LA FECONDAZIONE IN VITRO

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1 Pag. 1 di 16 LA FECONDAZIONE IN VITRO FUTURA DIAGNOSTICA MEDICA P.M.A s.r.l. CENTRO DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA CENTRO PRIVATO - CONVENZIONATO Responsabile Dr.ssa Carolina Becattini Autorizzazione comunale N 2014/DD/03449 del 30/04/2014 Il seguente opuscolo informativo costituisce parte integrante e sostanziale del consenso informato per il ciclo FIVET, al fine di consentire l acquisizione di una informazione puntuale, dettagliata ed esaustiva sulle tecniche di PMA.

2 Pag. 2 di 16 PREMESSA Quello che segue è un fascicolo informativo che ha lo scopo di risolvere eventuali dubbi che possono insorgere dopo il primo appuntamento in Clinica. Sappiamo che la quantità di informazioni è notevole per cui non è facile fornirle tutte in un solo momento e pretendere che queste restino in memoria. Quello che è importante sapere da un punto di vista organizzativo è che, una volta deciso di intraprendere questo percorso, avrete bisogno di: - qualche ora di permesso per eseguire i monitoraggi, - un discreto numero di farmaci a seguito delle relative prescrizioni (la maggior parte sono a carico del SSN, alcuni sono a pagamento), - qualche siringa e un po di pazienza. Sarete in grado di essere quasi del tutto indipendenti in quanto la maggior parte dei farmaci viene somministrato per iniezione sottocutanea; lo staff sanitario vi spiegherà volta per volta quale è il farmaco da usare, in che dose e in che modo somministrarlo. Vi fornirà un report in cui scriverà questi dettagli e vi consigliamo di far riferimento a questo foglio una volta tornati a casa. Ora passiamo alla descrizione del percorso che state per intraprendere. Una delle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) che consente alla medicina di aiutare la coppia nell ottenimento di una gravidanza è la fecondazione in vitro (FIVET). Quello che cambia rispetto alla fecondazione naturale e alla inseminazione (inseminazione intrauterina = IUI) è il fatto che la fecondazione delle cellule riproduttive avviene all esterno della donna, cioè nel laboratorio di PMA (da qui il termine in vitro ). E necessario aumentare la produzione delle cellule uovo (ovociti) con la stimolazione ovarica, prelevarle dalle ovaie con il prelievo ovocitario e avvicinarle poi ai gameti maschili (spermatozoi) in laboratorio con la inseminazione in vitro, creando condizioni favorevoli alla fecondazione. La inseminazione delle cellule può avvenire con due modalità di laboratorio: 1. Porre gli ovociti in contatto con migliaia di spermatozoi processati in laboratorio e selezionati per motilità e morfologia (fecondazione in vitro classica); 2. Iniettare in ogni ovocita ad uno stato di maturazione adeguato (Metafase II) un singolo spermatozoo (ICSI). A prescindere dalla tecnica usata, gli ovociti inseminati vengono posti all interno di incubatori e osservati al microscopio ad intervalli regolari per evidenziare l avvenuta fertilizzazione (formazione dei due pronuclei) e la successiva divisione in più cellule (clivaggio degli embrioni). Gli embrioni così ottenuti in laboratorio vengono poi trasferiti nell utero della donna a distanza di 2-6 giorni dal prelievo ovocitario. A questo punto l attecchimento dell embrione può proseguire come in una gravidanza naturale. Tutta la procedura avverrà in regime ambulatoriale senza necessità di ricovero anche se è consigliato il riposo il giorno del prelievo ovocitario. Tuttavia per le coppie che risiedono fuori dalla nostra regione sarà necessario prevedere un soggiorno a Firenze di circa 5-7 giorni, in vicinanza del prelievo ovocitario fino al trasferimento degli embrioni. La gestione clinica del trattamento è seguita dall equipe medica del Centro in caso di ciclo con richiesta medica, e non è possibile garantire di essere seguiti da un Medico specifico. L equipe medica assistita dal personale infermieristico è disponibile per contatti telefonici negli orari riportati nella pagina Staff e Contatti. La gestione ad opera di un singolo Medico operatore è possibile solo in caso di ciclo privato. Il dettaglio delle fasi del trattamento è spiegato nei paragrafi successivi. Molto importante per l esecuzione di queste tecniche è la stimolazione ovarica che è necessario somministrare alla donna affinché produca un maggior numero di ovociti rispetto al ciclo naturale. E per questo motivo che la comprensione e il corretto uso dei farmaci da impiegare è fondamentale.

3 Pag. 3 di 16 FASI DEL TRATTAMENTO 1. GLI ESAMI PREPARATORI 2. LA STIMOLAZIONE OVARICA LA PREPARAZIONE LA STIMOLAZIONE OVARICA LA SOPPRESSIONE DELLA OVULAZIONE SPONTANEA LA INDUZIONE DELLA OVULAZIONE I CONTROLLI DURANTE IL TRATTAMENTO EFFETTI COLLATERALI DELLA STIMOLAZIONE OVARICA 3. IL PRELIEVO OVOCITARIO 4. IL LABORATORIO nella FECONDAZIONE IN VITRO 4.1 LA NORMATIVA 4.2 LE TAPPE DI LABORATORIO 5. IL TRANSFER EMBRIONARIO 6. LA SUPPLEMENTAZIONE DELLA FASE LUTEALE 7. I RISULTATI 1. GLI ESAMI PREPARATORI Vi sono stati richiesti degli accertamenti che sono necessari per accedere al programma. La lista completa è in coda al fascicolo con la validità temporale relativa. Sicuramente avete già eseguito un gran numero di controlli ma, vista la breve scadenza di alcuni esami, è possibile che sia necessario ripeterli prima dell esecuzione del trattamento. A grandi linee si dividono in: -esami ormonali per la partner importanti per definire la capacità di risposta ovarica alla stimolazione (la cosiddetta riserva ovarica) ed esami di controllo sul campione seminale (spermiogramma e/o test aggiuntivi) per valutare la presenza di spermatozoi e le loro caratteristiche; -esami ematici di routine con elettrocardiogramma per la paziente (richiesti per la procedura di prelievo ovocitario); -esami di prevenzione (PAP test e controlli strumentali senologici); -esami infettivologici e colturali (Rosolia, Toxoplasmosi, Citomegalovirus (CMV) epatite C e B, sifilide ed HIV, tampone vaginale e uretrale); -esami genetici (cariotipo e studio del gene della fibrosi cistica); -esami specifici di approfondimento. Vi invitiamo a prestare la massima attenzione al periodo di validità degli esami in quanto, in presenza di esami scaduti, il trattamento non sarà eseguito. Una volta effettuati gli accertamenti richiesti, dovrete prenotare un incontro con il medico per CONTROLLO ESAMI e in quella sede verranno controllati gli esami e programmata la procedura. In questa occasione vi verrà richiesto di consegnare il consenso informato al trattamento di FIVET ICSI. Vi preghiamo di leggerlo accuratamente, di procedere alla sua completa compilazione, alla firma negli appositi spazi e alla SIGLATURA DI TUTTE LE PAGINE. Fondamentale è la decisione relativa al congelamento di ovociti o embrioni in soprannumero. I medici del centro sono comunque a Vostra disposizione per risolvere qualsiasi dubbio.

4 Pag. 4 di LA STIMOLAZIONE OVARICA In un ciclo ovarico naturale, durante la mestruazione si ha il reclutamento da parte delle ovaie di un numero variabile di follicoli. Uno solo di questi però arriva a maturazione e, una volta raggiunte le sue massime dimensioni, rilascia l ovocita dall ovaio. L ovocita viene catturato dalla tuba che consente l incontro con lo spermatozoo e la fecondazione. Quello che resta del follicolo all interno dell ovaio si converte in corpo luteo che funge da ghiandola endocrina temporanea in grado di produrre progesterone e, in quantità minori, estrogeni. Se non avviene la fecondazione dell'ovulo e l'impianto dell embrione nell'utero, il corpo luteo vive per 14 giorni e poi degenera rapidamente (luteolisi) determinando una brusca riduzione del livello di ormoni circolanti con innesco del sanguinamento mestruale. E chiaro quindi che in questo complicato processo intervengano più ormoni ed è su quest aspetto che la stimolazione ovarica va ad agire. Un ciclo di FIVET-ICSI pertanto prevede sempre la stimolazione ovarica al fine di ottenere un maggior numero di follicoli che producano ovociti. Infatti un numero maggiore di ovociti migliora la probabilità di ottenere embrioni da trasferire e di conseguenza la gravidanza. Studi recenti hanno dimostrato che le migliori probabilità di successo con la FIVET si ottengono con un numero di ovociti compreso tra 10 e 14. La capacità di produrre ovociti in risposta alla stimolazione ormonale tuttavia non è uguale per tutte le pazienti e pertanto diventa fondamentale valutare la riserva ovarica della donna per individuare il tipo di risposta alla stimolazione (normale, aumentata o ridotta). Nel nostro Centro la scelta del protocollo di stimolazione è SEMPRE PERSONALIZZATA e viene scelta dal Medico dopo una accurata valutazione della situazione clinica della coppia. Pertanto la modalità di somministrazione dei vari farmaci vi verrà spiegata al momento della programmazione del trattamento e nelle fasi successive. A seguire abbiamo schematizzato le diverse fasi della terapia di stimolazione. 2.1 LA PREPARAZIONE Questa fase inizia con il ciclo mestruale precedente a quello in cui verrà iniziato il trattamento e prevede l assunzione di compresse a base di estrogeni e/o progestinici, da iniziare in fase mestruale o in fase postovulatoria per una durata variabile dai 10 ai 25 giorni che hanno lo scopo di preparare l ovaio alla successiva stimolazione; alla sospensione della terapia è previsto il ritorno di un sanguinamento mestruale. Talvolta questa terapia di preparazione può prevedere la somministrazione di iniezioni sottocutanee giornaliere (da sole o insieme alle compresse di cui sopra) da iniziare in fase postovulatoria e da continuare anche durante la successiva stimolazione ovarica; anche in questo caso è previsto il ritorno del ciclo mestruale. Questi farmaci sono elencati nella sezione 2.3 (agonisti del GnRH). In pazienti selezionate è possibile non eseguire terapia di preparazione e iniziare direttamente la stimolazione ovarica in fase mestruale. 2.2 LA STIMOLAZIONE OVARICA La stimolazione ovarica multipla prevede l impiego delle gonadotropine umane FSH ed LH il cui ruolo è quello di stimolare le ovaie a produrre follicoli e ovociti. In commercio esistono diverse preparazioni disponibili che si differenziano per il dosaggio e la modalità di somministrazione. Prima di iniziare la somministrazione dei farmaci di stimolazione viene SEMPRE effettuato un controllo ecografico per verificare l effettiva soppressione delle ovaie. Il controllo ecografico è preferibilmente

5 Pag. 5 di 16 eseguito per via vaginale (anche in presenza di sanguinamento mestruale). Pertanto vi ricordiamo di provvedere allo svuotamento della vescica prima di effettuare il controllo ecografico. Le gonadotropine devono essere somministrate sotto forma di iniezione sottocutanea generalmente una volta al giorno (preferibilmente la SERA) al dosaggio che vi verrà comunicato dai medici del centro. L iniezione può essere effettuata a qualsiasi ora nella fascia serale ma vi preghiamo di rispettare l orario scelto nelle successive giornate con un margine massimo di 1-2 ore per garantire un livello costante di farmaco nell arco delle 24 ore. Esistono preparati contenenti tutto il necessario all interno della confezione e preparati in fiala singola che non hanno le siringhe allegate alla confezione. In quest ultimo caso dovrete procurarvi delle siringhe da 2,5 ml a cui poi andrà sostituito l ago originale con un ago per iniezione sottocutanea. Alcune gonadotropine devono essere conservate in frigorifero prima di utilizzarle ma possono essere conservate a temperatura ambiente (sotto i 25 C) una volta cominciata la somministrazione. Vi preghiamo di far riferimento al foglietto illustrativo all interno della confezione. N.B. Le gonadotropine sono farmaci estremamente costosi e vengono rimborsati dal S.S.N. solo per particolari indicazioni e previa compilazione di un apposito Piano terapeutico con il quale dovrete rivolgervi alla vostra ASL (servizio Farmaceutico) per ottenere direttamente il quantitativo di farmaco richiesto; in alternativa dovrete recarvi dal vostro medico curante che provvederà alla prescrizione dei farmaci necessari che dovrete procurarvi in farmacia (se ne consiglia la prenotazione). La prescrivibilità è limitata a donne inferiori ai 45 anni di età e con valori di FSH inferiori a 30 mui/ml. Le iniezioni nella fase di stimolazione devono essere eseguite al vostro domicilio e sono tutte per via sottocutanea; il nostro personale infermieristico è a vostra disposizione per chiarimenti sulla modalità di iniezione sia telefonicamente che per mail (331/ [email protected]) 2.3 LA SOPPRESSIONE DELL OVULAZIONE Uno degli eventi avversi che durante la stimolazione ovarica si può verificare portando alla sospensione del ciclo di trattamento è rappresentato dalla ovulazione spontanea prima del programmato prelievo ovocitario. Allo scopo di evitare questa ovulazione precoce è necessario somministrare dei farmaci per via sottocutanea giornaliera, che in genere si aggiungono alla stimolazione ovarica (dopo circa 5-8 giorni di stimolazione), dopo aver verificato le dimensioni dei follicoli ovarici con l ecografia. I farmaci maggiormente utilizzati nel nostro Centro sono gli antagonisti del GnRH e i farmaci agonisti del GnRH. In casi selezionati, i farmaci agonisti possono essere iniziati anche prima della stimolazione ovarica (nella fase postovulatoria precedente protocollo lungo) o nella fase mestruale del ciclo di stimolazione (protocollo corto flare up). Anche in questo caso, la scelta del tipo di terapia è basata su caratteristiche che possono variare da donna a donna e pertanto verrà individuata la migliore scelta nel Vostro caso dal personale medico dopo aver valutato la situazione clinica. 2.4 LA INDUZIONE DELL OVULAZIONE Questa fase che conclude la stimolazione ovarica e che prevede la somministrazione di gonadotropina corionica umana (HCG) è molto importante perché consente di portare a maturazione gli ovociti contenuti nei follicoli in vista del prelievo ovocitario. Il farmaco deve essere somministrato per via sottocutanea ed è sufficiente una SOLA fiala. La data e l ora della somministrazione vi verranno comunicate dai Medici del Centro.

6 Pag. 6 di 16 E FONDAMENTALE attenersi all orario stabilito dal momento che l intervallo tra la somministrazione del farmaco e l esecuzione del prelievo ovocitario deve avere una durata precisa per ottimizzare il recupero e la maturazione degli ovociti. In casi selezionati può essere consigliato di utilizzare i farmaci agonisti del GnRH per indurre la maturazione ovocitaria da soli oppure in associazione ai farmaci a base di HCG. Dopo la somministrazione del farmaco di induzione NON assumere altri farmaci. Nello schema adiacente si illustrano i diversi ormoni e i farmaci che vengono utilizzati con la loro funzione. Lo schema è solo a scopo divulgativo e comprende solo alcuni dei farmaci più usati. Il personale medico sarà a disposizione nel caso in cui il protocollo scelto abbia bisogno di ulteriori delucidazioni. 2.5 I CONTROLLI DURANTE IL TRATTAMENTO Durante il trattamento di stimolazione sarà necessario eseguire ecografie di controllo in momenti differenti: al momento della programmazione del trattamento (in genere coincide con l appuntamento di controllo esami); in questa occasione verrà scelto il tipo di protocollo più consono per voi e vi verrà comunicato quando iniziare la terapia di preparazione; prima di iniziare la stimolazione ovarica con le gonadotropine allo scopo di verificare la normalità delle ovaie (controllo soppressione); durante il trattamento di stimolazione allo scopo di monitorizzare l andamento della risposta ovarica misurando il diametro delle ovaie e dei follicoli. Questi controlli si iniziano intorno al 4-7 giorno di terapia con gonadotropine e verranno ripetuti ogni 2-3 giorni. Generalmente a questi controlli ecografici viene associato un prelievo ematico per dosare il livello ormonale di estrogeni e progesterone durante la terapia. Per questo prelievo NON occorre essere a digiuno. Il controllo ecografico viene effettuato per via VAGINALE per cui non occorre bere acqua prima dell esame e la vescica deve essere VUOTA. A partire dal 9-10 giorno della terapia con gonadotropine è consigliabile astenersi dai rapporti sessuali od eventualmente chiedere il parere del Medico. 2.6 EFFETTI COLLATERALI DELLA STIMOLAZIONE La risposta ovarica ottimale nel nostro Centro prevede la produzione di circa 8-10 follicoli maturi (sulle 2 ovaie) e può essere accompagnata dalla produzione di altri piccoli follicoli che non contengono tuttavia ovociti maturi. In caso di risposta normale al trattamento di stimolazione non sono descritti particolari effetti collaterali ad eccezione di un senso di gonfiore addominale con possibili lievi dolori addominali soprattutto al termine della terapia di stimolazione quando cioè ci si avvicina al prelievo ovocitario. E inoltre frequente constatare un aumento del muco cervicale ed un possibile aumento della tensione mammaria in concomitanza con la terapia di stimolazione. Diverso è il discorso nei casi di risposta esagerata al trattamento di stimolazione. In questi casi infatti diventa possibile l insorgenza di una sindrome da iperstimolazione ovarica. Questa condizione che

7 Pag. 7 di 16 rappresenta la complicanza più importante della stimolazione ovarica è caratterizzata da un ingrossamento delle ovaie e la sintomatologia di accompagnamento è: nausea, vomito, dolenzia al basso ventre ed aumento di peso. La sindrome da iperstimolazione ovarica nella sua forma moderata si può verificare nel 5-10% dei cicli stimolati ed è correlata con l età della donna e con eventuali pre-esistenti patologie ovulatorie; in questi casi il trattamento prevede il riposo, un corretto introito di liquidi e una dieta proteica e il monitoraggio del peso e della diuresi. Soltanto nella forma severa (che si verifica raramente, solo nel 0.3-1% dei casi come riportano le principali casistiche internazionali) si verifica un peggioramento del quadro clinico dovuto allo stravaso di liquido nella cavità addominale con possibili complicanze tromboemboliche e pertanto si richiede il ricovero in ambito ospedaliero per effettuare una terapia di supporto ed accertamenti laboratoristici. Il quadro soprattutto nella forma moderata è comunque reversibile e si risolve spontaneamente al ritorno del ciclo mestruale. Nel caso in cui si instauri una gravidanza il decorso clinico risulta più lento e può persistere (ma con graduale miglioramento della sintomatologia) fino al 3 mese di gravidanza. L altro effetto collaterale della terapia di induzione è rappresentato dalle gravidanze multiple che nella nostra esperienza si verificano nel 15-20% dei casi e sono per lo più gemellari; ma non è esclusa la possibilità di una gravidanza trigemina (nella nostra casistica < 1% delle gravidanze). Altri effetti collaterali descritti in letteratura ma di scarso riscontro clinico sono rappresentati da cefalea, reazioni locali nel sito di iniezione e da rari casi di tromboembolia arteriosa (complicanza descritta solo in casi di iperstimolazione ovarica severa). La frequenza di aborto e di gravidanza extrauterina è paragonabile a quella riscontrata nella popolazione generale. 3. IL PRELIEVO OVOCITARIO Il prelievo degli ovociti viene effettuato per via vaginale sotto controllo ecografico. In pratica si procede all aspirazione del liquido contenuto nei follicoli che si sono sviluppati durante la terapia di stimolazione. Sulla sonda ecografica transvaginale (normalmente utilizzata durante le ecografie) viene montato un ago che attraverso la vagina raggiunge l ovaio e i follicoli. Il liquido aspirato raccolto in provette sterili, viene controllato al microscopio dal biologo per ricercare l ovocita. Questa procedura rappresenta l unico piccolo intervento dell intero ciclo di trattamento. La durata del prelievo ovocitario è in media di minuti e dipende anche dalla modalità di risposta al trattamento di stimolazione. La procedura viene assistita da un medico anestesista che potrà procedere alla somministrazione di farmaci per via endovenosa per ottenere una lieve sedazione in associazione ad un antidolorifico. Con questa modalità operativa la paziente è cosciente (sedazione cosciente) e pertanto è normale sentire un leggero fastidio a livello ovarico (simile ai dolori mestruali). Talvolta si rende necessario eseguire il prelievo ovocitario in anestesia generale, o per indicazione medica (endometriosi operata, ovaie malposizionate, situazione aderenziale pelvica) oppure qualora la paziente sia particolarmente sensibile al dolore. Il prelievo ovocitario come qualunque intervento chirurgico si associa a dei rischi che nel caso specifico sono rappresentati da: Sanguinamento vaginale e/o ovarico Infezione Lesione di organi interni adiacenti (vescica, intestino, tuba, uretere e vasi sanguigni) Rischi legati alla anestesia Queste complicanze, che si possono determinare indipendentemente dalla corretta esecuzione della manovra chirurgica, tuttavia sono rare con incidenza < 1% ma in questi casi può essere necessario un ricovero ospedaliero urgente. In questi casi esiste inoltre la possibilità che sia necessario ricorrere ad un intervento chirurgico laparoscopico o laparotomico per risolvere la complicanza (evenienza molto rara - 0,1% dati del Centro Futura anno ). In casi particolari (pazienti operate, endometriosi, precedenti infezioni pelviche) è riportato un aumento delle complicanze del prelievo ovocitario.

8 Pag. 8 di 16 Data l importanza di questa tappa si riportano a seguire le MODALITÀ DI PREPARAZIONE ALL INTERVENTO: Vi ricordiamo di segnalare al personale medico eventuali stati allergici; E NECESSARIO rimuovere prima dell intervento eventuali smalti sulle unghie delle mani (per consentirci nel corso del prelievo ovocitario la lettura dei vostri valori ossimetrici), non utilizzare cosmetici e non indossare gioielli né orologi né piercing; Siete pregate di non utilizzare profumi quando entrate in saletta operatoria il giorno del prelievo ovocitario ed il giorno del transfer per la sensibilità dei gameti e degli embrioni a contaminanti ambientali; La sera precedente al prelievo dovrà essere effettuata una lavanda vaginale disinfettante (ad esempio Vidermina CLX, Biphasil, Monogin, Edenil, Saugella) che dovrà essere ripetuta anche la mattina stessa del prelievo ovocitario (in caso di utilizzo di Monogin non è necessario ripeterla la mattina) E necessario il DIGIUNO dalla mezzanotte precedente (solidi e liquidi compresa acqua); Il vestiario per l accesso alla saletta operatoria vi verrà fornito dal nostro personale paramedico la mattina stessa dell intervento; si consiglia di portare una canottiera di cotone; Si consiglia di portare un salva slip/assorbente da indossare dopo il prelievo ovocitario; Portare le risposte degli esami ematochimici e dell elettrocardiogramma (effettuati nei mesi precedenti) il giorno del prelievo ovocitario dal momento che potranno essere richiesti dal medico anestesista; Portare e consegnare al personale paramedico l antibiotico (Cefazolina) e l antidolorifico (Lixidol Toradol) che vi sono stati prescritti dal Medico del Centro; SI RACCOMANDA DI PRESENTARSI PUNTUALI ALL ORARIO COMUNICATO N.B. Il giorno del prelievo ovocitario è richiesta la presenza del vostro partner per la RACCOLTA DEL LIQUIDO SEMINALE (sono necessari dai 3-5 giorni di astinenza dai rapporti sessuali ASTINENZE troppo lunghe possono determinare un peggioramento della qualità degli spermatozoi). La raccolta sarà effettuata presso il nostro Centro nell apposito contenitore sterile che vi sarà fornito dal nostro personale o in casi selezionati al vostro domicilio previo accordo col personale Medico del centro. Al termine del prelievo è necessario rimanere sotto controllo presso il nostro Istituto (massimo 1-2 ore). È consigliabile che la paziente raggiunga il proprio domicilio accompagnata da qualcuno dal momento che i farmaci utilizzati per l anestesia possono incidere negativamente sulla capacità di guidare. Talvolta si rende necessaria la somministrazione al proprio domicilio di un farmaco antidolorifico per la presenza di un senso di dolenza ovarica che tuttavia è normale (es. Ibuprofene, OKI). Il giorno del prelievo ovocitario è necessario rimanere a riposo assoluto e comunque è consigliabile evitare sforzi nei 3 giorni successivi. La mattina successiva in assenza di complicanze è possibile tornare al lavoro. E bene sottolineare inoltre che esiste la possibilità di non recuperare ovociti, eventualità che nel nostro Centro si verifica in media nel 4-5% delle pazienti che eseguono il prelievo ovocitario. Questo rischio è sicuramente più elevato in presenza di una bassa risposta alla stimolazione ovarica con conseguente ridotto numero di follicoli; tuttavia in casi molto rari è stato riscontrato un mancato recupero ovocitario anche in pazienti con risposta ovarica ottimale. 4. IL LABORATORIO NELLA FECONDAZIONE IN VITRO Il liquido follicolare aspirato durante il prelievo ovocitario viene trasferito al laboratorio per la valutazione della presenza di ovociti e del loro grado di maturazione e così vengono decisi i tempi e la tecnica di

9 Pag. 9 di 16 inseminazione (Fecondazione in Vitro classica FIVET; Iniezione intracitoplasmatica del singolo ovocita - ICSI). La tecnica di inseminazione, già discussa con il personale medico durante i precedenti controlli, potrà subire delle modifiche in base soprattutto alla qualità del campione seminale prodotto dal partner maschile subito dopo il prelievo degli ovociti. I parametri seminali per valutare la qualità del campione sono rappresentati dalla concentrazione degli spermatozoi e dalla percentuale di spermatozoi con motilità progressiva. Il personale di laboratorio verrà comunque ad informarvi sulla qualità del campione seminale prodotto e sulla presunta tecnica di inseminazione decisa nel vostro caso prima che lasciate il nostro istituto. 4.1 LA NORMATIVA In accordo alla Legge n. 40 del 19 febbraio 2004 sulla P.M.A, modificata in seguito alla sentenza della Corte Costituzionale N 151 del 1 Aprile 2009 (pubblicata sul GURI del 13/05/2009), le tecniche di fecondazione assistita non devono creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario da trasferire in utero, valutando caso per caso al momento del trasferimento, le probabilità di gravidanza e i rischi per la salute della donna. L equipe medica e biologica stabilirà, per ogni singolo caso, quale sia il numero ottimale di ovociti da inseminare, atto ad ottenere un adeguato numero di embrioni da trasferire in utero. La crioconservazione di embrioni soprannumerari è consentita in caso di vitalità degli embrioni soprannumerari. Diventa quindi importante predisporre un piano terapeutico individualizzato per ogni coppia in base alle caratteristiche anamnestiche, biologiche e prognostiche di ogni singola coppia nel rispetto della legge e delle evidenze cliniche. Premesso che è impossibile poter prevedere con precisione le capacità di sviluppo di ogni singolo ovocita e quali e quanti ovociti saranno destinati a produrre embrioni vitali una volta inseminati, l evidenza clinica dimostra che i fattori che maggiormente influiscono sulla prognosi sono: Età della partner femminile Qualità del liquido seminale Esito negativo di precedenti cicli di P.M.A. Modalità di risposta ovarica I risultati del nostro laboratorio (in linea con le migliori casistiche internazionali) riportano un tasso di fertilizzazione medio del 75% degli ovociti inseminati e un tasso di divisione ad embrione del 90% mostrando chiaramente che la efficienza della procedura non è il 100% (in pratica 1 ovocita non significa necessariamente 1 embrione da trasferire e da qui la necessità di fornire al laboratorio un elevato numero di ovociti di partenza). Un altro punto fondamentale riguarda il numero di embrioni da trasferire che negli ultimi anni si è ridotto proprio per diminuire la percentuale di gravidanze multiple che sono associate a maggiori rischi ostetrici; in molti paesi del Nord Europa è addirittura obbligatorio trasferire un singolo embrione nelle pazienti a buona prognosi, per ridurre il rischio di gravidanza gemellare che rispetto alla gravidanza singola è associata a maggiori rischi sia per la madre che per i neonati. Tuttavia è importante ricordare che il numero di embrioni rappresenta un fattore importante per aumentare le probabilità di successo e il trasferimento di un singolo embrione è associato ad una minore probabilità di successo rispetto al trasferimento di 2 embrioni anche se in parallelo si verifica una diminuzione della probabilità di gravidanza gemellare. La riduzione del numero di embrioni trasferiti è stata possibile grazie anche ai miglioramenti delle tecniche di conservazione embrionaria, che prevedono il mantenimento degli embrioni in contenitori di azoto liquido a temperatura di -196 C. La recente metodica di congelamento embrionario mediante vitrificazione, ha consentito un aumento della sopravvivenza degli embrioni allo scongelamento (85-90%) e percentuali di gravidanza per trasferimento sovrapponibili ai trasferimenti a fresco aumentando l efficacia della singola stimolazione ovarica (la cosiddetta percentuale di gravidanza cumulativa).

10 Pag. 10 di 16 Va ricordato che il congelamento embrionario nel nostro centro non prevede un costo per la coppia e non è previsto un costo per il mantenimento degli embrioni ma è previsto invece un costo per la procedura di scongelamento che è una procedura SOLO privata. La coppia deve essere consapevole che la legge italiana richiede di provvedere al trasferimento degli embrioni conservati il prima possibile e ad oggi non è possibile distruggere né donare gli embrioni. Nel nostro Centro il numero di embrioni da trasferire viene deciso valutando le caratteristiche cliniche della coppia e prevede il trasferimento di 1-2 embrioni nelle pazienti a buona prognosi e di 2-3 nelle pazienti a prognosi peggiore. Come soprascritto i principali fattori prognostici sono rappresentati dall età femminile, dal numero di cicli di PMA eseguiti e dalla qualità degli embrioni valutata dal laboratorio. Tuttavia è possibile per la coppia indicare il numero di embrioni da trasferire nel consenso informato in maniera indipendente dai consigli dello staff sanitario. Tuttavia è possibile per la coppia indicare il numero di embrioni da trasferire nel consenso informato in maniera indipendente dai consigli dello staff sanitario. Questa modalità di esecuzione è possibile SOLO qualora la coppia esprima il suo consenso (SI ) alla eventuale crioconservazione di embrioni soprannumerari che si possano creare in laboratorio. Qualora la coppia esprima il suo diniego (NO) alla conservazione embrionaria verranno inseminati solo 2-3 ovociti e verranno trasferiti tutti gli eventuali embrioni prodotti dal momento che la legge italiana non consente la distruzione degli embrioni. Qualora venga prelevato un numero di ovociti superiore a quello necessario per l inseminazione, i restanti ovociti non verranno utilizzati. Si ricorda che la legge consente il congelamento degli ovociti soprannumerari, e presso il nostro Centro il programma di crioconservazione degli ovociti soprannumerari è eseguibile solo in regime PRIVATO. Inoltre è possibile procedere alla donazione degli ovociti e degli spermatozoi soprannumerari da utilizzare in cicli di PMA per coppie con problematiche di infertilità di natura ovocitaria e spermatica (PMA eterologa). Nel caso abbiate necessità di ulteriori informazioni potete rivolgervi al Medico responsabile del vostro trattamento. Alla luce di quanto soprascritto, vi preghiamo di leggere accuratamente il consenso informato sulla parte relativa alla crioconservazione di embrioni ed ovociti e di sottoporre al medico eventuali dubbi. 4.2 LE TAPPE DI LABORATORIO In caso di Fecondazione in vitro classica verranno inseminati, con gli spermatozoi precedentemente trattati, gli ovociti dopo circa 2-4 ore dal prelievo ovocitario. In caso di Inseminazione intracitoplasmatica (ICSI) possono essere inseminati solo ovociti maturi (e cioè allo stadio maturativo di metafase II) che vengono iniettati con i singoli spermatozoi, dopo circa 2-4 ore dal prelievo ovocitario. Il numero di ovociti da inseminare viene deciso dal medico compatibilmente con la scelta di crioconservare embrioni e in maniera adeguata alla situazione clinica della coppia. Dopo circa 20 ore (e quindi la mattina successiva), gli ovociti inseminati vengono osservati per evidenziare l avvenuta fertilizzazione. Il segno dell avvenuta fertilizzazione è la presenza all interno dell ovocita di due pronuclei (quello maschile e quello femminile). Gli ovociti fertilizzati vengono riposti nuovamente all interno degli incubatori e valutati successivamente a ore per verificare la formazione degli embrioni e la relativa qualità. Il transfer degli embrioni può essere effettuato dopo o 6 giorni giorni dopo il prelievo ovocitario.

11 Pag. 11 di 16 Il numero di cellule che compongono l embrione è diverso a seconda della giornata di osservazione: - tra le 2-4 cellule a 2 giorni dal prelievo ovocitario; - tra le 5-8 cellule a 3 giorni dal prelievo ovocitario; - nei trasferimenti dopo 5-6 giorni gli embrioni sono formati da centinaia di cellule (stadio di blastocisti) e la classificazione si basa su altri criteri oltre al numero di cellule. E importante sottolineare che la valutazione degli embrioni è solo relativa al loro aspetto morfologico e anche se la qualità morfologica correla con la probabilità di impianto, ad oggi non esiste metodica che predica la capacità di impianto degli embrioni. E possibile (circa 3-10% dei casi) che nonostante la presenza di ovociti e spermatozoi con caratteristiche idonee non avvenga la fertilizzazione e/o la divisione degli ovociti fertilizzati in embrioni e quindi non si possa procedere al trasferimento. Questo evento (mancata fertilizzazione) può essere da ricondurre alle caratteristiche del campione seminale oltre che alle caratteristiche degli ovociti (grado di maturità e numero di ovociti disponibili). 5. IL TRANSFER EMBRIONARIO Il giorno successivo al prelievo degli ovociti vi verrà confermata l avvenuta fertilizzazione degli ovociti inseminati e vi verrà comunicato quando venire (giorno e orario) per il transfer degli embrioni. In questa fase iniziale di laboratorio non è possibile avere altre informazioni sulla qualità delle cellule. Prima di effettuare il transfer il personale di laboratorio vi informerà sulla evoluzione del ciclo di trattamento, sul numero di ovociti fertilizzati e sul numero e sulla qualità morfologica degli embrioni prodotti. Generalmente il transfer viene effettuato 2-3 giorni dopo il prelievo ovocitario. In casi selezionati è possibile procedere al trasferimento degli embrioni ad uno stadio di sviluppo più avanzato (cioè dopo 5-6 giorni dal prelievo ovocitario); dopo questa coltura prolungata circa il 50% degli embrioni raggiunge lo stadio di blastocisti. Dal momento che non tutti gli embrioni riescono ad arrivare allo stadio di blastocisti, questo programma viene proposto in presenza di un numero e qualità di embrioni adeguato. La decisione di posticipare il transfer viene presa dal personale del laboratorio in accordo con il medico e può essere stabilito solo dopo osservazione dello sviluppo degli embrioni e non prima della 3 giornata di coltura. Tuttavia è possibile che gli embrioni si arrestino nella divisione e pertanto in questi casi non sarà possibile procedere al loro trasferimento. Il transfer embrionario non richiede nessuna preparazione e non è necessaria l anestesia (NON RICHIESTO DIGIUNO). In pratica verrà posizionato lo speculum per evidenziare il collo dell utero e successivamente verrà introdotto un catetere sottile all interno dell utero per posizionare gli embrioni sul fondo uterino. Dal momento che durante il trasferimento viene monitorizzata la procedura con l ecografia transaddominale, vi chiediamo di non urinare nelle 2 ORE precedenti al transfer in modo da avere la vescica semipiena ed eventualmente bere ½ litro di acqua. Dopo il transfer la paziente rimarrà distesa sul lettino della saletta operatoria per circa minuti. Al termine di questo periodo potrà andare a casa. Il giorno del trasferimento e il giorno successivo è consigliabile limitare gli sforzi anche se non esistono evidenze scientifiche che il riposo aumenti le probabilità di successo del ciclo. Dal 2 giorno la paziente può ricominciare la sua normale attività evitando però lavori pesanti ed attività sportiva. Non è necessaria l astinenza dai rapporti sessuali anche se sarà possibile avere delle perdite ematiche dopo il rapporto, che tuttavia non sembrano correlare negativamente con l esito del ciclo.

12 Pag. 12 di 16 Evitare l assunzione di farmaci ad eccezione di quelli prescritti dai Medici del Centro o eventualmente consultare gli stessi qualora si rendesse necessaria la loro utilizzazione. Nei casi in cui i Medici del Centro abbiano segnalato un rischio di iperstimolazione ovarica è consigliabile effettuare controlli giornalieri del peso e della diuresi. La comparsa di sintomi quali nausea, dolore all addome, aumento della circonferenza addominale, disturbi nella respirazione accompagnati da un aumento del peso e una diminuzione della diuresi impongono un contatto telefonico con i Medici del Centro. I giorni che seguono il transfer sono probabilmente i più difficili da passare dal momento che l unica cosa che è possibile fare è aspettare (oltre a continuare la terapia con progesterone). Solo dopo giorni è possibile sapere come è andato il ciclo mediante un prelievo ematico per il dosaggio di βhcg da effettuarsi come da prescrizione. La risposta di questo prelievo vi verrà fornita telefonicamente dal personale del Centro. Se il risultato è positivo significa che è avvenuto l impianto dell embrione e potrà esservi chiesto di ripetere il prelievo qualche giorno per valutare l evolutività del quadro. E possibile visualizzare ecograficamente la camera gestazionale con l embrione e l attività cardiaca solo dopo giorni dalla esecuzione del test di gravidanza. In questi giorni di attesa dovrete continuare la somministrazione della terapia di supplementazione luteale ed evitare grossi sforzi. Se il risultato del prelievo è invece negativo significa che per questo ciclo non è andata bene. Dovrete sospendere la somministrazione della terapia ed attendere l arrivo della mestruazione. 6. SUPPLEMENTAZIONE DELLA FASE LUTEALE Dopo aver effettuato il prelievo ovocitario vi verrà prescritto di assumere il PROGESTERONE che verrà continuato anche dopo il trasferimento embrionario. Il ruolo di questo farmaco è quello di preparare la mucosa endometriale all eventuale impianto dell embrione e facilitare il corretto proseguimento della gravidanza iniziale. Le preparazioni disponibili sono diverse e si diversificano per la modalità di somministrazione (vaginale, intramuscolare o sottocutanea) e per il dosaggio. Il protocollo standard del centro prevede la somministrazione VAGINALE di progesterone in capsule (1 capsula 3 volte al giorno) associando dal giorno del trasferimento embrionario una iniezione intramuscolare che dovrà essere ripetuta ogni 4 giorni. Il nostro personale infermieristico è disponibile per effettuare le iniezioni intramuscolari, negli orari di apertura del Centro, ad un costo aggiuntivo in caso di trattamenti convenzionati (procedura non inclusa nel rimborso del ticket). In genere per supplementare ulteriormente la fase successiva al transfer si consiglia anche la somministrazione di estrogeni per via orale e in casi selezionati potrà essere richiesto di aggiungere altri medicinali (esempio Aspirinetta, Eparina, cortisonici) o integratori (Prenius). E importante non mescolare i diversi farmaci allo scopo di evitare ogni possibile errore durante la terapia. 7. RISULTATI Nella tecnica di FECONDAZIONE IN VITRO (con o senza ICSI) le probabilità di successo dipendono strettamente dal buon esito delle singole fasi del trattamento e soprattutto dalla possibilità di recuperare un numero sufficiente di ovociti di buona qualità punto di partenza per ottenere degli embrioni da trasferire. In media i nostri dati mostrano una percentuale di gravidanza per trasferimento embrionario intorno al 30% (3 coppie su 10) con un recupero medio di 6-8 ovociti. Questa percentuale in realtà varia molto in relazione all età della paziente ed alla modalità di risposta al trattamento che si ripercuote sul numero e sulla qualità degli embrioni disponibili per il transfer. La Tabella successiva mostra i nostri risultati suddivisi per fascia di età ottenuti con cicli FIVET-ICSI nel anno 2015.

13 Pag. 13 di 16 Età donna (anni) TOTALE CICLI INIZIATI CICLI SOSPESI (prima del pick) % SOSPENSIONE (risposta non adeguata) 15,2 20,8 23, ,1 PICK-UP N. ovociti recuperati (media) 7,9 6,5 4,9 4,7 6,5 TRANSFER N. embrioni trasferiti (media) 1,6 1,6 1,5 1,9 1,56 GRAVIDANZE % PER PICK-UP 34,9 24,3 17,9 33,1* 25,9 % PER TRANSFER 40,9 30,3 23,2 36,3* 31,9 Cicli con crio embrioni (% su pick eseguiti) (25,8) (18,7) (9,4) (8,3) (18,1) SINGOLE GEMELLARI MULTIPLE % SINGOLE 66,7 82,4 89, ,7 % GEMELLARI 33,3 17,6 10,5 0 22,3 PARTI % BIMBO IN BRACCIO (per trasferimenti eseguiti) 37,3 20,5 12,2 18,2* 23,7 Come emerge dalla tabella le gravidanze vengono valutate per ciclo giunto a prelievo ovocitario e per transfer embrionario così come richiesto dal Registro Nazionale PMA. La percentuale di gravidanza risulta più bassa quando si rapporta al numero di prelievi ovocitari rispetto ai transfer dal momento che in alcuni casi non si arriva all effettuazione del transfer (cioè in presenza di un mancato recupero di ovociti idonei (2-4%), di una mancata fertilizzazione (10%), in caso di mancata divisione embrionaria o in caso di congelamento di tutti gli embrioni prodotti). In pratica quando si parla di una percentuale di gravidanza del 30% si fa riferimento a pazienti che sono arrivate al trasferimento embrionario escludendo quindi i casi dove non è stato effettuato il transfer. Dovremo pensare che su 100 trasferimenti di embrioni avremo 30 gravidanze e 70 pazienti con un esito negativo. Infatti il grosso fattore limitante sui risultati della fecondazione in vitro è rappresentato dalla difficoltà di impianto degli embrioni prodotti. E importante ricordare infine che le gravidanze iniziali possono complicarsi nelle prime settimane con aborto e gravidanza ectopica in media nel 20% e 1% circa dei casi, con conseguente riduzione delle gravidanze evolutive soprattutto nelle fasce di età più avanzate. Pertanto la probabilità finale di gravidanza a termine, il cosiddetto bimbo in braccio in media sul totale delle pazienti è del 24%; se però analizziamo questo dato in basa alla fascia di età, passa dal 37% al di sotto dei 35 anni, al 20% tra 35 e 39 anni, al 12% nella fascia di età 40/42 anni.

14 Pag. 14 di 16 Va ricordato infine che esiste la possibilità di non arrivare al prelievo ovocitario per una risposta anomala alla stimolazione ovarica; e nella tabella emerge che circa il 20% dei cicli iniziati non arriva al prelievo ovocitario per una risposta non adeguata alla stimolazione. Questa percentuale tuttavia si diversifica molto nelle varie fasce di età per una maggiore difficoltà ad ottenere una risposta ovarica adeguata nelle donne al di sopra dei 40 anni. *L analisi dei dati 2015 ha mostrato una percentuale di gravidanza e di bimbo in braccio molto al di sopra dei valori di riferimento nelle pazienti di età uguale o superiore a 43 anni. Negli anni precedenti la percentuale di gravidanza per trasferimento eseguito è sempre stata intorno al 10% (riferimento dati nazionali [ISS 5-8,6%] con percentuali di nascita dimezzate. E importante sottolineare che in questa fascia di età sono stati molti i cicli sospesi prima del prelievo ovocitario (1/4 dei cicli iniziati) e la bassa numerosità del campione non è rappresentativa della popolazione. Inoltre per nostra procedura accedono alla fecondazione in vitro solo pazienti con buona riserva ovarica e conseguente buona produzione ovocitaria, dato che determina una selezione positiva delle pazienti che eseguono il trattamento (per l importanza del numero di ovociti prodotti sulla efficacia della tecnica). Pertanto nella nostra esperienza, confermata dai dati nazionali ed internazionali, l età in primo luogo ed il numero di ovociti in secondo luogo rappresentano i principali parametri predittivi sull esito del trattamento. Come avrete potuto notare, le fasi del percorso FIVET-ICSI sono abbastanza articolate. Ciascuna ha delle insidie e potrebbe essere necessario rivedere la tipologia di trattamento. Concentratevi su una fase per volta e siate positivi. Qualora non si verifichi la gravidanza al primo tentativo verranno valutate le singole fasi del trattamento e proposte eventuali modifiche ma generalmente la mancata gravidanza non è da ricondurre ad una risposta non ottimale alle varie fasi della procedura quanto piuttosto al mancato attecchimento degli embrioni (per motivi non ancora completamente conosciuti). In questi casi verrà consigliato di ripetere il trattamento senza sostanziali modifiche confidando in una maggiore fortuna. Infatti come risulta da numerosi dati pubblicati, la percentuale di gravidanza risulta invariata nei primi 4-5 cicli e pertanto è consigliabile effettuare diversi cicli FIVET prima di rinunciare al programma. Questo è sicuramente un punto fondamentale per arrivare al tanto desiderato bimbo in braccio. Sappiamo bene che spesso la coppia che arriva al programma FIVET ha già effettuato precedenti tentativi di inseminazione o di semplice stimolazione ovarica con successive delusioni e il percorso psicologico conseguente non è certo dei più facili. Ma d altra parte le tecniche funzionano se diamo loro il tempo e il modo di funzionare. In conclusione non è consigliabile interrompere il programma alla prima delusione ma piuttosto è importante riprovarci sperando di essere più fortunati. Questo opuscolo informativo ha lo scopo di aiutarvi durante l esecuzione del ciclo di FIVET/ICSI. I medici del Centro rimangono ovviamente a vostra disposizione per ogni ulteriore chiarimento. BUONA FORTUNA! Il vostro sogno è anche il nostro obiettivo.

15 Pag. 15 di 16 APPENDICE : COSTI CICLI CONVENZIONATI CON IL SSN (contratto con Azienda Sanitaria Firenze) - è necessaria la richiesta medica effettuata dal medico curante con una dicitura specifica. L Azienda Sanitaria richiede una sola richiesta a nome della partner femminile. - Il ticket deve essere pagato presso il nostro Istituto consegnando all Accettazione la richiesta medica (firmata sul retro) ed il modulo di autocertificazione compilato e firmato prima dell esecuzione del prelievo ovocitario. - Il totale da pagare è di 500,00 euro e non sono previste esenzioni (Delibera regionale n. 753 del 10/8/2012). - In aggiunta al costo della procedura sarà a carico della coppia il costo dei farmaci non prescrivibili a carico del SSN. - In aggiunta al costo del ticket sarà a carico della coppia il costo del dosaggio ematico del progesterone da eseguire durante la stimolazione ovarica (25 ). - In caso di sospensione del trattamento per una risposta inadeguata alla stimolazione sarà da noi dovuto il costo dei singoli monitoraggi ecografici effettuati (50 Euro a monitoraggio) e il costo dei singoli dosaggi ormonali (25 Euro a dosaggio) anziché il costo del ticket. - Non sono incluse nel costo del ticket le procedure di crioconservazione e scongelamento di gameti ed embrioni, né i controlli ematici ed ecografici richiesti in caso di gravidanza (vedere costi cicli privati). - Nel caso si proceda a crioconservare tutti gli embrioni per gravi motivi medici (es. ricovero della paziente oppure grave alterazione dello stato di salute) nulla sarà dovuto per il successivo transfer. Negli altri casi in cui si decida di procedere alla crioconservazione di tutti gli embrioni prodotti (es. progesterone alto, rischio iperstimolo non severo, motivi personali) oppure in caso di eventuali embrioni sovrannumerari il costo del successivo trasferimento da embrioni congelati è di Qualora dovessi rendersi necessaria la ripetizione del ciclo occorrerà una nuova richiesta (con la stessa dicitura) e il pagamento di un nuovo ticket con le stesse modalità e stessa tempistica. - L azienda sanitaria Firenze rimborsa i cicli fino al compimento del 43 anno di età (quindi tutto il 42 anno di età) fino ad un massimo di 3 cicli. - Ai pazienti residenti in altre Regioni, che non hanno inserito le prestazioni di P.M.A. nei L.E.A. (Livelli Essenziali di Assistenza) e che NON ottengono il nullaosta per l esecuzione di un trattamento a carico del Servizio Sanitario della propria Regione, qualora decidano comunque di procedere al trattamento di fecondazione in vitro, verrà applicata la tariffa privata del Centro con uno sconto del 25%. - Per le pazienti residenti in Toscana si fa presente che le strutture convenzionate con il S.S.N. hanno un tetto finanziario annuo assegnato che pone un limite per i trattamenti effettuabili, con conseguente creazione di lista di attesa. L accesso alla lista di attesa è possibile SOLO previa visita per PMA prenotata tramite CUP nel nostro Centro. CICLI PRIVATI: 1. FIVET (+/- ICSI) e trasferimento di embrioni freschi 3.200,00 IMPORTO TEMPISTICA PAGAMENTO DESCRIZIONE PROCEDURA 500,00 All inizio della terapia di stimolazione ovarica Programmazione del ciclo Ecografie e dosaggi ormonali 2.000,00 Entro e non oltre il giorno del prelievo ovocitario prelievo ovocitario; preparazione, inseminazione e coltura gameti (comprensiva di ICSI); coltura degli embrioni fino allo stadio di blastocisti; eventuale congelamento degli embrioni 700,00 Entro e non oltre il giorno del trasferimento embrionario trasferimento degli embrioni; dosaggio beta HCG 2. FIVET (+/- ICSI) e trasferimento di embrioni scongelati 3.800,00 (DIAGNOSI GENETICA EMBRIONARIA) IMPORTO TEMPISTICA PAGAMENTO DESCRIZIONE PROCEDURA 500,00 Prima della somministrazione della terapia di stimolazione ovarica Programmazione del ciclo Ecografie e dosaggi ormonali 2.000,00 Entro e non oltre il giorno del prelievo ovocitario prelievo ovocitario; preparazione, inseminazione e coltura gameti (comprensiva di ICSI); coltura degli embrioni fino allo stadio di blastocisti; congelamento degli embrioni 600,00 All inizio della terapia di preparazione Programmazione ciclo di scongelamento;

16 Pag. 16 di 16 endometriale 700,00 Entro e non oltre il giorno del trasferimento embrionario controlli ecografici ed ormonali (da eseguire durante la preparazione endometriale) Scongelamento degli embrioni; coltura; trasferimento degli embrioni scongelati; dosaggio beta HCG Congelamento degli embrioni: non vi sono spese da sostenere né per la crioconservazione degli embrioni né per il loro mantenimento. E invece previsto un costo per il trasferimento degli embrioni scongelati, comprendente la preparazione del ciclo ed il trasferimento, pari a 1.300,00 relativamente ad un solo trasferimento. Nel caso la paziente dovesse ricorrere a successivi trasferimenti di embrioni scongelati, il costo è di 1.300,00. Cancellazione del transfer: qualora non si procedesse con il trasferimento embrionario per mancato recupero di ovociti, per mancata fertilizzazione o per mancato sviluppo embrionale, i pazienti non dovranno procedere al pagamento dell importo di 700,00 che viene corrisposto il giorno del trasferimento embrionario. In caso di non effettuazione di trasferimento degli embrioni per temporanea impossibilità dovuta a gravi motivi di salute (es. ricovero della paziente oppure grave alterazione dello stato di salute) sarà dovuto l importo di ; sarà dovuto per il successivo trasferimento degli embrioni congelati l importo di 700 da corrispondere al momento del trasferimento senza costo aggiuntivo per la procedura di congelamento e scongelamento (preventivo n. 1); negli altri casi in cui si decida di procedere alla crioconservazione di tutti gli embrioni prodotti (es. esecuzione biopsia embrionale per analisi genetica preimpianto, progesterone alto, rischio iperstimolo non severo, motivi personali) oppure in caso di eventuali embrioni sovrannumerari il costo del successivo trasferimento da embrioni congelati è di 1300 (preventivo n. 2). Esito del trattamento: qualora il trattamento non si concludesse con una gravidanza, resterà fermo l obbligo dei pazienti di pagare l intero prezzo ivi preventivato. In caso di ripetizione di un secondo ciclo privato verrà applicato uno sconto del 10% sulla tariffa del ciclo FIVET ICSI al momento di ogni singolo pagamento.