ANESTESIA BILANCIATA

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1 ANESTESIA BILANCIATA Comprende la somministarzione di tiopentale o anestetici endovenosi per l induzione oppioide analgesico Bloccante neuromuscolare competitivo o depolarizzante Anestetico volatile Ha lo scopo di ridurre le dosi dei farmaci anestetici impiegati

2 Antagonisti del recettore nicotinico NM

3 IL RECETTORE NICOTINICO

4 IL RECETTORE NICOTINICO

5 IL RECETTORE NICOTINICO 2 molecole di ACh si legano alla subunità α nell interfaccia αγ, αδ, αε

6 Antagonisti del recettore nicotinico COMPETITIVI d-tubocurarina DEPOLARIZZANTI Succinilcolina

7 I bloccanti neuromuscolari DEPOLARIZZANTI

8 I bloccanti neuromuscolari DEPOLARIZZANTI Agonisti del recettore nicotinico lentamente idrolizzati dalla AChE Sono metabolizzati dalle colinesterasi plasmatiche

9 Farmacocinetica dei bloccanti neuromuscolari Depolarizzanti Succinilcolina è rapidamente metabolizzata dalle psedocolinesterasi plasmatiche

10 I bloccanti neuromuscolari DEPOLARIZZANTI Poiché depolarizzano come l acetilcolina, aprendo il canale, c è un periodo iniziale di stimolazione caratterizzato da fascicolazioni. La fase successiva è la paralisi flaccida dovuta alla desensitizzazione del recettore. Sensibilità: collo braccia gambe tronco facciali masticatori faringe laringe respiratori

11 Effetti collaterali DEPOLARIZZANTI La succinilcolina può dare aritmie in quanto non selettiva: interagisce (stimola) anche con i recettori muscarinici e con i nicotinici gangliari. A basse dosi: bradicardia antagonizzata dalla atropina (per attivazione gangli vagali). Ad alte dosi può dare tachicardia e aumento della forza di contrazione (attivazione gangli simpatici). Iperkaliemia rilascio di K+ intracellulare che può portare ad arresto cardiaco; Aumento della pressione endogastrica, dovuta alle fascicolazioni, con conseguente vomito; Dolori muscolari Ipertemia maligna

12 I bloccanti neuromuscolari COMPETITIVI Potenziale di placca

13 I bloccanti neuromuscolari COMPETITIVI Benzilisochinolinici Tubocurarina Doxacurio Atracurio Mivacurium Aminosteroidi Pancuronio Vecuronio Rocuronium

14 I bloccanti neuromuscolari COMPETITIVI Diminuiscono la frequenza di apertura del canale, ma non influenzano la conduttanza e la durata della apertura del canale Diminuiscono l ampiezza del potenziale di placca ad un valore che non è sufficiente per dare il potenziale d azione Il legame di una sola molecola di antagonista al recettore nicotinico è sufficiente ad indurre il blocco

15 SENSIBILITA AI BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI COMPETITIVI I primi ad essere bloccati sono i muscoli piccoli Occhio Arti Collo Tronco Intercostali Diaframma

16 Farmacocinetica dei bloccanti neuromuscolari Competitivi benzilisochinolinici vengono eliminati inalterati mediante filtrazione renale. atracurio e mivacurio vengono idrolizzati dalle colinesterasi plasmatiche. Subiscono inoltre una degradazione spontanea della porzione N-alkylica (degradazione di Hofmann). Solo il 10% passa nelle urine. La dose non deve essere ridotta in caso di insufficienza renale Competitivi aminosteroidei vengono deacetilati a livello epatico e in parte eliminati con la bile. I prodotti deacetilati del pancuronio e vecuronio sono ancora attivi.

17 Classificazione dei bloccanti neuromuscolari Farmaco meccanismo Inizio (min) Durata (min) Tubocurarina Competitivo Doxacurio Competitivo BIC Atracurio Competitivo Mivacurio Competitivo Pancuronio Competitivo AS Vecuronio Rocuronio Competitivo Competitivo Succinilcolina Depolarizzante

18 Sugammadex (Bridion ) Antagonista per rocuronio e vecuraonio. E una ciclodestrina che agisce in meno di 3 minuti, alla dose di 2-4 mg/kg, avvolgento il bloccante neuromuscolare in una sorta di involucro molecolare. Ora disponibile anche in Italia Induce il recupero della attività motoria in 3 min, contro i 50 min richiesti dalla neostigmina

19 Effetti collaterali COMPETITIVI Effetti antimuscarinici: tachicardia (pancuronio, non rocuronio e vecuronio) Rilascio di istamina a basse dosi: ipotensione (tubocurarina e benzilisochinolinici, non rocuronio e vecuronio) Blocco gangliare ad alte dosi : ipotensione (tubocurarina e alcuronium)

20 INTERAZIONI dei BNM CON ALTRI FARMACI Anti-AchE: antagonismo con i competitivi. Si utilizzano per trattare il sovradosaggio da competitivi o per bloccarne l azione sinergismo con i depolarizzanti soprattutto nelle fasi iniziali Anestetici generali: hanno effetto stabilizzante sulle membrane e quindi hanno effetto sinergico con i competitivi Antibiotici aminoglicosidici: inibiscono il release di Ach dalle terminazioni pregangliari e quindi potenziano il blocco muscolare indotto da competitivi Calcio-antagonisti: potenziamento del blocco muscolare da competitivi