BORSA ITALIANA S.P.A. - RICHIESTA DI SERVIZI. Nome/Denominazione Sociale...(di seguito, il Cliente ) appartenente al Gruppo.

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1 BORSA ITALIANA S.P.A. - RICHIESTA DI SERVIZI Dati del Cliente Nome/Denominazione Sociale (di seguito, il Cliente ) appartenente al Gruppo. con sede legale in (Stato) Indirizzo CAP... Telefono Tipologia di soggetto: Banca Impresa di Investimento Altro... Nome e Cognome del Rappresentante Legale.. Carica ricoperta nella Società..... Soggetto non tenuto ad essere autorizzato ai sensi della Direttiva 2004/39/CE (MiFID) e ammissibile come Operatore nei Mercati gestiti da Borsa Italiana, ai sensi dei Regolamenti di Borsa Italiana. Con la sottoscrizione della presente Richiesta di Servizi, il Cliente richiede a Borsa Italiana S.p.A. (di seguito, la Società Fornitrice del Servizio ) di fruire del/dei seguente/i Servizio/i (barrare la/e casella/e interessata/e): SERVIZIO DI NEGOZIAZIONE nel/i seguente/i mercati: Mercato telematico azionario (MTA) Mercato telematico degli Investment Vehicles (MIV)

2 Mercato telematico dei securitised derivatives (SeDeX) Mercato after hours (TAH) Mercato telematico degli OICR aperti ed ETC (ETFplus) Mercato telematico delle obbligazioni (MOT): Segmento DomesticMOT Segmento EuroMOT Mercato ExtraMOT Mercato degli strumenti derivati IDEM Segmento IDEM Equity Segmento IDEX Segmento AGREX Mercato AIM ITALIA MAC SERVIZIO DI NON-EXECUTING BROKER nel/i seguente/i Mercato/i: Mercato degli strumenti derivati IDEM, Segmento IDEM Equity Mercato degli strumenti derivati IDEM, Segmento IDEX SERVIZIO DI REPORTING REMIT nel seguente Mercato: Mercato degli strumenti derivati IDEM, Segmento IDEX Il Cliente richiede l invio dei codici di accesso (userid e password) all area riservata disponibile mediante accesso al sito internet della Società Fornitrice del Servizio al/i seguente/i soggetto/i (può essere indicato il nominativo dello stesso rappresentante legale):

3 Nome e Cognome... (di seguito, il Rappresentante Contrattuale ) Indirizzo... CAP Telefono. Cellulare Carica ricoperta nella Società Nome e Cognome... (di seguito, il Rappresentante Contrattuale ) Indirizzo CAP Telefono Cellulare Carica ricoperta nella Società Nome e Cognome... (di seguito, il Rappresentante Contrattuale ) Indirizzo CAP Telefono Cellulare Carica ricoperta nella Società Nominandolo/i, per tutti i Servizi ai quali il Cliente partecipa, quale proprio/i rappresentante/i per l esercizio di ogni potere attivo e passivo, ivi incluso il potere di esercitare il diritto di recesso,

4 relativamente alla instaurazione e gestione del/i rapporto/i contrattuale/i inerente/i alla fornitura del/i Servizio/i richiesto/i. Detto/i Rappresentante/i Contrattuale/i avrà/nno altresì il potere di delegare ad altri soggetti - nei limiti consentiti dalla Società Fornitrice del Servizio - i propri poteri gestionali, esclusi quelli di recesso e attivazione di nuovi Servizi. La sostituzione o l aggiunta di un nuovo/i Rappresentante/i Contrattuale/i sarà effettuata da chi sarà all epoca il Rappresentante Legale del Cliente mediante invio di una comunicazione da effettuarsi utilizzando il modulo disponibile sul sito internet della Società Fornitrice del Servizio. Disciplina applicabile Ciascun Servizio, come sopra richiesto, darà vita a seguito dell accettazione della Società Fornitrice del Servizio mediante invio di comunicazione scritta al Cliente, contenente altresì l indicazione del giorno a partire dal quale il/i Servizio/i sarà/saranno fornito/i al Cliente a tanti rapporti giuridici, tra loro separati ed indipendenti, quanti sono i Servizi richiesti e forniti. Dal momento in cui il Cliente riceverà dalla Società Fornitrice del Servizio la comunicazione scritta di conferma dell avvenuta ricezione della Richiesta di Servizi con invito a completare la Documentazione di Partecipazione e riceve i codici (userid e password) per l accesso all area riservata del sito internet della Società Fornitrice del Servizio, i rapporti tra il Cliente e la Società Fornitrice del Servizio saranno retti da quanto previsto dalle Condizioni Generali e relativi Allegati predisposti dalla Società Fornitrice del Servizio, nella misura in cui siano nelle more applicabili. La presente Richiesta di Servizi e i rapporti giuridici che ne derivano si intendono disciplinati, ai sensi degli artt e 1342 c.c., dagli atti di cui sopra, che il Cliente stesso dichiara di ben conoscere ed accettare avendone presa visione sul sito internet della Società Fornitrice del Servizio. L interessato dichiara di aver preso visione dell Informativa relativa al trattamento dei dati personali, di cui all art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, e successive modificazioni, riportata sul sito web della Società Fornitrice del Servizio. DICHIARAZIONE INTEGRATIVA NEL CASO DI ACCESSO AL SEGMENTO IDEX TRAMITE IL LINK AL GV PORTAL DI TRAYPORT (CD TRAYPORT LINK ) Il Cliente dichiara di aver stipulato con Trayport Limited Company (di seguito Trayport ) un contratto di licenza d uso del software sviluppato da Trayport che consente, fra le altre cose, l accesso al segmento IDEX tramite il Trayport link di Borsa Italiana e disciplina, altresì, gli obblighi e le responsabilità di Trayport verso il Cliente. Il Cliente pertanto esonera Borsa Italiana da ogni responsabilità per eventuali disservizi o malfunzionamenti di tale software. Si allega alla presente Richiesta di Servizi la seguente documentazione: specimen di firma del/i Rappresentante/i Contrattuale/i (valido per le istruzioni diverse da quelle inviate per via telematica attraverso l uso dei Codici);

5 autorizzazione alla prestazione dei servizi di negoziazione (ove applicabile). Si dichiara che la firma in calce alla presente Richiesta di Servizi costituisce specimen di firma del Rappresentante Legale. (Luogo e Data) (Firma del Rappresentante Legale) (Nome e cognome) Ai sensi e per gli effetti di cui agli articoli 1341 e 1342 c.c., il Cliente accetta espressamente: la dichiarazione integrativa per il Trayport link, ove applicabile; le seguenti disposizioni delle Condizioni Generali Parte I: art. 3 (Obblighi e prestazioni della Società Fornitrice del Servizio), art. 4 (Obblighi del Cliente), art. 6 (Comunicazioni), art. 7 (Modifiche delle Condizioni Generali e dei relativi Allegati), art. 8 (Responsabilità), art. 10 (Corrispettivi), art. 11 (Durata del Contratto e recesso), art. 12 (Clausola risolutiva espressa), art. 13 (Disposizioni Generali), art. 14 (Controversie e clausola compromissoria), art. 15 (Legge applicabile e foro competente); le seguenti disposizioni delle Condizioni Generali Parte II: art. 2.4 (Oggetto del Servizio di Negoziazione), art. 3.4 (Oggetto del Servizio di Non-Executing Broker), art. 5.1, lett. a) (Obblighi del Cliente del Servizio di Negoziazione), art. 6.1, lett. a) (Obblighi del Cliente del Servizio Non-Executing Broker) e art. 7.1, lett. a) (Obblighi del Cliente del Servizio di Reporting REMIT); le seguenti disposizioni del Regolamento di Borsa Italiana: art (Condizioni per l ammissione), art (Permanenza delle condizioni di ammissione), art (Regole di condotta), art (Trasmissione delle proposte al mercato), art (Disfunzioni tecniche dei sistemi degli operatori), art (Provvedimenti a tutela del mercato), art (Provvedimenti nei confronti degli operatori), art (Procedura di accertamento delle violazioni), art (Impugnazione dei provvedimenti), art

6 (Comunicazione al pubblico dei provvedimenti), art (Controlli e interventi sulle negoziazioni), art (Interventi sui parametri, sugli orari e sulle fasi di negoziazione), art (Gestione degli errori), art (Gestione delle disfunzioni tecniche), art. 7.2 (Controversie sottoposte all Autorità Giudiziaria), art. 7.3 (Altre controversia), art. 7.4 (Collegio dei Probiviri), art. 7.5 (Collegio Arbitrale); le seguenti disposizioni del Regolamento del Mercato ExtraMOT: artt e 1017 (Sospensione ed esclusione dalle negoziazioni), sec (Limitazione della scelta del soggetto terzo di cui l operatore si avvale per la gestione dei servizi tecnologici), art (Sospensione dalle negoziazioni e limitazioni di accesso al mercato), art (Sospensione dell operatore su richiesta dell intermediario aderente alla liquidazione), art (Restrizioni alla libertà negoziale nei confronti di terzi), artt e (Sospensione delle negoziazioni), artt. C010, C011 e C012 (Sospensione ed esclusione dalle negoziazioni), artt. C021 e C023 (Fissazione di termini per la presentazione di memorie difensive), art. C030 (Termine per l impugnazione dei provvedimenti), art. C070 (Foro competente), artt. C080, C100, C101 e C102 (Clausola compromissoria), art. C081 (Condizione di procedibilità); le seguenti disposizioni del Regolamento Operatori AIM ITALIA MAC - mercato Alternativo del Capitale: artt e 1017 (Sospensione ed esclusione dalle negoziazioni), sec (Limitazione della scelta del soggetto terzo di cui l operatore si avvale per la gestione dei servizi tecnologici), art (Sospensione dalle negoziazioni e limitazioni di accesso al mercato), art (Sospensione dell operatore su richiesta dell intermediario aderente alla liquidazione), art (Restrizioni alla libertà negoziale nei confronti di terzi), artt e (Sospensione delle negoziazioni), artt. C010, C011 e C012 (Sospensione ed esclusione dalle negoziazioni), artt. C021 e C023 (Fissazione di termini per la presentazione di memorie difensive), art. C030 (Termine per l impugnazione dei provvedimenti), art. C070 (Foro competente), artt. C080, C100, C101 e C102 (Clausola compromissoria), art. C081 (Condizione di procedibilità). le seguenti disposizioni del Regolamento del Mercato TAH: artt 1016 e 1017 (Sospensione ed esclusione dalle negoziazioni), sec (Limitazioni alla scelta del soggetto terzo di cui l operatore si avvale), art (Sospensione dalle negoziazioni e limitazioni di accesso al mercato), art (Restrizioni alla libertà negoziale nei confronti dei terzi), artt e (Sospensione delle negoziazioni), artt. C010, C011 e C012 (Sospensione ed esclusione dalle negoziazioni), artt. C021 e C023 (Fissazione di un termine per la presentazione di memorie difensive), art. C030 (Termine per l impugnazione dei provvedimenti), art. C070 (Foro competente), artt. C080, C100, C101 e C012 (Clausola compromissoria), art. C081 (Condizioni di procedibilità).

7 Luogo e Data) (Firma del Rappresentante Legale) (Nome e cognome) La presente Richiesta di Servizi, debitamente compilata e sottoscritta, va inviata per posta (anticipata via BIt Club), insieme ai suoi allegati, a: BORSA ITALIANA S.p.A. Membership Italy Piazza degli Affari, 6, Milano