1. L alimentazione nel neonato

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1 IL BINOMIO MAMMA-BAMBINO: COUNSELLING PER FARMACISTI 1. L alimentazione nel neonato Introduzione Una corretta nutrizione garantisce una buona crescita fisica e contribuisce al mantenimento dell efficienza del sistema immunitario; inoltre lo stesso allattamento del neonato costituisce una componente importante della socializzazione del bambino promuovendo lo sviluppo cognitivo ed emozionale. La prima nutrizione ha un impatto significativo sulla salute e il benessere attuali e futuri del bambino in un periodo della vita caratterizzato da un rapido sviluppo fisico e cerebrale. Sia che optino per l allattamento al seno che per quello con latte artificiale, allattare il neonato costituisce per i genitori un compito esaltante, gratificante ma a volte carico di preoccupazioni in particolare con il primo figlio. Soddisfare i bisogni alimentari del loro neonato rinforza l attaccamento tra bambino e genitori e accresce in questi ultimi l immagine di se stessi come dispensatori di nutrimento e protezione. Le motivazioni che portano al non avvio o all interruzione dell allattamento al seno non trovano fondamenti scientifici e le difficoltà sono tutte superabili se l azione del personale sanitario dedicato al processo della nascita si ispira alle raccomandazioni divulgate da organismi internazionali quali OMS e UNICEF. Le indagini del ISS evidenziano che l allattamento al seno dura di più se i servizi assicurano quanto raccomandato dal POMI (Progetto Obiettivo Materno Infantile) quali, ad esempio, la realizzazione di corsi di accompagnamento alla nascita, contatto precoce tra neonato e seno materno e la diffusione adeguata di informazioni appropriate circa la pratica dell allattamento al seno quali l organizzazione di incontri con le donne in puerperio e la formazione adeguata del personale. Nel tempo è stata svalutata la capacità di produrre, da parte delle madri, un liquido perfetto, equilibrato, di grande valore nutritivo/immunologico e di bassissimo costo come il latte materno; gli indiscussi vantaggi dell allattamento al seno possono essere valorizzati soltanto se conosciuti e apprezzati sia dai professionisti della salute che dalla società. 7

2 IL BINOMIO MAMMA-BAMBINO: COUNSELLING PER FARMACISTI Tabella 1 - Definizioni per l allattamento al seno (OMS UNICEF) Categoria Il bambino deve assumere Il bambino può assumere Il bambino non può assumere Allattamento Esclusivo (AE) Latte materno (LM), compreso LM spremuto (LMS) o da una balia (LMB) Gocce, sciroppi (vitamine, minerali, farmaci) Altro Allattamento Predominante (AP) LM compreso LMS o LMB, quali fonti predominanti di nutrienti Liquidi non nutritivi (acqua, glucosata, the, tisane, succhi di frutta, soluzioni idratanti) gocce, sciroppi Altro (in particolare latte non umano, liquidi nutritivi) Allattamento Completo (AC) AE più AP Alimentazione Complementare (COM) LM più alimenti solidi o semi solidi o latte non umano Qualsiasi alimento liquido, compreso latte non umano Non Allattamento (NA) Non LM Qualsiasi alimento o liquido, compreso latte non umano Allattamento al seno (LM) LM Qualsiasi alimento o liquido, compreso latte non umano Cenni di anatomia e fisiologia della mammella La mammella femminile è suddivisa in 15/20 lobi, separati l uno dell altro da adipe e tessuto connettivo e inframmezzato da vasi sanguigni, linfatici e nervi. Questi lobi suddivisi in lobuli composti da piccole unità chiamate alveoli, ove il latte viene sintetizzato dall epitelio secretorio alveolare. I lobuli sono dotati di un sistema di dotti galattofori che si uniscono a formare dotti più grandi, i quali infine sfociano sulla superficie del capezzolo. Le madri sono spesso sorprese di vedere fuoriuscire il latte da multipli pori sul capezzolo (Figura 1). 8 Figura 1 LM, compreso LMS o LMB

3 Fin dalle prime settimane di gravidanza la mammella aumenta di volume, la cute si tende e i vasi sanguigni sottocutanei diventano visibili. Le mammelle si inturgidiscono, l areola si scurisce e intorno appare una pigmentazione irregolare. Gli ormoni responsabili di questi cambiamenti sono: gli estrogeni, che stimolano la crescita del sistema dei dotti galattofori; il progesterone, che aumenta le dimensioni degli alveoli e dei lobi; la prolattina che favorisce l aumento di volume della mammella. Inoltre in gravidanza, l ipofisi anteriore produce piccole quantità di prolattina che stimola gli acini a produrre proteine, carboidrati e lipidi e i dotti a fornire fluidi ed elettroliti; questi elementi andranno a costituire il colostro. Durante la gestazione la produzione di latte è inibita a causa degli alti livelli di progesterone secreto dalla placenta. La valutazione della mammella durante la gravidanza, con esame visivo e palpazione, è una pratica raccomandata. Le dimensioni, la forma e l eventuale presenza di asimmetrie non influiscono sulla possibilità di allattare, ma la presenza di tessuto cicatriziale o la mancanza di queste modificazioni fisiologiche devono essere valutate con attenzione perché potrebbero compromettere l allattamento. Si è visto che alcuni interventi chirurgici come aumento o riduzione di volume della mammella, le biopsie, i traumi importanti oppure le terapie radianti possono influire sulla capacità di produrre o secernere il latte. La lattogenesi Nel corso della gravidanza gli elevati livelli di estrogeni stimolano la proliferazione e lo sviluppo dei dotti mammari, mentre gli elevati livelli di progesterone promuovono lo sviluppo di lobuli e alveoli in preparazione della lattazione. Il valore della prolattina passa da circa 10ng/ml prima della gravidanza a 20 ng/ml a termine. La lattogenesi ha inizio quando, al momento del parto, la placenta viene espulsa e avviene quindi il secondamento, il livello di progesterone nel sangue crolla e la conseguente inibizione viene meno, permettendo alla prolattina, il cui livello è già alto nel sangue, di esercitare la sua azione sulla mammella e di iniziare la produzione di latte. Se la madre decide di non allattare, i valori di prolattina scendono gradualmente ai valori pre-gravidanza in circa 15 giorni e il latte viene lentamente riassorbito. Tutto ciò avviene indipendentemente dal fatto che il seno sia sottoposto a stimolazione, tuttavia se entro il terzo/quarto giorno 9

4 IL BINOMIO MAMMA-BAMBINO: COUNSELLING PER FARMACISTI non avviene la suzione da parte del neonato (o anche attraverso la spremitura manuale o con tiralatte), i livelli di prolattina cominciano a decrescere; la suzione precoce e non limitata (allattamento a richiesta) aumenta invece i livelli di prolattina circolante favorendo una montata lattea più precoce rispetto a un allattamento a orari rigidi. La secrezione del latte è regolata da due ormoni: la prolattina, ormone rilasciato in circolo durante la suzione del bambino e che favorisce la produzione del latte; l ossitocina, ormone che stimola le cellule mioepiteliali a contrarsi drenando il latte nel capezzolo a ogni suzione del bambino. L attività di forte suzione da parte del neonato è un potente stimolo per la secrezione di prolattina e ossitocina. La Composizione del latte umano 10 Il latte umano è un latte bianco-bluastro dal sapore dolce e pesa leggermente più dell acqua. Come ogni altro latte è un emulsione di particelle grasse in un fluido. La composizione varia da persona a persona e dall inizio alla fine del processo di allattamento, ma in media è composto dall 1.5% di proteine, dal 3-8% di grassi, dal % di carboidrati e dal 2% di sali; il restante è acqua (Tabella 2). Alla nascita del bambino il primo latte prodotto è il colostro, liquido denso e appiccicoso di colore che varia dal giallo all arancio. È povero di grassi e ricco di carboidrati, proteine e anticorpi. È facile da digerire, di elevato potere nutrizionale e ha effetto lassativo, aiutando il bambino a eliminare le prime feci (meconio) e a espellere l eccesso di bilirubina. Il terzo o il quarto giorno dopo il parto si ha la montata lattea cioè la formazione del latte vero e proprio (in caso di parto cesareo la montata può tardare). Tabella 2 - Composizione del latte materno e del latte vaccino Latte materno (g/100 ml) Latte vaccino (g/100 ml) Acqua Proteine Caseina Lattoalbumina Lattosio Grassi Acidi grassi essenziali Minerali Calorie 73/75 kcal/100 ml circa 68 kcal/100 ml

5 Il latte materno rispetto a quello in formula (latte artificiale) ha la caratteristica di modificare la propria composizione nel corso della poppata. All inizio è ricco di proteine e povero di grassi (primo latte) mentre alla fine della poppata si ha un latte con una maggiore concentrazione di grassi, indispensabili per fornire energia al bambino e favorire la sensazione di sazietà (latte terminale). Il latte materno contiene acidi grassi polinsaturi, enzimi, ormoni, ferro nella forma assimilabile e anticorpi che non si trovano nei sostituti artificiali e che invece sono fondamentali sia per proteggere il bambino da eventuali infezioni batteriche e virali, sia per favorire lo sviluppo intestinale. Grassi I neonati nati a temine traggono circa il 50% delle calorie di cui necessitano dai grassi che consentono inoltre l assorbimento delle vitamine liposolubili A,D,E,K. I grassi sono tra i precursori delle prostaglandine e di altri ormoni. Alcuni acidi grassi essenziali e i loro derivati, acido decosaesaenoico (DHA) e acido arachidonico (ARA), sono associati al miglioramento dell acuità visiva e delle abilità cognitive. I trigliceridi rappresentano fino al 98/99% dei grassi presenti nel latte. Carboidrati I carboidrati costituiscono l altra principale fonte di energia per il neonato, fornendo circa il 40% delle calorie nella dieta del bambino; nel latte materno il principale carboidrato è il lattosio, il quale contribuisce all assorbimento di calcio, magnesio e zinco. Nel latte materno sono contenuti inoltre altri carboidrati come glucosamina e oligosaccaridi azotati. Le glucosamine costituiscono uno dei mattoni del tessuto connettivo e contribuiscono a legare e tenere uniti legamenti e tendini. Gli oligosaccaridi favoriscono la crescita del Lactobacillus Bifidus il quale, acidificando l ambiente, crea una situazione sfavorevole alla proliferazione batterica. Proteine Le proteine contenute nel latte vengono, di solito, catalogate in proteine del siero e caseina. La caseina è la principale fosfoproteina presente nel latte; è responsabile della formazione di grumi che si riscontrano quando il latte viene a contatto con l acido o l enzima rennina nello stomaco. Le proteine del siero sono le altre proteine che si trovano in sospensione nella parte liquida del latte dopo che è formato il caglio. Le proteine del siero del latte materno sono costituite da cinque elementi principali: alfa-lattoalbumina, siero albumina, lattoferrina, immunoglobuline, lisozima. 11

6 IL BINOMIO MAMMA-BAMBINO: COUNSELLING PER FARMACISTI Vitamine Il latte materno è naturalmente povero in vitamina D (25 UI/litro o meno) e ciò può costituire una criticità in particolare per quei bambini allattati al seno che possono godere limitatamente dell esposizione solare. Il complesso vitaminico B e la vitamina C sono idrosolubili e passano facilmente dal siero al latte materno. Sali minerali Il latte materno contiene sali minerali e oligoelementi in quantità sufficiente a soddisfare i bisogni del neonato in crescita e non sembra che la loro produzione sia influenzata dalla dieta materna. Le concentrazioni di ferro nel latte materno sono pari allo 0.5/1 mg per litro e hanno un alto grado di assorbimento da parte del neonato: il neonato allattato al seno assorbe il 50/80% del ferro presente. I vantaggi dell allattamento al seno Il primo vantaggio dell allattare al seno è rappresentato dal piacere che deriva alla donna nutrice nel dare il proprio latte al suo bambino; vi è un vero e proprio benessere fisico provocato dagli elevati livelli ormonali. Inoltre il latte materno è sempre pronto per essere servito in qualsiasi ora del giorno e della notte, dovunque la madre si trovi, in casa o fuori ed è sempre a temperatura ideale. Se alla nascita il bambino è attaccato subito al seno, la suzione favorisce la liberazione di alcuni ormoni tra cui l ossitocina, che a sua volta favorirà la contrazione delle fibre muscolari uterine ricucendo le perdite ematiche nell immediato post-partum. Gli studi effettuati hanno dimostrato come allattare al seno offra alla madre non soltanto vantaggi immediati, ma anche a lungo termine. 12 Le donne che allattano infatti: sono maggiormente protette contro il cancro dell ovaio e contro il cancro della mammella che può comparire in premenopausa; hanno un minor rischio di emorragia post partum perché l allattamento aumenta la concentrazione di ossitocina e favorisce una più rapida involuzione dell utero; riescono a ristabilire il proprio peso corporeo più facilmente delle donne che non allattano; hanno una minore incidenza di osteoporosi; hanno una minore incidenza di anemia perché l allattamento ritarda la ripresa del ciclo mestruale.

7 L amenorrea da allattamento, inibendo l ovulazione, offre alla donna anche un vantaggio contraccettivo ma soltanto se sono soddisfatte le seguenti condizioni: non devono ricomparire le mestruazioni; il bambino deve essere allattato a richiesta durante il giorno e la notte; il bambino non deve aver superato i sei mesi di vita; non deve essere stato avviato allo svezzamento; l intervallo delle poppate diurne deve essere inferiore alle 4 ore; l intervallo delle poppate notturne inferiore o uguale alle 6 ore; deve essere praticato un allattamento esclusivo al seno. Vantaggi per il bambino Per il bambino il latte materno è l alimento di elezione, specie-specifico, perfetto sotto tutti i punti di vista; uno dei vantaggi dell allattamento esclusivo al seno è che non rappresenta soltanto un elemento nutritivo, ma anche una sostanza curativa. La madre, infatti, attraverso il latte trasmette anticorpi utili a combattere gli antigeni patogeni che lei stessa contrae e che potrebbe contrarre anche suo figlio, aspetto indispensabile soprattutto per i bambini dei paesi in via di sviluppo. I bambini allattati al biberon presentano un rischio maggiore di morte per dissenteria e di contrarre infezioni respiratorie; inoltre il latte materno riduce la mortalità e la morbilità nei bambini nati sottopeso (meno di 2,5 kg) e ha effetti benefici sulla crescita e sullo sviluppo del sistema nervoso. In particolare si è visto che l allattamento al seno esclusivo per 6 mesi riduce: i ricoveri ospedalieri per diarrea, enterocoliti, otiti, infezioni respiratorie e meningiti; il rischio di obesità infantile e durante l adolescenza; il rischio di morte improvvisa in culla (SIDS). I bambini con storia familiare di diabete giovanile o di allergie hanno un minore rischio di contrarre la malattia se sono allattati esclusivamente al seno per almeno 4 mesi. Si è visto inoltre che i bambini nati prematuri allattati al seno o che comunque assumono latte materno rimangono in ospedale per un tempo inferiore, hanno un minore rischio di contrarre infezioni gastrointestinali e altre infezioni. 13

8 IL BINOMIO MAMMA-BAMBINO: COUNSELLING PER FARMACISTI Leggi e regolamenti sull allattamento L allattamento al seno non può essere considerato soltanto un atto nutritivo a se stante, in quanto intorno ad esso ruotano aspetti sociali, culturali ed economici che rendono necessaria la promulgazione di norme e regolamenti atti a tutelare la coppia madre-bambino in ogni parte del globo. La protezione, la promozione e il sostegno dell allattamento al seno sono una priorità di salute pubblica in Europa. Tassi ridotti e interruzione precoce dell allattamento al seno hanno importanti conseguenze sanitarie e sociali negative per le donne, i bambini, la collettività e l ambiente, sono associati ad una maggiore spesa sanitaria e fanno aumentare le ineguaglianze (Tabella 3). Tabella 3 Principali normative di riferimento La funzione del Codice Internazionale OMS è quella di contribuire ad assicurare ai lattanti una nutrizione sicura Codice Internazionale OMS sulla e adeguata, proteggendo e promuovendo l allattamento al seno, garantendo l utilizzazione appropriata dei 1981 Commercializzazione dei Surrogati del Latte sostituti del latte materno, ove necessari, sulla base di informazioni adeguate e attraverso forme appropriate di Materno* commercializzazione e distribuzione Convenzione Internazionale dei Diritti dell Infanzia Mira a tutelare la salute del bambino lottando contro la malnutrizione e diffondendo i vantaggi del latte materno Dichiarazione OMS/UNICEF Proteggere, promuovere e sostenere l allattamento al seno: l importanza di servizi di maternità Circolare Ministeriale n 16 ex Ministro della Salute U. Veronesi Strategia Globale per l Alimentazione del Neonato e del Bambino adottata da tutti i paesi membri dell OMS alla 55ª Assemblea Mondiale della Salute Questa normativa fa riferimento all iniziativa Ospedali Amici dei Bambini volta alla promozione dell allattamento materno e basate su dieci norme**. Per la promozione dell allattamento al seno, il latte artificiale nei reparti di degenza ostetrica deve essere un eccezione. Costituisce la base per iniziative di salute pubblica volte a proteggere, promuovere e sostenere l allattamento al seno. Il Programma incorpora interventi specifici e insiemi di interventi per i quali vi sono prove d efficacia. 14

9 *RIASSUNTO DEI PUNTI PRINCIPALI DEL CODICE INTERNAZIONALE Le ditte produttrici non devono propagandare al pubblico i sostituti del latte materno e altri prodotti analoghi. Non devono offrire campioni gratuiti alle madri. Non devono pubblicizzarli nelle strutture sanitarie. Il personale delle ditte produttrici non deve dare consigli sull alimentazione alle madri. Gli operatori sanitari non devono ricevere né regali né campioni gratuiti di latte. Sulle etichette dei prodotti menzionati dal Codice (sostituti del latte materno) non devono essere raffigurati neonati, né essere riportate immagini o testi che possano idealizzare l uso delle formule per lattanti. I Governi devono assumere la responsabilità di assicurare che venga divulgata un informazione obiettiva e coerente sull alimentazione dei lattanti e dei bambini ad uso delle famiglie e di coloro i quali sono impegnati nel campo della nutrizione dei lattanti e dei bambini. Le informazioni per il personale sanitario devono essere scientifiche e fattuali. Devono descrivere i vantaggi dell allattamento al seno e i pericoli ed i costi associati all alimentazione artificiale. Prodotti inadeguati, quali ad esempio il latte condensato, non devono essere consigliati per i bambini. **I dieci passi UNICEF-OMS per l allattamento al seno World Healt Organization/United Nations Children s Emergency Found (WHO - Unicef) Definire un protocollo scritto per l allattamento al seno da far conoscere a tutto il personale sanitario. 2. Preparare tutto il personale sanitario per attuare compiutamente questo protocollo. 3. Informare tutte le donne in gravidanza dei vantaggi e dei metodi di realizzazione dell allattamento al seno. 4. Mettere i neonati in contatto pelle a pelle con la madre immediatamente dopo la nascita per almeno un ora e incoraggiare le madri a comprendere quando il neonato è pronto per poppare, offrendo aiuto se necessario. 5. Mostrare alle madri come allattare e come mantenere la secrezione lattea anche nel caso in cui siano separate dai neonati. 6. Non somministrare ai neonati alimenti o liquidi diversi dal latte materno, tranne che su precisa prescrizione medica. 7. Sistemare il neonato nella stessa stanza della madre (rooming-in), in modo che trascorrano insieme ventiquattro ore su ventiquattro durante la permanenza in ospedale. 8. Incoraggiare l allattamento al seno a richiesta tutte le volte che il neonato sollecita nutrimento. 9. Non dare tettarelle artificiali o succhiotti ai neonati durante il periodo dell allattamento. 10. Promuovere la collaborazione tra il personale della struttura, il territorio, i gruppi di sostegno e la comunità locale per creare reti di sostegno a cui indirizzare le madri alla dimissione dall ospedale. 15

10 IL BINOMIO MAMMA-BAMBINO: COUNSELLING PER FARMACISTI Sostenere e valutare l allattamento materno Conoscere le caratteristiche del latte materno Le caratteristiche e la composizione del latte umano variano nel corso del processo della lattazione attraversando sostanzialmente tre stadi: Il colostro È la prima forma di latte che comincia a essere secreta anche durante il periodo della gravidanza ed è immediatamente disponibile per il bambino dal momento della nascita; fornisce tutte le sostanze nutritive necessarie fintanto che la secrezione del latte materno non diventa più abbondante nel giro di qualche giorno. Il colostro è di colore giallognolo, denso e cremoso con un alta concentrazione di proteine, vitamine liposolubili e sali minerali con una concentrazione inferiore di grassi e lattosio rispetto al latte maturo, favorisce lo sviluppo nel tratto digerente di colonie di Lactobacillus bifidus che contribuiscono a proteggere il lattante da malattie ed è dotato di proprietà lassative che favoriscono l espulsione di feci contenenti meconio facilitando di conseguenza la riduzione dell iperbilirubilemia. Il latte di transizione Viene prodotto tra la seconda e la quinta giornata di puerperio quando la quantità secreta diventa più abbondante. Presenta caratteriste intermedie tra il colostro e il latte maturo. Si presenta ancora di colore giallo chiaro ma contiene maggiori quantitativi di grassi, lattosio e vitamine idrosolubili e calorie. Verso la quinta giornata la maggior parte delle madri è in grado di produrre circa 500 ml di latte al giorno. 16 Il latte maturo Viene prodotto a partire da due settimane dopo il parto fino alla cessazione della lattazione e si presenta di colore bianco, lievemente azzurrognolo con un aspetto simile al latte vaccino scremato; a questo proposito è bene rassicurare le madri sul fatto che questo è l aspetto normale del latte umano maturo perfettamente in grado di fornire al lattante tutti i nutrienti necessari. Nonostante nel corso delle settimane si manifestino graduali cambiamenti nella composizione del latte dovuti all adeguamento ai bisogni nutrizionali del lattante in crescita, in linea di massima la composizione si mantiene stabile aumentando di quantità nel corso del primo mese anche in base alla richiesta del neonato.

11 Modalità delle poppate Le madri che allattano devono essere invitate a scegliere ambienti comodi e rilassati dove poter assumere posizioni confortevoli in particolare quando l allattamento è ancora alle prime fasi. La modalità di allattamento a richiesta è fondamentale per favorire l instaurarsi del ritmo personale del singolo neonato e per favorire le normale lattazione della neo mamma. Il neonato digerisce rapidamente il latte materno e può desiderare di essere attaccato al seno anche 8-10 volte o più nell arco delle 24 ore. Dopo la fase iniziale di urgenza e bramosia di succhiare, il lattante passa a un sonno leggero, dopodiché a un sonno profondo, cui fa seguito un momento di particolare veglia e aumentato interesse per la poppata. Con l aumento della veglia e l interesse per la poppata, il lattante presenta 5-10 episodi nel corso di due o tre ore seguiti da quatto o cinque ore di sonno profondo. Dopo questa alternanza di mini pasti e sonno profondo tende ad alimentarsi frequentemente ma a intervalli più regolari. Sia per la madre che per il neonato risulta essere particolarmente vantaggioso dormire nella stessa stanza; la madre potrà riconoscere e soddisfare più rapidamente la richiesta del neonato di alimentarsi. Segnali precoci di richiesta di latte da parte del neonato: compiere movimenti di avvicinamento della mano alla bocca piagnucolare succhiare e muovere il viso alla ricerca del capezzolo Comportamenti che indicano sazietà: allontanare il viso dal capezzolo addormentarsi rilassare le mani ridurre la tensione del corpo I bambini allattati al seno di solito si alimentano ogni 1.5 / 3 ore (dalle 8 alle 12 volte nel corso delle 24 ore), anche se spesso seguono una modalità molto irregolare in cui il neonato si alimenta con un po di latte ogni ora, dopodiché segue un periodo di sonno più lungo. Normalmente un neonato nelle prime settimane di vita dorme complessivamente tra le 16 e le 18 ore al giorno e generalmente non presenta più di un solo periodo di sonno prolungato oltre le cinque ore consecutive. Molti genitori sono confusi di fronte al ritmo delle poppate inizialmente anche molto irregolari; il loro bambino presenterà un alternanza alimentazione/sonno/veglia più regolare quando avrà tra i due e i quattro mesi di età. 17

12 IL BINOMIO MAMMA-BAMBINO: COUNSELLING PER FARMACISTI Le posizioni per attaccare al seno e per allattare L allattamento è un processo naturale che, in alcuni casi, necessita di interventi da parte di professionisti in grado di individuare le lacune in termini di conoscenza, chiarire eventuali dubbi, fornire addestramento e supporto. Posizionamento del bambino al seno Esistono numerose posizioni idonee all allattamento anche in base alle abilità materne e all età del bambino. Una volta che la madre ha appreso i principi di un efficace attacco al seno potrà applicarli nelle varie posizioni che il neonato potrà assumere; se il neonato si presenta calmo e rilassato la poppata avrà facilmente un buon inizio e, grazie al suo olfatto, il neonato riconoscerà l odore della madre e la sua voglia di nutrirsi sarà accresciuta. Il corretto attacco vede il neonato sdraiato, comodo e vicino alla madre. Il suo orecchio, la spalla e l anca devono trovarsi sulla stessa linea, di fronte al corpo della madre (Figure 2-3). OMS/UNICEF: Allattamento al seno: corso pratico di counselling, Figura 2 Posizionamento corretto del neonato al seno: il corpo del bambino stretto al suo, di fronte al suo seno; lo guarda negli occhi 18 Figura 3 Posizionamento scorretto del neonato al seno: il corpo del bambino lontano dal suo, torto e non lo guarda

13 Corretto attacco del neonato al seno La testa del bambino deve appoggiare sull avambraccio piuttosto che nella piega del gomito con il naso e il labbro superiore di fronte al capezzolo; la testa deve essere lievemente estesa in modo che sia il mento a essere più vicino al seno rispetto al naso (posizione classica detta a Madonna ). Il neonato cerca il seno, le sue labbra e la lingua sfiorano il capezzolo e la bocca si spalanca; in questo momento il neonato viene delicatamente avvicinato al capezzolo in modo che esso possa posizionare lo stesso all interno della bocca circondandolo con la lingua a mo di cucchiaio. A volte, soprattutto quando il neonato è molto piccolo, è necessario ripetere più volte quest operazione (Tabelle 4-5). Tabella 4 - Come la madre può riconoscere se il bambino è attaccato correttamente Sente una forte (talvolta strana) sensazione di tiraggio al momento in cui il neonato inizia a succhiare Se si vede una parte dell areola: se ne vedrà maggiormente al di sopra del labbro superiore che di quello inferiore Il naso del neonato tocca il seno La guancia rimane piena durante la suzione e l angolo tra le due labbra è ampio (superiore a 100 ) Tutta la mandibola si muove e talvolta si vede anche un movimento del lobo inferiore delle orecchie Il labbro inferiore è estromesso Tabella 5 - Come riconoscere un attacco scorretto (suzione del solo capezzolo) Il neonato che non è attaccato correttamente e succhia solo il capezzolo: Fa piccoli movimenti di suzione Non cambia il proprio ritmo durante la suzione Stringe le labbra Presenta rientramenti delle guance durante la suzione Provoca una sensazione dolorosa alla madre Manifesta con il pianto e movimenti agitati la sua insoddisfazione per non riuscire a soddisfare i bisogni alimentari 19

14 IL BINOMIO MAMMA-BAMBINO: COUNSELLING PER FARMACISTI Numero e durata delle poppate E importante consentire al bambino di attaccarsi al seno senza porre limiti al numero e alla durate delle poppate in quanto estremamente soggettive. Alcuni neonati necessitano di pochi minuti per soddisfare i propri bisogni alimentari, altri possono impegnare 10 minuti, 20/30 o più minuti; numerose ricerche evidenziano che più spesso il neonato poppa, maggiore è l apporto di latte e che i bambini a cui si consente di poppare a richiesta regolano in maniera autonoma l assunzione di latte in termini di quantità e di contenuto di grassi, esattamente nella misura corrispondente alle proprie necessità. Allattare a orari e limitare la durata del pasto è un sistema collaudato per ridurre la produzione di latte. Valutazione dell allattamento al seno efficace I criteri di valutazione di una poppata comprendono segnali materni e del bambino, caratteristiche dell attaccamento quali posizionamento, secrezioni e condizioni del capezzolo, risposte del bambino, risposte della madre. Il neonato adeguatamente alimentato ha un aspetto sano, attivo e attento per più di quattro ore nell arco delle 24. Poppa senza limiti di tempo (Tabella 6). Tabella 6 - Segni di allattamento efficace e assunzione adeguata di latte Almeno 6 poppate nelle 24 ore In un ambiente silenzioso si può sentire il rumore della deglutizione durante la poppata Il seno materno risulta più morbido dopo aver allattato Le feci del bambino sono morbide, gialle o color senape Il neonato scarica almeno 2 volte al giorno Il numero dei pannolini bagnati aumenta giornalmente fino al quarto o quinto giorno, effettuando almeno 6/8 minzioni di urina chiara ed inodore nelle 24 ore L utilizzo di biberon supplementare non costituisce un indicatore affidabile in quanto la gran parte di bambini assume qualche decina di grammi di latte nonostante siano già sazi di latte materno 20

15 Problematiche legate all allattamento al seno Alcune donne pensano che le dimensioni e la forma dei loro capezzoli siano di ostacolo all allattamento materno. Possono esistere alcune condizioni a carico del seno che a volte rendono difficile l allattamento: capezzoli piatti o invertiti, capezzoli molto lunghi o grandi ingorgo mammario dotti galattofori bloccati o mastite dolori ai capezzoli e ragadi Le diverse forme e misure del capezzolo non interferiscono con l allattamento in quanto il neonato poppa dal seno e non dal capezzolo e un allattamento efficace dipende in buona parte da quanto efficacemente il bambino succhia e da quanto, di conseguenza, riesce a stimolare la produzione e l emissione del latte (Figura 4). Figura 4 - Diverse caratteristiche morfologiche a carico del capezzolo Il capezzolo è da considerarsi come un punto di riferimento che indica al bambino dove attaccarsi al seno; non importa che sia piatto o corto, l essenziale è che protruda facilmente. Non esistono studi che confermino l utilità di preparazione prenatale del seno mediante esercizi di stiramento del capezzolo o di uso di coppette o modellatori, anzi il loro uso sembra essere inutile. Mano a mano che la gravidanza procede le dimensioni e la forma del capezzolo si modificano così come la sua capacità di estroflessione. 21

16 IL BINOMIO MAMMA-BAMBINO: COUNSELLING PER FARMACISTI Donne con capezzoli piatti o introflessi Talvolta un capezzolo introflesso al secondo mese di gestazione può non esserlo al momento del parto; la suzione di per sé ne aiuta la fuoriuscita. In alcuni casi può risultare utile far protrudere manualmente il capezzolo prima della poppata. Per fare ciò può essere sufficiente la stimolazione tattile del capezzolo o, nei casi più ostinati, la madre può utilizzare un tiralatte o una siringa modificata per l uso (Figura 5). Si utilizza una siringa da 10 ml alla quale è stato tagliato la parte inferiore del cilindro dove è inserito l ago, si toglie lo stantuffo e lo si posiziona dalla parte opposta dove il cilindro è stato tagliato. Porre la parte levigata della siringa sul capezzolo, tirare delicatamente lo stantuffo mantenendo una pressione costante ma leggera e spingere lo stantuffo verso il basso prima di togliere la siringa. Questa operazione deve essere svolta dalla mamma la quale regolerà la forza di aspirazione in base all eventuale sensazione dolorosa. FASE I Tagliare lungo questa linea con una lametta FASE II Inserire lo stantuffo dalla parte tagliata FASE III La madre tira delicatamente lo stantuffo Figura 5 - Preparazione e uso della siringa per il trattamento dei capezzoli invertiti Dolore al capezzolo e ragadi sanguinanti 22 La presenza di ragadi sanguinanti, di irritazione o di forte dolore durante la poppata sono indicatori perlopiù di un errata posizione del bambino al seno. Le ragadi sono piccoli tagli localizzati al bordo dell areola o sul capezzolo, a volte molto evidenti, a volte situate all interno del capezzolo, difficilmente visualizzabili; la loro presenza non rappresenta una motivazione per la sospensione dell allattamento, anche se a volte purtroppo le donne decidono di non allattare più perché ne sono impressionate e provano un forte dolore o temono che il sangue ingerito dal neonato possa nuocergli.

17 Le donne devono essere osservate e sostenute durante l allattamento da professionisti esperti che possano consigliare le posizioni più favorevoli per una presa corretta del seno da parte del neonato. Solo il corretto posizionamento del neonato al seno e l attacco adeguato possono prevenire e diminuire la presenza e la vastità della lesione. Le posizioni che favoriscono un attacco efficace variano da madre a madre e da neonato a neonato. In linea generale si possono consigliare alcuni utili accorgimenti quali: offrire al neonato per primo il capezzolo meno dolente in modo da innescare il meccanismo dell ossitocina e favorire la fuoriuscita spontanea del latte; staccare la bocca del neonato dal capezzolo inserendo il dito mignolo nella bocca per interrompere il vuoto d aria provocato dalla suzione. Non esistono interventi farmacologici efficaci nella cura delle ragadi. Al termine della poppata lasciare sul capezzolo qualche goccia di latte materno, evitare l uso del sapone, di creme (glicerina o alcool) o spray che irritano il facilmente il capezzolo; il capezzolo non necessita una igiene particolare, per la detersione utilizzare acqua corrente. Per la prevenzione delle lesioni e una corretta igiene è bene tenere i capezzoli sempre asciutti, evitare l uso di paracapezzoli o coppette assorbilatte (limitano la normale traspirazione e favoriscono un ambiente umido)ed esporli il più possibile all aria per favorirne la cicatrizzazione. Le ragadi possono essere dovute anche a infezioni da Candida Albicans o mughetto: in questo caso il dolore, di tipo trafittivo, è continuo e persiste anche dopo la poppata, spesso accompagnato da prurito; la pelle del seno appare arrossata, traslucida, desquamata e il bambino può presentare chiazze biancastre nel cavo orale e/o un arrossamento nella zona anale (Tabella 7). Altre cause di arrossamento possono essere dovute a dermatiti topiche dovute a reazioni allergiche a saponi, creme, spray, detersivi o al tessuto del reggiseno. Ovviamente, in questi casi, individuata la causa, va rimosso l agente che provoca allergia. Tabella 7 - Trattamento della candidiasi del seno Tintura di violetto di genziana: Nella bocca del bambino: alla concentrazione dello 0.25%, applicare ogni giorno o a giorni alterni per 5 giorni, oppure fino a 3 giorni dopo la risoluzione delle lesioni. Sul capezzolo della madre: alla concentrazione dello 0.5%, ogni giorno per 5 giorni. Sospendere l uso di ciucci, biberon e di paracapezzoli Nistatina crema UI/g: Applicare sui capezzoli quattro volte al giorno dopo le poppate. Continuare l applicazione per 7 giorni dopo la risoluzione delle lesioni. Nistatina sospensione UI/ml: Applicare 1 ml con il contagocce nella bocca del bambino quattro volte al giorno dopo le poppate, per 7 giorni oppure per tutta la durata del trattamento materno. 23

18 IL BINOMIO MAMMA-BAMBINO: COUNSELLING PER FARMACISTI Ingorgo mammario (Tabelle 8-9) L ingorgo può essere definito come congestione, distensione con edema della mammella che può comparire durante le prime due settimane dopo il parto, caratterizzata da un doloroso aumento di volume dei seni associato con un improvviso incremento nel volume del latte, congestione linfatica e vascolare ed edema interstiziale. Tabella 8 - Differenze tra seno pieno e seno ingorgato Seno pieno Caldo Pesante Duro Il latte fluisce Assenza di febbre Tabella 9 - Cause e prevenzione dell ingorgo mammario Cause Eccesso di latte Ritardo nell inizio dell allattamento subito dopo il parto Attacco scorretto Rimozione non frequente del latte Restrizione della durata della poppata Seno ingorgato Dolente Edematoso Pelle tesa, specialmente al capezzolo Lucido, può apparire rosso Il latte non fluisce Probabile febbre per 24 ore Prevenzione Iniziare ad allattare al seno subito dopo il parto Assicurare un attacco corretto Incoraggiare l allattamento a richiesta 24 Trattamento dell ingorgo mammario Per trattare l ingorgo mammario è essenziale rimuovere il latte. Se il latte non è rimosso, può svilupparsi una mastite o un ascesso e la produzione del latte diminuisce. Non è bene consigliare alla madre di far riposare il seno, anzi se il bambino riesce a succhiare, dovrebbe farlo frequentemente in quanto questo è il modo migliore per rimuovere il latte. La madre dovrebbe essere aiutata a tenere il piccolo in una posizione tale che gli permetta di attaccarsi correttamente; in tal modo il bambino sarà in grado di succhiare efficacemente, senza danneggiare il capezzolo. Se il neonato succhia con difficoltà o non riesce a svuotare completamente la mammella, si consiglia di spremere il latte manualmente o con l uso di un tiralatte; a volte basta spremere un poco di latte per rendere il seno sufficientemente morbido e permettere quindi al bambino di succhiare.

19 L utilizzo di impacchi caldi sul seno, bagno o doccia con acqua calda prima della poppata, sono accorgimenti che possono facilitare la spontanea fuoriuscita del latte ammorbidendo il seno in modo da favorire l attacco del bambino; dopo la poppata, l utilizzo di impacchi freddi sul seno possono essere utili, nel ridurre l edema e dare sollievo alla madre. L ingorgo mammario è un evento transitorio che non indica la sospensione dell allattamento, scomparendo con alcuni accorgimenti dopo pochi giorni permettendo alla donna di proseguire l allattamento. Dotto galattoforo bloccato e mastite La mastite può svilupparsi in un seno ingorgato oppure può essere la conseguenza di una condizione del seno chiamata dotto galattoforo bloccato, evento che può verificarsi qualora il latte non sia rimosso, attraverso la suzione, da una certa zona del seno; talvolta, questo si verifica quando il dotto corrispondente si blocca per l ispessimento del latte. I sintomi sono costituiti da gonfiore, dolore e, talvolta, anche rossore della pelle sovrastante. La donna, nonostante ciò, non presenta febbre e si sente bene. Quando il latte resta intrappolato in una parte della mammella, a causa di un dotto galattoforo bloccato o dell ingorgo, si parla di stasi del latte. Se il latte non è rimosso, può verificarsi un infiammazione del tessuto mammario, chiamata mastite non infettiva. La mammella può poi infettarsi (in particolare in presenza di ragadi) e può verificarsi una mastite infettiva. Non è possibile dedurre solo dai sintomi se la mastite è infettiva o meno. Tuttavia, se si manifestano sintomi seri, quali la febbre, è preferibile trattare la madre con antibiotici. Tabella 10 - Cause di dotto galattoforo bloccato e di mastite Svuotamento insufficiente del seno o di una sua parte Stress, troppo lavoro Trauma del seno Ragade del capezzolo cause Poppate poco frequenti Suzione inefficace Reggiseno troppo stretto Pressione delle dita durante le poppate Seno grande mal drenato Riduce la frequenza e la durata delle poppate Danneggia i tessuti Permette ai batteri di penetrare 25

20 IL BINOMIO MAMMA-BAMBINO: COUNSELLING PER FARMACISTI In queste situazioni, è necessario spremere il latte. Se il latte resta nella mammella, ci sono maggiori probabilità che si verifichi un ascesso; in genere il dotto galattoforo bloccato o la mastite migliorano entro un giorno da quando la parte interessata della mammella è drenata. Nei casi di mastite bisogna ricorrere a una terapia antibiotica senza sospendere l allattamento. Il bambino può a volte rifiutare il latte, forse a causa di un diverso sapore. La mammella va svuotata con poppate frequenti, o attraverso la spremitura del seno. Massaggi e impacchi caldi, oltre a essere di sollievo per la madre, sono utili nel favorire la fuoriuscita del latte. Raccogliere il latte materno (spremitura manuale o attraverso apparecchi manuali o elettrici) Esistono svariate ragioni per raccogliere il latte materno e sono spesso utili ad avviare l allattamento al seno del neonato: ridurre l ingorgo mammario, il blocco di un dotto galattoforo o una stasi del latte alimentare un bambino che ha difficoltà a coordinare la suzione alimentare un bambino mentre impara a succhiare da un capezzolo invertito alimentare un bambino che ha difficoltà a coordinare la suzione alimentare un bambino che rifiuta il seno, fin quando le difficoltà con l allattamento non sono superate alimentare un bambino con basso peso o con una malattia che gli impedisce di succhiare bene mantenere accettabile la produzione di latte quando la madre o il bambino sono malati conservare il latte materno per un bambino quando la madre è al lavoro evitare che il latte vada sprecato, quando la madre è lontana dal bambino aiutare un bambino ad attaccarsi al seno quando è molto pieno spremere il latte direttamente nella bocca del bambino prevenire secchezza e dolore del capezzolo e dell areola 26 Alcune madri preferiscono estrarre manualmente il latte piuttosto che utilizzare una macchina tiralatte e sarebbe conveniente che tutte imparassero tale tecnica in modo da poterla utilizzare in caso di bisogno. Spremere il latte manualmente è sicuramente il modo più facile, non è necessario alcuno strumento, quindi una donna può spremerlo in qualsiasi luogo e in qualsiasi momento; è facile farlo quando il seno è morbido, più difficile quando il seno è ingorgato e dolente.

21 Come spremere il latte (Figura 6): Mettere indice e pollice ai lati dell areola e premere verso il torace. Comprimere e rilasciare tra indice e pollice, mantenendo le dita sui bordi esterni dell areola. Comprimere e rilasciare anche da tutti i lati per svuotare tutta la mammella. Con quale frequenza spremere il latte All inizio dell allattamento o per alimentare un neonato malato o con basso peso alla nascita: La madre dovrebbe cominciare a spremersi il latte già il primo giorno, se possibile entro sei ore dalla nascita. All inizio fuoriescono solo poche gocce di colostro, che servono però ad avviare la produzione di latte, come quando un bambino succhia subito dopo la nascita. In seguito la spremitura va fatta con la frequenza con cui il bambino succhierebbe, cioè in pratica almeno ogni tre ore, incluso la notte. Se una madre spreme il latte poche volte o con lunghi intervalli, potrebbe non produrre latte a sufficienza. Per mantenere sufficiente la produzione di latte per un bambino malato: Il latte va spremuto con la stessa frequenza con cui il bambino succhierebbe, almeno ogni tre ore. Per incrementare la produzione di latte, se sembra diminuire dopo alcune settimane: spremere con maggior frequenza per qualche giorno (anche ogni 1/2 ora-1 ora) e almeno ogni tre ore durante la notte. Per lasciare il latte al bambino mentre la madre è al lavoro: Spremere tutto il latte possibile prima di andare a lavorare, per lasciarlo al bambino. È importante anche spremerlo mentre si è fuori, per mantenere alta la produzione. Figura 6 - Tecnica di spremitura manuale del latte Per alleviare sintomi quali l ingorgo mammario o la fuoriuscita di latte quando non è possibile attaccare il neonato al seno: Spremere soltanto la quantità necessaria. 27

22 IL BINOMIO MAMMA-BAMBINO: COUNSELLING PER FARMACISTI L estrazione manuale del latte o spremitura non è una pratica dolorosa, la madre presterà attenzione a non creare traumi della mammella o del capezzolo; è comunque un abilità che va appresa e che si acquisisce con la pratica. Sebbene sia una pratica molto efficace, molte madri scelgono di utilizzare tiralatte manuali o elettrici. Per la conservazione del latte materno, qualora dopo essere stato raccolto debba essere conservato, esistono differenti linee guida a seconda che il bambino sia nato a termine oppure prematuro o malato e ricoverato in ospedale (Tabella 11). Tabella 11 - Sintesi delle Linee guida per la conservazione del latte materno Ambiente Periodo di validità Somministrazione immediata Finire il pasto entro un ora Latte materno spremuto Ambiente/26 1 ora o raccolto con tiralatte Temperatura ambiente 4 ore Confezione refrigerante/15 24 ore Latte materno fresco Frigorifero 8 giorni Congelatore 3 mesi Latte materno congelato Congelatore Non ricongelare Latte materno scongelato Frigorifero 24 ore Fonte: Modificata da Human Milk Banking Association of North America (HMBANA). Best parctice for ex pressing, storing and handing Uman Milk in Hospitals, homes and childe care settings. Relaight, NC: Author; Mead-Johonson Nutritionals (2004) Pediatric products Handbook: New York: Bristol-Mayers Squibb Company. Farmaci e allattamento 28 La giusta scelta dell allattamento materno pone frequentemente di fronte al problema di eventuali controindicazioni a causa di farmaci assunti dalla madre. Le vere controindicazioni relative alla madre sono rare (gravi cardiopatie, tubercolosi polmonare, disturbi psichici gravi): qualsiasi decisione di limitare l allattamento al seno deve basarsi sul fatto che i rischi potenziali sono superiori ai benefici. Nelle madri che assumono farmaci durante l allattamento la valutazione del bilancio rischi/benefici è piuttosto difficile a causa della limitata disponibilità di dati. Per molti farmaci, la dose al di sotto della quale non ci sono effetti clinici nel neonato non è determinata.

23 L assunzione di medicinali da parte di donne che allattano è un evento tutt altro che raro: gli studi epidemiologici hanno stimato che due terzi delle neomamme assume almeno un medicinale durante le prime settimane dopo il parto. Mentre sono molto rare le segnalazioni di effetti avversi gravi, il numero di donne che allattano e rilevano effetti indesiderati modesti è invece molto alto. Quando s impiega un farmaco durante l allattamento, vanno verificati i seguenti aspetti: la reale indicazione al trattamento farmacologico e l adeguatezza della posologia e della durata della terapia; la farmacocinetica e il metabolismo della molecola considerata nella madre, nel latte materno e nel lattante; se note, le eventuali segnalazioni di effetti avversi e di tossicità (dati sul lattante se disponibili, ma anche nell adulto); l eventuale impiego abituale del farmaco considerato in pediatria; le condizioni generali del lattante (a termine, pretermine, problemi e disturbi perinatali); la presenza nella madre e nel feto di malattie metaboliche, spesso su base genetica, non sempre note, che possono rendere a rischio un farmaco usualmente compatibile con l allattamento. Va inoltre sfatata la convinzione che un farmaco utilizzato senza problemi o controindicato in gravidanza sia sicuro o rischioso anche in allattamento, equivoco che non di rado genera inappropriate sospensioni dell allattamento. In gravidanza il problema prevalente è quello della teratogenesi, mentre nell allattamento vanno considerati con maggiore cautela gli effetti avversi (per esempio le benzodiazepine, a rischio teratogeno trascurabile, possono dare sedazione nel lattante). Peraltro il rischio potenziale di sedazione non controindica tout court l allattamento o la terapia; ne sono un esempio i farmaci antiepilettici che in non pochi casi possono essere utilizzati contestualmente all allattamento al seno. Una condizione indispensabile è che il lattante sia accuratamente seguito dal punto di vista clinico e, se necessario, di laboratorio. D altra parte farmaci considerati generalmente sicuri e compatibili con l allattamento possono causare l insorgenza di reazioni allergiche o reazioni avverse (rash cutaneo da antibiotici o antinfiammatori, alterazione della flora intestinale con diarrea da antibiotici). Alcuni farmaci inibiscono il riflesso del succhiamento nel lattante (come il fenobarbital) mentre altri inibiscono la produzione di latte (come la bromocriptina). Molto diversa è la situazione se il farmaco viene somministrato per condizioni acute o malattie croniche (in quest ultimo caso l esposizione è maggiore). Inoltre, sono particolarmente problematici i trattamenti in cui si impiega più di un farmaco, dal momento che andrebbero considerati gli effetti di eventuali interazioni spesso non noti. 29

24 IL BINOMIO MAMMA-BAMBINO: COUNSELLING PER FARMACISTI Le classi di farmaci per cui esiste una controindicazione assoluta durante l allattamento sono relativamente poche. Tra queste sono compresi i farmaci citotossici utilizzati per la chemioterapia antineoplastica. Le informazioni disponibili sono ovviamente limitate, ma anche dosi basse sono associate a tossicità. In caso venga proseguito comunque l allattamento, è necessario controllare i livelli del farmaco nel latte, nel plasma del lattante e i parametri ematologici del lattante. Farmaci da evitare, se non strettamente necessari, durante l allattamento 30 Farmaco acido acetilsalicilico aminosalicilati (5-ASA) amiodarone barbiturici benzodiazepine betabloccanti bromocriptina carbimazolo clemastina contraccettivi orali estroprogestinici farmaci citotossici fenobarbital efedrina ergotamina litio primidone sulfasalazina tetracicline Possibile effetto sul bambino acidosi metabolica rischio teorico di Sindrome di Reye diarrea ipotiroidismo neonatale depressione del sistema nervoso centrale depressione del sistema nervoso centrale (preferibili i farmaci a breve emivita) ipotensione, bradicardia, tachipnea, cianosi soppressione della lattazione ipotiroidismo sonnolenza, irritabilità, rigidità nucale riduzione azoto e proteine del latte immunosoppressione e neutropenia, effetti non noti su crescita e cancerogenesi sedazione, sindrome da astinenza, metaemoglobinemia irritabilità vomito, diarrea, convulsioni ipotensione, bradicardia, tachipnea sedazione, difficoltà alla suzione diarrea ematica possibile discolorazione dei denti