Esiste un rischio biologico nello studio odontoiatrico?

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1 Rischio biologico_lts_autori_dental 1.qxd 22/05/ Pagina 13 Il rischio derivante dall esposizione ad agenti biologici ha costituito negli ultimi anni un fenomeno di interesse emergente; in particolare, nelle strutture sanitarie è presente una concentrazione di soggetti infetti e materiali contaminanti che determinano una elevata frequenza di esposizione ad agenti biologici, sia del personale di assistenza e dei servizi, sia dei pazienti (1). In effetti, nello studio dentistico transitano ogni giorno decine di persone, che trasportano all interno delle sale operatorie una grande quantità di patogeni. Parte di questi agenti patogeni viene liberata attraverso respiro, escreato, tosse, starnuti. Parte, invece, viene liberata come conseguenza delle manovre all interno del cavo orale. In particolare, l aerosol prodotto dalle turbine è caratterizzato da particelle che: n per la maggior parte hanno un diametro inferiore ai 50 mm (il 90-95% ha un diametro minore o uguale a 5 mm); n volteggiano nell aria per molte ore; n tutte quelle che hanno dimensioni minori o uguali a 5 mm possono raggiungere gli alveoli polmonari. Le goccioline prodotte dai micromotori si fermano invece a livello dei bronchioli e sono caratterizzate da: n dimensioni superiori ai 50 mm; n ricaduta quasi istantanea con traiettorie di tipo balistico. Il risultato è che l aerosol prodotto in odontoiatria: n per il 90-95% ha un diametro minore o uguale a 5 mm; n per il 75% è contaminato da microrganismi; n per il 90-95% può raggiungere bronchioli e alveoli; n può permanere nell aria per 24 ore; n può uscire dalla sala operatoria e diffondersi negli altri ambienti (2). I possibili danni vanno dalla trasmissione di malattie microbiche e virali, all irritazione delle vie aeree, fino a manifestazioni Esiste un rischio biologico nello studio odontoiatrico? Giulio C. Leghissa*, Fulvia Magenga** *Libero professionista, Milano **ASO Certificata Regione Lombardia, Milano n AbstrAct: lo studio odontoiatrico rappresenta il luogo ideale per la diffusione e la moltiplicazione batterica a causa dell alto numero di persone transitanti nell unità di tempo e dell altissima contaminazione determinata dall uso degli strumenti rotanti sotto getto d acqua. Se si somma a questo fenomeno il problema del diretto contatto con liquidi biologici ci si rende conto di come la possibilità di infezione crociata rappresenti ben più che un ipotesi. È recente il primo caso di legionellosi contratta in studio odontoiatrico. La necessità di una attenta prevenzione è dunque impegno imprescindibile di tutto il team odontoiatrico. allergiche e attacchi d asma. Oltre all aereosol, un altra fonte di inquinamento biologico è il contatto diretto con liquidi organici (in particolare sangue e saliva) e con aree non protette del corpo (occhi, bocca, piccole lesioni cutanee, penetrazione attraverso punture accidentali, ecc.). Per molto tempo si è ritenuto che la contaminazione da aerosol e da splatter fosse sostanzialmente concentrata in un area ristretta, a forma di cono, con partenza dalla bocca del paziente. Numerose ricerche, alcune delle quali condotte da noi (3), hanno dimostrato, sia per 13

2 Rischio biologico_lts_autori_dental 1.qxd 22/05/ Pagina 14 Dental Clinics PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE La pericolosità della pratica odontoiatrica, dovuta al rischio biologico, è ancora troppo spesso sottovalutata. precipitazione su piastre di Petri con agaragar, sia per prelievo forzato dell aria, che tale presupposto è sbagliato e che la diffusione dei contaminanti interessa a 360 l area attorno alla bocca del paziente (Figure 1-4). La letteratura scientifica nazionale e internazione, le casistiche valutate presso le Unità Operative Ospedaliere di Medicina del Lavoro (UOOML) e i Servizi di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (ISPSAL), oltre all esperienza comune, indicano che presso lo studio odontoiatrico vengono svolte attività che comportano rischi per la salute soprattutto di tipo allergologico, biologico, chimico ed ergonomico, a carico sia dell odontoiatra, sia dell assistente alla poltrona o dell igienista dentale (1-4). I rischi sopra indicati sono potenzialmente presenti, seppure naturalmente con diverso livello, in tutti gli studi odontoiatrici. La pericolosità della pratica odontoiatrica è ancora troppo spesso sottovalutata: si pensi al rischio biologico degli agenti coinvolti, come batteri, virus e funghi. I veicoli di infezione possono essere rappresentati da sangue e fluidi biologici ematici, saliva, secrezioni respiratorie, strumentario odontoiatrico e chirurgico, aghi taglienti, nonché superfici ambientali, aria e acqua dell ambiente operativo e dei circuiti del riunito dentale. È di questi giorni il primo caso accertato (ed è italiano) di contagio da legionellosi in uno studio odontoiatrico (5). Nel contesto normativo italiano la sorveglianza sanitaria avrebbe lo scopo di accertare, preventivamente e periodicamente, l assenza di controindicazioni all esposizione a un determinato fattore di rischio (6). Secondo le Linee guida dell Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza sul Lavoro, «nell insieme delle indicazioni di prevenzione nell ambito del rischio biologico, particolare importanza rivestono le misure di pulizia e disinfezione e l attività di sterilizzazione (...) che devono essere precedute dalla fase di decontaminazione, durante la quale risulta di primaria importanza tutelare la salute dell operatore sanitario deputato a svolgere tale compito» (1). Identificazione e valutazione dei rischi negli studi odontoiatrici Rischi biologici Il datore di lavoro integrerà il processo di valutazione dei rischi specificato nella parte generale con la valutazione specifica dei rischi agenti biologici. Numerosi studi documentano un incremento del rischio negli operatori degli studi dentistici 14 Figura 1 Prelievo forzato dell aria. Figura 2 Precipitazione della contaminazione ambientale su piastre di Petri con agar-agar.

3 Rischio biologico_lts_autori_dental 1.qxd 22/05/ Pagina 15 di contrarre malattie infettive, quali infezioni di origine virale e batterica. Oltre alle misure che saranno successivamente indicate, sono da considerare: n la vaccinazione anti-hbv per il personale sanitario; n la nomina del Medico Competente (MC); n l organizzazione della sorveglianza sanitaria. Nomina del medico competente e organizzazione della sorveglianza sanitaria La sorveglianza sanitaria è disciplinata dagli articoli 24, 38, 39, 40, 41 e 42 del D.Lgs. 81/08 (6), nei quali è previsto che il datore di lavoro, sulla base della valutazione dei rischi effettuata e degli obblighi normativi, predisponga l esecuzione e gli accertamenti sanitari, nominando un MC. Tale figura professionale dovrà collaborare alla valutazione e al controllo dei fattori di rischio, organizzare la sorveglianza sanitaria secondo un protocollo concordato e contribuire alla formazione degli addetti. L MC esprime infine una valutazione di idoneità al compito lavorativo specifico (con eventuali limitazioni e/o prescrizioni a scopo protettivo e preventivo). Le problematiche relative alla sorveglianza degli operatori addetti a studi dentistici sono state oggetto di discussione in Lombardia in un apposito gruppo di lavoro regionale istituito nel 2002, le cui conclusioni sono tuttora valide e condivisibili. Pur riconoscendo che il titolare di uno studio odontoiatrico è nella maggioranza dei casi un sanitario (fatto che presupporrebbe una maggiore percezione del rischio e sensibilizzazione alle problematiche della prevenzione) e che potrà avvalersi della facoltà di autocertificare, è altrettanto evidente che egli dovrà, al pari di tutte le altre attività lavorative, condurre la valutazione dei rischi secondo i principi della medicina del lavoro e dell igiene e tossicologia industriale. A tal fine, in considerazione delle peculiarità e della molteplicità dei rischi specifici, è opportuno che venga richiesto un parere all MC. Il ruolo dell MC è, peraltro, appieno giustificato dal suo contributo non solo alla valutazione dei rischi, ma anche alle tematiche relative all idoneità lavorativa alla mansione specifica, atto conclusivo della sorveglianza sanitaria (4). La classificazione degli agenti biologici è stata fatta sulla base della loro pericolosità e comprende 4 gruppi. n Gruppo 1: agente che presenta poche probabilità di causare malattie in soggetti umani. n Gruppo 2: agente che può causare malat- Il medico competente collabora alla valutazione e al controllo dei fattori di rischio e organizza la sorveglianza sanitaria. Figura 3 Raccolta della contaminazione ambientale sulla fronte dell odontoiatra a ore 12. Figura 4 Lettura della contaminazione ambientale. 15

4 Rischio biologico_lts_autori_dental 1.qxd 22/05/ Pagina 16 Dental Clinics PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE 16 * Non sono veicolati dall aria V= vaccini efficace disponibile D= l elenco dei lavoratori che hanno operato con detti agenti deve essere conservato per almeno 10 anni dalla cessazione dell ultima attività con rischio di esposizione tie in soggetti umani e costituire un rischio per i lavoratori. Tuttavia, è poco probabile che si propaghi nella comunità e sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche. n Gruppo 3: agente che può causare malattie gravi in soggetti umani e costituisce un serio rischio per i lavoratori. Può propagarsi nella comunità e di norma sono disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche. n Gruppo 4: agente che può causare malattie gravi in soggetti umani e costituisce un serio rischio per i lavoratori. Può presentare un elevato rischio di propagazione nella comunità e non sono disponibili, di norma, efficaci misure profilattiche o terapeutiche. L art. 74 della Legge e la Legge 81/08 (titolo 10 allegato 46, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale il 30/04/2008), classificano invece gli agenti biologici secondo quanto riportato nella Tabella 1. CLASSIFICAZIONE AGENTI BIOLOGICI Agente biologico Classificazione Rilievi - Actinobacillus 2 actinomycetemcomitans - Bacteroides fragilis 2 - Mycobacterium 3 V tuberculosis - Porphiromonas spp 2 - Prevotella spp 2 - Virus dell epatite C 3* D - Virus dell epatite B 3* V, D - Virus dell AIDS 3* D Tabella 1 Appare evidente come tutti questi agenti biologici patogeni (Tabella 1) siano di comune e frequente riscontro nei pazienti che vengono accolti negli studi odontoiatrici, cosa ulteriormente aggravata dal fatto che per alcuni di questi non esiste vaccino. Sorveglianza sanitaria Nell art. 279 della Legge 81/08 «Prevenzione e controllo» (7) viene riportato quanto segue: 1. I lavoratori addetti alle attività per le quali la valutazione dei rischi ha evidenziato un rischio per la salute sono sottoposti alla sorveglianza sanitaria. 2. Il datore di lavoro, su conforme parere del medico competente, adotta misure protettive particolari per quei lavoratori per i quali, anche per motivi sanitari individuali, si richiedono misure speciali di protezione, fra le quali: a) la messa a disposizione di vaccini efficaci per quei lavoratori che non sono già immuni all'agente biologico presente nella lavorazione, da somministrare a cura del medico competente; b) l'allontanamento temporaneo del lavoratore secondo le procedure dell'articolo Ove gli accertamenti sanitari abbiano evidenziato, nei lavoratori esposti in modo analogo ad uno stesso agente, l'esistenza di anomalia imputabile a tale esposizione, il medico competente ne informa il datore di lavoro. 4. A seguito dell'informazione di cui al comma 3 il datore di lavoro effettua una nuova valutazione del rischio in conformità all'articolo Il medico competente fornisce ai lavoratori adeguate informazioni sul controllo sanitario cui sono sottoposti e sulla necessità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione dell'attività che comporta rischio di esposizione a particolari agenti biologici individuati nell'allegato XLVI nonché sui vantaggi ed inconvenienti della vaccinazione e della non vaccinazione. Appare dunque particolarmente curiosa l affermazione presente sul documento «Valutazione e prevenzione del rischio biologico nello studio odontoiatrico» predispo-

5 Rischio biologico_lts_autori_dental 1.qxd 22/05/ Pagina 17 sto per ANDI: «alla luce di queste considerazioni, la legge non prevede per il dentista, l igienista dentale, l addetto alla poltrona o gli operatori nell ambito dello studio dentistico, una specifica sorveglianza sanitaria, ma esclusivamente una adeguata informazione, formazione, adozione di procedure e norme di prevenzione, comprendenti appropriati DPI, ed accurata disinfezione di ambienti e strumentazione (...). La valutazione dei rischi evidenzia che il rischio biologico residuo per i dipendenti dello studio odontoiatrico è rischio di natura sicuramente accidentale, non prevedibile né modificabile in alcun modo tramite visite mediche o analisi diagnostiche» (8). L art. 279 della Legge 81/08 non parla infatti di rischio biologico potenziale ; d altra parte, cosa potrebbe essere il rischio biologico se non la conseguenza di un fatto accidentale e non voluto, date tutte le misure di prevenzione stabilite? L art. 279 indica invece proprio la necessità di una sorveglianza sanitaria per consolidare il concetto che l impegno per proteggere i lavoratori è elemento centrale dei doveri del datore di lavoro; in questo senso la presenza dell MC può solo rinforzare tale impegno ed evidenziarne la centralità. Ma c è di più: la Circolare 20/09 (4) precisa proprio che «in considerazione delle peculiarità e molteplicità dei rischi specifici, è opportuno che venga richiesto un parere al Medico Competente (MC). Il ruolo del MC è peraltro appieno giustificato non solo dal suo contributo alla valutazione dei rischi, ma anche alle tematiche relative all idoneità lavorativa alla mansione specifica, atto conclusivo della sorveglianza sanitaria». Con questo il legislatore intende chiarire, senza ombra di dubbio, che l MC ha un ruolo non soltanto nel contribuire alla preparazione del Documento di Valutazione dei Rischi e nell informare e formare i lavoratori, ma anche nel seguire permanentemente le condizioni di salute dei lavoratori stessi ed eventualmente intervenire qualora si manifestino condizioni che possono interferire con i compiti svolti. bibliografia 1. Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza sul Lavoro. Linee guida sull attività di sterilizzazione quale protezione collettiva da agenti biologici per l operatore nelle strutture sanitarie. D. Lgs. 81/2008 e s.m.i. Versione maggio Cooley R. Aerosol Hazards. Occupational hazards in dentistry. Chicago: Year Book Medical Pub, Grappiolo EG, Leghissa GC, Pensi N, Avenoso D, Peverello G, Roggero Vari A. Mappatura della contaminazione batterica della camera operatoria. Il Dentista Moderno 1992;1: Circolare n. 20/SAN 09. Aggiornamento delle linee guida per la prevenzione e controllo delle malattie trasmissibili negli ambulatori e/o studi odontoiatrici. Regione Lombardia, Giunta Regionale Direzione Generale Sanità. 5. Ricci ML, Fontana S, Pinci F et al. Pneumonia associated with a dental unit waterline. Lancet 2012;379(9816): Checchi L, Montevecchi M, Violante F, Raimondo D, Legnani P, Checchi V. Le regole di gestione dello studio odontoiatrico: rischio biologico e sicurezza sul lavoro. Dental Cadmos 2012;3: Decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81. Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro. 8. Franchini I, Apostoli P, Mutti A. Valutazione e prevenzione del rischio biologico nello studio odontoiatrico. Documento predisposto per ANDI, dicembre Il medico competente deve anche verificare la salute dei lavoratori ed eventualmente interferire con i compiti svolti. 17