NOMENCLATORE FASIF ASSISTENZA COMPLETA N /2015

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1 NOMENCLATORE FASIF ASSISTENZA COMPLETA N /2015 PIANO SANITARIO OPERAI ED IMPIEGATI PROSECUTORI VOLONTARI TITOLARE E EVENTUALE NUCLEO FAMILIARE ISCRITTO LIMITI E DISPOSIZIONI PARTICOLARI Il Nomenclatore che segue indica analiticamente per ciascun livello di assistenza e per ciascuna categoria di prestazioni le voci ammissibili, la forma di erogazione (diretta, rimborso), le disposizioni particolari e l importo del rimborso/della liquidazione a favore del singolo prosecutore volontario e del suo nucleo familiare. Tutte le garanzie prestate ai seguenti punti sono fruibili sin dal primo anno di copertura. Per Assistito si intende sia l ex-lavoratore titolare che abbia presentato al Fondo la domanda di attivazione della prosecuzione volontaria, sia ogni eventuale singolo componente del nucleo familiare del lavoratore regolarmente iscritto al Fondo e per il quale venga versata la dovuta contribuzione come definito nel Regolamento Operativo del Fondo vigente all 1/1/2013. Si segnala che, con riferimento alle prestazioni in regime di SSN, il Fondo garantisce un pagamento diretto degli stessi ticket qualora l Assistito acceda presso i c.d. Centri Autorizzati. Resta fermo, in questo caso, che l accesso al pagamento diretto del ticket sanitario è subordinato al previo contatto da parte dell Assistito con la Centrale Operativa del Fondo ed al pieno rispetto da parte dell Assistito stesso della procedura di accesso al regime di assistenza diretta. Per ciascuna delle prestazioni previste dal presente Nomenclatore (visite specialistiche comprese e con esclusione dei pacchetti prevenzione), il rimborso/la liquidazione delle relative spese, nei termini, limiti e condizioni di seguito illustrati, è comunque subordinato alla presentazione della prescrizione del medico curante da parte dell Assistito contenente l indicazione espressa della patologia presunta o accertata. La prescrizione, se non diversamente specificato, dovrà essere predisposta sempre da un medico diverso da quello che effettuerà direttamente o indirettamente la 1

2 prestazione prescritta. Laddove possibile, qualora ci sia coincidenza tra medico prescrittore e medico erogatore della prestazione, il rimborso delle spese, nei termini, limiti e condizioni di seguito illustrati, è subordinato alla presentazione al Fondo del referto. Con riferimento all operatività delle garanzie all estero, con i limiti e le modalità di fruizione previste per l Italia, il Fondo rimborsa le spese entro un limite massimo pari alle tariffe applicate per le medesime prestazioni dal Tariffario Previmedical (ed. 2010) disponibile nell Area Iscritti del Fondo. La liquidazione delle spese avverrà con applicazione di una detrazione forfettaria del 15% dell importo di spesa complessivo. Nel caso di prestazioni eseguite all estero, inoltre, si precisa che tutta la documentazione medica e di spesa dovrà essere trasmessa in originale e tradotta in italiano. A. Ricovero in istituto di cura per interventi chirurgici a seguito di malattia e infortunio A.1. Definizioni degli interventi chirurgici previsti in copertura NEUROCHIRURGIA - Interventi di neurochirurgia per via craniotomica o transorale - Interventi di cranioplastica - Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale - Asportazione tumori dell orbita - Asportazione di processi espansivi del rachide (intra e/o extramidollari) - Interventi per ernia del disco e/o per mielopatie di altra natura a livello cervicale per via anteriore o posteriore - Interventi sul plesso brachiale CHIRURGIA GENERALE - Ernia inguinale e femorale (con esclusione di tutte le altre ernie della parete addominale) - Intervento per asportazione tumore alla mammella OCULISTICA - Interventi per neoplasie del globo oculare - Intervento di enucleazione del globo oculare - Cataratta ed interventi sul cristallino con eventuale vitrectomia 2

3 OTORINOLARINGOIATRIA - Asportazione di tumori maligni del cavo orale - Asportazione di tumori parafaringei, dell ugola (intervento di ugulotomia) e delle corde vocali (intervento di cordectomia) - Interventi demolitivi del laringe (intervento di laringectomia totale o parziale) - Asportazione di tumori maligni del seno etmoidale, frontale, sfenoidale e mascellare - Ricostruzione della catena ossiculare - Intervento per neurinoma dell ottavo nervo cranico - Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari CHIRURGIA DEL COLLO - Tiroidectomia totale con svuotamento laterocervicale mono o bilaterale - Tiroidectomia Allargata per patologie oncologiche maligne - Interventi sulle Paratiroidi - Intervento per gozzo retrosternale con mediastinotomia CHIRURGIA DELL APPARATO RESPIRATORIO - Interventi per tumori tracheali, bronchiali, polmonari o pleurici - Interventi per fistole bronchiali - Interventi per echinococcosi polmonare - Pneumectomia totale o parziale - Interventi per cisti o tumori del mediastino - Interventi per poliposi nasale CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE - Interventi sul cuore per via toracotomica - Interventi sui grandi vasi toracici per via toracotomica - Interventi sull aorta addominale per via laparotomica - Endarterectomia della arteria carotide e della arteria vertebrale - Decompressione della arteria vertebrale nel forame trasversario - Interventi per aneurismi: resezione e trapianto con protesi - Asportazione di tumore glomico carotideo - Safenectomia per grandi vasi (solo varici della grande safena) CHIRURGIA DELL APPARATO DIGERENTE - Interventi di resezione (totale o parziale) dell esofago - Interventi con esofagoplastica - Interventi sull esofago cervicale non per via endoscopica - Intervento per mega-esofago - Resezione gastrica totale 3

4 - Resezione gastro-digiunale - Chirurgia Gastrointestinale per Perforazioni - Intervento per fistola gastro-digiunocolica - Colectomie totali, emicolectomie e resezioni rettocoliche per via anteriore (con o senza colostomia) - Interventi di amputazione del retto-ano - Interventi chirurgici sull Ano e sul Retto per patologie oncologiche maligne non per via endoscopica - Interventi per megacolon per via anteriore o addomino-perineale - Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale - Drenaggio di ascesso epatico - Interventi per echinococcosi epatica - Resezioni epatiche - Reinterventi per ricostruzione delle vie biliari - Interventi chirurgici per ipertensione portale - Interventi per pancreatite acuta o cronica per via laparotomica - Interventi per cisti, pseudocisti o fistole pancreatiche per via laparotomica - Interventi per neoplasie pancreatiche UROLOGIA - Nefroureterectomia radicale - Surrenalectomia - Interventi di cistectomia totale - Interventi ricostruttivi vescicali con o senza ureterosigmoidostomia - Cistoprostatovescicolectomia - Interventi di prostatectomia radicale per via perineale, retropubica o trans-sacrale - Interventi di orchiectomia con linfoadenectomia per neoplasia testicolare - Calcolosi urinaria GINECOLOGIA - Isterectomia radicale per via addominale o vaginale con linfoadenectomia - Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e/o pelvica - Intervento radicale per tumori vaginali con linfoadenectomia - Isterectomia con eventuale con eventuale annessectomia - Interventi chirurgici sulla mammella patologie oncologiche maligne escluse le protesi ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA - Interventi per costola cervicale - Interventi di stabilizzazione vertebrale - Interventi di resezione di corpi vertebrali 4

5 - Trattamento delle dismetrie e/o delle deviazioni degli arti inferiori con impianti esterni - Interventi demolitivi per asportazione di tumori ossei - Interventi di protesizzazione di spalla, gomito, anca o ginocchio - Interventi al tunnel carpale e dito a scatto CHIRURGIA MAXILLO- FACCIALE - Interventi di chirurgia oro maxillo-facciale per mutilazioni del viso conseguenti ad infortunio che comportino una riduzione delle capacità funzionali superiore al 25% TRAPIANTI DI ORGANO - Tutti ALTRI INTERVENTI - Ustioni estese con intervento chirurgico di trasferimento di lembo libero microvascolare - Appendicectomia con sospetta Peritonite - Interventi chirurgici sul Midollo Spinale per patologie oncologiche maligne - Interventi per Ricostruzioni di Gravi Mutilazioni degli arti da trauma GRANDI INTERVENTI ODONTOIATRICI - Implantologia su osso mascellare e mandibolare da infortunio ed eseguita da medico chirurgo (ai fini dell operatività della garanzia è necessaria la presentazione del Certificato di Pronto Soccorso relativo all Infortunio occorso), restando esclusi gli interventi per finalità puramente estetiche. - Fratture dei mascellari superiori trattamento chirurgico ortopedico - Resezione del mascellare superiore - Riduzione fratture mandibolari con osteosintesi - Osteiti mascellari, cisti follicolari e cisti radicolari CHIRURGIA PEDIATRICA (fino al compimento del quattordicesimo anno di età) - Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia) - Correzione chirurgica di artresie e / o fistole congenite - Correzione chirurgica di megauretere congenito - Correzione chirurgica di megacolon congenito - Idrocefalo ipersecrativo - Cisti e tumori tipici del bambino di origine bronchiale enterogena e nervosa (simpatoblastoma) - Atresia dell esofago 5

6 - Fistola dell esofago - Atresia dell ano semplice abbassamento addomino perineale - Atresia dell ano con fistola retto-uretrale o retto-vulvare abbassamento addomino perineale - Esteratoma sacroccigeo - Nefrectomia per tumore di Wilms - Fistole e cisti del canale onfalomesentrico con resezione intestinale Esclusioni: non sono ammessi in garanzia gli interventi chirurgici eseguiti a scopo prevalentemente estetico e/o non conseguenti a patologia salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da Infortunio e/o quelli relativi ai bambini che non abbiano ancora compiuto il terzo anno di età. A.2 Condizioni di liquidazione Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale Nel caso in cui l Assistito si avvalga di una struttura del Servizio Sanitario Nazionale, il Fondo rimborsa integralmente senza applicazione di scoperti o franchigie, ad eccezione delle garanzie che prevedono specifici limiti e fino alla concorrenza della somma assicurata annua di rimborso le eventuali spese per ticket sanitari o per trattamento alberghiero (ad esempio le spese per un eventuale camera a pagamento) rimasti a carico dell Assistito. In questo caso, però, l Assistito non potrà beneficiare dell indennità sostitutiva per la quale si veda il successivo paragrafo A.4. Utilizzo di strutture sanitarie e medici convenzionati Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con il Fondo ed effettuate da medici convenzionati, le spese per le prestazioni erogate all Assistito vengono liquidate direttamente dal Fondo alle strutture fino alla concorrenza della somma assicurata annua, con l applicazione di uno scoperto del 20% con un minimo non indennizzabile di euro 2.000,00 per ricovero, fermi restando i limiti previsti dalle singole garanzie. Utilizzo di strutture convenzionate e di medici non convenzionati (c.d. Prestazioni Miste) Nel caso di prestazioni erogate da strutture sanitarie convenzionate con il Fondo ed effettuate da medici non convenzionati, le spese relative ai costi di struttura vengono liquidate direttamente dal Fondo alla struttura fino alla concorrenza della somma assicurata annua, fermi restando i limiti previsti dalle singole garanzie. Gli onorari dei medici (del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante 6

7 all intervento secondo le risultanze del verbale operatorio) saranno rimborsati all Assistito entro un limite massimo pari alle tariffe applicate per le medesime prestazioni dal Tariffario Previmedical (ed. 2010) disponibile nell Area Iscritti del Fondo. In ogni caso sul costo complessivo del ricovero verrà applicato uno scoperto del 20% con un minimo non indennizzabile di euro 2.000,00. Si precisa che tutti gli interventi chirurgici con limiti massimi includono anche gli interventi concomitanti, se riferiti alla stessa branca medica. In particolare: a) gli interventi concomitanti eseguibili mediante la medesima via di accesso utilizzata per l intervento principale, qualora effettuati nella medesima seduta operatoria, sono compresi nel limite di spesa massima rimborsabile per l intervento principale; b) gli interventi concomitanti non eseguibili mediante la medesima via di accesso utilizzata per l intervento principale, qualora effettuati nella medesima seduta operatoria, sono rimborsabili al 50%. In ogni caso lo scoperto del 20% con un minimo non indennizzabile di euro 2.000,00 sarà applicato sul costo complessivo del ricovero. A.3. Prestazioni Qualora l Assistito venga ricoverato per effettuare un intervento chirurgico, come sopra definito, avrà diritto alle seguenti prestazioni: Pre-ricovero La presente garanzia comprende: - analisi di laboratorio - accertamenti diagnostici - visite specialistiche effettuati nei 120 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Eccezione fatta per l ipotesi di rimborso dei ticket sanitari in caso di ricorso da parte dell Assistito al Servizio Sanitario Nazionale, le prestazioni previste dalla presente garanzia sono autorizzate con le modalità e nelle misure previste dal successivo capitolo B Visite specialistiche, accertamenti 7

8 diagnostici e terapie di alta specializzazione ; tali prestazioni pertanto insistono sul massimale di cui al B.3. Nell ipotesi in cui alle prestazioni di cui alla presente garanzia faccia effettivamente seguito il relativo ricovero, si provvederà invece a modificare le modalità di liquidazione, applicando quanto previsto dal presente capitolo A. In tale ipotesi, eventuali somme anticipate dall Assistito e non dovute saranno allo stesso rimborsate. Intervento chirurgico La presente garanzia comprende: - onorari dell équipe chirurgica (primo chirurgo, aiuto, assistente, anestesista) secondo le risultanze del referto operatorio; - diritti di sala operatoria e materiale di intervento (compresi gli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicate durante l intervento necessari al recupero dell autonomia dell Assistito). La tipologia di intervento deve risultare in modo inequivocabile dalla cartella clinica. Assistenza medica /Medicinali e cure in degenza La presente garanzia comprende: - prestazioni mediche e infermieristiche; - consulenze medico-specialistiche; - medicinali; - esami; - accertamenti diagnostici; - trattamenti fisioterapici e riabilitativi. Nell ipotesi di ricorso ad assistenza infermieristica privata individuale, la garanzia è prestata esclusivamente in forma diretta; il limite è di euro 60 al giorno per un periodo massimo di 30 giorni per degenza. Retta giornaliera di degenza La presente garanzia comprende la copertura integrale delle spese eventualmente correlate all'utilizzo di camere a pagamento presenti nei ricoveri presso strutture del Servizio Sanitario nazionale nel limite di euro 300,00 al giorno. Le giornate di degenza e le prestazioni effettuate devono risultare dalla cartella clinica. Esclusioni: non sono comprese in garanzia spese voluttuarie. 8

9 Accompagnatore La presente garanzia comprende vitto e pernottamento dell accompagnatore nel medesimo istituto di cura con il limite giornaliero di euro 100,00 e per il massimo di 45 giorni per ciascun anno assicurativo. Trasporto dell Assistito La presente garanzia prevede la liquidazione in regime di assistenza diretta delle spese di trasferimento d urgenza dell Assistito all istituto di cura con il massimo di euro 1.040,00 per annualità assicurativa e, in caso di iscrizione di familiari, con il limite massimo di euro 2.000,00 per l intero nucleo. Nel caso in cui l istituto si trovasse all estero i massimali di cui sopra si intendono raddoppiati. La scelta del mezzo di trasporto è effettuata in considerazione della situazione specifica dalla Centrale Operativa. Post-ricovero La garanzia comprende: - esami e accertamenti diagnostici - prestazioni mediche e chirurgiche - nonché le prestazioni finalizzate al recupero della salute quali i trattamenti fisioterapici o rieducativi * effettuati nei 120 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Eccezione fatta per il rimborso dei ticket sanitari in caso di ricorso da parte dell Assistito al Servizio Sanitario Nazionale, le prestazioni previste dalla presente garanzia sono erogabili in forma esclusivamente diretta in strutture sanitarie e con personale convenzionato con il Fondo e devono essere autorizzate con le modalità e nelle misure previste dal presente capitolo A. Solo ed esclusivamente per i trattamenti fisioterapici è data comunque facoltà all Assistito di avvalersi di strutture sanitarie e personale non convenzionato con il Fondo. In tal caso il rimborso sarà erogato entro un limite massimo pari alle tariffe applicate per le medesime prestazioni dal Tariffario Previmedical (ed. 2010) disponibile nell Area Iscritti del Fondo. 9

10 La presente garanzia comprende inoltre: - medicinali ** - prestazioni infermieristiche * * Le suddette prestazioni sono comprese in garanzia qualora la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall istituto di cura. ** I medicinali sono compresi in garanzia se prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall istituto di cura. Trapianti a seguito di malattia e infortunio Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi, il Fondo liquida le spese previste ai paragrafi intitolati Ricovero in Istituto di cura per interventi chirurgici a seguito di malattia e infortunio con i relativi limiti in essi indicati. Nel caso di donazione da vivente, la garanzia assicura le spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali. Sono escluse comunque tutte le spese connesse alla donazione di organi da parte dell Assistito. Durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto. Trattamenti laser finalizzati alla correzione della miopia Sono previste le stesse prestazioni descritte ai precedenti punti dell articolo A.3. La fruizione della presente garanzia è ammessa esclusivamente in forma diretta con il limite di euro 550 per anno e per nucleo. A.4. Indennità sostitutiva L Assistito, qualora non richieda alcun rimborso al Fondo, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un indennità di euro 80,00 per ogni giorno di ricovero, per i primi 30 giorni di ricovero per far fronte alle necessità legate al recupero a seguito della malattia, dell infortunio, al fine di favorire l'autonomia e la permanenza a domicilio in dipendenza di tali eventi. L indennità verrà elevata a euro 100,00 per ogni giorno di ricovero, a partire dal 31 mo giorno fino al 100 mo giorno di ricovero per persona, con le stesse modalità previste per ciascun Assistito la garanzia 10

11 viene prestata per un massimo di 300 giorni per nucleo familiare e annualità. Per ricovero si intende la degenza in Istituto di cura comportante pernottamento: questo è il motivo per il quale, al momento del calcolo dell indennità sostitutiva, si provvede a corrispondere gli importi sopra indicati per ogni notte trascorsa all interno dell Istituto di cura. A.5. Massimale Relativamente ai rimborsi correlati alle spese sostenute a seguito di ricovero in istituto di cura per grande intervento chirurgico a seguito di malattia e infortunio, il presente piano sanitario prevede un massimale di copertura che ammonta a euro ,00 per anno per ciascun componente del nucleo familiare. B. Visite specialistiche, analisi, accertamenti diagnostici e terapie di alta specializzazione B.1. Ambito della copertura per visite specialistiche, accertamenti diagnostici e terapie La presente garanzia copre le seguenti prestazioni, entro il massimale previsto al successivo paragrafo B.3. Visite specialistiche Il presente piano sanitario provvede al pagamento delle spese per visite specialistiche conseguenti a malattia o a infortunio; sono escluse dall'ambito di operatività della garanzia in questione le visite in età pediatrica effettuate per il controllo di routine legato alla crescita, nonché le visite odontoiatriche e ortodontiche. Rientra in garanzia esclusivamente una prima visita psichiatrica per singolo componente del nucleo familiare al fine di accertare la presenza di un eventuale patologia. I documenti di spesa (fatture e ricevute) debbono riportare l indicazione della specialità del medico la quale, ai fini del rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata. Il Fondo precisa che per tutte le prestazioni di cui al presente Capitolo il diritto alla liquidazione/al rimborso è comunque subordinato alla presentazione della prescrizione del medico curante contenente la patologia presunta o accertata dell Assistito. La prescrizione dovrà essere predisposta da un medico diverso da quello che effettuerà direttamente o indirettamente la prestazione prescritta. In alternativa, laddove ci sia coincidenza tra medico prescrittore e medico 11

12 erogatore della prestazione, la liquidazione/il rimborso delle spese, nei termini, limiti e condizioni di seguito illustrati, è subordinato alla presentazione al Fondo del referto. Nel caso in cui l Assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, il Fondo rimborsa integralmente i ticket sanitari a suo carico. In tal caso, l'interessato dovrà presentare al Fondo, unitamente al ticket per il quale è avanzata la richiesta di rimborso, una fotocopia dell'impegnativa rilasciata dal medico curante (l'originale verrà trattenuta dalla struttura sanitaria che eroga il servizio diagnostico) contenente l indicazione espressa della patologia presunta o accertata, oltre al foglio rilasciato dall ASL per l effettuazione delle prestazioni, o al foglio rilasciato dall ASL al momento della prenotazione o dell effettuazione delle prestazioni. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con il Fondo, le spese per le prestazioni erogate all Assistito vengono pagate direttamente dal Fondo alle strutture interessate, con l applicazione di una franchigia di euro 30,00 per ogni visita specialistica, che l Assistito dovrà versare alla struttura sanitaria all atto della fruizione della prestazione. L Assistito dovrà inoltre presentare alla struttura la prescrizione del proprio medico curante contenente l indicazione espressa della patologia presunta o accertata. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate/non convenzionate e di personale non convenzionato con il Fondo, il rimborso per ogni visita specialistica sarà effettuato con l applicazione di un massimale di euro 30,00. L Assistito dovrà presentare copia della ricevuta della spesa sostenuta e della prescrizione del proprio medico curante contenente l indicazione espressa della patologia presunta o accertata oppure il referto rilasciato dal medico che ha effettuato la visita. Alta diagnostica di immagine - Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) - Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) - Tomografia ad Emissione di Positroni (PET) - Medicina Nucleare in Vivo Diagnostica radiologica tradizionale 12

13 - Clisma opaco semplice e a doppio contrasto - Colangiografia - Colecistografia - Mammografia - Scialografia - Urografia - Tomografia (Stratigrafia) di Organi o Apparati - Rx ortopanoramica - Rx di organo o apparato o colonna vertebrale totale anche senza mezzo di contrasto Esami contrasto grafici - Angiografia - Artrografia - Broncografia - Colangiografia - Isterosalpingografia - Qualsiasi esame contrastografico in radiologia interventistica Diagnostica strumentale - Elettromiografia - Elettroencefalogramma Terapie - Chemioterapia - Radioterapia - Dialisi Altri accertamenti diagnostici e analisi. Pronto soccorso Il presente piano sanitario prevede la copertura integrale dei ticket sanitari per: 13

14 - accertamenti diagnostici diversi da quelli indicati alla precedente lettera B - analisi del sangue conseguenti a malattia o a infortunio ed effettuati dal Servizio Sanitario Nazionale. Per ottenere il rimborso l'assistito dovrà presentare al Fondo, unitamente al ticket comprovante l'avvenuto pagamento, una fotocopia dell'impegnativa del medico curante contenente l indicazione espressa della patologia presunta o accertata, oltre al foglio rilasciato dall ASL per l effettuazione delle prestazioni, o al foglio rilasciato dall ASL al momento della prenotazione o dell effettuazione delle prestazioni. Limitatamente alle analisi del sangue l Assistito potrà effettuare le prestazioni anche in regime di assistenza diretta entro il limite massimo di euro 36,15 per evento. Rientrano nell'ambito di copertura del presente piano sanitario anche i ticket per interventi di pronto soccorso, per i quali è previsto un rimborso in misura integrale. B.2. Condizioni di liquidazione Ferme restando le condizioni di liquidazioni specifiche per le visite specialistiche, e altri accertamenti diagnostici e analisi. Pronto soccorso, le altre prestazioni previste in B1 sono erogabili nelle seguenti modalità. Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale Nel caso in cui l Assistito si avvalga di una struttura del Servizio Sanitario Nazionale, il Fondo rimborsa integralmente le eventuali spese per ticket sanitari per le prestazioni previste in copertura. In questo caso, l Assistito dovrà presentare al Fondo, unitamente al ticket per il quale è avanzata la richiesta di rimborso, una fotocopia dell'impegnativa rilasciata dal medico curante (l'originale verrà trattenuto dalla struttura sanitaria che eroga il servizio diagnostico) contenente l indicazione espressa della patologia presunta o accertata, oltre al foglio rilasciato dall ASL per l effettuazione delle prestazioni, o al foglio rilasciato dall ASL al momento della prenotazione o dell effettuazione delle prestazioni. Utilizzo di strutture sanitarie e medici convenzionati Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con il Fondo ed effettuate da medici convenzionati, le spese sostenute vengono liquidate direttamente dal 14

15 Fondo alle strutture con l applicazione di una franchigia di euro 25,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia, che l Assistito dovrà versare alla struttura sanitaria all atto della fruizione della prestazione. L Assistito dovrà presentare alla struttura la prescrizione, in originale, del proprio medico curante contenente l indicazione espressa della patologia presunta o accertata. Utilizzo di strutture convenzionate e di medici non convenzionati (c.d. Prestazioni Miste) Nel caso di prestazioni erogate da strutture sanitarie convenzionate con il Fondo ed effettuate da medici non convenzionati, le spese relative ai costi di struttura vengono liquidate direttamente dal Fondo alla struttura. Gli onorari dei medici saranno rimborsati all Assistito entro un limite massimo pari alle tariffe applicate per le medesime prestazioni dal Tariffario Previmedical (ed. 2010) disponibile nell Area Iscritti del Fondo. In ogni caso sul costo complessivo di ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia verrà applicata una franchigia di euro 25,00. B.3. Massimale Il limite di spesa annuo per il complesso delle prestazioni in questione corrisponde a euro 6.000,00 per anno per ciascun Assistito, sia il lavoratore titolare che ciascun componente dell eventuale nucleo familiare. C. Assistenza extraospedaliera C.1. Ambito della copertura Rientrano nell'ambito di questa copertura le seguenti prestazioni: Interventi di piccola chirurgia ambulatoriale La presente garanzia copre le spese sostenute per fronteggiare gli interventi di piccola chirurgia ambulatoriale, fatta eccezione per quelli eseguiti a scopo prevalentemente estetico o comunque non conseguenti ad una patologia. Il tipo di intervento deve risultare inequivocabilmente da opportuna certificazione rilasciata dal medico che ha eseguito la prestazione. Per ciò che concerne le modalità e la misura della liquidazione delle spese sostenute dall'assistito per questo tipo di interventi vale quanto previsto al paragrafo A.2. Utilizzo di lenti per occhiali correttive della vista (a contatto o per occhiali) 15

16 Il Fondo liquida le spese per lenti correttive della vista, a contatto o per occhiali sostenute per il recupero dell attività di socializzazione volta a favorire stili di vita attivi, escluse quelle da sole e subacquee. Non è prevista la liquidazione delle spese sostenute per l acquisto delle montature. Occorre presentare certificato del medico oculista, o dell optometrista regolarmente abilitati, attestante la modifica del visus. Si precisa inoltre che è necessario presentare il certificato di conformità rilasciato dall ottico, come da D.Lgs. 24 febbraio 1997, n. 46. Si precisa che lenti a contatto e occhiali sono presidi che possono essere liquidati/rimborsati esclusivamente in maniera alternativa. Non potranno pertanto mai essere rimborsate lenti e al contempo lenti a contatto facenti riferimento al medesimo difetto da correggere, nell ambito comunque dei massimali previsti. Si precisa, infine, che è necessario sempre tenere distinti gli importi per le lenti da quelli delle montature. Il Fondo si riserva comunque la possibilità di richiedere ulteriori dettagli qualora necessario ai fini della valutazione del rimborso. La garanzia è prestata per le spese di cui sopra con applicazione di una detrazione del 30%. La liquidazione è prevista per un solo paio di lenti per persona ogni tre anni (36 mesi, intesi come mesi effettivi di contribuzione) con il limite di euro 120,00 per singolo componente del nucleo familiare. Per gli assistiti la cui iscrizione al FASIF sia in continuità al Fondo preesistente FASIFIAT con copertura corrispondenti al Piano di Assistenza Completa AC1 (Operai ed Impiegati) o al Piano di Assistenza Completa AC1 (Operai ed Impiegati prosecutore volontario) l indennizzo potrà essere richiesto decorsi tre anni (36 mesi) dalla data dell ultimo documento di spesa presentato al Fondo di provenienza. In deroga a quanto sopra, il contributo è riconosciuto ogni anno (a decorrere dalla data dell ultimo documento di spesa) nel caso di nuove lenti correttive della vista conseguenti a: glaucoma; variazione del visus per i soggetti fino al compimento del quattordicesimo anno di età; 16

17 Per ottenere la liquidazione, è necessario che pervenga al Fondo, la seguente documentazione: - ricevuta/fattura dell ottico che riporti la spesa complessivamente sostenuta accompagnata, nel caso dell acquisto di occhiali, dalla distinzione di dettaglio tra la quota relativa alla montatura (non liquidabile) e quella relativa alle lenti da vista; - referto di un medico oculista o di un optometrista attestante il numero di diottrie mancanti. Si ricorda che la visita oculistica, anche effettuata presso l optometrista stesso, è liquidabile dal Fondo come visita specialistica. A questo fine è necessario produrre ricevuta/fattura separata della visita o, quantomeno, la specificazione della spesa relativa alla visita nell ambito della medesima ricevuta/fattura complessiva. Il contributo è altresì riconosciuto nell anno in cui l Assistito sia sottoposto ad un intervento chirurgico agli occhi, a meno che nella medesima annualità l Assistito non abbia già ottenuto il contributo lenti. Prestazioni odontoiatriche Il presente piano sanitario provvede al pagamento delle spese sostenute per i seguenti trattamenti odontoiatrici - Visita odontoiatrica - Igiene orale - Paradontologia - Chirurgia orale - Conservativa - Endodonzia - Implantologia - Implanto-protesi - Protesi fisse - Protesi rimovibili - Gnatologia - Ortodonzia (solo fino al compimento del quattordicesimo anno di età). 17

18 Nel caso in cui l Assistito si avvalga di una struttura del Servizio Sanitario Nazionale, il Fondo rimborsa integralmente le eventuali spese per ticket sanitari. Nel caso di utilizzo di strutture e personale convenzionato con il Fondo, le spese per le prestazioni erogate all Assistito vengono liquidate direttamente dal Fondo alle strutture stesse senza applicazione di scoperti o franchigie fino al raggiungimento dei massimali annui previsti. Nel caso di prestazioni erogate da strutture sanitarie e personale non convenzionato con il Fondo, le spese relative ai costi delle prestazioni vengono rimborsate all Assistito entro un limite massimo pari alla tariffa applicata per le medesime prestazioni dagli odontoiatri appartenenti al Network e previsti dal Tariffario Previmedical (ed. 2010) disponibile nell Area Iscritti del Fondo. Al Fondo dovrà pervenire la documentazione comprovante le prestazioni; in ogni caso, il Fondo si riserva il diritto di richiedere le ortopanoramiche di inizio e fine cura e/o una visita medica di controllo. Con riferimento alla visita odontoiatrica, la prescrizione della prestazione potrà essere effettuata anche dal professionista che eseguirà la stessa. Per il complesso delle prestazioni rientranti nell'ambito della presente garanzia è previsto un massimale annuo pari ad euro 200,00 per il titolare. In caso di adesione del nucleo familiare è previsto un massimale annuo pari a euro 150,00 per singolo componente del nucleo familiare. D. Pacchetto maternità Il presente piano sanitario prevede la liquidazione delle ecografie e delle analisi clinico chimiche effettuate durante il periodo di gravidanza. Le prestazioni possono essere eseguite in regime di assistenza diretta presso strutture all uopo convenzionate con il Fondo; è tuttavia riconosciuta la possibilità di eseguire le prestazioni di cui al presente pacchetto avvalendosi del Servizio Sanitario Nazionale. Nel caso di prestazioni erogate da strutture sanitarie e personale non convenzionato con il Fondo, le spese relative ai costi delle prestazioni vengono rimborsate all Assistito entro un limite massimo pari alle tariffe applicate per le medesime prestazioni dal Tariffario Previmedical (ed. 2010) disponibile nell Area Iscritti del Fondo. 18

19 Per il complesso delle prestazioni rientranti nell'ambito della presente copertura è previsto un massimale annuo e per evento pari ad euro 700,00. Le prestazioni devono essere prescritte e/o certificate dal medico che ha in cura la gestante; il certificato e la prescrizione del medico dovranno sempre contenere indicazione della data iniziale dell ultimo ciclo mestruale e/o della settimana di gestazione. In caso di utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale, si precisa che i ticket relativi alle prestazioni di cui sopra potranno essere presentati a rimborso dall Assistito solo se fatturati separatamente rispetto agli ulteriori esami ed analisi effettuati nella medesima seduta. In occasione del parto e previa presentazione della relativa cartella clinica, la presente copertura prevede altresì, in aggiunta a quanto sopra, il pagamento di un indennità di euro 80,00 per ogni giorno di ricovero, per un massimo di 7 giorni per ogni ricovero. Gli importi corrisposti a titolo di indennità di ricovero non andranno ad intaccare il limite annuo e per evento di euro 700,00 sopra menzionato, valido solo per le prestazioni diagnostiche. E. Pacchetti prevenzione E.1 PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE Operatività della garanzia La garanzia vale esclusivamente per l Assistito principale. La presente garanzia, eseguibile una volta ogni due anni, prevede la copertura delle spese relative allo screening cardio vascolare sotto illustrato ed allo svolgimento delle attività necessarie a fornire all Assistito l indicazione della propria classe di rischio cardiovascolare, in base alla classificazione individuata nell ambito del Progetto cuore redatto dal Ministero della Sanità. Il Progetto Cuore è un programma di epidemiologia e prevenzione delle malattie cerebro e cardiovascolari finalizzato a monitorare nel nostro Paese la frequenza di queste malattie e dei fattori di rischio ad esse correlati e a fornire strumenti utili a prevenirle. All esito dello screening sarà possibile derivare un punteggio a cui corrisponde una percentuale di rischio di eventi cardiovascolari nei 10 anni successivi. Il presente pacchetto prevede i seguenti esami: 19

20 Elettrocardiogramma Inoltre: Prelievo venoso AST-ALT Colesterolo totale HDL Emocromo Esame urine Trigliceridi PTT PT Dosaggio omocisteina Tutte le prestazioni rientranti nello screening cardio vascolare devono essere eseguite nella loro totalità e in regime di assistenza diretta presso strutture convenzionate selezionate dal Fondo. Non è prevista la fruizione della presente garanzia all Estero. Per ricevere il check-up l Assistito deve preventivamente contattare la Centrale Operativa del Fondo per ottenere la relativa autorizzazione. La struttura esegue le prestazioni indicate nel protocollo di screening cardio vascolare sopra illustrato e le attività necessarie a fornire all Assistito l indicazione della classe di rischio cardiovascolare cui appartiene secondo il predetto protocollo redatto dal Ministero della Sanità. Si precisa che qualora l Assistito abbia fruito del precedente pacchetto di prevenzione previsto nel piano di assistenza completa per operai e impiegati, potrà fruire della presente garanzia solo decorsi 24 mesi dal precedente controllo. E.2 PREVENZIONE DELLA SINDROME METABOLICA Operatività della garanzia Non è prevista la fruizione degli eventuali esami previsti dalla presente garanzia all Estero. La garanzia vale esclusivamente per l Assistito principale. Per attivare la garanzia l Assistito dovrà compilare il questionario raggiungibile accedendo all area iscritti del Fondo accessibile tramite username e password sul sito internet e confermare il suo invio al Fondo. Il Fondo provvederà ad analizzarne i contenuti ed entro 15 giorni comunicherà all Assistito l esito delle valutazione tramite e mail mettendo a disposizione le informazioni nell area iscritti accessibile tramite username e password. 20

21 Nel caso in cui l Assistito non risulti in uno stato di sindrome metabolica il Fondo si limiterà a comunicare l esito positivo della verifica. Nel caso in cui l Assistito risulti in uno stato di Sindrome Metabolica non conclamata il Fondo fornirà alcune indicazioni per consentirgli di assumere comportamenti e stili di vita più corretti in merito ad attività fisica, alimentazione ecc. Il Fondo comunicherà l esito della verifica e metterà a disposizione le informazioni nell area iscritti del Fondo accessibile tramite username e password. L Assistito potrà autorizzare il Fondo a contattarlo (via e/o sms) periodicamente per compiere delle verifiche sulla effettiva applicazione delle indicazioni fornite. Poiché gli indicatori del rischio di Sindrome Metabolica devono essere regolarmente monitorati, la Centrale operativa provvederà all organizzazione delle prestazioni sotto indicate da effettuarsi nell ambito della medesima garanzia e quindi a carico del Fondo con cadenza semestrale in strutture sanitarie convenzionate con il Network del Fondo e dalla stessa identificate. La Centrale Operativa comunicherà all Assistito il calendario e le strutture più prossime ove poter fruire delle seguenti analisi: - colesterolo HDL - colesterolo totale - glicemia - trigliceridi Il costo di queste prestazioni resterà a carico del Fondo. Al fine di incentivare l Assistito ad effettuare il percorso prevenzione, sarà attivata anche una cartella medica online personale in cui egli potrà registrare questi parametri. Nel caso in cui l Assistito si trovi in uno stato di sindrome metabolica conclamata un medico del Fondo comunicherà all Assistito che si trova già in una situazione di Sindrome Metabolica, e lo inviterà a contattare immediatamente lo specialista più idoneo al trattamento del caso. Cosa occorre fare prima di compilare il questionario Il Questionario permette all Assistito di inserire i suoi dati una volta sola, salvo i casi in cui saranno i medici stessi a suggerire di ripetere l esame del sangue dopo sei mesi. Per ulteriori indicazioni su come compilare il questionario cliccare nell area iscritti del sito internet E importante non inserire dati di fantasia, non corrispondenti alla realtà, perché in base a questi dati i medici forniranno dei consigli e quindi avere dei consigli non corretti va a discapito della salute. 21

22 F. Servizi assistenziali 1) Servizio di Consulenza Medica, Informazioni Sanitarie e Ricerca degli Istituti di Cura Qualora l Assistito, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di una consulenza medica, può mettersi in contatto con la Centrale Operativa 24 ore su 24, tutti i giorni, sabato, domenica e festivi inclusi. Le modalità di fornitura della consulenza medica si differenziano a seconda della natura della richiesta: a) Informazione ed orientamento medico-telefonico Quando l'assistito necessita di consigli medico-sanitari generici e/o di informazioni sul reperimento di medici e strutture specialistiche sul territorio nazionale ed internazionale, la Centrale Operativa mette a sua disposizione un esperto per un consulto telefonico immediato. Il servizio fornisce, inoltre, informazione sanitaria in merito a farmaci (composizione, indicazioni e controindicazioni), preparazione propedeutica ad esami diagnostici, profilassi da eseguire in previsione di viaggi all estero. Qualora l'assistito, successivamente al predetto consulto, necessitasse di una visita specialistica, la Centrale Operativa segnalerà il nominativo di un medico specialista nella località più vicina al luogo in cui si trova l'assistito. Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni e non comporta costi per l Assistito ad eccezione della tariffazione telefonica per le chiamate da utenze mobili o dall estero. b) Consulenza sanitaria telefonica di alta specializzazione Quando, in seguito ad infortunio o malattia suscettibili di dover dar luogo a interventi di particolare complessità, l'assistito necessita di informazioni riguardanti centri sanitari di alta specializzazione in Italia e nel mondo, la Centrale Operativa è in grado di mettere a disposizione la sua équipe medica per fornire le informazioni necessarie. L équipe medica di cui la Centrale Operativa si avvale provvede, all occorrenza, ad individuare e segnalare all Assistito medici specialisti o centri per la diagnosi e la cura di patologie rare o comunque particolari, restando a disposizione per facilitare i contatti tra l'assistito e il centro in questione ovviando ad eventuali problemi di comunicazione e di lingua. Per una più approfondita valutazione delle condizioni di salute del paziente, ed eventualmente individuare le strutture più appropriate per la cura dello stesso, i 22

23 medici della Centrale Operativa possono richiedere la documentazione clinica in possesso dell Assistito. Il servizio non comporta costi per l Assistito ad eccezione della tariffazione telefonica per le chiamate da utenze mobili o dall estero. c) Consulenza telefonica medico specialistica Quando l'assistito necessita di una consulenza telefonica di carattere medicospecialistico, la Centrale Operativa può mettere a sua disposizione un équipe di specialisti con i quali questi può conferire direttamente per ricevere informazioni di prima necessità. Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni e non comporta costi per l Assistito ad eccezione della tariffazione telefonica per le chiamate da utenze mobili o dall estero. 2) Servizio di Guardia Medica Permanente ed Assistenza Domiciliare Quando l Assistito, a seguito di infortunio o malattia, necessita di ricevere un riscontro nell ambito di richieste di consulenza medica generica e specialistica (in particolare cardiologia, ginecologia, ortopedia, geriatria, neurologia e pediatria), può mettersi in contatto con la Centrale Operativa 24 ore su 24, tutti i giorni, sabato, domenica e festivi inclusi. La struttura dedicata al servizio si occupa direttamente sia dei contatti telefonici con gli Assistiti che con i medici/paramedici curanti, consentendo agli Assistiti di ricevere un riscontro costante attraverso un presidio medico continuativo. Nel caso la guardia medica ravvisi condizioni di gravità e urgenza tali da motivare l attivazione della visita domiciliare, predisporrà l effettuazione della stessa. Il costo delle visite domiciliari attivate tramite il servizio di Guardia medica saranno liquidate direttamente dal Fondo con l applicazione di una franchigia di euro 30,00 per ogni visita, che l Assistito dovrà versare direttamente al medico specialista. Tali prestazioni concorrono, in ogni caso, al medesimo massimale previsto per le visite specialistiche. Non è previsto alcun costo a carico dell Assistito per la chiamata. 3) Gestione Appuntamento Qualora l'assistito necessiti di una prestazione medico specialistica, di un esame diagnostico o di un ricovero, potrà usufruire della rete sanitaria convenzionata e richiedere alla Centrale Operativa un appuntamento. Dopo aver selezionato il centro convenzionato o lo specialista in base alle specifiche esigenze sanitarie e alla disponibilità dell'assistito, la Centrale Operativa provvederà nel più breve tempo possibile a fissare un appuntamento in nome dell'assistito, in virtù del rapporto di convenzione tra la struttura sanitaria e la Centrale Operativa. L'Assistito usufruirà sempre di un canale d accesso privilegiato e di tariffe particolarmente favorevoli rispetto ai listini in vigore. 23

24 4) Consegna Esiti al Domicilio Qualora l'assistito si sia sottoposto ad accertamenti diagnostici e non possa allontanarsi dal proprio domicilio per ritirare gli esiti in quanto affetto da gravi motivi di salute certificati dal proprio medico curante e nessuno possa andare per lui, il Fondo, dopo aver ritirato presso l'assistito la documentazione eventualmente necessaria per il ritiro degli esiti, provvede a recapitare gli esiti di tali accertamenti all`assistito ed al medico da lui indicato. Il costo per eventuali franchigie/scoperti relativi agli accertamenti sostenuti resta a carico dell Assistito. 5) Invio Medicinali al Domicilio Qualora l'assistito necessiti di medicinali regolarmente prescritti e sia oggettivamente impossibilitato ad allontanarsi dal proprio domicilio per gravi motivi di salute certificati dal proprio medico curante, il Fondo, dopo aver ritirato la ricetta presso l Assistito, provvede alla consegna dei medicinali prescritti. A carico dell Assistito resta soltanto il costo dei medicinali. 6) Second Opinion L Assistito, dopo aver fornito alla Centrale Operativa la documentazione clinica in suo possesso, può ricevere un secondo parere medico dalle migliori strutture specialistiche e centri di eccellenza presenti in Italia ed all estero, complementare rispetto ad una precedente valutazione medica. Il servizio telefonico non comporta costi per l Assistito ad eccezione della tariffazione telefonica per le chiamate da utenze mobili o dall estero. Rimarranno, inoltre, a carico dell Assistito eventuali costi postali per la trasmissione della documentazione medica necessaria all erogazione del servizio. G. Inoperatività delle garanzie Sono in ogni caso escluse dalla copertura le spese per: - l eliminazione o correzione di difetti fisici preesistenti alla stipulazione della copertura contrattuale (anno 2009); - malattie mentali e disturbi psichici in genere, ivi compresi i comportamenti nevrotici; - la semplice correzione di difetti visivi con trattamento laser eccetto quelli finalizzati alla correzione della miopia; 24

25 - cure e trattamenti terapeutici non fruiti in regime di ricovero o nei 120 giorni successivi allo stesso; - tutte le prestazioni afferenti ad una fecondazione non fisiologica (assistita); - infortuni derivanti da atti dolosi dell'assistito (è operante invece per gli infortuni derivanti da imprudenze e negligenze anche gravi); - infortuni intossicazioni e qualsivoglia prestazione causate da malattie mentali, alcolismo, abuso di psicofarmaci, uso di stupefacenti o allucinogeni; - aborto; - interventi o cure aventi carattere estetico, fatti salvi quelli ricostruttivi previsti dal Nomenclatore o certificati da una struttura pubblica ovvero i casi ritenuti eccezionali da parte del Fondo; - le protesi di qualsiasi altro tipo (escluse le endoprotesi applicate in occasione di interventi chirurgici) quali a titolo esemplificativo apparecchi acustici, plantari e simili; - trattamenti sclerosanti; - infortuni derivanti da partecipazioni a gare professionistiche o agonistiche e relative prove ed allenamenti; - cure rese necessarie a seguito di incidenti traumatici se coperti da assicurazione per legge, per contratto di lavoro, o a cura dell azienda; - le visite e gli accertamenti di mero controllo, fatti salvi i checkup clinici previsti nel Nomenclatore ; - ogni altra prestazione in genere non supportata da prescrizione medica completa di diagnosi, con l indicazione della tipologia e numero di prestazioni; - i trattamenti fisioterapici e rieducativi, cure termali, medicinali e vaccini tranne che per quanto espressamente previsto al A; - le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o trasmutazione dell'atomo, naturali o provocate e di accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radio-attivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.); - le conseguenze di guerra, insurrezioni, tumulti popolari, aggressioni o di atti violenti che abbiano movente politico o sociale a cui l Assistito abbia preso parte volontariamente, nonché di qualsiasi atto di terrorismo; - le conseguenze di movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche, inondazioni, alluvioni e maremoti; 25

26 - trattamenti di medicina alternativa o complementare (se non diversamente indicato). H. Azioni di rivalsa Qualora l'infortunio sia imputabile a responsabilità di terzi, il Fondo ha la facoltà di avvalersi del diritto di surrogazione, previsto dall'art del Codice Civile. I. Termini per l esercizio del rimborso Secondo quanto espressamente previsto dalla disciplina regolamentare del Fondo, l'assistito deve esercitare il diritto al rimborso entro i 120 giorni tra la data della documentazione di spesa e la data di trasmissione della stessa al Fondo Altresì, la richiesta di rimborso per diaria sostitutiva deve essere trasmessa entro 120 giorni dalla data di dimissioni, unitamente alla copia integrale della cartella clinica, pena la decadenza dal rimborso. Il rimborso delle spese relative a prestazioni nella fase di pre-ricovero sarà soggetto al termine di cui ai punti precedenti, ferma restando la decorrenza dalla data di dimissioni dal ricovero. Nel caso in cui si ritenesse necessario e/o opportuno ricevere ulteriore documentazione di spesa/medica a completamento del materiale già trasmesso dall Assistito, il medesimo dovrà provvedere a pena di decadenza dal diritto al rimborso entro e non oltre 30 giorni dalla data della richiesta ripresentando la pratica compresa di tutti i documenti unitamente alla lettera di respinta/integrazione documenti. 26

27 GLOSSARIO FASIF 2013/2015 Accertamento Diagnostico: Prestazione sanitaria strumentale, basata sull utilizzo di specifica apparecchiatura strumentale (RX, TAC, RMN ecc..), atta a ricercare e/o definire la presenza e/o il decorso di una Malattia a carattere anche cruento e/o invasivo. Gli accertamenti diagnostici non includono le analisi del sangue e di laboratorio (vedi Analisi di laboratorio). Analisi di laboratorio: prestazione sanitaria consistente in esami clinici, biologici o chimici di materia organica, come sangue, urina, feci e altro. Assistenza diretta: Modalità di fruizione delle prestazioni garantite dal piano di Assistenza tramite le strutture mediche / sanitarie convenzionate con il Fondo, che prevede il pagamento diretto da parte del Fondo alle strutture sanitarie convenzionate, subordinata al rispetto della procedura prevista, lasciando a carico dell Assistito le sole quote previste come franchigia, scoperto, minimo non indennizzabile o eventuale quota eccedente il massimale. Assistenza infermieristica: l assistenza prestata da personale fornito di specifico diploma. Assistito: il soggetto iscritto al Fondo e destinatario delle prestazioni garantite dallo specifico piano di Assistenza. Autosufficienza: capacità di svolgere autonomamente e senza l aiuto di terze persone le principali funzioni della vita quotidiana: curare l igiene del corpo, sia nel senso di andare in bagno che nel senso di svolgere le normali funzioni di minzione e evacuazione, farsi il bagno, vestirsi e svestirsi, nutrirsi, bere, muoversi / spostarsi in una stanza. Carenza: Periodo di aspettativa contrattualmente stabilito durante il quale deve essere versata la contribuzione a favore dell iscritto al di fuori del termine contrattuale per l iscrizione (sei mesi dal momento in cui acquisisce il diritto) senza possibilità per lo stesso di beneficiare delle prestazioni per l efficacia della garanzia previste dal proprio piano di Assistenza Completa. 27

28 Cartella Clinica: documento ufficiale redatto durante la degenza, diurna o con pernottamento in istituto di cura dall istituto di cura stesso presso cui è stato effettuato il ricovero o l intervento chirurgico senza ricovero, avente la natura di atto pubblico, contenente le generalità del paziente per esteso, diagnosi di ingresso e diagnosi di dimissione, anamnesi patologica remota e prossima, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario clinico, la Scheda di Dimissione Ospedaliera (S.D.O.). Casa di cura: vedi Istituto di cura. Centrale operativa: La struttura incaricata dal Fondo di gestire tutti gli adempimenti relativi alle richieste di assistenza formulate dagli Assistiti. Centro Diagnostico / Centro Medico: struttura, anche non adibita al ricovero, non finalizzata al trattamento di problematiche di natura estetica, organizzata, attrezzata e regolarmente autorizzata in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni sanitarie diagnostiche o terapeutiche di particolare complessità (esami diagnostici strumentali, analisi di laboratorio, utilizzo di apparecchiature elettromedicali, trattamenti fisioterapici e riabilitativi) e dotata di direzione sanitaria. Certificato medico: vedi Prescrizione medica e Referto. Check-up: vedi Prevenzione. Chirurgia Bariatrica: detta anche chirurgia dell obesità. Interventi chirurgici aventi l esclusiva finalità di ridurre l'assunzione di cibo attraverso la diminuzione della capacità gastrica (interventi restrittivi) o della capacità di assorbimento dei cibi da parte dell'intestino (interventi malassorbitivi). Clinica: vedi Istituto di cura. Day Hospital: degenza diurna senza pernottamento in Istituto di Cura, pubblico o privato, per prestazioni chirurgiche e terapie mediche di durata limitata e documentate da cartella clinica completa di scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.). Non è considerato Day Hospital la permanenza in Pronto Soccorso. Detrazione: analoga allo scoperto, la parte delle spese sostenute, determinata in percentuale, che rimane a carico dell Assistito, si applica secondo quanto previsto per le prestazioni garantite da ciascun piano di Assistenza Completa. 28

29 Diagnosi: vedi Prescrizione medica e Referto. Diaria: vedi indennità sostitutiva. Difetto fisico: alterazione organica clinicamente statica e stabilizzata sia di tipo acquisito, esito di pregresso processo morboso o lesione traumatica, sia derivante da anomalia congenita. Evento: malattia o infortunio che genera la necessità della prestazione nel periodo della copertura. Fisioterapia: vedi Trattamenti fisioterapici / riabilitativi. Franchigia: la parte delle spese sostenute, determinata in maniera fissa, che rimane a carico dell Assistito. Si applica secondo quanto previsto per le prestazioni previste da ciascun piano di Assistenza Completa. Gravidanza: condizione della donna, per cui è previsto specifico programma di prestazioni (pacchetto maternità e parto), non collegato né a malattia né a infortunio. Indennità sostitutiva: indennizzo forfettario giornaliero, anche detto diaria, riconosciuto in caso di ricovero, con o senza intervento, come definito dallo specifico piano di Assistenza Completa, in ambito SSN qualora non sia richiesto dall Assistito nessun rimborso di spese sanitarie. Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna che abbia per conseguenza diretta ed esclusiva lesioni fisiche obiettivamente constatabili e documentabili. Intervento ambulatoriale: Intervento di piccola chirurgia eseguito senza ricovero presso ambulatorio o studio medico chirurgico. anche comportante suture, diatermocoagulazione, crioterapia, biopsia, endoscopia con biopsia. Intervento Chirurgico: atto medico-chirurgico, avente una diretta finalità terapeutica o diagnostica, effettuato attraverso una cruentazione dei tessuti oppure mediante l utilizzo di sorgenti di energia meccanica, termica o luminosa, normalmente erogato in regime di ricovero. Intervento Chirurgico concomitante: qualsiasi procedura chirurgica effettuata nella medesima sessione dell intervento principale. 29

30 Intramoenia: prestazioni sanitarie erogate individualmente o in èquipe da professionista medico, dipendente di una struttura sanitaria pubblica, fuori dall orario di lavoro, in regime ambulatoriale o di Day hospital o di ricovero, in favore e per scelta del paziente e con oneri a carico dello stesso per le prestazioni del professionista e/o per quelle della struttura sanitaria. Le suddette prestazioni libero-professionali intramoenia possono essere svolte sia presso la struttura pubblica di appartenenza del medico (in sede) che presso altre strutture sanitarie pubbliche o private, con le quali la struttura di appartenenza del medico abbia stipulato apposita convenzione (fuori sede). Istituto di Cura: Ospedale, casa di cura, clinica universitaria, istituto universitario o clinica privata regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti Autorità, all'erogazione dell'assistenza ospedaliera. Non si considerano "istituto di cura" gli stabilimenti termali, le case di convalescenza e di soggiorno, ovvero altre strutture dedicate al trattamento di persone temporaneamente inabili, colonie della salute e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche o deputate alle lungodegenze (RSA). Lungodegenza: ricovero in cui le condizioni fisiche dell Assistito siano tali che una guarigione non può essere raggiunta con trattamenti medici e la permanenza in un istituto di cura è resa necessaria da misure di carattere essenzialmente assistenziale o fisioterapico di mantenimento. Malattia: ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio. La gravidanza non è considerata malattia. Malattia Mentale: tutte le patologie mentali e del comportamento (come ad esempio psicosi, nevrosi, sindromi depressive, disturbi dello sviluppo psicologico, anoressia, bulimia, ecc.) ricomprese nel capitolo V della 10 revisione della Classificazione Internazionale della Malattie (ICD-10 dell OMS). Malformazione: deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti dei suoi organi per condizioni morbose congenite. Essa è rilevante ai fini della copertura del Fondo sia qualora sia congenita, nel caso riguardi un figlio/a nato nel periodo di copertura del genitore iscritto e inserito nel nucleo familiare dello stesso, sia qualora sia conseguente a patologia o infortunio occorsi a un Assistito nel periodo di copertura. Massimale: la spesa massima rimborsabile fino alla concorrenza della quale, per anno o per più anni, a seconda della prestazione cui si applica,, il Fondo presta le 30

31 garanzie. Qualora non diversamente indicato, si intende applicato per Nucleo familiare. Medicina Alternativa o Complementare: le pratiche mediche non convenzionali definite dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri: agopuntura; fitoterapia; medicina ayurvedica; medicina antroposofica; medicina omeopatica; medicina tradizionale cinese; omotossicologia; osteopatia; chiropratica. Medico convenzionato: vedi Network. Minimo non indennizzabile: importo di spesa per la prestazione prevista dal piano di Assistenza Completa che rimane comunque a carico dell Assistito, venendo assorbita dall eventuale percentuale prevista a titolo di scoperto / detrazione qualora eccedente tale limite. Network: l insieme di strutture, istituti e case di cura, ospedali, istituti a carattere scientifico, centri diagnostici poliambulatori, centri specialistici, laboratori, centri fisioterapici, ottici, medici specialisti, dentisti / studi odontoiatrici, ai quali gli Assistiti del Fondo possono accedere a seguito dell autorizzazione rilasciata dalla Centrale Operativa del Fondo in regime di pagamento diretto delle prestazioni. L elenco delle strutture convenzionate è consultabile nell Area Iscritti del sito internet Gli accordi con le strutture convenzionate possono subire variazioni nel tempo; è essenziale pertanto che l accesso al Network avvenga esclusivamente per il tramite della Centrale Operativa. Nomenclatore: elenco analitico delle prestazioni previste dal Fondo per ciascun piano di Assistenza contenente l indicazione delle specifiche prestazioni garantite, della forma di erogazione (diretta/indiretta) prevista, il massimale annuo, gli eventuali scoperti e/o franchigie da applicare a ciascuna erogazione. Anche detto Nomenclatore / Tariffario, in quanto specifica gli importi e le modalità di calcolo di ogni singola prestazione cui l Assistito ha diritto. Nucleo familiare: - il coniuge, anche legalmente separato purché con diritto all assegno periodico di mantenimento, oppure il convivente more uxorio del lavoratore non coniugato, vedovo o divorziato; - i figli minorenni; i figli maggiorenni fiscalmente a carico fino al compimento del ventiseiesimo anno; i figli maggiorenni fiscalmente a carico con invalidità permanente non inferiore a due terzi, nonché eventuali figli tra 26 e 30 anni di età fiscalmente a carico e per i quali sia stata richiesta la prosecuzione dell adesione. 31

32 Ospedale: vedi Istituto di cura. Post Ricovero: periodo dopo la dimissione dall istituto di cura che comporti la necessità di prestazioni mediche, infermieristiche o sanitarie atte a ripristinare la piena autonomia nell ambito delle prestazioni post ricovero (vedi Post Ricovero). Pre Ricovero; periodo antecedente il ricovero presso un istituto di cura per un intervento chirurgico durante il quale si rendano necessari accertamenti, analisi e prestazioni mediche / sanitarie propedeutiche al ricovero. Prescrizione medica: documento rilasciato su ricetta rossa del SSN (vedi Ricetta rossa del SSN) dal medico di base o su carta intesta di un medico diverso da quello che effettuerà la prestazione, attestante la necessità di fruire della prestazione indicata a seguito di una malattia, anche sospetta, o di un infortunio. E sempre richiesta la Prescrizione / Referto per fruire di prestazione o ottenerne il rimborso, ad eccezione di: check-up / pacchetto prevenzione e altre forme di prevenzione previste, accesso al Pronto Soccorso. Vedi anche Referto. Prestazioni miste: prestazioni mediche eseguite presso strutture convenzionate con il Fondo, ma eseguite da medici / èquipe medico-chirurgiche, infermieri e fisioterapisti non convenzionati, i cui onorari sono rimborsabili nei limiti massimi degli importi stabiliti dal Tariffario Previmedical (ed. 2010) (vedi Tariffario Previmedical (ed. 2010)), fermi gli scoperti e i minimi previsti dalle singole garanzie. Prevenzione, pacchetto prevenzione, check-up: prestazioni di prevenzione previste, secondo frequenze stabilite, dagli specifici piani di Assistenza, fruibili esclusivamente in regime diretto presso strutture del Network indicate dalla Centrale Operative, non necessitanti della prescrizione medica. Prosecutori volontari: Sono i lavoratori che si avvalgono della facoltà di attivare la prosecuzione volontaria in quanto hanno cessato il rapporto di lavoro con la propria società di appartenenza associata al Fondo senza continuità del rapporto di lavoro con altra società associata, a seguito di: - pensionamento nel sistema previdenziale obbligatorio; - eventuali forme di accompagnamento alla pensione e alla collocazione in mobilità; - dimissioni o licenziamento, con esclusione dei casi per giusta causa o per giustificato motivo soggettivo, solo a seguito di valutazione discrezionale da parte del Consiglio di Amministrazione; - in caso di decesso del lavoratore, il coniuge superstite o, in sua assenza, il 32

33 componente più anziano del nucleo familiare già iscritto al Fondo Possono essere altresì essere prosecutori volontari i lavoratori delle società che abbiano cessato di aderire al Fondo. Referto: documento sostitutivo della Prescrizione medica, riconosciuto dal Fondo per attestare il collegamento a una malattia o infortunio che è alla base di una visita specialistica fruita liberamente e di cui si chiede il rimborso. Consiste in una dichiarazione rilasciata su carta intestata (con chiara indicazione della specializzazione medica) del medico specialista che ha effettuato la visita,, attestante le generalità dell Assistito che ha beneficiato della visita specialistica, la patologia il cui accertamento ha motivato la stessa. Retta di degenza: copertura integrale delle spese per eventuale utilizzo di camere a pagamento in regime di Ricovero ospedaliero o in Day Hospital del SSN, nei limiti previsti dai singoli piani di Assistenza Completa. Riabilitazione: vedi Trattamenti fisioterapici / riabilitativi. Ricetta rossa del SSN: modulo per la prescrizione di prestazioni in ambito SSN, valido ai fini dell accesso alle stesse in forma diretta, oltre che in via rimborsuale per i ticket pagati dall Assistito. Ricovero: degenza in Istituto di Cura pubblico o privato, per prestazioni chirurgiche e/o terapie mediche, così come previsto dallo specifico piano di Assistenza Completa, che comporti almeno un pernottamento, documentato da una Cartella Clinica e da una SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera). 33