INDICE DELLE RELAZIONI

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2 INDICE DELLE RELAZIONI Epatite A Epatite A negli omosessuali: dati SEIEVA pag. 1 Epidemia di Epatite A tra gli omosessuali a Roma pag. 9 Dati epidemiologici relativi a casi di epatite A e tra gli omosessuali a Firenze pag. 14 Dati epidemiologici relativi a casi di epatite A tra gli omosessuali in Emilia Romagna pag. 15 Epatite B e C Studio sull immunogenicità a lungo termine del vaccino anti epatite B in una coorte di ragazzi nati nel 1992 pag. 17 Aggiornamento sull epidemiologia dell epatite B e C pag. 20 Quali iniziative per ridurre il rischio e migliorare la sorveglianza pag. 28 Aggiornamento sul Sistema Informativo SEIEVA pag. 30 Studio nazionale sullo screening per HBsAg nelle partorienti pag. 33 Epatite E Epidemiologia dell Epatite E: dati SEIEVA pag. 36 Epatite E in Italia: solo patologia da importazione? pag. 39 Diffusione dell Epatite E nell ambiente pag. 43 Conclusioni del workshop SEIEVA pag. 44

3 EPATITE A NEGLI OMOSESSUALI. DATI SEIEVA Ornella Zuccaro CNESP - Istituto Superiore di Sanità, Roma La sorveglianza epidemiologica attraverso il SEIEVA (Sistema Epidemiologico Integrato dell'epatite Virale Acuta) prevede, all interno della scheda epidemiologica, la rilevazione di comportamenti sessuali dei casi di epatite acuta virale. Questo ha consentito di verificare che negli anni si sono verificati molti casi di epatite A negli omosessuali. La presente relazione ha lo scopo di descrivere l andamento di questo fenomeno negli ultimi anni ed i fattori di rischio prevalenti negli omosessuali, confrontandoli con quelli rilevati negli eterosessuali. Per questa analisi sono stati prese in considerazione le notifiche di epatite A pervenute al SEIEVA nel periodo tra il 2002 ed il Sono stati esclusi i casi notificati in soggetti minorenni. Dal 2002 ad oggi sono stati notificati casi di epatite A acuta, di cui (87%) in soggetti eterosessuali e 646 (13%) in soggetti omo/bisessuali (fig. 1). Casi notificati di Epatite A in Italia tra gli eterosessuali e gli omosessuali di età > 18 anni (Anni ). 13% 87% Eterosessuali Omosessuali Fig. 1 Sul totale dei casi notificati il rapporto M : F è di 2,6 : 1, peraltro corrispondente a quello osservato nella categoria degli eterosessuali. Tale rapporto è invece di 6,5 : 1 nella categoria degli omosessuali. Prendendo in esame la distribuzione dei casi per fasce d età (fig. 2), si evidenzia un maggior numero di casi per la fascia d età anni e anni rispettivamente per gli eterosessuali e per gli omosessuali. Pag. 1

4 % casi N casi Distribuzione per fasce d'età dei casi notificati di Epatite A in soggetti eterosessuali ed omosessuali di età maggiore di 18 anni (Anni ) Eterosessuali Omosessuali Categoria Fig. 2 Andamento nel tempo dei casi notificati di Epatite A in Italia in soggetti omosessuali di età maggiore di 18 anni (anni ). 50,00 21,61 20,66 12,96 14,51 11,05 11,15 10,49 6,39 0, Anni Fig. 3 La curva relativa alla percentuale di omosessuali tra i casi di Epatite A registrati dal 2002 ad oggi in Italia (fig. 3) presenta un andamento pressoché stabile fino Pag. 2

5 al 2007 (intorno al 10-11%), mentre negli anni 2008 e 2009 la percentuale di omosessuali si è attestata su valori superiori al 20%. Esaminando la distribuzione dei casi tra gli omosessuali dal 2002 al 2009 per Regione (fig. 4), si osserva come una percentuale maggiore di casi abbia interessato l Emilia Romagna, la Toscana ed il Lazio. Le altre Regioni nelle quali si presentano delle percentuali intorno al 20% (Provincia Autonoma di Bolzano, Lombardia, Valle d Aosta, Basilicata) non verranno analizzate nel dettaglio, in quanto notificano solo pochi casi di epatite A ogni anno o partecipano in massa alla sorveglianza solo dal (come nel caso della Lombardia). Se si osservano le curve relative ai casi notificati tra gli omosessuali in ciascuna delle suddette Regioni (Emilia Romagna, Toscana, Lazio), che descrivono l andamento dell infezione dal 2002 ad oggi, emerge quanto segue: In Emilia Romagna (fig. 5) la curva presenta un picco nel 2003 ed un picco ancora più elevato negli anni In Toscana (fig. 6) si osserva una curva in ascesa dal 2002 al 2006, un lieve decremento nel 2007 e poi un picco nel 2008, per poi decrescere nuovamente nel Nel Lazio (fig. 7) la percentuale degli omosessuali tra i casi notificati di epatite A è risultata, già dal 2005, più alta di quella rilevata a livello nazionale. Dopo un calo negli anni si è osservato un picco epidemico nel 2008, che sembra proseguire anche nel Va ricordato che il dato relativo al 2009 è poco stabile, in quanto è molto parziale, soprattutto in quelle Regioni, come il Lazio, che non inseriscono le schede direttamente online in tutte le ASL. Pag. 3

6 Regione Distribuzione per Regione dei casi notificati di Epatite A in omosessuali in Italia (anni ). Sardegna Sicilia 6,67 10,00 Calabria 0,00 Basilicata 26,32 Puglia Campania Abruzzo 0,00 3,23 4,32 Lazio 29,58 Marche Umbria 4,55 9,17 Toscana Emilia Romagna 19,17 17,64 Liguria Friuli Venezia Giulia Veneto Provincia Autonoma di Trento Provincia Autonoma di Bolzano Lombardia Valle d'aosta Piemonte 8,60 13,43 11,14 17,86 22,45 21,36 21,05 10,79 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00 % casi Fig. 4 Pag. 4

7 % casi % casi Andamento per anno dei casi notificati di Epatite A in omosessuali in Emilia Romagna (anni ). 30,00 25,00 26,47 20,00 15,00 10,00 10,53 21,47 16,85 13,21 8,62 10,00 20,00 5,00 0, Anno Fig. 5 Andamento per anno dei casi notificati di Epatite A in omosessuali in Toscana (anni ). 35,00 30,00 32,31 25,00 23,40 20,00 21,74 20,37 15,00 10,00 9,63 10,00 11,00 5,00 0,00 4, Anno Fig. 6 Pag. 5

8 % casi Andamento per anno dei casi notificati di Epatite A in omosessuali nel Lazio (anni ). 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 33,71 27,94 27,47 27,11 25,42 26,67 9,43 11, Anno Fig. 7 Pag. 6

9 Frutti di mare Eterosessuali (%) Omosessuali (%) Totale (%) NO (32,0) 243 (38,9) (32,9) SI (68,0) 381 (61,1) (67,1) Totale Acqua pozzo/sorgente Eterosessuali (%) Omosessuali (%) Totale (%) NO (91,4) 568 (90,6) (91,2) SI 327 (8,6) 59 (9,4) 386 (8,8) Totale Viaggi Eterosessuali (%) Omosessuali (%) Totale (%) NO (57,9) 288 (45,8) (56,2) SI (42,1) 341 (54,2) (43,8) Totale Rapporti occasionali Eterosessuali (%) Omosessuali (%) Totale (%) NO (78,4) 311 (48,9) (73,8) SI 753 (21,6) 325 (51,1) (26,2) Totale Uso del condom Eterosessuali (%) Omosessuali (%) Totale (%) Sempre 439 (60,3) 229 (71,8) 668 (63,8) Occasionalmente/Mai 289 (39,7) 90 (28,2) 379 (36,2) Totale Contatto con bambino frequentante nido/materna Eterosessuali (%) Omosessuali (%) Totale (%) NO (88,8) 577 (93,4) (89,5) SI 408 (11,2) 41 (6,6) 449 (10,5) Totale Contatto con soggetto itterico nelle 6 settimane precedenti l insorgenza della malattia Eterosessuali (%) Omosessuali (%) Totale (%) NO (91,9) 512 (88,3) (91,3) SI 282 (8,1) 68 (11,7) 350 (8,7) Totale Tab. 1 Dall analisi dei dati riportati nella tabella 1, relativa ai fattori di rischio per Epatite A, presenti sulla scheda epidemiologica del SEIEVA, in soggetti eterosessuali ed omosessuali, emerge come negli omosessuali rispetto agli eterosessuali siano rilevanti, nel determinismo dell infezione, oltre ai fattori di rischio noti (viaggi in zone ad elevata-media endemia, consumo di frutti di mare, contatto con soggetto itterico, etc.), anche i fattori di rischio per la trasmissione feco-orale del virus relativi ad abitudini e pratiche nel corso di rapporti sessuali tra omosessuali maschi. Pag. 7

10 Da quanto esposto potremmo trarre le seguenti conclusioni: - negli ultimi anni sono stati notificati numerosi casi di epatite A negli omosessuali; - si sono verificate vere e proprie epidemie che hanno colpito le comunità omosessuali in diverse Regioni italiane; - queste epidemie e l eccesso di casi negli omosessuali potrebbero essere spiegate da particolari pratiche nel corso di rapporti sessuali tra omosessuali maschi (es. rapporto oro-anali, digito-anali nell ambito di rapporti occasionali). Pag. 8

11 EPIDEMIA DI EPATITE A TRA GLI OMOSESSUALI A ROMA Enrico Girardi, Paola Scognamiglio Istituto Nazionale Malattie Infettive L.Spallanzani IRCCS-Roma Nell istituto Nazionale per le Malattie Infettive, L. Spallanzani, nel secondo semestre del 2008 sono stati diagnosticati un numero di casi (60) pari a 6 volte il numero dei casi diagnosticati nello stesso periodo del 2007, con un picco fra luglio ed agosto. Nel 90% dei casi si trattava di maschi di cui la metà riferiva rapporti sessuali con maschi ed in un terzo dei casi era presente infezione da HIV. Sulla base di queste osservazioni abbiamo condotto due studi: A) Studio retrospettivo su tutti i casi di epatite acuta A in adulti diagnosticati presso il nostro Istituto dal 01/01/2002 al 31/12/2008 finalizzato a valutare la prevalenza di infezione da HIV nonché la proporzione di pazienti con epatite A che vengono sottoposti al test HIV B) Analisi filogenetica dei casi verificatisi dopo 01/07/2008. Nel corso dell ultimo anno sono stati diagnosticati 99 casi di epatite acuta A, con un rapporto maschi/femmine pari a 6. Per questi casi è in corso la caratterizzazione epidemiologica, clinica e molecolare. A) ALTA PREVALENZA DI INFEZIONE DA HIV IN PAZIENTI MASCHI CON EPATITE ACUTA A NELL AREA METROPOLITANA DI ROMA NEL PERIODO Premesse/Obiettivi Negli ultimo dieci anni sono stati descritti in Europa diversi episodi epidemici di epatite A in maschi omosessuali. Diversi studi epidemiologici hanno dimostrato che il rischio di trasmissione sessuale di HAV è correlato alla promiscuità sessuale, che costituisce un rischio di trasmissione per HIV. Mentre la prevalenza di pregressa infezione da HAV nei soggetti con infezione da HIV è stata largamente documentata, non ci sono dati riguardo la prevalenza di HIV in pazienti con epatite acuta A e a tutt oggi l epatite A non viene considerata una patologia indicativa per effettuare il test HIV di routine. Metodi Abbiamo identificato retrospettivamente tutti i casi adulti di epatite acuta A diagnosticati nel nostro Istituto dal 01/01/2002 al 31/12/2008. Le caratteristiche socio-demografiche e i fattori di rischio (ingestione acqua e cibo potenzialmente inquinati, viaggi all estero a, tossicodipendenza, rapporti sessuali, contatti con casi di epatite) sono stati raccolti dalle cartelle cliniche e dal questionario usato per l indagine epidemiologica effettuata dal Servizio di Igiene e Sanità Pubblica. Dal registro di laboratorio sono stati estratti i dati relativi al test HIV. La sierologia HIV al momento dell epatite acuta A è stata classificata così di seguito: HIV negativo se il test è stato effettuato 30 giorni prima o dopo la diagnosi di epatite; HIV positivo se effettuato in qualunque periodo prima la diagnosi di epatite o entro 30 giorni dopo; tutti gli altri casi sono stati considerati non testati. Nel caso di più test effettuati, abbiamo il primo test positivo o il test HIV negativo più vicino alla data diagnosi di epatite. Risultati Dal 2002 al 2008 abbiamo identificato 473 casi epatite acuta A in adulti, di cui 368 pari al 77.2% in maschi. Questi casi rappresentano il 59.8% di tutti i casi di Pag. 9

12 età compresa dai 25 ai 64 anni notificati nella provincia di Roma. Il rapporto maschi/femmine in ogni anno di studio, eccetto nel 2006, era superiore a 2 (da 2.3 in 2007 a 7.5 in 2008). Tra le donne la sierologia HIV era disponibile in 15 casi su 105 e solo in un caso era positiva. Tra i maschi la sierologia HIV sierologia era disponibile in 203 casi su 368 (55.2%) and in 56 casi era positiva (in 43 casi l infezione da HIV era già nota). A distanza di tempo dopo l epatite A, sono state registrati ulteriori 9 casi di infezione da HIV. La prevalenza globale di HIV, come stima minima, era pari al 15.2% variando negli anni dal 6.4% al 24%. In tabella è mostrata la distribuzione della sierologia HIV (positiva; negativa; non nota) per caratteristiche dei pazienti. La prevalenza di infezione da HIV precedentemente non nota (undiagnosed HIV infection) è risultata pari al 3.5% (13/368) e la prevalenza dei casi non testati per HIV è risultata pari al 44.8% (165/368). Discussione Nel periodo , ad eccezione del 2006, abbiamo riscontrato un alta prevalenza di infezione da HIV tra i maschi affetti da epatite acuta A, con maggiore frequenza in coloro che riferivano rapporti sessuali con maschi. La prevalenza di infezione da HIV precedentemente non nota è risultata molto al di sopra del threshold (0.1%) che rende costo-efficace il test HIV di routine. La proporzione di casi non testati, sebbene sia diminuita nel tempo, è maggiore in coloro che non riferiscono rapporti omosessuali, tuttavia la prevalenza di HIV risultava comunque elevata (maggiore del 5%). Questo dato suggerisce una mancata opportunità di identificare infezioni non note di HIV. Conclusioni I nostri dati suggeriscono che in un area con un rapporto maschi/femmine superiore a 2 tutti i maschi adulti affetti da epatite acuta A dovrebbero essere sottoposti a test HIV di routine. Pag. 10

13 Tabella 1 HIV pos HIV neg Non Noto Totale P a N (%) N (%) N (%) N (%) Anno < (21.1) 20 (26.3) 40 (52.6) 76 (100) (8.3) 20 (41.7) 24 (50) 48 (100) (16.7) 20 (37.0) 25 (46.3) 54 (100) (6.4) 21 (44.7) 23 (48.9) 47 (100) (21.7) 18 (78.3) 23 (100) (13.3) 25 (55.6) 14 (31.1) 45 (100) (24.0) 36 (48.0) 21 (28.0) 75 (100) Paese d origine 0.85 Italia 51 (15.5) 130 (39.5) 148 (45.0) 329 (00) Altro 5 (12.8) 17 (43.6) 17 (43.6) 39 (100) Rapporti omosessuali (12 mesi precedenti) No 7 (5.6) 42 (33.9) 75 (60.5) 124 (100) <0.01 Sì 33 (28.7) 52 (45.2) 30 (26.1) 115 (100) Non noto b 16 (12.4) 53 (41.1) 60 (46.5) 129 (100) Frutti mare crudi/acqua pozzo (6 settimane precedenti) No 15 (17.2) 30 (34.5) 42 (48.3) 87 (100) 0.64 Sì 23 (14.1) 72 (44.2) 68 (41.7) 163 (100) Non noto b 18 (15.3) 45 (38.1) 55 (46.6) 118 (100) Viaggio in zona endemica c (6 settimane precedenti) No 33 (15.5) 92 (43.2) 88 (41.3) 213 (100) 0.17 Sì 4 (9.5) 12 (28.6) 26 (61.9) 42 (100) Non noto b 19 (16.8) 43 (38.1) 51 (45.1) 113 (100) Contatto di paziente itterico (6 settimane precedenti) No 31 (13.5) 92 (40.0) 107 (46.5) 230 (100) 0.72 Sì 5 (20.0) 11 (44.0) 9 (36.0) 25 (100) Non noto b 20 (17.7) 44 (38.9) 49 (43.4) 113 (100) Tossicodipenza ev (6 mesi precedenti) No 36 (14.1) 105 (41.0) 115 (44.9) 256 (100) 0.35 Sì 1 (25.0) 3 (75.0) 0 4 (100) Non noto b 19 (17.6) 39 (36.1) 50 (46.3) 108 (100) Totale 56 (15.2) 147 (39.9) 165 (44.8) 368 (100) Pag. 11

14 a Analisi eseguita usando il chi-square test b sono inclusi sia gli individui per i quali non è disponibile il questionario sia coloro che non rispondono alla domanda c classificati secondo i Centers for Disease Control and Prevention(CDC). B) OUTBREAK MONOFILETICO DI LUNGA DURATA FRA MASCHI OMOSESSUALI AFFETTI DA INFEZIONE DA HIV Per i casi di epatite acuta A verificatisi a partire da luglio 2008, abbiamo effettuato una analisi filogenetica, usando il metodo Neighbor-Joining, basato sulla porzione di genoma di HAV VP1-2A junction (nt in reference strain GBM/WT -GenBanK Accession number: X75215-). Risultati Ad oggi, fra i casi di epatite A diagnosticati dal 01/07/2008 e 30/04/2009, abbiamo sequenziato gli isolati virali di HAV in 35 pazienti (30 maschi). L analisi filogenetica mostra un ampio cluster monofiletico (genotipo 1A) in 28 individui di cui 26 maschi. Tra i maschi, il 73% riferiva rapporti sessuali con maschi. Delle 2 donne, una era un contatto stretto di un caso di epatite acuta A e l altra riportava solo consumo di frutti di mare crudi. Fra questi 28 pazienti, 12 maschi (42.8%), tutti omosessuali tranne 2 con rischio non identificato per HAV, erano HIV positivi; in particolare un paziente presentava infezione acuta da HIV nel corso dell epatite acuta A Gli altri 7 isolati virali (4 maschi) non sono risultati filogeneticamente correlate con il cluster: 6 appartenevano al genotipo 1A and 1 al genotipo 1B (donna proveniente dalla Siria). Nessuno di questi pazienti riferiva rapporti omosessuali e solo 1 donna riportava uso endovenoso di droga e risultata infetta da HIV. Conclusioni I nostri risultati mostrano un ampio cluster monofiletico di lunga durata (> 8 mesi) fra i casi di epatite A diagnosticati a Roma a partire da luglio 2008 che probabilmente è ancora in corso e che interessa una larga proporzione di pazienti con infezione da HIV. L interazione fra infezione da HIV e infezione da HAV è poco studiata, pertanto è necessario studiare i favori favorenti la circolazione di HAV fra le persone affette da HIV, quali i comportamenti ad alto rischio nonché una elevata escrezione fecale. Pag. 12

15 GEAS GROUP (GRUPPO EPATITI ACUTE SPALLANZANI) Dipartimento di Epidemiologia Giuseppe Ippolito, Enrico Girardi, Paola Scognamiglio. Dipartimento di Virologia Maria Rosaria Capobianchi, Maria Rosaria Sciarrone, Licia Bordi, Patrizia La Scala. Dipartimento Clinico Andrea Antinori, Giorgio Antonucci, Angela Corpolongo, Piero Ghirga, Susanna Grisetti, Pasquale Narciso, Pasquale Noto, Giuseppina Nurra, Nicola Petrosillo, Alessia Rianda. Direzione sanitaria Annamaria Casalanguida, Annamaria Ciufoli SERVIZIO DI IGIENE E SANITÀ PUBBLICA, ASL ROMA D. Claudio Gnesivo, Maria Rosaria Loffredo Pag. 13

16 DATI EPIDEMIOLOGICI RELATIVI A CASI DI EPATITE A TRA GLI OMOSESSUALI A FIRENZE Francesca Vichi U.O. Malattie Infettive, Ospedale S.M. Annunziata Firenze L epatite A è una malattia a trasmissione oro-fecale con problematiche di sanità pubblica in alcune aree del paese dove si verificano delle epidemie cicliche. In questo studio viene descritta un epidemia di epatite da HAV osservata in soggetti omosessuali dell area fiorentina. Dal febbraio all agosto 2008 presso l unità operativa di Malattie Infettive di Firenze sono state riscontrate 34 epatiti acute da HAV delle quali 28 in omosessuali. Cercando di identificare la sorgente di infezione ed i fattori di rischio associati alla diffusione dell epatite in questo gruppo abbiamo condotto un indagine epidemiologica attraverso intervista diretta e compilazione di un questionario inerenti comportamenti sessuali e frequentazioni sia ambientali che interpersonali. E stato raccolto materiale per effettuare la genotipizzazione virale per lo studio filogenetico e si è dimostrata la circolazione dello stesso ceppo di virus HAV 1A tra le persone infettate. L 60% dei pazienti ha riferito la frequentazione della stessa gay sauna e di darkrooms nei due mesi precedenti l epatite acuta. Oltre l 80 % ha riferito di aver avuto rapporti sessuali non protetti sia di gruppo che con partner occasionali. Il 40% dei pazienti era co-infetto con il virus dell HIV ed il 20% ha evidenziato esami positivi per una sifilide in atto non trattata mentre il 30% dei soggetti HAV positivi ha mostrato esami compatibili con pregressa infezione luetica. Il numero di casi di co-infezioni da malattie sessualmente trasmissibili in questa coorte ha indotto a considerare come il livello di attenzione rivolto all utilizzo del profilattico sia ad oggi decisamente abbassato in una categoria ad alto rischio quale quella degli omosessuali. Occorre pertanto enfatizzare le campagne di sanità pubblica al fine di rivalorizzare il safe sex diretto alla prevenzione dell HIV e anche delle altre MTS. Nessuno dei nostri casi era stato vaccinato per l epatite A: gli omosessuali devono essere inseriti tra coloro ai quali viene proposta la vaccinazione dell HAV. Pag. 14

17 DATI EPIDEMIOLOGICI RELATIVI A CASI DI EPATITE A TRA GLI OMOSESSUALI IN EMILIA ROMAGNA Bianca Maria Borrini, Andrea Mattivi, Erika Massimiliani, Claudio Gualanduzzi, Laura Moschella Servizio sanità pubblica - Direzione sanità e politiche sociali - Regione Emilia- Romagna Nell ambito del contesto europeo, caratterizzato da numerose segnalazioni di aumento dell incidenza di infezione da HAV e da presenza di clusters negli omosessuali maschi, sono stati valutati i dati regionali relativi alle notifiche di epatite A (flusso informativo delle malattie infettive) e al sistema di sorveglianza SEIEVA (Sistema Epidemiologico Integrato dell Epatite Virale Acuta). Entrambi i sistemi sono attivi da numerosi anni con la copertura del 100% del territorio regionale; il Servizio Sanità Pubblica effettua controlli di completezza e di qualità su entrambi i flussi e provvede all archiviazione sul programma specifico dell Istituto Superiore di Sanità. L analisi dei dati è stata effettuata sul periodo Trend temporali dell epatite A in Emilia-Romagna Il tasso di incidenza totale dell epatite A in Emilia-Romagna non ha mai superato nel periodo il valore di 5.2 casi per abitanti (valore raggiunto solo negli anni 1997 e 2003), in coincidenza con una maggiore diffusione della malattia anche a livello nazionale. Per tutto il periodo l incidenza media è del 3.2 per Negli ultimi 5 anni l incidenza è risultata stabilmente più bassa, con una media di 2.2 casi per abitanti. L incidenza specifica per classi di età risulta più elevata nelle fasce di età anni e 0-14 anni. Il sesso maschile viene colpito con una proporzione, in media, di 2:1 rispetto al sesso femminile. Trend temporale negli omosessuali maschi Nel sistema informativo SEIEVA il fattore di rischio esperienze omosessuali è rilevata attraverso la risposta alla domanda: Durante lo scorso anno quanti partners maschi/femmine ha avuto?. La definizione di maschio MSM avviene quindi seguendo la seguente classificazione: Maschi HAV+ N = 620 (67,0 % del totale di casi HAV+ 1999/08) Partners maschili Nessun partner N = 73 Almeno 1 partner M N = 93 Dato mancante N = 454 MSM Sì se Maschio & Almeno 1 partner M N = 93 No altrimenti N = 527 L andamento temporale dei casi in maschi che hanno dichiarato esperienze con partners maschili (N = 93) non mostra aumento nel periodo , in linea con l andamento nel totale dei maschi. Pag. 15

18 La caratterizzazione socio-demografica evidenzia la fascia di età anni come quella più colpita; i titoli di studio più rappresentati sono la scuola media superiore (35.5%) e la scuola media inferiore (24.7%). Considerazioni La variabile numero di partners maschili in un anno, oltre che essere una domanda che risente fortemente della desiderabilità sociale della risposta, è affetta da un alta quota di dati mancanti (N=454, 73% dei maschi HAV+). Esiste quindi un potenziale bias, e la generalizzabilità dei risultati è limitata. Non è evidente un aumento dei casi di HAV+, né per i casi nei maschi in generale, né nei i MSM. Dalla valutazione degli altri fattori di rischio per HAV (assunzione di farmaci, consumo di frutti di mare, consumo di acqua di pozzo e notte trascorsa fuori casa), emerge che il 91.4% dei soggetti MSM presenta contemporaneamente almeno 1 altro fattore di rischio importante. Solo il 8.6% ha come unico fattore di rischio esperienze sessuali con uomini. Pag. 16

19 STUDIO SULL IMMUNOGENICITA A LUNGO TERMINE DEL VACCINO ANTI EPATITE B IN UNA COORTE DI RAGAZZI NATI NEL 1992 Enea Spada, Luisa Romanò CNESP - Istituto Superiore di Sanità, Roma Istituto di Virologia, Università di Milano Dall inizio dell obbligo vaccinale (1991) per tutti i nuovi nati e i dodicenni, in Italia sono stati vaccinati oltre 15 milioni di bambini con notevoli risultati in termini di sicurezza ed efficacia. Il tasso di copertura vaccinale è mediamente del 94% con alcune differenze regionali: le regioni del Sud hanno una copertura inferiore rispetto alle regioni del Nord. In base ai dati SEIEVA, l incidenza dell epatite acuta B x è scesa da 5 casi nel 1991 a 1,6 casi nel 2008 e nella fascia di età aa, da 12 casi nel 1991 a 0,45 casi nel Ci si attende che nel 2009 (a distanza di 18 anni dall inizio di questo programma vaccinale), saranno teoricamente immunizzati contro l epatite B gli italiani di età compresa tra 0 e 28 anni; tale fascia di età comprende adolescenti e giovani adulti che, a causa dell inizio dell attività sessuale, sono a maggior rischio di infezione ed hanno, inoltre, una più elevata probabilità di divenire portatori cronici. I vaccini anti-epatite B attualmente in uso sono altamente immunogenici e in grado di conferire protezione a lungo termine. Rimangono tuttavia alcune questioni aperte sulla necessità o meno di somministrare dosi booster per mantenere nel tempo l immunità. Diversi studi hanno evidenziato che gli anticorpi anti-hbs persistono per un lungo periodo di tempo; in aggiunta, si ritiene che la memoria immunologica per HBsAg sia in grado di conferire protezione sia contro l epatite acuta sia verso lo sviluppo dello stato di portatore cronico, anche dopo la scomparsa degli anticorpi. Nel 2003 fu condotto uno studio multicentrico, poi pubblicato nel 2005 su Lancet (Zanetti AR et al. Lancet 2005; 366: ) che indagava questa questione a più di dieci anni dalla somministrazione del ciclo vaccinale primario negli bambini e negli adolescenti. Le conclusioni di quello studio, condotto su 1212 bambini e 446 reclute vaccinati rispettivamente da bambini e adolescenti indicavano che a più di 10 anni di distanza dalla somministrazione del ciclo vaccinale primario, permane una forte memoria immunologica per cui non sembra necessaria la somministrazione di booster. In particolare in quello studio furono trovate concentrazioni protettive ( 10 miu/ml) di anti-hbs nel 64% dei bambini e nel 89% delle reclute. Solo un bambino e 4 reclute risultarono anti-hbc positivi, ma HBsAg e HBV DNA negativi. Le medie geometriche dei titoli anticorpali (GMT) erano maggiori nelle reclute che nei bambini. Il 97% dei bambini e il 96% delle reclute che mostrarono titoli anticorpali non protettivi, in seguito alla somministrazione di una dose booster mostrarono una risposta di tipo anamnestico. I bambini e le reclte che non mostrarono una risposta anamnestica al booster, dopo due ulteriori dosi di vaccino presentarono titoli anticorpali di anti-hbs 10 miu/ml. (Tabella 1) Pag. 17

20 Tabella 1. Studio multicentrico condotto nel 2003 su 1212 bambini e 446 reclute vaccinati rispettivamente da bambini e adolescenti più di 10 anni prima (Zanetti AR et al. Lancet 2005) Bambini Reclute Anti-HBs 10 miu/ml 64% 89% Anti-HBc+, HBsAg-, HBV DNA- 1 4 GMT anti-hbs miu/ml Anti-HBs 10 miu/ml dopo 1 booster Anti-HBs 10 miu/ml dopo 3 dosi (ciclo completo) 97% (332/342) 96% (46/48) 100% (8/8) 100% (2/2) Nello studio del 2003, si sottolineava comunque la necessità di una osservazione più prolungata per verificare se la vaccinazione possa conferire una protezione life-long o se siano necessari booster dopo 10 anni o comunque più tardi nel corso della vita. Nello studio del 2003 furono trovate concentrazioni protettive ( 10 miu/ml) di anti-hbs nel 64% Lo studio attuale condotto nel 2009, che ripercorre quello condotto nel 2003 e ne costituisce in pratica una continuazione, reclutando però solo i bambini che avevano partecipato al primo studio, tende a dare una risposta proprio a quest ultimo punto. In particolare, esso si propone di richiamare, a circa 17 anni di distanza dalla vaccinazione anti-epatite B, tutti o parte dei 1200 ragazzi, appartenenti alla coorte di nascita , che completarono il ciclo vaccinale primario nel , già valutati nello studio condotto nel Gli obiettivi specifici dello studio sono i seguenti 1. valutare l efficacia della vaccinazione anti-epatite B a circa 17 anni di distanza dalla sua somministrazione in bambini vaccinati nel primo anno di vita; 2. valutare la persistenza a lungo termine dell immunità umorale (anti-hbs) in coorti di neonati vaccinati nei primi anni 90 e, sulla base dei risultati ottenuti, stabilire la necessità e la tempistica per effettuare eventuali richiami vaccinali; 3. studiare, in soggetti che si sono infettati nonostante la vaccinazione, l emergenza di mutanti virali ( escape mutant ) del gene S e delle regioni pre-s1 e pre-s2 del genoma di HBV. Ci si attende un adesione di almeno il 50% della coorte iniziale. Il reclutamento sarà operato in 10 ASL che hanno già partecipato al primo studio( 4 al nord, 3 al sud e 3 nelle isole). Dopo consenso informato firmato dai genitori e assenso dei ragazzi, ad ogni soggetto arruolato verrà effettuato un prelievo di sangue e verrà somministrato un questionario anonimo per la raccolta di dati anamnestici. Pag. 18

21 Su tutti i campioni di sangue raccolti verrà eseguito il dosaggio degli anticorpi anti-hbs utilizzando test immunoenzimatici (EIA). Per evidenziare l eventuale presenza di infezione da HBV in soggetti vaccinati, su tutti i campioni verrà inoltre eseguita la ricerca di marcatori di infezione anti-hbc e, in caso di positività, HBsAg utilizzando test EIA. I campioni che risulteranno positivi per anti-hbc e/o HBsAg, verranno sottoposti alla ricerca dell HBV DNA mediante test molecolare di amplificazione genica (PCR). In particolare, verranno eseguite nested-pcr utilizzando primers delle regioni pre-s, S e Core del genoma di HBV. Gli amplificati così ottenuti saranno quindi sequenziati e sottoposti ad analisi per evidenziare la presenza di mutazioni nucleotidiche e/o aminoacidiche eventualmente presenti nelle regioni amplificate. Infine, a tutti i soggetti con un titolo anticorpale di anti-hbs <10 miu/ml, verrà proposta una dose di vaccino di richiamo. A coloro che aderiranno, verrà effettuato un ulteriore prelievo ematico a 15 3 giorni dalla somministrazione della dose booster di vaccino per valutare, mediante titolazione di anti-hbs, se tali individui avranno sviluppato una risposta anticorpale di tipo anamnestico o di tipo primario. I soggetti che presenteranno una risposta di tipo booster con rapido incremento del titolo anti-hbs saranno considerati protetti; ai soggetti con assenza di risposta anamnestica, verrà proposta la somministrazione di ulteriori due dosi vaccinali in modo da effettuare un ciclo completo (2 e 3 dose rispettivamente a 1 e 6 mesi di distanza dalla prima). A distanza di 1 mese dalla seconda dose di vaccino verrà effettuato un prelievo di sangue il cui risultato, comunque, non influirà sull effettuazione della terza dose vaccinale. Infine, un ultimo prelievo ematico verrà effettuato 1-3 mesi dopo la somministrazione della terza dose di vaccino. Risultati preliminari: Nel 2009 sono stati raccolti campioni di siero appartenenti a 492 soggetti arruolati nel Di questi, 353 (71.7%) hanno mostrato un titolo anticorpale di anti-hbs superiore a 10 miu/ml. Nessuno è risultato anti- HBc positivo. Dei 139 soggetti con titolo inferiore a 10 miu/ml, 53 (38.1%) hanno già ricevuto una dose booster di vaccino monovalente anti-epatite B. Ad eccezione di due soggetti, tutti (51/53 o 96.2%) hanno mostrato una risposta anamnestica alla dose booster sviluppando titoli anticorpali al di sopra delle 10 miu/ml (MGT miu/ml). Pag. 19

22 AGGIORNAMENTO SULL EPIDEMIOLOGIA DELL EPATITE B E C Enea Spada CNESP - Istituto Superiore di Sanità, Roma Epatite acuta C Nelle ultime due decadi, nella maggior parte dei paesi sviluppati, l epidemiologia dell epatite C è cambiata, con un progressivo declino dell incidenza delle nuove infezioni e uno shift nell importanza relativa dei fattori di rischio. Questo cambiamento è da ascriversi a due motivi principali: la riduzione del tasso d infezione tra i tossicodipendenti, grazie ai programmi di prevenzioni quali la distribuzione di siringhe, il counseling e la terapia di mantenimento con metadone; la virtuale scomparsa della trasfusione di sangue ed emoderivati quale modalità di trasmissione dell infezione. Il rischio residuo d infezione da HCV in seguito a trasfusione è oggi talmente basso che può essere misurato solo utilizzando modelli matematici basati sull incidenza dell infezione nei donatori e la lunghezza del periodo finestra per l infezione. Nel periodo il rischio residuo con il test EIA anti-hcv era di 2.7 per 10 6 donazioni (Velati C et al. Euro Surveill, 2005). Dopo l implementazione del HCV NAT (introdotto nel 2001 e obbligatorio dal giugno 2002) il rischio residuo è sceso a 0.2 per 10 6 donazioni (periodo ) (Velati C et al. Transfusion, 2008). Dal 1994 non si è verificato più alcun caso di trasmissione di HCV in seguito alla somministrazione di emoderivati (Prati D. J. Hepatol, 2006). Con l avvento dell HCV NAT, rari casi di trasmissione potrebbero eventualmente verificarsi solo in caso di donatori recentemente infettati con livelli serici di HCV RNA al di sotto dei limiti di rilevamento del NAT. (Kretzschmar E et al. Vox Sang, 2007). Per cui è giustificato affermare che la maggioranza dei casi di epatite acuta C nei riceventi trasfusioni di componenti ematici labili, non sono attribuibili alla trasfusione ma ad infezione nosocomiale (Prati D. J Hepatol, 2006). In questa relazione, come sempre fatto tradizionalmente nel SEIEVA, l epatite C sarà definita anche come epatite NANB, a causa della mancanza di un marcatore di epatite acuta C. Incidenza I tassi d incidenza per 100,000 abitanti, calcolati sulla base delle notifiche al SEIEVA sono in costante calo e nel 2008 hanno raggiunto il minimo storico di 0,4 per 100,000 abitanti (Figura 1). Il calo dell incidenza, a partire dal 1991, è stato particolarmente evidente tra i soggetti di età tra i 15 e i 24 anni, i quali sono tuttavia, insieme ai soggetti di età superiore ai 25 anni, quelli in cui l infezione occorre più frequentemente (Figura 2). Pag. 20

23 2,5 Figura 1. Tassi di incidenza (x ) dell'epatite acuta C per anno. SEIEVA ,5 1 0, Figura 2. Tassi di incidenza (x ) dell'epatite C per età ed anno. SEIEVA e Fattori di rischio I fattori di rischio per l acquisizione dell infezione sono stati valutati per il periodo , in cui al SEIEVA sono stati notificati 901 casi di epatite C. I casi erano per il 65% maschi e per quasi due terzi con un età compresa tra i 25 e i 55 anni e con basso livello di scolarizzazione. Tre quarti dei casi si sono verificati al nord-centro Italia, essendo per il 93% di nazionalità italiana (Tabella 1). Pag. 21

24 Sesso Tabella 1. Caratteristiche demografiche dei casi di epatite acuta C SEIEVA (901 casi) M 65% F 35% Età % % % % Scolarizzazione % 9+ 35% Area Geografica Nord-Centro 75% Sud-Isole 25% Nazionalità Italiana 93% Straniera 7% Utilizzando casi di epatite A, notificati al SEIEVA nello stesso periodo, come gruppo di controllo, è stato possibile stimare l associazione tra i diversi fattori di rischio e l epatite acuta da HCV. L analisi univariata, mostra che tutti i fattori di rischio considerati sono associati con l epatite acuta C, fatta eccezione per le cure odontoiatriche e i rapporti con più di 2 partner sessuali nell ultimo anno. Oltre che un elevato rischio per l uso di droghe e.v., si regista sorprendentemente un rischio elevatissimo per le trasfusioni di sangue (Tabella 2). Tabella 2. Fattori di rischio dell epatite C: OR grezzi. SEIEVA a Fattori di rischio OR grezzo IC 95% Uso di droghe e.v Trasfusioni Esposizione nosocomiale b Procedure/trattamenti con esposizione percutanea c Cure odontoiatriche Convivente/partner HCV Partner sex > Uso condom (talvolta/mai vs. sempre) a: dati fino a novembre Esclusi soggetti <15 anni b: ospedalizzazione, chirurgia, procedure diagnostiche o terapeutiche invasive, incluse endoscopie/biopsie e dialisi c: tatuaggi, piercing, agopuntura, manicure/pedicure, rasatura dal barbiere ecc. In realtà, l analisi dei possibili fattori di rischio associati ad epatite acuta C non dovrebbe oggi più considerare le trasfusioni di sangue ed emoderivati, sia in considerazione del ruolo ormai assai marginale nella trasmissione dell infezione, come deriva dai dati del rischio residuo, sia per la stretta connessione con Pag. 22

25 l ospedalizzazione, gli interventi chirurgici e le procedure invasive in genere (es. tutte le trasfusioni sono fatte in ambiente ospedaliero, in genere per interventi chirurgici o per terapie che comportano procedure invasive) per cui Il rischio legato a trasfusione potrebbe non sarebbe separabile da quello propriamente nosocomiale. Calcolando gli OR aggiustati per età, sesso, educazione e area geografica, attraverso il modello della regressione logistica (Tabella 3), le trasfusioni vengono escluse dal modello anche nel caso siano introdotte nel modello stesso. I fattori di rischio principali per l epatite NANB dopo aggiustamento sono pertanto l uso di droghe e.v., l avere un convivente o un partner sessuale HCV positivo, le procedure/trattamenti con esposizione percutanea, il non uso del condom nei rapporti occasionali e l esposizione nosocomiale (ospedalizzazione, chirurgia, procedure diagnostiche o terapeutiche invasive, incluse endoscopie/biopsie e dialisi) anche se quest ultima non raggiunge per poco la significatività statistica. Tabella 3. Fattori di rischio dell epatite C: OR aggiustati a. SEIEVA b Fattori di rischio OR aggiustati IC 95% Uso di droghe e.v Trasfusioni - - Esposizione nosocomiale c Procedure/trattamenti con esposizione percutanea d Cure odontoiatriche Convivente/partner sex HCV Partner sex > Uso condom (talvolta/mai vs. sempre) a: aggiustati per età, sesso, educazione e area geografica (regressione logistica) b: dati fino a novembre Esclusi soggetti < 15 anni c: ospedalizzazione, chirurgia, procedure diagnostiche o terapeutiche invasive, incluse endoscopie/biopsie e dialisi d: tatuaggi, piercing, agopuntura, manicure/pedicure, rasatura dal barbiere ecc. Conclusioni L incidenza dell epatite C è in costante declino particolarmente nella fascia di età anni, probabilmente per una minor frequenza dell infezione tra i tossicodipendenti. Pur rimanendo l uso di droghe e.v. il principale fattore di rischio, emerge il ruolo della trasmissione in ambiante nosocomiale e quello dei trattamenti con esposizione percutanea. ll dato sulla trasmissione nosocomiale concorda con quello riscontrato in altri paesi sviluppati dell area mediterranea (es. Spagna, Francia). In paesi con relativa più alta prevalenza di HCV potrebbe crearsi una concentrazione significativa di portatori cronici in ambiente ospedaliero (generalmente pazienti anziani), che se associata a non aderenza alle precauzioni universali potrebbe rendere il rischio di trasmissione considerevole (trasmissione da paziente a paziente). Nel modello di regressione logistica, l associazione con l esposizione nosocomiale non risulta statisticamente significativa per pochissimo (OR= 2,4 IC95%= 0,9-6,6) probabilmente per un problema di numerosità del campione. Pag. 23

26 Di casi totali di epatite A (controlli) e C (casi) (4.438 e 901 rispettivamente) è stato possibile utilizzare solo 476 casi per i quali le informazioni erano complete. E necessario uno sforzo maggiore affinché la compilazione dei questionari sia più completa possibile. A partire dal prossimo anno controlleremo più strettamente questo aspetto e manderemo avvisi alle ASL nel caso verificassimo problemi con la completezza nella compilazione dei questionari. La trasfusione di sangue o emoderivati non costituisce più un fattore di rischio per l infezione. Considerati i dubbi sull efficienza della trasmissione sessuale, l elevato rischio riscontrato per la convivenza/sesso con persone HCV + potrebbe ascriversi probabilmente allo scambio di taglienti, spazzolini, uso di droga non dichiarato, ecc. Analogamente, l assenza di rischio per rapporti con partner sessuali multipli e, al contrario, il rischio significativo per il non uso del condom, fa pensare che la trasmissione dell HCV possa essere favorita da infezioni sessualmente trasmesse con lesioni erosive o pratiche sessuali traumatiche. Epatite acuta B Un aggiornamento sull epidemiologia dell epatite acuta B, relativo al periodo per quanto riguarda i fattori di rischio e al periodo per quanto riguarda l incidenza, è stato pubblicato lo scorso anno su CID. Le principali risultati di questo aggiornamento furono i seguenti: Incidenza in declino soprattutto nel gruppo anni La maggior parte delle infezioni nel gruppo 25 anni Principali fattori di rischio: uso di droghe e.v., convivenza con portatore HBsAG positivo, rapporti sessuali non protetti, trattamenti con esposizione percutanea, esposizione nosocomiale e trasfusioni. Probabile ruolo delle infezioni occulte nel determinismo del rischio trasfusionale. Mancate opportunità di prevenzione, soprattutto in alcuni gruppi a rischio (conviventi di soggetti HBSAg positivi, tossicodipendenti). Evidenziazione del problema costituito dai casi d infezione tra gli stranieri residenti (nel il 14% dei casi tra stranieri). L analisi attuale valuta l incidenza dell infezione al 2008 e i fattori di rischio per il periodo Incidenza I tassi di incidenza per abitanti dell epatite acuta B, dopo un deciso calo nel 1998 (da 3 a2 per ), stanno decrescendo lentamente e dal 2004 si mantengono sotto i 2 casi per abitanti, con range da 1,3 a 1,6 per 100,000 (Figura 3). L incidenza mostra un calo molto modesto, irregolare e lento tra i soggetti di età maggiore di 25 anni, che risultano quelli più interessati dalla malattia, mentre questo calo è più evidente e costante nel gruppo di età anni e nel gruppo 0-14 anni (Figura 4). Pag. 24

27 Figura 3. Tassi di incidenza (x ) dell'epatite acuta B per anno. SEIEVA Figura 4. Tassi di incidenza (x ) dell'epatite B per età ed anno. SEIEVA e Fattori di rischio I fattori di rischio per l acquisizione dell infezione sono stati valutati per il periodo , in cui al SEIEVA sono stati notificati 3341 casi di epatite acuta B. I casi erano prevalentemente di sesso maschile (76%) e per il 70% di età compresa tra i 25 e i 55 anni. La metà circa dei casi aveva un livello d istruzione superiore. Per quanto riguarda la distribuzione geografica, Il 90% circa dei casi si è verificato nel nord-centro Italia, mentre in riferimento alla distribuzione per nazionalità, 84% dei casi era di nazionalità italiana (Tabella 4). Anche in questo caso, per stimare la forza d associazione con i fattori di rischio i casi di epatite A notificati nello stesso periodo sono stati utilizzati come controlli. Pag. 25

28 Sesso Tabella 4. Caratteristiche demografiche dei casi di epatite acuta B. SEIEVA (3341 casi) M 76% F 24% Età % % % % Scolarizzazione % 9+ 49% Area Geografica Nord-Centro 89% Sud-Isole 11% Nazionalità Italiana 84% Straniera 16% In base al calcolo degli OR grezzi, tutti i fattori di rischio considerati, tranne i rapporti sessuali con più di 2 partner nel corso dell anno, risultano associati con l acquisizione dell epatite acuta B, registrandosi le associazioni più forti per le trasfusioni e la convivenza con soggetto HBsAg positivo (Tabella 5). Tabella 5. Fattori di rischio dell epatite acuta B: OR grezzi. SEIEVA a Fattori di rischio OR grezzo IC 95% Uso di droghe e.v Trasfusioni Esposizione nosocomiale b Procedure/trattamenti con esposizione percutanea c Cure odontoiatriche Convivente HBsAg Partner sex > Uso condom (talvolta/mai vs. sempre) a: dati fino a novembre Esclusi soggetti <15 anni b: ospedalizzazione, chirurgia, procedure diagnostiche o terapeutiche invasive, incluse endoscopie/biopsie e dialisi c: tatuaggi, piercing, agopuntura, manicure/pedicure, rasatura dal barbiere ecc. L applicazione del modello di regressione logistica per il calcolo degli OR aggiustati (per età, sesso, educazione e area geografica) (Tabella 6), rivela come il ruolo più importante per l acquisizione dell infezione sia svolto oggi dai rapporti sessuali occasionali non protetti, dalle procedure/trattamenti con esposizione percutanea, dall esposizione nosocomiale e dalla convivenza con soggetto HBsAg positivo, anche se per questi due ultimi fattori di rischio l associazione non risulta significativa seppur per pochissimo (probabilmente per Pag. 26

29 scarsa numerosità, dato che solo il 10% dei casi aveva informazioni coplete da utilizzare nell analisi). Il ruolo delle trasfusioni e dell uso di droga e.v. è invece diventato marginale e la trasfusione di fatto non risulta più, da quest analisi, un fattore di rischio per l epatite acuta B. Tabella 6. Fattori di rischio dell epatite B: OR aggiustati a. SEIEVA b Fattori di rischio OR aggiustati IC 95% Uso di droghe e.v Trasfusioni Esposizione nosocomiale c Procedure/trattamenti con esposizione percutanea d Cure odontoiatriche Convivente HBsAg Partner sex > Uso condom (talvolta/mai vs. sempre) a: aggiustati per età, sesso, educazione e area geografica (regressione logistica) b: dati fino a novembre Esclusi soggetti < 15 anni c: ospedalizzazione, chirurgia, procedure diagnostiche o terapeutiche invasive, incluse endoscopie/biopsie e dialisi d: tatuaggi, piercing, agopuntura, manicure/pedicure, rasatura dal barbiere ecc. Conclusioni L incidenza dell epatite B seppure più bassa che nel passato negli ultimi anni mostra una tendenza alla stabilizzazione, nonostante la vaccinazione. Questo indica che occorrono maggiori sforzi nella direzione di misure di prevenzione non immunitaria soprattutto nelle categorie a rischio e di età maggiore ai 25 anni. Il ruolo dell uso di droghe e.v. è diventato marginale probabilmente come risultato dell impatto della vaccinazione obbligatoria nel gruppo di età più esposto (15-24 anni), dato che al 2009 virtualmente tutti i soggetti fino a 28 anni dovrebbero risultare vaccinati. In base a quest analisi, le trasfusioni non costituiscono più un fattore di rischio per l epatite acuta B. Questo dato, che risulta totalmente innovativo, soprattutto se confrontato con l analisi dei fattori di rischio nel periodo (OR=8.7 IC95%= ), potrebbe ascriversi all implementazione dello HBV NAT che potrebbe aver agevolato l identificazione di donatori con infezione occulta da HBV (OBI). Infatti, il NAT HBV introdotto nel 2004 fu inizialmente implementato in 15 regioni, ma nell aprile del 2006 il Ministero della Salute raccomandò l utilizzazione su scala nazionale. I rapporti sessuali occasionali non protetti, la convivenza con persone HBsAg positive, i trattamenti con esposizione percutanea, e l esposizione nosocomiale sono i fattori di rischio più importanti oggi. Bisogna sottolineare, in fine, in questa analisi la presenza di un problema di numerosità del campione (meno del 10% delle informazioni sono complete) che inficia la significatività di alcune associazioni (esp. nosocomiale e convivenza con HBsAg positivo). Pag. 27

30 QUALI INIZIATIVE PER RIDURRE IL RISCHIO E MIGLIORARE LA SORVEGLIANZA Mario Cuccia USL 3, Catania La grande ripresa delle malattie sessualmente trasmesse (MTS)sviluppatasi all inizio di questo secolo ha visto il riaffermarsi di vecchie malattie (sifilide,gonorrea, linfogranuloma venereo) o il riposizionamento di malattie (HIV/AIDS) che precedentemente erano caratterizzate da modalità di trasmissione non prevalentemente sessuale. E appunto questo il caso delle epatiti B e C, per la prima, era pienamente riconosciuta una possibilità di trasmissione per via sessuale che però non risultava prevalente rispetto ad altre (trasmissione verticale, trasmissione per via ematica, trasfusioni); per la seconda risulta oggi particolarmente importante per un gruppo di popolazione, gli omosessuali maschi (MSM), di cui non conosciamo a sufficienza alcune caratteristiche negli stili di vita di più o meno recente acquisizione. Tale quadro è ovviamente meglio conosciuto nei sistemi sanitari che prevedono una più attenta sorveglianza delle MTS. In Italia, come è noto, vi sono difficoltà culturali abbastanza radicate che rendono ancora difficile indagare la sfera della sessualità, ma indagini ad hoc, sistemi non rutinari di sorveglianza ovvero solo di recente introdotti (SDO) hanno consentito di osservare anche nel nostro paese il diffondersi delle MTS. Confortante appare la recente istituzione della Società interdisciplinare per lo Studio della Malattie Sessualmente Trasmesse (SIMaST), il cui presidente, Prof. Giampiero Carosi, nell ultimo numero della rivista STI review (settembre 2009), afferma che questione centrale riguarda la fattibilità di un programma di screening congiunto per HIV, HBV ed HCV Emblematico della difficoltà predetta è la tardiva adozione del D.M (G.U.R.I. n. 175 del ) sulla sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione da virus HIV in applicazione della Legge n. 135/1990. Già da tempo i rapporti annuali del C.O.A. (vedi quello del 2009) hanno sottolineato come la modalità di trasmissione principale (> 80%) delle nuove diagnosi, stimate in almeno per anno in Italia, è quella sessuale, con una crescente quota di MSM ed una frazione anch essa crescente (2008, circa 30%) di soggetti stranieri. In parallelo all evolversi delle modalità di trasmissione dell infezione da HIV, nei paesi sviluppati anche le epatiti da HBV e HCV hanno visto una modifica delle modalità di trasmissione, con l affermarsi della via sessuale e l emergere di specifici gruppi a rischio (MSM, detenuti, stranieri) con fattori di rischio non del tutto sovrapponibili. PROPOSTE PER IL MIGLIORAMENTO DELLA SORVEGLIANZA 1 Sinergia con il sistema di sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione da HIV in corso di implementazione a livello regionale in applicazione del citato D.M Ciò per due ragioni: a) soggetti a rischio elevato per confezioni con i virus HAV, HBV, HCV; b) possibilità di sviluppare indagini di epidemiologia molecolare per meglio sorvegliare i genotipi circolanti specie in gruppi di popolazione a rischio elevato. 2 Proposte di modifica della scheda di sorveglianza del SEIEVA: a) previsione di un campo dedicato all eventuale positività per HIV; b) previsione di un campo relativo all uso di droghe non iniettive (ad esempio: popper), in quanto possono costituire un fattore di rischio correlato a rapporti sessuali a rischio; c) aggiungere un campo supplementare per ulteriori dosi di vaccino anti Hbv, in Pag. 28

31 quanto potrebbero essere necessarie per la vaccinazione di soggetti HIV+ non precedente vaccinati perché evasori dell obbligo o non rientranti nell offerta in quanto nati prima del Valutazione dello studio della prevalenza delle infezioni da HBV e HCV non acute, e dei correlati fattori di rischio, in alcuni gruppi: MSM, detenuti, stranieri. PROPOSTE PER LA RIDUZIONE DEL RISCHIO 1 - PREVENZIONE PRIMARIA TRAMITE VACCINO. Tale prevenzione può essere presa in considerazione esclusivamente per le epatiti da HBV. Sulla base delle considerazioni accennate sulle nuove infezioni da HIV nel nostro paese, che sono caratterizzate da un età mediana di 38 anni per gli uomini e 34 per le donne, risulta evidente che in Italia, oltre all offerta universale per i nuovi nati, andrebbe rafforzata l offerta a gruppi a rischio (soggetti HIV+, MSM, detenuti, stranieri provenienti da aree geografiche con elevata prevalenza di soggetti HBsAg+). Là dove utile, per l offerta dovrebbe essere utilizzato il vaccino combinato anti HBV/HAV, che mostra un rapporto costo/efficacia certamente sostenibile. 2 PREVENZIONE PRIMARIA TRAMITE LA PROMOZIONE DI STILI DI VITA A MINOR RISCHIO. La promozione di stili di vita a minor rischio in ambito sessuale è un attività assai problematica e dagli esiti spesso discutibili, vedasi al riguardo le considerazioni riportate sul numero del di Eurosurveillance sull efficacia degli interventi di prevenzione di tipo psicologico e comportamentale per HIV/MTS nel gruppo dei MSM effettuate in EUROPA. 3 PREVENZIONE SECONDARIA MEDIANTE LA PROMOZIONE DI DIAGNOSI E TRATTAMENTI PRECOCI. La promozione di iniziative volte alla diagnosi ed al trattamento precoci delle confezioni da HBV e HCV in soggetti HIV+ può contribuire positivamente a: A) miglioramento degli esiti delle terapie, considerato che in tali soggetti si sviluppano più di frequente resistenze ai farmaci e l evoluzione in cirrosi è più probabile; b) riduzione della probabilità di trasmissione dei virus per l abbassamento della viremia. Pag. 29

32 AGGIORNAMENTO SUL SISTEMA INFORMATIVO SEIEVA Rodolfo Cotichini CNESP - Istituto Superiore di Sanità, Roma Introduzione Nel 2007 è iniziato lo sviluppo di una piattaforma WEB, rivolta a tutte le Regioni e ASL che partecipano al SEIEVA, al fine di dotate il sistema di sorveglianza di uno strumento che facilitasse lo scambio rapido delle informazioni, di ampliare la sorveglianza e migliorare la qualità dei dati raccolti. Materiali e Metodi Il sistema informativo SEIEVA è coordinato dal reparto di Epidemiologia Clinica e Linee Guida dell ISS, ed è realizzato dal Servizio di Attività Editoriali, Settore Informatico dell ISS. Il sistema informativo SEIEVA raccoglie in un database tutte le notifiche dal 1991 ad oggi. L accesso al sistema informativo SEIEVA può essere effettuato da tutti i partecipanti al sistema di sorveglianza, ed hanno un accesso di tipo gerarchico alle informazioni contenute nel sistema: il centro di coordinamento avrà un accesso completo alle schede inserite nel sistema; il responsabile regionale avrà la possibilità di gestire tutti i dati delle ASL che appartengo alla regione; mentre il responsabile ASL potrà gestire solo i propri dati. Nello sviluppo della piattaforma Web è stata prestata una particolare attenzione alla qualità dei dati attivando delle procedure di validazione (requisiti minimi), di controllo (congruenza tra le risposte) e di standardizzazione (tabelle codifica: ASL; Farmaci; ecc.) delle informazioni inserite nel database. La successiva analisi prende in considerazioni i dati raccolti dal 2006 ad oggi. La piattaforma Web è diventata operativa dal gennaio Risultati Nel 2006 il Ministero della Salute stabilisce 195 ASL di cui 115 aderivano al SEIVA. Attualmente le ASL che partecipano sono 121, di cui 96 (79%) sono accreditati per l utilizzo del sistema informativo SEIEVA. Numero di Asl partecipanti alla sorveglianza SEIEVA Anno ASL Partecipanti alla sorveglianza SEIEVA ASL che utilizzano il sistema informativo Nel 2006 il numero di casi notificati erano 1346, e per circa il 60% dei casi le informazioni venivano trasmesse all ISS su supporto informatico mentre la restante parte era rappresentata dalle schede cartacee (40%) che a loro volta venivano inserite nel database dal personale ISS. Nel 2008 il numero di casi notificati è stato di 1526, e la trasmissione dei dati su supporto informatico e stata completamente sostituita dall inserimento via WEB (57%), mentre la quota delle schede cartacee non si è modificata rispetto all anno precedente (43% schede). Per l anno in corso, nonostante la raccolta dei dati sia ancora in corso, sono stati notificati via Web 721 casi. Modalità di trasmissione dei dati Pag. 30

33 Anno Numero notifiche SEIEVA Modalità di trasmissione dei dati Schede cartacee 60% 40% 44% 1% Schede su supporto informatico 40% 56% 0% 0% Schede via Web 0% 4% 56% 99% La completezza della scheda, attraverso la verifica della presenza di tutte quelle informazioni che sono state stabilite essere le informazioni minime o di base (età, sesso, markers), è passata, per le informazioni citate, dall 61% del 2006 al 100% attuale. Analogamente la congruenza tra domande condizionate e risposte ( se sì, quali ; se sì, dove, ecc) è passata dal 58% al 100% attuale. Il tempo medio intercorso tra la data di inizio della malattia e quello in cui si è reso disponibile il dato per la sua elaborazione, è passato da oltre un anno per i dati raccolti nel 2006 a meno di 2 mesi per i dati raccolti nel Completezza, congruenza e tempi di elaborazione Anno Numero notifiche SEIEVA Validazione - Questionari con tutte le Informazioni di base 61% 85% 100% 100% Congruenza tra domande condizionate e risposte 58% 50% 100% 100% Tempo medio intercorso tra la data di inizio della malattia e la disponibilità per l elaborazione (giorni) Conclusioni L offerta ai partecipanti al SEIEVA di una piattaforma Web rappresenta uno strumento più adeguato ed al passo con i tempi per la gestione dei dati. La sua introduzione è stata accolta positivamente dai partecipanti. Se consideriamo il 2008 un anno di migrazione dal sistema classico (schede cartacee e supporti informatici) alla raccolta esclusiva attraverso via Web, e i dati del 2009 ancora parziali, i risultati sulla modalità di trasmissione ci lasciano sperare che entro breve tutti i partecipanti al SEIEVA utilizzino la piattaforma Web. La piattaforma Web si è rivelata anche una garanzia della qualità dei dati raccolti, dove si è passati da questionari con dati incompleti, incongruenti, ecc. a questionari completi. Un ulteriore parametro di interesse è il tempo intercorso tra la data della malattia e quello della disponibilità dei dati per eventuali elaborazioni, siamo passati da oltre un anno del 2006, a meno di 2 mesi per i dati raccolti nel 2009, questo risultato conferisce alle informazioni raccolte un carattere di contemporaneità/attualità. Alla luce di questi risultati, stiamo sviluppando un report automatico che descriva le caratteristiche quali età, sesso, mese di diagnosi distribuite per tipo di epatite della casistica raccolta in uno specifico anno. Un attività che prevediamo di affrontare nei prossimi mesi è quello di continuare nella standardizzazione delle informazioni raccolte nella scheda. Pag. 31

34 In particolare provvederemo alla codifica delle professioni, utilizzando la classificazione NUP06 Nomenclatura e classificazione delle unità professionali (Istat-Isfol 2006) e la codifica degli interventi chirurgici utilizzando la classificazione ICD-9-CM Classificazione delle malattie, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche (Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali 2007). Pag. 32

35 STUDIO NAZIONALE SULLO SCREENING PER L HBSAG NELLE PARTORIENTI Maria Elena Tosti CNESP - Istituto Superiore di Sanità, Roma Introduzione Nel 1991, la legge n 165, oltre a stabilire l obbligo della vaccinazione anti epatite B nei nuovi nati e nei dodicenni, includeva, tra le misure di prevenzione, anche lo screening per HBsAg nelle gestanti durante il terzo trimestre di gravidanza, screening mirato ad assicurare una corretta profilassi ai nati da madri HBsAg (vaccino + immunoglobuline specifiche somministrati alla nascita). Nel 2001, la politica di prevenzione dell infezione da HBV, attraverso lo screening nelle gestanti, è stata oggetto di valutazione attraverso uno studio epidemiologico, il cui scopo era quello di valutare l aderenza allo screening e, soprattutto, la corretta applicazione della profilassi nei figli di madri HBsAg positive 1. Durante l VIII workshop SEIEVA (tenutosi a Bagno Vignoni - SI, dicembre 2007), è stata presa la decisione di ripetere uno studio epidemiologico incentrato sullo screening per HBsAg nelle gestanti; il fine era quello di verificare se e come fosse cambiata la situazione, anche alla luce del maggior numero di donne che sono attualmente vaccinate per legge. Descrizione della popolazione in studio Il reclutamento delle ASL partecipanti è avvenuto attraverso la rete SEIEVA. Hanno risposto 27 ASL e 2 cliniche universitarie appartenenti a 13 regioni italiane, pressoché equidistribuite tra nord, centro e sud Italia. Nel complesso sono stati coinvolti 48 ospedali, tra pubblici e privati. Lo studio prevedeva di raccogliere schede epidemiologiche da tutte le gestanti che si fossero presentate consecutivamente per partorire, negli ospedali partecipanti, nel periodo compreso tra settembre 2008 e febbraio Nel complesso sono state arruolate gestanti. L età mediana delle gestanti era di 34 anni (range 14 53); il 78% (13.490) era italiana, mentre (22%) erano le gestanti straniere, provenienti soprattutto dall Europa orientale (circa il 10% del totale delle gestanti arruolate), dall Africa e dall Asia. Più della metà delle gestanti aveva un istruzione superiore o universitaria e il numero mediano dei membri famigliari era 3 (range 1-17). Il 92% delle schede proveniva da gestanti che si erano recate a partorire in un ospedale pubblico. Ricerca dell HBsAg La ricerca dell HBsAg è stata effettuata nel 97,2% delle gestanti (il dato non era presente su 90 schede 0,5%). Non c è alcuna differenza nella percentuale di gestanti testate in base alla provenienza (italiane vs straniere). Mentre lo screening è stato eseguito con una frequenza maggiore (99,4%) nelle gestanti recatesi a partorire in un ospedale privato. L aver effettuato una vaccinazione anti epatite B non modificava la percentuale di donne sottoposte a screening. Pag. 33

36 Prevalenza di HBsAg e profilassi nei nati da madre HBsAg positiva La positività allo screening per HBsAg è stata riscontrata in 145 gestanti: la prevalenza osservata era quindi dello 0,9%. Prendendo in considerazione la nazionalità di provenienza delle gestanti, la prevalenza risultava dello 0,4% tra le italiane e del 2,5% tra le straniere. Analizzando nel dettaglio l area di provenienza delle straniere, le prevalenze più alte sono state registrate tra le gestanti provenienti dall Europa orientale (3,4%), seguite dalle asiatiche e dalle africane (2,7 e 2,6, rispettivamente); non è stata osservata nessuna positività per HBsAg tra le 693 gestanti provenienti da Europa occidentale, America (sia nord che centro-meridionale) e Oceania. Va notato che sono state osservate 8 positività per HBsAg in gestanti vaccinate contro l HBsAg; a proposito di queste positività non sappiamo però se si tratta di una mancata risposta al vaccino o della presenza di mutazioni in grado di eludere l immunizzazione conferita dal vaccino. Per quanto riguarda le italiane, la prevalenza era maggiore per le donne provenienti dal sud Italia, 0,71%, contro lo 0,23 al nord Italia e lo 0,15 al centro Italia (p<0,001). Sia tra le gestanti italiane che tra quelle straniere non vi era un chiaro andamento della prevalenza in base all età. Non c era inoltre differenza nella prevalenza tra ospedali pubblici e ospedali privati. Il 100% dei bambini nati da madre HBsAg positiva aveva ricevuto una immunizzazione attiva e/o passiva, indipendentemente dalla nazionalità della madre. Su 138 bambini di cui era noto il dato sulla profilassi, 131 (94,9%) aveva ricevuto vaccino più immunoglobuline specifiche, come raccomandato; i restanti 7 bambini avevano tutti ricevuto il vaccino mentre le immunoglobuline sono state certamente non somministrate in 1 dei bambini (per gli altri 6 il dato sull immunizzazione passiva era assente). Questi ultimi 7 bambini erano tutti figli di gestanti straniere (1 africana e 6 provenienti dall Europa orientale). Confronto con l analogo studio condotto nel Per confrontare la situazione evidenziata da questo studio con quella presente nel 2001 sono state escluse dall analisi dei dati le gestanti vaccinate, esclusione già effettuata nel precedente lavoro. La prima evidente differenza tra i 2 campioni osservati è che la percentuale di gestanti straniere è passata dal 5,7% al 25,0%. Negli 8 anni intercorsi la situazione è migliorata, in quanto la percentuale di gestanti sottoposte allo screening è passata dal 92% a quasi il 98%. La prevalenza è scesa dall 1,7% all 1%; la riduzione è stata notevole sia nelle gestanti italiane (dall 1,4% allo 0,4%) sia tra le straniere (dal 5,9% al 2,7%). La profilassi nel bambino è ora eseguita nel 100% dei nati da madre HBsAg positiva rispetto al 95% osservato nello studio del Conclusioni Il presente studio ha evidenziato che lo screening per HBsAg è correttamente eseguito nel 97,7% delle gestanti. Questo dato è identico per le gestanti italiane e le gestanti straniere. La prevalenza di HBsAg è risultata essere complessivamente dello 0,9%, in questo caso ci sono notevoli differenze in base all area di provenienza della gestante: la prevalenza è dello 0,4% nelle italiane e del 2,5% nelle gestanti straniere. La prevalenza maggiore è stata riscontrata tra le gestanti provenienti Pag. 34

37 dall Europa Orientale (3,4%), che sono anche le straniere maggiormente rappresentate in Italia. Per quanto riguarda la profilassi nel bambino, l immunizzazione attiva viene eseguita nel 100% dei casi, in un solo caso è stata riportata la somministrazione di vaccino ma non di immunoglobuline. Poiché lo screening prevede l effettuazione del solo test per la ricerca dell HBsAg e non dell HBeAg, è importante che anche le immunoglobuline siano sempre somministrate ai nati da madre HBsAg positiva. Dal confronto con lo studio già effettuato nel 2001 si evidenzia una maggiore aderenza allo screening. La prevalenza complessiva osservata è diminuita passando dall 1,7% all 1,0%, con una riduzione che è ancora più evidente se si analizzano separatamente le gestanti italiane e le gestanti straniere. La presenza di una percentuale molto maggiore di straniere nel campione osservato nel (25,0% vs 5,7%) ha fatto sì che la prevalenza di HBsAg complessiva non sia scesa drasticamente come è avvenuto sia per la prevalenza nelle italiane sia per quella nelle straniere. Poiché in queste analisi sono state escluse le gestanti vaccinate, questa riduzione non sembra essere attribuibile direttamente alla vaccinazione, il contributo della vaccinazione può però essere indiretto grazie alla minore circolazione del virus B dovuta anche alla vaccinazione dell obbligo (herd immunity). La netta riduzione della prevalenza osservata nelle straniere può plausibilmente essere attribuita al fatto che le straniere che partoriscono attualmente in Italia possono essere residenti nel Paese ormai da molti anni, avendo così un po modificato nel tempo i comportamenti che potevano essere a rischio; si sono inoltre trovate anch esse a vivere in un ambiente nel quale la circolazione del virus B è ridotta rispetto a quella presente nei paesi di origine di molte delle gestanti straniere. Bibliografia Stroffolini T, Bianco E, Szklo A, Bernacchia R, Bove C, Colucci M, Coppola RC, D Argenio P, Lopalco P, Parlato A, Ragni P, Simonetti A, Zotti C, Mele A. Factors affecting the compliance of the antenatal hepatitis B screening programme in Italy. Vaccine 2003 Pag. 35

38 EPIDEMIOLOGIA DELL EPATITE E: DATI SEIEVA Maria Elena Tosti CNESP - Istituto Superiore di Sanità, Roma Introduzione L introduzione di un marker sierologico per l epatite E, sulla scheda SEIEVA, è stata discussa ed approvata all interno dell VIII workshop SEIEVA (tenutosi a Bagno Vignoni - SI, dicembre 2007). Nel 2008, quindi, è stata introdotta la domanda sulla ricerca delle IgM anti-hev. Già prima di quella data, nel caso fosse stata effettuata la ricerca delle IgM anti- HEV su un paziente con segni clinici di epatite acuta, il dato veniva riportato nello spazio della scheda epidemiologica destinato ai commenti. Avendo a disposizione un ulteriore marker sierologico, è stata aggiornata la classificazione dei tipi di epatite, utilizzata all interno del SEIEVA. La tabella seguente mostra l attuale sistema di classificazione: Tipo di Epatite HBsAg Tabella 1 IgM anti-hbc IgM anti-hav IgM anti-hev Anti-HCV A + - NR - NR NR + - NR B + - NR + - NR + - NR + - NR C - NR NR + E + - NR NR NonA-NonE + - NR Non specificato NR NR NR NR NR Non specificato + NR - NR - NR + Risultati In base alla classificazione presentata nella tabella 1, nel periodo tra il 2007 ed il 2009 sono stati notificati al SEIEVA 37 casi di epatite acuta di tipo E, che rappresentano l 1% di tutti i casi notificati, come evidenziato dalla tabella 2. Tabella 2 Tipo epatite N casi % A ,3 B ,2 C 276 7,4 E 37 1,0 NonA-NonE 85 2,3 Unknown 139 3,7 Totale ,0 Pag. 36

39 In realtà sono stati notificati al SEIEVA altri 8 casi positivi per IgM anti-hev i quali però mostravano positività anche per altri marcatori sierologici di epatite acuta. In 6 casi alle IgM anti-hev era compresente una positività per IgM anti- HBc: dalla definizione di epatite utilizzata nel SEIEVA questi 6 casi rientrano nell epatite acuta di tipo B. In ulteriori 2 casi oltre alle IgM anti-hev erano presenti IgM anti-hav e i 2 casi sono stati classificati come epatite A. Nel complesso, questi 8 casi rappresentano quasi il 17,7% di tutti i casi notificati con positività alle IgM anti-hev. L analisi che segue riguarda solamente i 37 casi che presentano positività per IgM anti-hev in assenza di altri marcatori di epatite acuta. I casi di epatite E sono stati confrontati sia con casi di epatite A che con casi di epatite B, notificati al SEIEVA nello stesso periodo, per verificare quali siano le loro caratteristiche, demografiche o in termini di fattori di rischio. Poiché l epatite E è una malattia a trasmissione fecale-orale ci aspettiamo che i 37 casi siano in qualche modo simili ai casi di epatite A, mentre i casi di epatite B, qui descritti, servono, in qualche modo, come gruppo di confronto. Per quanto riguarda la distribuzione per età, i casi di epatite E sono più giovani dei casi di B, mentre rispetto ai casi di A sembrano avere un età mediana leggermente più alta. Per quanto riguarda la distribuzione per sesso, si ha una netta predominanza di maschi (83,8%) che supera quella osservata tra i casi degli altri 2 tipi di epatite a confronto. A differenza di quanto avviene per l epatite A che viene notificata frequentemente al sud Italia, non si sono registrati casi di epatite E al sud o isole, mentre più della metà dei casi sono stati notificati da regioni appartenenti al centro Italia (56,8%). La tabella 3 mostra le regioni che hanno notificato al SEIEVA casi di epatite E: Tabella 3 Regione N casi % Piemonte 1 2,7 Lombardia 6 16,2 Prov. aut. Bolzano 1 2,7 Friuli Venezia Giulia 2 5,4 Veneto 6 16,2 Emilia Romagna 5 13,5 Toscana 7 18,9 Lazio 9 24,3 Piemonte 1 2,7 Lombardia 6 16,2 Totale ,0 Pag. 37

40 A proposito della provenienza per area geografica dei casi di epatite E va fatta una precisazione: al sud non ci sono notifiche, ma, nelle stesse regioni del sud o isole, è stato effettuato solo il 15,6% dei test per le IgM anti-hev, i cui risultati sono stati notificati al SEIEVA. Quasi il 60% (58,3%) dei casi notificati si sono verificati in stranieri, tutti originari dell Asia (Bangladesh, 14 casi; India, 5 casi; Pakistan, 2). Per quanto riguarda i fattori di rischio, tra i casi di epatite E si registrano percentuali molto alte di casi che riportavano viaggi (55,6%) e consumo di acqua di pozzo o di sorgente (29,0%). Mentre il consumo di frutti di mare è riportato solo dal 37,5% dei casi, percentuale molto più bassa di quella osservata tra i casi di epatite A (62,6%), ma anche tra i casi di B (46,7%). Nel 50% dei casi i frutti di mare consumati erano in parte o tutti crudi, percentuale che è del 62,1% nei casi di epatite A e 47,5% in quelli di B. Analizzando nel dettaglio i viaggi, le destinazioni predominanti sono state il Bangladesh (11 casi su 20 viaggiatori ) e l India (7 su 20). Oltre ai viaggi in Bangladesh e India, effettuati complessivamente da 18 soggetti, 8 di questi casi riportavano anche consumo di acqua proveniente da pozzo o sorgente. In 15 dei 20 casi di epatite E (75%) che riportavano un viaggio, si trattava di soggetti di origina asiatica che ritornavano nella nazione di origine. Conclusioni Da un paio di anni la sorveglianza SEIEVA, raccoglie notifiche di epatite acuta di tipo E. Negli ultimi tre anni sono stati segnalati 37 casi, 8 ulteriori casi risultati positivi per IgM anti-hev presentavano anche positività ad un altro marcatore sierologico di epatite acuta e sono quindi state escluse dall analisi. Va sottolineato che questi casi con positività per IgM anti-hev e con una coinfezione rappresentano una quota rilevante (intorno al 18%) di tutti i casi osservati con positività alle IgM anti-hev. I casi di epatite E risultano più giovani di quelli con epatite parenterale, il sesso prevalente è quello maschile. Le notifiche di epatite E provengono solamente dal nord o dal centro Italia, senza notifiche provenienti dal sud Italia. Le regioni con un maggior numero di osservazioni sono il Lazio (9 casi), la Toscana (7 casi), il Veneto e la Lombardia, entrambe con 6 casi notificati. Va precisata che le mancate notifiche di casi provenienti dal sud potrebbe anche essere attribuibile alla scarsità di test per le Igm anti-hev che vengono fatti in quelle regioni. Solo il 42% dei casi di epatite E erano italiani, per il resto si tratta soprattutto di bengalesi e indiani. Per quanto riguarda i fattori di rischio, quello predominante è rappresentato dai viaggi in zone endemiche, la destinazione prevalente dei viaggi compiuti dai casi di epatite E sono state il Bangladesh e l India; in quasi tutti i casi (15/20 che riportano viaggi) si tratta di stranieri, residenti in Italia, che tornano nel loro Paese di origine. I viaggi in queste zone sono spesso associati a consumo di acqua di pozzo o di sorgente. Il consumo di frutti di mare non sembra un fattore di rischio importante per l acquisizione dell infezione da HEV. Pag. 38

41 EPATITE E IN ITALIA : SOLO PATOLOGIA DA IMPORTAZIONE? Luisa Romanò, Sara Paladini, Alessandro R. Zanetti Dipartimento di Sanità Pubblica Microbiologia Virologia, Università degli Studi di Milano, Milano Il virus dell epatite di tipo E (HEV) è la causa eziologia di una malattia infettiva di grande impatto per molti Paesi in via di sviluppo, dove è responsabile di oltre il 50% di tutti i casi di epatite acuta (1). Nei Paesi a scarse condizioni igienico sanitarie L HEV si trasmette principalmente per via feco-orale ed è causa dell emergenza di cicliche, vaste epidemie, soprattutto di origine idrica. Nei Paesi industrializzati la malattia è poco frequente e solitamente si presenta in soggetti che si sono infettati durante un viaggio in aree endemiche. Tuttavia, recentemente sono stati identificati in diversi Paesi industrializzati quali Europa, USA, Giappone, Nuova Zelanda e Australia casi sporadici in pazienti senza storia di viaggi (epatiti E di origine autoctona). In attesa di poter disporre del vaccino anti-hev, la prevenzione è affidata al miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie, al controllo delle acque e degli alimenti e all educazione alla salute del viaggiatore internazionale. Il virus L HEV è un virus a forma sferica con un diametro di circa nm, privo di envelope. Il genoma virale è costituito da un RNA a singola elica a polarità positiva di circa 7.2 Kb di lunghezza. Recentemente è stato classificato come unico membro del genere Hepevirus, appartenente alla famiglia delle Hepeviridae. Il genoma è costituito da tre ORF (open reading frame) discontinui (denominati ORF1, ORF2 e ORF3) e parzialmente sovrapposti, con la presenza in 5 e 3 di regioni non codificanti che svolgono un importante ruolo per la replicazione e la trascrizione. L ORF1 ha una lunghezza di nucleotidi (nt) e codifica una proteina non-strutturale che contiene diverse unità funzionali conservate, inclusa una elicasi e una RNA polimerasi RNAdipendente. L ORF2 ha una lunghezza di nt e codifica le proteine strutturali del capside, mentre l ORF3 consiste di 372 nt e si sovrappone all ORF1 per 4 nt in 5 e all ORF2 per 331 nt in 3. L ORF3 codifica per una proteina la cui funzione non è ancora ben definita. Lo studio delle diverse sequenze genomiche isolate ha permesso di osservare che l HEV può essere classificati in quattro diversi genotipi, denominati genotipo 1, 2, 3 e 4 caratterizzati da ben definite aree geografiche di diffusione. Il genotipo 1, denominato anche ceppo Birmano è la principale causa di epatite E epidemica in alcune regioni tropicali e subtropicali dell Asia e dell Africa. Il genotipo 2 è stato attualmente identificato solo in Messico, Chad e Nigeria. Il genotipo 3 è stato riscontrato in casi di epatite E autoctona in diversi Paesi industrializzati quali Usa, Europa e Giappone; questo genotipo, oltre che infettare sporadicamente l uomo, è facilmente riscontrabile nelle popolazioni suine in diverse parti del mondo. Infine, il genotipo 4 è stato isolato sia nell uomo sia nei suini in Giappone, Cina, Taiwan ed India. I genotipi 3 e 4 oltre che essere presenti nei suini sono anche stati riscontrati in animali selvatici quali cinghiali e cervidi (cervi, daini, caprioli). Recentemente è stato identificato un nuovo virus HEV di origine aviaria, isolato da polli con sindrome epatosplenomegalia (Big Liver and Spleen Disease). Se questo virus possa essere tassonomicamente classificato come genotipo 5 o essere invece incluso come genere separato dagli altri quattro genotipi, è ancora fonte di dibattito. Pag. 39

42 I quattro maggiori genotipi di HEV si sono rivelati estremamente eterogenei tanto da poter essere suddivisi in sottotipi nei quali clusterizzano sequenze genomiche umane e suine della stessa provenienza geografica. In particolare, il genotipo 1 di HEV è il più conservato e può essere classificato in cinque sottotipi (1a-1e), mentre il genotipo 2 viene classificato nei due sottotipi 2a e 2b. I genotipi 3 e 4 sono estremamente eterogenei e possono essere suddivisi rispettivamente in 10 (3a-3j) e 7 sottotipi (4a-4g). La determinazione del diverso genotipo è utile nello studio delle caratteristiche epidemiologiche del virus, quali la diversa diffusione geografica o la modalità di trasmissione nella popolazione. Recenti studi apparsi in letteratura hanno infatti suggerito una relazione tra genotipo di HEV, modalità di trasmissione e severità della malattia. Le epidemie da HEV di genotipo 1 e 2 sarebbero infatti il risultato di una efficiente trasmissione feco-orale; al contrario, isolati di HEV di genotipo 3 e 4 trovano il loro serbatoio naturale in diverse specie animali e solo occasionalmente danno infezione negli umani, indicando probabilmente una inefficiente trasmissione zoonotica. In aggiunta, recentemente è stato osservato che pazienti con epatite acuta causata da HEV di genotipo 4 mostrano quadri più severi di malattia rispetto a pazienti infetti con genotipo 3. Aspetti clinici Le caratteristiche cliniche dell epatite acuta di tipo E includono un primo periodo di incubazione, variabile da 21 a 45 giorni (media 3 settimane), cui segue una fase pre-itterica caratterizzata da dolori addominali, disappetenza, nausea e vomito. La successiva fase itterica insorge bruscamente con ittero, urine scure e feci ipocoliche. L andamento delle transaminasi è generalmente monofasico, con raggiungimento del picco in concomitanza dell esordio dell ittero e loro normalizzazione nell arco di un mese. Sono state osservate anche forme di epatite anitterica. La severità della malattia può variare da quadri sub-clinici a forme fulminanti. Generalmente la malattia si autolimita senza usualmente cronicizzare; tuttavia è stata recentemente evidenziata la cronicizzazione dell infezione da HEV in pazienti trapiantati. L epatite E ha un tasso di mortalità inferiore all 1% nella popolazione generale, ma più elevato nei pazienti con epatite cronica che si sovra-infettano con HEV. Inoltre, la severità dell infezione aumenta notevolmente se viene contratta in gravidanza, soprattutto nel terzo trimestre con tassi di mortalità che raggiungono il 15-20%. Le più comuni complicazioni in gravidanza includono la morte della madre e del feto, aborto, parto prematuro o morte del bambino subito dopo la nascita. Epidemiologia e prevenzione Nel mondo Il virus dell epatite E rappresenta la più importante causa di epatite acuta tra gli adulti del centro e del sud-est dell Asia e la seconda più importante causa in Africa. Al contrario, nei paesi industrializzati l HEV è responsabile solamente di casi sporadici di epatite acuta, soprattutto da importazione. Gli anticorpi anti-hev, come segni di infezione pregressa da HEV oltre che essere frequentemente riscontrabili nelle popolazioni dei Paesi dove la malattia è endemica, sono anche presenti nelle popolazioni di Paesi classicamente ritenuti non endemici. Ad esempio negli USA, circa il 20% dei donatori di sangue risultano essere anti-hev positivi, una prevalenza inaspettatamente elevata in un Paese dove vengono riportati poche dozzine di casi di epatite E clinicamente manifesta all anno. A spiegazione di tale fenomeno, va tenuto Pag. 40

43 conto che i genotipi 1 e 2, presenti nei Paesi in via di sviluppo, sono più virulenti dei genotipi 3 e 4, presenti nei paesi industrializzati e responsabili solo di casi occasionali di epatite acuta di tipo E. Ciò suggerisce che la relativamente elevata prevalenza di anticorpi anti-hev, presente nei paesi industrializzati possa essere il risultato di una serie di infezioni inapparenti con ceppi di HEV attenuati derivati da suini o altri animali, che solo occasionalmente causano malattia clinica nell uomo. Del resto, vi sono precise evidenze a supporto dell origine zoonotica dell infezione da HEV nei paesi industrializzati. Contrariamente ai genotipi 1 e 2, gli isolati appartenenti al genotipo 3 di origine sia umana sia suina sono trasmissibili non solo a primati non-umani ma anche a diverse altre specie animali. In aggiunta, studi condotti in USA ed Europa hanno dimostrato che nei lavoratori esposti al contatto con suini la prevalenza di anticorpi anti-hev è significativamente più elevata rispetto a quella riscontrabile nei donatori di sangue delle medesime aree geografiche. Infine, in Giappone è stata segnalata la trasmissione zoonotica del virus dell epatite E dal cervo all uomo e sono inoltre stati osservati casi di epatite E legati dovuti al consumo di carne cruda o poco cotta di cinghiale. In Italia Nel nostro Paese, studi condotti sulla popolazione sana hanno mostrato una prevalenza di anti-hev di circa l 1% per le regioni del nord e fino al 5% per le regioni del sud e per le isole. In particolare, è stato osservato che la presenza di anticorpi anti-hev è rara tra i bambini mentre aumenta con l aumentare dell età, suggerendo un possibile effetto coorte. Prevalenze più elevate di anti- HEV sono state riscontrate in soggetti tossicodipendenti, soprattutto se infetti da HIV, in pazienti in trattamento emodialitico e in pazienti con epatite cronica di tipo C, suggerendo che l HEV possa essere trasmesso oltre che per via fecoorale (principale modalità di trasmissione) anche per via parenterale. Recenti segnalazioni sulla trasmissione dell HEV tramite trasfusione di sangue sembrano avvalorare questa ipotesi. Uno studio multicentrico prospettico iniziato negli anni 90 nel nostro laboratorio ci ha permesso di identificare nel 1999 un nuovo ceppo di HEV, filogeneticamente distinto dai genotipi 1 (Birmano ) e 2 (Messicano) allora noti, in un paziente che mai aveva viaggiato in Paesi ritenuti endemici. Questa osservazione unita alla simultanea identificazione di un ceppo autoctono in USA e al fatto che questi nuovi virus fossero filogeneticamente simili a ceppi di HEV appena identificati in suini, avvalorarono l ipotesi di una possibile trasmissione zoonotica. A partire dalla metà degli anni 90 ad oggi abbiamo analizzato 601 pazienti con epatite acuta nona nonc per la presenza di HEV-RNA mediante nested RT-PCR (utilizzando primers derivati dalle regioni ORF1 e ORF 2) e di anticorpi anti HEV di classe IgM e IgG. Secondo il criterio satabilito dalla definizione di caso di epatite E acuta (positività per HEV-RNA o per IgM anti- HEV), sono risultati infetti da HEV 122 pazienti (20.3%). Di questi, 97 (79.5%) avevano sviluppato epatite acuta al loro ritorno da un viaggio in aree endemiche, 4 pazienti (3.2%) erano casi secondari che avevano acquisito l infezione da loro familiari malati di ritorno da aree endemiche, mentre 21 (17.3%) pazienti non erano mai stati all estero né avevano avuto contatti con persone provenienti da aree endemiche nei sei mesi precedenti l esordio della malattia. Il sequenziamento e l analisi filogenetica di 28 isolati virali derivati da pazienti con epatite E acuta di ritorno dal continente sub-indiano erano tutti di genotipo 1, in coerenza con il genotipo dominante nell area dove i soggetti avevano contratto l infezione. I virus identificati nei 4 pazienti che non avevano mai Pag. 41

44 viaggiato in aree endemiche appartenevano invece al genotipo 3, comunemente presente nei suini e nei cinghiali locali. Prevenzione Il miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie, la potabillizzazione delle acque sono misure di grande impatto per controllare e prevenire l epatite E soprattutto nei Paesi in via di sviluppo. Il lavaggio frequente delle mani, il bere acqua da bottiglie sigillate e senza l aggiunta di ghiaccio di incerta provenienza, pelare la frutta e rifiutare cibi non ben cotti sono norme di igiene personale di notevole efficacia. Attualmente diversi vaccini anti-epatite E sono in via di allestimento, incluso un vaccino ricombinante che è già stato impiegato con successo in un gruppo di militari maschi del Nepal, con una efficacia protettiva del 95.5%. Pag. 42

45 DIFFUSIONE DELL EPATITE E NELL AMBIENTE Michele Muscillo, M. Iaconelli, V. Spuri-Vennarucci, M. Pourshaban, e G. La Rosa Dipartimento Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria, Istituto Superiore di Sanità, Roma. Il virus dell Epatite E (HEV) è considerato un patogeno emergente nei paesi industrializzati. In Italia sono stati riportati casi sporadici, principalmente tra viaggiatori provenienti dalle aree endemiche ma non sono disponibili dati approfonditi sulla diffusione di questo patogeno nella popolazione e nell ambiente. Nell ambito di un progetto finanziato dal Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (CCM) dell ex Ministero della Salute, è stata condotta dal 2008 al 2009 un indagine epidemiologica sulla presenza di patogeni virali umani a trasmissione oro-fecale in campioni di reflui urbani, utilizzando la diagnostica molecolare quali/quantitativa. L obiettivo del progetto prevedeva inizialmente uno studio comparato di enterovirus, norovirus ed adenovirus, tradizionalmente inseriti nella Candidate List dell USEPA dei microrganismi patogeni la cui presenza nelle acque potabili rappresenta un rischio potenziale per la salute pubblica. Durante il progetto lo studio è stato esteso al virus dell Epatite E al fine di ottenere informazioni sulla sua circolazione in Italia. Sono stati analizzati mensilmente campioni di acque reflue urbani provenienti da impianti di depurazione di liquami domestici, localizzati in 11 diverse città italiane (Trieste, Brescia, Torino, Venezia-Mestre, Bologna, Firenze, Perugia, Roma, Napoli Potenza e Cagliari), per un totale di 111 prelievi. Per l identificazione del patogeno sono state utilizzate metodologie molecolari mediante PCR-nested nella regione della polimerasi, sequenziamento genico e successiva analisi filogenetica. I risultati hanno evidenziato una frequenza del 16,2% di HEV appartenente al genotipo I e dello 0,9% di HEV genotipo III. L analisi bayesiana delle sequenze nucleotidiche degli ampliconi ha evidenziato due diversi cluster, di cui uno comprendente i 18 campioni di HEV genotipo I, filogeneticamente vicini a ceppi Indiani, Birmani, Pakistani e Nepalesi già isolati nell uomo; l altro, comprendente il campione 1249/Roma/ITA/08, geneticamente omologo (96%) ad un ceppo di HEV genotipo III identificato in USA nel 1997 in un individuo non-travel ; nello stesso cluster si raggruppano anche diversi isolati di epatite E del maiale e dell uomo. Nel set di sequenze analizzate, la velocità mutazionale del HEV è stata stimata intorno a 2,7 mutazioni ogni 100 nucleotidi ogni 10 anni; sulla base di tale velocità si può ipotizzare che i ceppi di HEV identificati nell ambiente hanno ancestrali di almeno anni. Tuttavia, la mancanza di disponibilità di isolati clinici per i nostri studi, rende molto incerta la stima dell orologio molecolare. I dati preliminari ottenuti in questo lavoro dimostrano la circolazione di HEV nell ambiente, che fa supporre una significativa diffusione nella popolazione. La sorveglianza sistematica del HEV attraverso l analisi ambientale di liquami urbani può rappresentare un idoneo approccio mirato alla conoscenza dell incidenza reale della diffusione del virus nella popolazione, in quanto consente di identificare non solo varianti legate a focolai epidemici ma anche ad infezioni asintomatiche. L utilizzo di metodologie molecolari consente inoltre di ottenere informazioni sulla variabilità genetica del virus, utili per studi epidemiologici ed evolutivi. Pag. 43

46 Conclusioni del Workshop SEIEVA Modifiche da apportare alla scheda epidemiologica del SEIEVA Domanda sul numero di partner sessuali La prima proposta di modifica della scheda SEIEVA, riguarda l introduzione di una domanda filtro che chieda se il soggetto intervistato ha avuto partner sessuali, dopo di che si richiede il numero di questi. Questa introduzione deriva dall esigenza di distinguere con certezza chi non ha avuto partner da chi non ha risposto alla domanda sul numero di partner. Sempre sulla stessa domanda va modificato il riferimento temporale: finora si chiedevano i partner avuti nell ultimo anno: questo, se da un lato poteva facilitare il ricordo, dall altro andava ad indagare gli stili di vita di un soggetto più che il reale veicolo dell infezione; a questo fine il riferimento temporale deve essere portato a 6 mesi, uniformandolo a quello utilizzato per tutte le informazioni sugli altri fattori di rischio delle epatiti a trasmissione parenterale. Domanda attuale: 27 Durante lo scorso anno con quanti partner ha avuto rapporti sessuali N. Partner maschile femminile Domanda modificata: 27 Negli ultimo 6 mesi ha avuto partner sessuali? 1 Si 0 No 8 Non so 27.a Se sì, con quanti partner ha avuto rapporti sessuali N. Partner maschili femminili Domanda sui rapporti sessuali occasionali La modifica sul riferimento temporale va fatta anche sulla domanda relativa ai rapporti sessuali occasionali. Domanda attuale: 29 Durante lo scorso anno ha avuto rapporti occasionali? 1 Si 0 No 8 Non so Domanda modificata: 29 Durante gli ultimi 6 mesi ha avuto rapporti occasionali? 1 Si 0 No 8 Non so Test HIV Verranno introdotte due domande attraverso le quali si chiede al soggetto se ha fatto, in passato, un test per l HIV e, in caso di risposta affermativa, se è risultato positivo o negativo. Le domande in questione saranno di tipo anamnestico e, in nessun caso, verrà eseguito un test per il SEIEVA, se non a seguito di indicazioni indipendenti dalla sorveglianza delle epatiti. Pag. 44

47 Domanda sul consumo di droghe non per via endovenosa Durante il workshop è stata discussa l introduzione di una domanda sul consumo di droghe non somministrate per via endovenosa. Su questo punto ci sono delle perplessità dovute al fatto che se esiste un rischio di epatite parenterale a seguito dell assunzione di droghe per via non endovenosa questo rischio è basso e, nel nostro caso, sarebbe difficilmente evidenziabile anche alla luce del fatto che alcuni comportamenti che possono essere associati ad un consumo di droghe per via non endovenosa possono costituire un fattore di rischio anche per l infezione da HAV (i casi di epatite A costituiscono il nostro gruppo di controllo quando studiamo i fattori di rischio delle epatiti a trasmissione parenterale). La domanda non verrà introdotta. Per gli stranieri: tempo di permanenza in Italia Poiché tra le notifiche di epatite virale acuta è aumentato il numero di stranieri, è opportuno studiare meglio il fenomeno introducendo una domanda attraverso la quale si indaghi da quanto tempo il soggetto si trovi in Italia. Unità di misura dei parametri di laboratorio Analizzando i dati sui parametri di laboratorio, in particolar modo bilirubina ed INR, ci siamo resi conto che probabilmente i diversi laboratori utilizzano unità di misura differenti. Questo comporta la necessità di introdurre sulla scheda SEIEVA uno spazio per indicare l unità di misura utilizzata. Come passo preparatorio a questa introduzione, va fatta una ricognizione tra le diverse ASL per verificare quali siano le unità di misura utilizzate prevalentemente dai laboratori di riferimento delle diverse ASL. Miglioramenti al Sistema Informativo SEIEVA Il Sistema Informativo SEIEVA si è mostrato molto efficace nel migliorare la qualità dei dati raccolti e nel diminuire il tempo intercorrente tra l insorgenza della malattia nei casi di epatite virale acuta ed il momento nel quale i dati relativi a quel soggetto sono disponibili per l analisi (si è passati da un intervello di 530 giorni a 60 giorni tra l insorgenza della malattia e la disponibilità dei dati). Alla luce di questi risultati, stiamo ulteriormente migliorando il Sistema. Per prima cosa stiamo sviluppando un report automatico il quale, attraverso grafici e tabelle, descriva l andamento temporale delle notifiche dei diversi tipi di epatite, nonché la distribuzione dei casi per tipo di epatite e per caratteristiche quali età, sesso ed ASL di notifica (nel caso l utente sia una intera regione). Ogni utente potrà produrre report, riferiti ad uno specifico anno di notifica, basati sui dati provenienti dalla propria ASL o Regione. Nei prossimi mesi si continuerà sulla strada della standardizzazione delle informazioni raccolte nella scheda. In particolare provvederemo alla codifica delle professioni, utilizzando una nuova classificazione: NUP06 Nomenclatura e classificazione delle unità professionali (Istat-Isfol 2006). Pag. 45

48 Una modifica alla quale si inizierà a lavorare è la ricerca di una classificazione degli interventi chirurgici che possa essere adatta a descrivere il rischio di contrarre una epatite a seguito di queste procedure. Questa modifica riveste una notevole importanza anche alla luce di alti rischi di contrarre epatite B o C a seguito di interventi chirurgici, stimati nel grazie all utilizzo della banca dati SEIEVA. Epatite A Uno degli argomenti in discussione durante il workshop è stato il rischio di epatite A, tra gli omosessuali. Negli ultimi anni si sono osservate, in tutta Europa, epidemie di epatite A che hanno colpito comunità omosessuali. Nel 2008 un eccesso di casi in questa popolazione è stato osservato in Emilia Romagna, Toscana e Lazio. A seguito della discussione sull argomento è stato deciso che il gruppo di coordinamento nazionale del SEIEVA si dovrà prendere carico di formulare una lettera, da indirizzare al Dip. di Prevenzione del Ministero della Salute, con la richiesta di riconoscimento, per gli omosessuali, della possibilità di usufruire gratuitamente della vaccinazione anti epatite A, in quanto essi risultano essere a maggior rischio d infezione. Epatite B Per quanto riguarda l epatite B, le ASL aderenti al SEIEVA sono state nuovamente sollecitate ad effettuare un prelievo di sangue ogni volta che venga notificato un caso di epatite B in un soggetto vaccinato. Il prelievo va effettuato durante la fase acuta e, comunque, entro le 4 settimane dall insorgenza dei sintomi. L obiettivo è quello di procedere alla caratterizzazione virologica, attraverso l analisi molecolare degli isolati virali, dei casi di epatite acuta B in soggetti che abbiano ricevuto in precedenza dosi di vaccino anti-epatite B, al fine di definire il ruolo svolto, nell insorgenza di tali infezioni, dai mutanti virali dell antigene di superficie. Si prevede che lo studio approfondito di questi casi di epatite B possa contribuire a definire meglio il ruolo esercitato dalla pressione immunologica nell insorgenza di mutanti virali e fornire importanti addizionali informazioni sulla validità e quindi il controllo delle campagne vaccinali anti-epatite B. Epatite E Durante il precedente Workshop SEIEVA, tenutosi a Bagno Vignoni (SI) dal 13 al 15 dicembre 2007, era stata decisa l introduzione di un marker sierologico per l epatite E. Nel 2008, quindi, è stata introdotta la domanda sulla ricerca delle IgM anti-hev. Pag. 46

49 Nei primi due anni, solo 229 test per la rilevazione delle IgM anti-hev sono stati eseguiti sui casi notificati al SEIEVA, mentre solo la metà dei casi classificati come NonA-NonC,è stata testata per l epatite E. Per quanto detto si invitano tutte le ASL aderenti al SEIEVA a sollecitare gli ospedali affinché procedano alla ricerca degli anticorpi anti epatite E, almeno in tutti quei casi in cui è stata esclusa la diagnosi di epatite A, B o C. L epatite E è una malattia emergente in Italia, ma i casi finora registrati sono attribuibili principalmente all immigrazione da paesi dove la malattia è endemica (Bangladesh, India, Pakistan, ), o a viaggi condotti in quei Paesi. Il virus che causa l epatite E solo ultimamente è stato studiato e tipizzato. Sarebbe quindi importante studiare i genotipi del virus che circolano in Italia. A questo fine si richiede, alle ASL che ne abbiano la possibilità, di eseguire un prelievo, di sangue e/o di feci, sui pazienti positivi per IgM anti-hev in modo da poter studiare i genotipi che circolano in Italia. Il prelievo va effettuato durante la fase di esordio della malattia, poiché la presenza del virus nel sangue e nelle feci del malato è limitata nel tempo. Norme per una corretta compilazione del questionario SEIEVA Durante il workshop è stata ribadita la necessità di compilare la scheda epidemiologica SEIEVA in ogni sua parte. Abbiamo notato che, in molte schede, vengono riempiti solamente i campi sui fattori di rischio specifici per il virus dell epatite che è stata diagnosticata. Una delle ricchezze del SEIEVA è quella di raccogliere casi di tutte le epatiti virali; avendo queste, generalmente, vie di trasmissione differenti, è possibile confrontare i casi di epatite parenterale con i casi di epatite A e viceversa, utilizzando i casi di un determinato tipo di epatite come gruppo di controllo per gli altri. In questo modo siamo stati in grado di impostare studi di tipo casocontrollo che ci hanno permesso, negli anni, di dare molte risposte su quali siano, attualmente, i fattori che aumentano il rischio di epatite e che causano un maggior numero di casi di epatite acuta, in Italia. Affinché sia possibile questo è necessario che tutte le informazioni richieste siano correttamente compilate, indipendentemente dal tipo di epatite diagnosticata. Oltre alle domande sui fattori di rischio, in molte schede risultano mancanti i dati circa il decorso clinico della malattia: encefalopatia, epatite fulminante, trapianto epatico e decesso. Poiché l andamento clinico dell epatite acuta permette di verificare l esistenza delle condizioni elencate nel giro dei primi giorni dalla diagnosi, non è necessario un follow-up particolare per compilare quei campi. Pag. 47

50 Bibliografia 1. Mele A, Spada E, Sagliocca L, Ragni P, Tosti ME, Gallo G, Moiraghi A, Balocchini E, Sangalli M, Lopalco PL, Stroffolini T. Risk of parenteral transmitted hepatitis following exposure to surgery and medical invasive procedures. J Hepatol 2001;35(2): Pag. 48