimentazione Progetto riabilitativo individuale Situazione attuale, outcome globale, funzionale, specifici Aree d intervento Psicoterapia individuale e di gruppo Riabilitazione nutrizionale (pasti assistiti) Riabilitazione fisica Gestione delle complicanze mediche e psichiatriche Per gli adolescenti (incontri con la famiglia, scuola nell ospedale)

23 Riabilitazione intensiva ospedaliera (cont.) Post-ricovero Affrontare i problemi residui Prevenire la ricaduta (maggior problema del trattamento di riabilitazione intensiva ospedaliera) Programmare in modo accurato il passaggio al centro ambulatoriale di riferimento Dati di efficacia sull anoressia nervosa (Dalle Grave et al, in press) -90% completa il trattamento -77,5% normalizza il peso (IMC > 18,5) e migliora in modo significativo la psicopatologia -A 12 mesi di follow-up: 81% adolescenti e 36% adulti con IMC > 18,5

25 Ricovero ordinario e di emergenza Ricovero in reparti internistici Per gestire le forme più gravi di malnutrizione per difetto e/o la presenza di gravi complicanze fisiche Ricovero in un servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC) Per gestire gravi comorbidità psichiatriche: scompenso psicotico, eccitamento maniacale, grave depressione, suicidalità. Il personale deve sviluppare una specifica competenza nella gestione dei pazienti, con una particolare attenzione alla chiarezza della comunicazione e alla definizione delle regole di comportamento

26 Implementazione di una rete di centri di riferimento I servizi specifici per la cura dei disturbi dell alimentazione sono pochi e non sono presenti in tutte le aziende sanitarie Mappa delle strutture dedicate in Italia è disponibile sul sito (costruita all interno di un progetto CCM del Ministero) Medicina di base Centro di coordinamento regionale Osservatorio epidemiologico Unità ambulatoriali specialistiche Unità di riabilitazione intensiva Reparti per ricovero ordinario

27 3. Prevenzione dei disturbi dell alimentazione Programmi di prima generazione Approccio psicoeducativo (didattico) Programmi di seconda generazione Approccio che ha affrontato alcuni fattori di rischio identificati dalla ricerca: Programmi di terza generazione Approccio educativo interattivo ed esperienziale e strategie volte a modificare gli atteggiamenti disfunzionali e i comportamenti non salutari.

28 Prevenzione dei disturbi dell alimentazione Dati da studi controllati e revisioni sistematiche sugli interventi scolastici Programmi di prevenzione universali (diretti a tutti i partecipanti) Migliorano le conoscenze dei partecipanti, ma hanno scarsi effetti positivi sugli atteggiamenti disfunzionali e sui comportamenti non salutari. Programmi di prevenzione selettivi (diretti alle persone a rischio > 15 anni - somministrati da professionisti) Producono effetti positivi sia sugli atteggiamenti disfunzionali che sui comportamenti non salutari (dati preliminari sull efficacia nel ridurre l incidenza) Non esiste alcuna evidenza che i programmi di prevenzione scolastica producano effetti dannosi negli studenti

29 Prevenzione dei disturbi dell alimentazione Direzioni future Implementare programmi basati sulla ricerca dei fattori di rischio Integrare la prevenzione dei disturbi dell alimentazione con quella dell obesità Le due condizioni spesso coesistono Un solo intervento è più economico di due Si evitano messaggi conflittuali e potenziali effetti iatrogeni dei programmi somministrati separatamente Sensibilizzare i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta, i familiari e gli insegnanti allo scopo di favorire il ricorso precoce alle cure o agli interventi di prevenzione selettiva Creare sportelli di consulenza (anche siti Internet dedicati)

30 Prevenzione dei disturbi dell alimentazione: Direzioni future È molto improbabile che semplici e brevi programmi scolastici di prevenzione siano in grado di produrre una reale riduzione dell incidenza e della prevalenza dei disturbi dell alimentazione senza azioni finalizzate a modificare i fattori di rischio socioculturali per tali disturbi Passare da modello di prevenzione basato sulla responsabilità personale verso un modello di salute pubblica

31 Possibili target degli interventi di salute pubblica Ambiente tossico che promuove l assunzione di cibo in eccesso e i comportamenti sedentari Industria della dieta Industria della moda e della pubblicità È auspicabile una stretta collaborazione degli operatori della salute con i politici, le industrie alimentari, i media e l industria della moda.

32 4. Conclusioni e raccomandazioni Luoghi di cura e percorsi assistenziali La natura complessa dei disturbi dell alimentazione mette in luce I limiti dell organizzazione rigida dell assistenza Le difficoltà legate all organizzazione delle équipe assistenziali L urgenza di promuovere specifici programmi di formazione per disseminare le psicoterapie basate sull evidenza La carente organizzazione di una rete di centri di riferimento È auspicabile che queste difficoltà siano superate in sede di programmazione sanitaria, al fine di consentire un efficace presa in carico interdisciplinare e multidimensionale dei pazienti

33 Le raccomandazioni della Consensus Conference del 2012 Il percorso diagnostico-terapeutico-riabilitativo dei pazienti con disturbi dell alimentazione dovrebbe sempre includere sia gli aspetti psichiatrici e psicologici, sia quelli nutrizionali e fisici, sia quelli socioambientali, sebbene in misura diversa per le specifiche diagnosi, i diversi decorsi, la gravità e complessità del quadro e le diverse fasi del percorso.

34 4. Conclusioni e raccomandazioni (cont.) Prevenzione I futuri programmi dovrebbero Affrontare i fattori di rischio evidenziati dalla ricerca Integrare la prevenzione dei disturbi dell alimentazione con quella dell obesità Concentrare maggiori risorse sui programmi di prevenzione selettiva Combinare l intervento educativo-preventivo sull individuo con interventi di salute pubblica finalizzati a ridurre i fattori di rischio ambientali Pubblicità dell industria della dieta Promozione dell ideale di magrezza estrema da parte dell industria della dieta Ambiente che promuove uno stile di vita non salutare