L EDUCAZIONE AL PAZIENTE

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1 GESTIONE CANNULE TRACHEALI e L EDUCAZIONE AL PAZIENTE Rev. n Descrizione modifica Data Rev. n 1 Nuova denominazione e logo Gennaio 2016 aziendale a seguito L.R n. 23/2015 e DGR X/4702 del 29/12/2015 Rev. n 0 Settembre 2011 Preparato: Gruppo di lavoro Verificato e approvato Accreditamento e Qualità SITRA (area Infermieristica Ostetrica) Direzioni Mediche di Presidio Autorizzato Direzione Sanitaria

2 GRUPPO DI LAVORO Bassi Sonia infermiera U.O. di Rianimazione Vigevano Corsi Patrizia infermiera U.O. di ORL Voghera Di Martino Benedetta infermiere coordinatore Ufficio Accreditamento e Qualità Pavia Galloni Daniela infermiere coordinatore U.O. di ORL Voghera Lazzati Raffaella infermiere U.O. di Rianimazione Voghera Mirabile Pierfranco biologo Ufficio Accreditamento e Qualità Pavia Noto Cristoforo infermiere coordinatore Pavia Zampieri Giovanna infermiera U.O. di ORL Vigevano HANNO COLLABORATO Castignola Luisa infermiere coordinatore U.O. di Rianimazione Voghera Filippone Marco referente U.O. di Rianimazione Vigevano Lanza Laura referente U.O. di ORL Voghera Martinotti Renata direttore DEA Oltrepo Voghera Targa Marisa infermiere coordinatore U.O. di Rianimazione Vigevano SOMMARIO PREMESSA SCOPO CAMPO DI APPLICAZIONE DEFINIZIONI E DESCRIZIONE PRESIDI CARATTERISTICHE DELLE CANNULE E INDICAZIONI D USO RESPONSABILITÀ/ATTIVITÀ GESTIONE DELLA CANNULA RACCOMANDAZIONI CDC ATLANTA SORVEGLIANZA E PROCEDURE PER LE CURE DELLA STOMIA MEDICAZIONE DELLA TRACHEOSTOMIA/TRACHEOTOMIA E SOSTITUZIONE DELLA CONTROCANNULA RICONDIZIONAMENTO DEI DISPOSITIVI SOSTITUZIONE COMPLETA DELLA CANNULA TRACHEALE ASPIRAZIONE TRACHEOBRONCHIALE PROCEDURA PER I PAZIENTI IN VENTILAZIONE MECCANICA RIMOZIONE DELLA CANNULA EDUCAZIONE AL PAZIENTE PER LA GESTIONE DELLA CANNULA A DOMICILIO CONSEGNA OPUSCOLO INFORMATIVO FORNITURA DEI PRESIDI PROTESICI ALLEGATI BIBLIOGRAFIA... 13

3 PREMESSA La Tracheostomia e la Tracheotomia hanno lo scopo di mantenere pervie le vie respiratorie quando il passaggio dalle vie naturali è compromesso. Può essere gestita come intervento programmato o in urgenza in forma temporanea, profilattica o definitiva. Indistintamente dalla procedura utilizzata, la creazione della via artificiale apporta delle modifiche dell anatomia cervicale e l alterazione della fisiologia respiratoria, che richiedono un adeguata gestione al fine di evitare disturbi respiratori e/o l instaurarsi di processi infettivi. 1. SCOPO Conformare la modalità di gestione delle cannule tracheali nel paziente adulto, adottando le misure idonee: nell igiene della zona peristomale e della cannula, nella rimozione delle eventuali secrezioni all interno della controcannula, nel fornire l educazione alla persona e alla famiglia per garantire la continuità delle cure 2. CAMPO DI APPLICAZIONE Le UU.OO. in cui sono presenti pazienti portatori di tracheotomie e tracheostomie chirurgiche temporanee o definitive. 3. DEFINIZIONI e DESCRIZIONE PRESIDI TRACHEOTOMIA È un apertura con incisione chirurgica tra due anelli tracheali e posizionamento di una cannula. TRACHEOSTOMIA È un apertura con incisione chirurgica tra due anelli tracheali e abboccamento della breccia tracheale alla cute, con conseguente contatto diretto tra lume tracheale e ambiente esterno. CANNULA È un dispositivo medico utile a mantenere pervia la tracheotomia/tracheostomia per garantire la respirazione spontanea e/o assistita, l accesso alle basse vie aeree, per rimuovere le secrezioni e gestire la ventilazione a pressione positiva. Inizialmente prodotta in materiale metallico (acciaio, ottone, argento) ormai quasi in disuso, normalmente è in silicone e in PVC. CONTROCANNULA È un tubo rimovibile coassiale al diametro interno della cannula. Serve a evitare che la cannula si ostruisca con le secrezioni. La controcannula è dotata di raccordo universale per la connessione a dispositivi di ventilazione. È riutilizzabile, dopo ricondizionamento, con raccordo integrato a scatto di diametro idoneo per il collegamento ad apparecchiature per la terapia respiratoria. MANDRINO/OTTURATORE È posto all interno della cannula solo nella fase di posizionamento. La sua conformiazione arrotondata, ne facilita l inserimento, rendendo la manovra atraumatica. VALVOLA UNIDIREZIONALE È un accessorio utilizzato per chiudere la cannula tracheostomica e consentire la fonazione. RACCORDO UNIVERSALE È un dispositivo presente su alcune cannule per permettere la connessione a dispositivi ventilatori. METALLINA È una compressa sterile in TNT multistrato. Lo strato che a contatto della ferita è vaporizzato all'alluminio, sottile, soffice e microporoso, non aderisce alla ferita facilitando il cambio della medicazione e favorendo il processo di guarigione. Il foro centrale con tagli a raggiera, permette un'applicazione facile intorno alla tracheotomia. TAPPO DI DECANNULAZIONE Può essere utilizzato per occludere l estremità prossimale della cannula esterna, obbligando il paziente a respirare attraverso le fenestrature e le vie respiratorie superiori durante il periodo di svezzamento. 3

4 3.1 CARATTERISTICHE DELLE CANNULE E INDICAZIONI D USO Possono avere un diametro da 9,4 a 13,8 mm, lunghezza da 65 mm a 81 mm, con forma angolata e a semicerchio. a) CANNULE FLESSIBILI Sono utilizzate per via dilatativa percutanea. Possono essere armate e non armate e di solito sono cuffiate, senza controcannula, senza fenestratura, solitamente non hanno mandrini introduttori. b) CANNULE RIGIDE Possono essere di metallo (quelle di Jackson), in silicone e in PVC medicato privo di lattice, anallergico. Sono disponibili diverse misure per tracheostomia e per laringectomia. Quelle più utilizzate sono in PVC. c) CANNULE CUFFIATE Sono dotate di manicotto esterno (cuffia), possono essere a bassa pressione e ad alto volume con parete sottile per minimizzare la pressione nella trachea, fenestrate, non fenestrate, con dispositivo d aspirazione, con adduzione d aria per la funzione fonatoria. La cuffia è gonfiabile per mezzo di un manometro o di una siringa ( immettere da 5 a 7 cc. di aria) e consentono di mantenere una buona tenuta sulla parete tracheale. La linea di gonfiaggio della cuffia è provvista di valvola luer con palloncino pilota integrato esterno che indica il gonfiaggio della cuffia. Permette di mantenere la pressione durante la respirazione assistita e di evitare ab ingestis ed aspirazione di secrezioni. Viene anche utilizzata in rianimazione o nei casi di sanguinamento nei distretti faringo laringei. Questo tipo di cannula previene episodi d inalazione in pazienti con disfagia o con alterazioni dello stato di coscienza, consente di mantenere costante i volumi di ventilazione durante la ventilazione meccanica. Gestione della cuffia: è consigliabile mantenere la pressione all interno della cuffia tra i 15 e 30 mm di Hg e sgonfiarla appena possibile. La cuffia è la principale causa delle ischemie della mucosa tracheale, che avviene già a una pressione di 37 mm di Hg. Un danno ischemico prolungato può provocare una stenosi tracheale permanente. Inoltre, una pressione della cuffia troppo elevata causerebbe l estensione della cuffia stessa oltre l estremità della cannula, rischiando di limitare o bloccare del tutto il flusso di aria. d) CANNULE NON CUFFIATE Il loro utilizzo può essere riservato, in sostituzione della cannula cuffiata, nel post operatorio in pazienti in respiro spontaneo con tracheotomia o in pazienti che richiedono bronco-aspirazioni frequenti e comunque non sottoposti a respirazione assistita. L utilizzo di queste cannule permette: la riduzione del rischio di decubiti tracheali, maggiore facilità di gestione, minor traumatismo durante le manovre di sostituzione, la fonazione a cannula chiusa. Per migliorare la tenuta si possono utilizzare idrocolloidi adesivi intorno alla cannula per evitare fughe d aria. e) CANNULE FENESTRATE Presentano un foro ovoidale a livello della porzione posteriore e/o superiore, la fenestratura può essere unica o multipla ed ha lo scopo di consentire la fonazione. Permettono la fonazione prima della decannulazione. Normalmente sono utilizzate senza controcannula. Quando si presenta la necessità di bronco-aspirare o utilizzare la ventilazione assistita occorre inserire la controcannula non fenestrata. LE CANNULE COMUNEMENTE UTILIZZATE: Portex cuffiata in caso di ventilazione meccanica (utilizzata in Rianimazione) Shiley cuffiata: nell immediato post operatorio; per rieducazione alimentare per via naturale, (si gonfia la cuffia per impedire complicanze quali la polmonite da ab-ingestis) Non cuffiata: in tutti i casi in cui si prevede un uso temporaneo ma prolungato e la presenza della cuffia comporterebbe rischi di lesioni in trachea, oppure quando si prevede di alimentare il paziente tramite nutrizione parenterale o enterale con SNG. 4

5 4. RESPONSABILITÀ/ATTIVITÀ Le responsabilità generali di osservanza del presente protocollo sono, per quanto di competenza, del responsabile SITRA, del responsabile di U.O. e dell infermiere coordinatore. DESCRIZIONE ATTIVITÀ MEDICO INFERMIERE PERSONALE DI SUPPORTO Informazione alla persona R R Posizionamento della persona R C Preparazione del materile R C Sostituzione della controcannula, sostituzione della R R C medicazione Sostituzione della cannula completa R C C Pulizia della controcannula R C Esecuzione aspirazione tracheo bronchiale R R C Ricondizionamento materiale pluriuso R C Smaltimento del materiale monouso e riordino R R Registrazione sulla documentazione R R Attuazione interventi educativi/addestramento per R R C autogestione tracheostomia e aspirazione tracheo bronchiale Verifica apprendimento paziente/familiare R R C LEGENDA R > responsabile C > coinvolto 5. GESTIONE DELLA CANNULA 5

6 5.1 RACCOMANDAZIONI CDC ATLANTA Indossare un camice quando è probabile la contaminazione con le secrezioni respiratorie di un paziente e cambiare il camice dopo tale contatto e prima di assistere un nuovo paziente (1B). Quando si sostituisce la cannula, adottare tecniche asettiche e sostituire con uno che sia stato sterilizzato o sottoposto a disinfezione ad alto livello (1B). Prima di sgonfiare la cuffia del tubo endotracheale per rimuoverlo o prima di muovere il tubo, assicurarsi che siano state rimosse le secrezioni sotto la cuffia endotracheale (Categoria (1B). Rimuovere la cannula tracheostomica non appena si siano risolte le condizioni cliniche che ne indicavano l uso (Categoria 1B). IMPORTANTE: Quando si sostituisce la cannula, è fondamentale la presenza di una pinza di Laborde. 5.2 SORVEGLIANZA E PROCEDURE PER LE CURE DELLA STOMIA Nella cura quotidiana vanno considerati i seguenti aspetti: POSIZIONE CORRETTA DELLA CANNULA: con riferimento alla trazione esercitata dai raccordi del ventilatore e/o alle manovre di mobilizzazione del paziente, per evitare il dislocamento della stessa. Una cannula tracheostomica di calibro adeguato deve essere immediatamente disponibile al letto del paziente. PERVIETÀ DELLA CANNULA: la cannula deve essere libera da secrezioni, per favorire la respirazione e prevenire il rischio di infezioni. Prestare massima attenzione affinché siano utilizzati tutti i presidi che mimano le funzioni normalmente svolte alla mucosa nasale. Prevenire la possibile formazione di tappi di muco umidificando l aria inspirata attraverso umidificatori. INTEGRITÀ DELLA CUFFIA DELLA CANNULA: bisognerà controllare la pressione esercitata. Lo scopo della sorveglianza è il mantenimento della tensione della cuffia a una pressione non superiore ai mmhg. CUTE CIRCOSTANTE: Occorre mantenere asciutta la cute per prevenire decubiti e le complicanze infettive; bisogna valutare la presenza di eventuali segni d infezione quali arrossamento, tumefazione, secrezioni purulente, sanguinamento, granulazioni. 5.3 MEDICAZIONE DELLA TRACHEOSTOMIA/TRACHEOTOMIA E SOSTITUZIONE DELLA CONTROCANNULA Subito dopo l intervento, la ferita deve essere coperta con una medicazione sterile per ore (1 a medicazione). Sostituire la medicazione prima delle 24 ore solo se necessario in presenza di secreti o pus dallo stoma, medicazione bagnata, ecc. La medicazione dello stoma deve essere fatta giornalmente fino a completa cicatrizzazione della ferita chirurgica. In seguito è sufficiente eseguire la pulizia dei bordi dello stoma con tecnica asettica, utilizzando soluzione fisiologica e garze sterili. In presenza di cuffia controllare la pressione durante la medicazione: la tensione deve essere sufficiente ad evitare il rischio d inalazione, ma non eccessiva per evitare lesioni da decubito. Si provvede alla pulizia della controcannula almeno due volte al giorno ed alla sostituzione del materiale accessorio giornalmente e/o al bisogno (filtro, garza, metallina, fascetta/collarino ecc). Fondamentale importanza riveste la pulizia dello stoma, soprattutto se ancora in fase di guarigione. MATERIALE NECESSARIO DPI e Guanti sterili Bavaglio per coprire la cannula Set di garze sterili Medicazione sterile pretagliata a Y 10x10 cm o metallina sterile Telo sterile Contenitore per eseguire l igiene della contro cannula Soluzione fisiologica Soluzione antisettica: Iodopovidone in soluzione acquosa (es. Betadine chirurgico) Fascetta con velcro Apparecchio per aspirazione o collegamento al vuoto centralizzato Acqua ossigenata 3% (10 vol.) Scovolo monouso sterile monouso o in alternativa tamponi di garza sterile + klemmer sterile Siringhe da 10 ml Contenitore per rifiuti Sondini per aspirazione n

7 PROCEDURA Informare e rassicurare il paziente, se cosciente Effettuare lavaggio sociale delle mani Predisporre il materiale necessario Collocare il paziente, quando possibile, in decubito semiseduto, se non ci sono controindicazioni e i segni vitali sono stabili, si tiene sollevata la testiera del letto di gradi, per facilitare la ventilazione. Porre un telo non sterile sui cuscini, se si esegue a letto, e uno a protezione del torace. Controllare che la cannula sia ben posizionata e verificare la tenuta della cuffia Indossare sovracamice di protezione e protezione facciale Per facilitare la manovra aiutare il paziente a iperestendere il collo Se necessario, ripulire le vie respiratorie da secrezioni, facendo tossire il paziente o tramite il dispositivo di aspirazione Rimuovere la medicazione sporca, eliminare i guanti e decontaminare le mani con sol. alcolica Il secondo operatore crea un campo sterile, apre la confezione del telo con tecnica asettica e posiziona il materiale occorrente Valutare la ferita Deconnettere, se presenti, umidificatore e fonte di ossigeno. Con la mano dominante bloccare la flangia della cannula e con l altra rimuovere la cannula interna, girando il raccordo a scatto in senso antiorario. Per la pulizia della cannula interna si rimanda al punto 5.4 Servirsi, dove occorre, della cannula di riserva. Per riposizionare la cannula interna ricondizionata, umidificare con soluzione fisiologica quindi bloccarla in posizione, mantenere ferma la flangia della cannula con la punta delle dita e girare il raccordo in senso orario, con un quarto di giro dopo il fermo di arresto Indossare i guanti sterili Detergere la zona dell incisione e il bordo della cannula, utilizzando garze sterili, imbevute di soluzione fisiologica sterile; eseguire dei movimenti rotatori attorno alla cannula (sotto la flangia) dal centro verso l esterno evitando di ripassare sulla zona già trattata Tamponare la cute trattata con garze sterili asciutte, con manovra centrifuga. Durante le manovre è utile tenere sempre la cannula con il pollice e l indice, non rimuovere il sistema di fissaggio ma allentarlo parzialmente Eseguire l antisepsi della zona d incisione con Iodopovidone (non deve essere usato nei soggetti allergici allo iodio), compiendo movimenti rotatori, dal centro verso la periferia. Usare la garza una sola volta senza ripassare sulla zona già trattata, lasciare agire per almeno due minuti Sostituire la fascetta, facendo attenzione a mantenere ben ferma la cannula, chiudere i legacci in velcro, mantenendo lo spazio di un dito (ciò evita che i legacci siano troppo stretti e che la cannula si sposti). Accertarsi, facendo passare un dito all interno della stessa, che non sia troppo stretta intorno al collo Interporre tra la cute e la flangia una medicazione sterile pretagliata a Y intorno alla cannula ripiegata (Metallina) In caso di Laringectomia totale ed eventuale svuotamenti latero-cervicali associati, si esegue fasciatura compressiva a livello del lembo cutaneo per favorire l accollamento dei tessuti Controllare, se presenti i drenaggi (quantità-qualità del contenuto) Sistemare in posizione idonea il paziente e valutare le condizioni respiratorie Togliere i guanti e i sistemi di protezione individuale, sistemare il materiale riutilizzabile, eliminare i rifiuti, completare con igiene delle mani e registrazione in cartella 7

8 5.4 RICONDIZIONAMENTO DEI DISPOSITIVI Per i dispositivi in PVC attenersi a quanto previsto dal produttore Si riportano le indicazioni riferite alle cannule in PVC più in uso. Non utilizzare soluzioni con agenti chimici diversi da quelli raccomandati nella tabella. Non impregnare nessuna parte della cannula cuffiata con acqua ossigenata o altra soluzione Cannula esterna cuffiata Sciacquare delicatamente con soluzione fisiologica sterile Cannula esterna non cuffiata Flangia basculante Controcannula Otturatore(mandrino) Tappo otturatore 1. Pulire con acqua ossigenata diluita in soluzione fisiologica sterile, oppure acqua e detergente delicato, utilizzare scovolo a punta arrotondata e setole morbide 2. Dopo la pulizia, sciacquare bene con soluzione fisiologica sterile per rimuovere i residui della soluzione detergente scelta 3. Asciugare all aria Attenersi a quanto previsto nella scheda operativa n 29 della procedura Uso deli antisettici e dei disinfettanti. Per i dispositivi in METALLO: Cannula e controcannula metallica. Si possono utilizzare l alta disinfezione o la sterilizzazione in autoclave. Procedimento: lasciare in ammollo per circa dieci minuti, con acqua calda e detergente disinfettante (a base di enzimi) o acqua ossigenata; procedere poi alla pulizia del lume interno della cannula con uno scovolino di nylon, asciugare bene anche la parte interna e far seguire la disinfezione e/o la sterilizzazione. 5.5 SOSTITUZIONE COMPLETA DELLA CANNULA TRACHEALE Il cambio cannula è eseguito, in ambiente adeguato, dal medico con la collaborazione dell infermiere. La sostituzione della cannula è un momento delicato poiché Il tunnel a livello tracheale, non ancora stabilizzato, può richiudersi. Bisogna sempre valutare il paziente considerando: Condizioni della cute peritracheale (arrossamento, tumefazione, secrezioni purulente e granulazioni) Saturazione dell ossigeno o la valutazione di un eventuale distress respiratorio Segni e sintomi d infezione respiratoria. Sono resi evidenti dalla modificazione delle secrezioni, malessere generale, iperpiressia, insufficienza respiratoria. MATERIALE NECESSARIO In aggiunta a quanto predisposto al punto 5.3 Cannula assemblata e pronta all introduzione (se non si ricondiziona quella in uso) Siringhe da 10 o 5 cc Anestetico spray Lubrificante monodose Erogatore per l ossigeno Manometro Pinza di Laborde) Endoscopio flessibile per valutazione interna della trachea 8

9 PROCEDURA I Passaggi di preparazione sono sovrapponibili a quelli già descritti. Rimuovere la medicazione e scollegare la cannula a dimora (con una mano l operatore tira in alto la cute peristomale e con l altra rimuove la cannula con movimento delicato e continuo) Sostituire i guanti non sterili con guanti sterili, previa frizione con soluzione antisettica Detergere la cute peristomale utilizzando le garze inumidite Asciugare delicatamente tamponando con garza Valutare, se opportuno, con endoscopio flessibile la sede d inserzione della cannula Valutare e medicare la ferita Procedere al ricondizionamento della cannula da reinserire o predisporre la nuova Inserire il mandrino e lubrificare l estremità Mantenere pervio lo stoma attraverso lo stiramento in alto della cute Inserire la cannula nello stoma con un movimento ad arco, si consiglia sempre di introdurre la punta della cannula nello stoma, partendo da ore 9 e quando si è certi di essere in trachea, inserire completamente la cannula ruotandola di 90 e spingendola inferiormente Fissare la nuova cannula con i lacci/fascetta in velcro Estrarre il mandrino, inserire la controcannula nella cannula, fissare ruotando in senso orario il raccordo fino al bloccaggio Se si riposiziona una cannula cuffiata provvedere al gonfiaggio della cuffia insufflando aria tramite la siringa (5 7 ml di aria), la pressione non deve mai superare i 20/25 mmhg. Controllare la pressione con il manometro o con controllo tattile/visivo tramite la linea di gonfiaggio (la cuffia è collegata, mediante un tubicino, ad un palloncino posto al di fuori della flangia, che fornisce informazioni sullo stato di tensione della cuffia in trachea). Controllare i drenaggi in aspirazione, se presenti Applicare la bavetta di copertura, che va sempre usata per evitare che colpi di tosse possano portare mucosità e secrezioni nell ambiente circostante Eliminare i rifiuti nell apposito contenitore Rimuoverei guanti e i sistemi di protezione individuale Ricondizionare il materiale riutilizzabile Segnalare sulla documentazione l avvenuta sostituzione, il numero e il tipo di cannula tracheostomica usata 5.6 ASPIRAZIONE TRACHEOBRONCHIALE Consente la rimozione delle secrezioni presenti all interno dell albero bronchiale per mezzo di una fonte aspirante e di un sondino inserito tramite la via naturale o la cannula. Sulla tecnica della bronco aspirazione non vi è al momento evidenza scientifica che dimostri un minor indice d infezioni nell uso di una tecnica sterile rispetto ad una tecnica pulita. È comunque posta particolare attenzione al lavaggio delle mani, prima e dopo la manovra da compiere. Per evitare la trasmissione d infezioni è importante sostituire il sondino ad ogni aspirazione, quando si aspirano secrezioni orali, in seguito a secrezioni tracheo-bronchiali. Criteri per eseguire le Bronco-aspirazioni. Considerare i seguenti parametri da monitorare prima, durante e dopo la procedura: Colorito della cute Frequenza respiratoria, cardiaca e pressione arteriosa Saturimetria Presenza di tosse e rumori polmonari (gorgoglii all ascoltazione) Presenza di sanguinamenti e traumi 9

10 RACCOMANDAZIONI tratte da Tracheal suctioning of adults with an articial airway. Best practice Anno 2000 The Joanna Briggs Institute. L'aspirazione deve essere fatta solo quando è stata compiuta una valutazione completa del paziente ed è stata stabilita la necessità per tale procedura. Si raccomanda una valutazione individuale preliminare, e un accurata osservazione durante e dopo la procedura. Il paziente deve essere incoraggiato a tossire e a espettorare autonomamente se è in grado. (Livello IV) L acqua utilizzata per la rimozione di secrezioni bronchiali deve essere sterile (livello II) Devono essere utilizzate tecniche asettiche durante l aspirazione dei pazienti adulti ospedalizzati con tracheostomia (livello IV) Durante la broncoaspirazione si consiglia di utilizzare sondini sterili, monouso, atraumantici, flessibili, di calibro non superiore alla metà del diametro interno della cannula tracheostomica, per evitare un aumento della pressione negativa nelle vie aeree e una riduzione del valore di PaO2. ( livello IV) Ripetute sequenze d iperventilazione-aspirazione, possono portare a modifiche emodinamiche rilevanti nella MAP, nell attività cardiaca e nel ritmo cardiaco (livello II) Preossigenare il paziente, ventilato o in respiro spontaneo con ossigeno al 100% prima di eseguire la bronco aspirazione, può ridurre la potenziale ipossiemia post-aspirazione (livello III.1) I tempi di aspirazione sono indicati in secondi, utilizzare al massimo due passaggi di aspirazione (livello III) Non è raccomandata la pratica routinaria di installare soluzione fisiologica pre-aspirazione. E accertato invece che idratare i pazienti è il modo con il quale è possibile facilitare la rimozione delle secrezioni respiratorie (livello III.1) MATERIALE NECESSARIO Aspiratore a vuoto centralizzato o portatile con tubo di connessione e vaso di raccolta, Sondini per aspirazione in cloruro di polivinile monouso sterile di calibro idoneo (ch ) a punta aperta a-traumatica Telo Maschera chirurgica con visiera Guanti monouso, guanti sterili Garze 10 x 10 cm Flussometro e kit per ossigenoterapia Contenitore con soluzione sterile salina per il lavaggio del circuito di aspirazione Fonendoscopio Saturimetro PROCEDURA Informare il paziente della manovra, eseguire igiene delle mani Preparare il materiale, indossare i dispositivi di protezione Fare assumere la posizione semiseduta o in decubito supino Iperossigenare il paziente per almeno un minuto Attivare l aspiratore, regolando la pressione tra 100 a 120 mm Hg (non superare mai il valore di 150 mmhg perché può causare una riduzione del valore di PaO2.) Estrarre il sondino dall involucro e connetterlo all aspiratore Introdurre con aspirazione non attiva, fino a quando non si incontrano resistenze (è importante aspirare le secrezioni partendo dalle vie aeree più basse alle più alte per non procurare traumatismi alla mucosa),attivare l aspiratore e far risalire il sondino con movimenti rotatori aspirando ad intermittenza per non oltre 10 secondi per impedire l insorgenza di ipossiemia e traumatismi Rivalutare le condizioni del paziente Attendere qualche secondo, ripetere se necessario la manovra e chiudere il sistema di aspirazione, rivalutare il paziente Estrarre ed eseguire la pulizia della controcannula per eliminare eventuali secrezioni Riordinare il materiale utilizzato e predisporre per eventuale nuova aspirazione Riportare in documentazione le osservazioni rilevate durante la procedura 10

11 5.7 PROCEDURA PER I PAZIENTI IN VENTILAZIONE MECCANICA L aspirazione endotracheale nei pazienti ventilati meccanicamente può essere eseguita con il sistema a circuito aperto o chiuso. I due sistemi richiedono variazioni nella procedura di esecuzione: 1) Circuito aperto: prevede la deconnessione del circuito ventilatorio, è necessario adottare la tecnica asettica. 2) Circuito chiuso: permette di aspirare senza disconnettere il sistema, è necessario adottare la tecnica pulita e utilizzare un set di sondino dotato di camicia che permette di mantenerne la sterilità. Il set, dotato di filtro antibatterico e umidificante, posizionato tra il tubo e il ventilatore è collegato direttamente all aspiratore. Il circuito è sostituito ogni 24 ore. 5.8 RIMOZIONE DELLA CANNULA Trova indicazione nei casi in cui sia prevista la rimozione della cannula e il ripristino delle normali vie respiratorie. Laringectomia parziale Tracheotomia per assistere la respirazione ventilata: Per i pazienti con ventilazione assistita si prevede la rimozione della cannula con il ripristino graduale della funzione respiratoria, di solito presso i centri di riabilitazione. Lo svezzamento dalla cannula e la sua rimozione sono pianificati in modo da creare il minor trauma possibile al paziente. Si deve valutare in particolare la capacità respiratoria del paziente, il riflesso della tosse e della deglutizione. Quando si detende la cuffia si deve avere a disposizione farmaci per urgenza, pinza laborde, pallone Ambu. Se il paziente non ha bisogno di respirazione assistita, si applica una cannula non cuffiata. La cannula fenestrata permette il passaggio di aria attraverso le vie aeree superiori ed è utilizzata prima della decannulazione. Nelle fasi iniziali può essere tenuta chiusa col tappo (o con la valvola fonatoria) per riabituare il paziente a respirare e tossire attraverso le vie fisiologiche, stimolare la ripresa dei movimenti di abduzione e adduzione delle corde vocali (utili per la fonazione e la protezione delle vie aeree) e facilitare la ripresa della parola. Si deve cercare di far rimanere il più possibile il paziente con la cannula chiusa e di ridurre progressivamente il ricorso alla broncoaspirazione, per eliminare lo stimolo irritativo e i traumatismi. Per valutare se il paziente tollera bene la chiusura della cannula, si devono controllare i valori dei gas ematici (saturazione e pressione parziale dell ossigeno e dell anidride carbonica) e i segni di fatica respiratoria (tachipnea, respiro alternante e paradosso). La presenza di disfagia non costituisce di per sé motivo per mantenere in sede la cannula tracheale, se non sia in corso un programma di rieducazione della deglutizione. Gradualmente si può ridurre il calibro della cannula per poi toglierla. In seguito alla rimozione si deve continuare a controllare: la capacità di ventilazione, gli scambi gassosi, il riflesso della tosse e della deglutizione, perché è presente il rischio d inalazione per la scarsa sensibilità della laringe. 11

12 6. EDUCAZIONE AL PAZIENTE PER LA GESTIONE DELLA CANNULA A DOMICILIO Durante la permanenza in ospedale Il paziente dovrà essere addestrato a saper gestire il presidio a domicilio, al fine di garantire la respirazione e prevenire il rischio d infezione locale e/o polmonare. Affinché l insegnamento risulti efficace è importante trasmettere le informazioni modulate alle capacità cognitive del paziente. Sarà opportuno favorire l inserimento nel programma educativo di un familiare/caregiver che darà valore aggiunto al processo. PIANIFICAZIONE DELL EDUCAZIONE: Identificazione dei bisogni educativi nell ambito dell autogestione Definizione degli obiettivi Pianificazione e attuazione degli interventi Valutazione del grado di apprendimento Sinteticamente si può riassumere nelle seguenti fasi. FASE 1: Dire L operatore fornirà le informazioni necessarie al paziente/familiare, anticipando e spiegando gli interventi che si attueranno: dal momento del ricovero durante Il monitoraggio post-operatorio nei momenti di contatto per gestione della cannula FASE 2: Fare L operatore esegue la gestione della pulizia della controcannula/aspirazione delle secrezioni, mentre il paziente/familiare osserva: dalle prime manovre di pulizia della controcannula nelle successive sostituzioni (secondo disponibilità del paziente) quando è necessario aspirare le secrezioni FASE 3: Far fare Fare provare la tecnica in modo guidato. L autogestione inizia quando il paziente accetterà di guardare e toccare la cannula. Si procede con la prova manuale: Il paziente/familiare apprende la manovra di rimozione e re-introduzione, adottando le precauzioni necessarie ad evitare la dislocazione della cannula. L uso dello specchio può agevolare l applicazione. L operatore verifica e valuta l apprendimento della tecnica da parte del paziente/familiare. FASE 4: Ridire Ogni qualvolta la persona esprima bisogno di rinforzo/chiarimenti. FASE 5: Verificare l apprendimento In previsione della dimissione è importante valutare il livello di autonomia raggiunto dal paziente. A ogni fase descritta deve corrispondere la verifica dei risultati attesi. La valutazione finale dell efficacia deve essere avviata in tempo utile, prima della data di dimissione prevista. Il paziente /familiare deve dimostrare di: conoscere le motivazioni per cui deve mantenere una corretta igiene della cannula interna e dello stoma tracheale gestire le pratiche di pulizia e sostituzione della cannula completa (solo se previsto) conoscere gli accorgimenti utili a favorire la corretta umidificazione ambientale essere in grado di aspirare le secrezioni con l utilizzo dell aspiratore portatile, da fare solo nel caso in cui non riesca ad espellere le secrezioni attraverso la tosse forzata. Per la verifica dell apprendimento utilizzare la Scheda di rilevazione apprendimento del paziente/familiare, allegato del documento aziendale Interventi educativi per la continuità di cura a domicilio. Gli interventi educativi devono essere finalizzati a trasmettere conoscenze e competenze riferite ai campi riportati: 12

13 Cura della stomia e della cute peristomale: mantenere le caratteristiche normotrofiche della cute e la corretta igiene della controcannula. Corretto utilizzo dei dispositivi: mantenere la corretta posizione della cannula per evitare la dislocazione o fuoriuscita. Insegnare la tecnica corretta di aspirazione, di pulizia e conservazione dell aspiratore portatile. Monitoraggio e prevenzione delle complicanze stomali e peristomali: riconoscere eventuali segni e sintomi di complicanze locali e attuare le misure preventive e/o correttive. Effetti dell alimentazione e idratazione: si daranno indicazioni concernenti il tipo di alimentazione e il modo di assunzione di alimenti che, per consistenza, possono creare disturbi alla deglutizione. Abbigliamento e igiene personale: informazioni utili sull abbigliamento idoneo e cura del corpo. Approvvigionamento dei presidi: fornire indicazioni sulla modulistica e centri di riferimento. 6.1 CONSEGNA OPUSCOLO INFORMATIVO Per facilitare l apprendimento, a supporto dei momenti educativi, si prevede la consegna di un opuscolo informativo. 7. FORNITURA DEI PRESIDI PROTESICI All atto della dimissione, la fornitura di presidi protesici può essere prescritta dallo specialista. Tale procedura deve avvenire con utilizzo dei relativi moduli descritti nel documento aziendale Procedura di pianificazione della dimissione critica. La fornitura dei dispositivi, per il domicilio, è garantita a tutti gli assistiti residenti nel territorio dell ATS. Per l assistito temporaneamente domiciliato, tale fornitura dovrà essere autorizzata dagli uffici sanitari competenti di residenza. 8. ALLEGATI All.1 Opuscolo informativo: Guida per i pazienti portatori di cannule tracheali 9. BIBLIOGRAFIA 1. Istruzione operativa per l aspirazione tracheobronchiale degli adulti, ASL Matera, regione Basilicata, Aspirazione tracheo-bronchiale, informazioni dalla,letteratura scientifica per una buona pratica infermieristica progetto ECCE, Dossier InFad-anno 2 n.16 febbraio Il Paziente Critico, A. Gentili, M. Nastasi, L.A. Rigon, C. Silvestri, P. Tanganelli, casa editrice Ambrosiana ristampa, Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia, Ofelia C. Tablan, M.D., Larry J. Anderson, M.D., Richard Besser, M.D., Carolyn Bridges, M.D., Rana Hajjeh, M.D., Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, Strumenti di medicina pratica-assistenza infermieristica clinica. Vol.II A.G. Perry P.A.Potter, Claire Troke. Evidence based guidelines for nursing a patient with a tracheostomy. Poole Hospital NHS Trust, May Nava N, Baiocchi M, Lucchini A. Nursing della tracheostomia. Minerva Anestesiologica 2002; 8. M. Lemoine, P. Thompson, R. St. Jhon, M. Toigo. Cannule per tracheostomia. Guida all uso domiciliare per adulti. Guida Shiley Milano, Thompson, L. Suctioning with an artificial airway. The joanna Briggs Institute for Evidence Based Assistenza infermieristica per l'esecuzione della tracheostomia Andrea Murachelli I.P. Terapia Intensiva Post Operatoria - Policlinico Multimedica