Affinis Fracture Affinis Fracture Inverse. Tecnica chirurgica

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1 Affinis Fracture Affinis Fracture Inverse Tecnica chirurgica

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3 Contenuto Introduzione 4 1. Indicazioni e controindicazioni 5 2. Pianificazione preoperatoria 6 3. Scelta intraoperatoria 7 4. Tecnica chirurgica Affinis Fracture 8 5. Conversione di prostesi primaria da frattura Impianti Affinis Fracture Strumenti Affinis Fracture Tecnica chirurgica Affinis Fracture Inverse Conversione di protesi inversi da frattura Impianti Affinis Fracture Inverse Strumenti Affinis Fracture Inverse 32 Nota Prima d utilizzare un impianto di Mathys Ltd Bettlach, si prega di familiarizzarsi con l applicazione degli strumenti e con la tecnica chirurgica legata al prodotto nonché con gli avvertimenti, le note di sicurezza e le raccomandazioni del foglio d istruzioni. Leggete attentamente le informazioni Mathys Ltd Bettlach per gli utenti e procedete secondo la tecnica chirurgica raccomandata. 3

4 Introduzione Introduzione Negli ultimi anni lo sviluppo delle protesi di spalla ha seguito un ritmo velocissimo. Le ultime generazioni, Affinis Fracture e Affinis Fracture Inverse, sono il risultato delle ottime esperienze maturate in molti anni con la protesi da trauma Articula. L obiettivo delle protesi da trauma è il ripristino del movimento e l eliminazione del dolore in modo da consentire al paziente di svolgere le attività della vita quotidiana. Per il conseguimento di questo obiettivo è fondamentale la ricostruzione della cuffia dei rotatori, che viene riparata con una sintesi sicura e precisa delle tuberosità alla protesi. I chirurghi potranno comunque continuare a contare sui vantaggi già sperimentati, come la regolazione continua dell altezza e della retroversione, ed anche sul design anatomico con gli spike. Il design della protesi è stato ottimizzato in base a numerosi esami TAC ed agli ultimi apprendimenti sul tecniche di stabilizzazione. È inoltre garantita una migliore ricrescita ossea sulle tuberosità grazie all applicazione del rivestimento CaP bioattivo. Il risultato soddisferà anche voi: Affinis Fracture & Affinis Fracture Inverse Le caratteristiche Strumentazione semplice e precisa Rivestimento CaP bioattivo della parte centrale Struttura della superficie con spike sperimentata da molti anni per la sintesi precisa e sicura delle tuberosità Cementazione primaria dello stelo senza utilizzo di protesi di prova Concetto di stabilizzazione ottimizzato Regolazione continua in altezza Regolazione continua della retroversione Ottimo equilibrio die legamenti Stesso stelo Affinis Fracture e Affinis Fracture Inverse Affinis Fracture Inverse Glenosphera nelle due misure Metaglena con 2 peg 4

5 1. Indicazioni e controindicazioni Indicazioni Fratture pluriframmentarie e comminute della testa dell omero con minaccia di disturbi di vascolarizzazione dei frammenti Fratture non trattabili con osteosintesi dell omero prossimale Dislocazione secondaria dei frammenti successiva ad osteosintesi dell omero prossimale per la conservazione della funzione articolare Presenza di determinate alterazioni tumorali dell omero prossimale Controindicazioni Infezione acuta o cronica, sia a livello locale che sistemico (o anamnesi corrispondente) Paresi contemporanea della cuffia dei rotatori e del deltoide Ogni patologia concomitante e situazioni di dipendenza che possono compromettere la buona funzione dell impianto Tumori ossei nella regione dell ancoraggio dell impianto Disturbi articolari neurogeni (siringomielia, malattia di Charcot) Danni strutturali all osso omerale Ipersensibilità nei confronti dei materiali utilizzati, soprattutto al metallo (ad es. cobalto, cromo, nickel, ecc.). Per evitare reazioni allergiche sono disponibili componenti in ceramica. Immaturità scheletrica 5

6 2. Pianificazione preoperatoria 30 Per determinare in fase pre-operatoria le proporzioni delle misure di stelo, testa ed eventualmente glena sono disponibili dei lucidi di misurazione (templates) degli impianti negli ingrandimenti consueti 1,10:1. Per la spalla interessata si consigliano le seguenti radiografie: Radiografia a.p. centrata sulla fessura articolare Radiografia assiale TAC 6

7 3. Scelta intraoperatoria Frattura a 3 4 frammenti Indicazione senza lesione cuffia rotatori con lesione cuffia rotatori Revisione 7

8 4. Tecnica chirurgica Affinis Fracture 4.1 Posizionamento La posizione migliore per questo tipo di chirurgia prevede il paziente seduto in posizione «beach-chair», dove la spalla da operare sporge dal tavolo operatorio. Coprire in modo sterile il braccio che può essere sostenuto da un bracciolo purché sia mantenuta la libertà di movimento. La spalla deve essere accessibile da tutti i lati, anche per le prove di funzionalità e per i controlli radiografici con l amplificatore di brillanza. Sollevare la testata del tavolo a circa 35 Piegare l elemento poggiagambe Posizionare e fissare la testa sul poggiatesta 4.2 Approccio Eseguire l incisione delto-pettorale a partire dall apice del processo coracoideo, lungo il bordo anteriore del muscolo deltoide fino all inserzione sulla diafisi omerale. Eventualmente prolungare l incisione sul terzo laterale della clavicola (linea tratteggiata). A discrezione del chirurgo, è possibile scegliere un approccio differente da quello descritto. Fig. 1 Mobilizzare il lembo cutaneo laterale ed incidere la fascia sopra la vena cefalica. Retrarre la vena lateralmente insieme al deltoide. Fig. 2 8

9 Quindi procedere all incisione verticale della fascia clavipettorale. Dopo aver spostato il tendine coracobrachiale medialmente, palpare il nervo muscolocutaneo posteromedialmente al tendine. Il nervo deve rimanere in posizione laterale insieme ai tendini. Per un esposizione migliore praticare un incisione nell inserzione del muscolo pettorale maggiore in prossimità dell omero (ca. 2 cm). In tal caso, è importante evidenziare il punto più alto dell inserzione prima di effettuare l incisione, in modo da poterlo usare come punto di repere in seguito. Fig. 3 Individuare la piccola e la grande tuberosità utilizzando come guida il capo lungo del tendine del bicipite. Praticare un incisione al di sopra del tendine in direzione prossimale fino al legamento coracoacromiale che, in presenza di contrazione, può essere parzialmente inciso. Quindi dividere la cuffia dei rotatori lungo la linea della frattura oppure tra il sottoscapolare ed il muscolo sovraspinoso fino alla base del coracoide. Fig. 4 Sezionare il tendine del bicipite e rinforzarlo con filo non riassorbibile per la successiva tenodesi sullo stelo prossimale (zona del solco). Resecare il moncone intra-articolare. Procedere quindi alla palpazione del nervo ascellare sul lato anteriore ed inferiore del sottoscapolare. Con frattura che raggiunge lo stelo esporre ed allontanare il nervo. In caso di fratture antecedenti e di aderenze, l individuazione del nervo può risultare difficile. Il nervo ascellare deve essere protetto per l intera durata dell intervento. Fig. 5 9

10 Preparare con cautela i frammenti della testa, le tuberosità e le parti della cuffia dei rotatori che risultano ancora inserite. È importante risparmiare il periostio sull osso prossimale. Fig. 6 Le situazioni di partenza possono essere le più varie, a seconda della forma dei frammenti. Nel caso in cui la frattura presenti un frammento isolato della grande tuberosità ed uno della piccola tuberosità, procedere alla relativa stabilizzazione con suture di sostegno. Il frammento della calotta, solitamente piatto ma compatto, è spesso inclinato in direzione mediale o dorsale e può anche essere ingranato. Estrarre tale frammento con cautela e riutilizzarlo per ricavare tessuto osseo spongioso. Esaminare quindi la glena e, se necessario, procedere alla sua protesizzazione. L impianto di una componente glenoidea viene descritto nella tecnica operatoria della protesi totale Affinis. In prossimità della calotta osteotomizzare il collegamento della calotta, spesso esistente, con le parti dorsali della grande tuberosità, tralasciando i frammenti delle tuberosità e della cuffia dei rotatori. Nella realtà non sempre si riscontra la frattura a 4 frammenti diagnosticata in sede preoperatoria. Spesso sono fratturate anche le tuberosità. In tal caso, si devono stabilizzare i frammenti più piccoli della tuberosità. Fig. 7 Una sintesi stabile delle tuberosità in trazione è molto utile ai fini di successive manipolazioni nel corso dell impianto dell Affinis Fracture. Eseguire la stabilizzazione delle tuberosità con un filo non riassorbibili secondo la tecnica Masen-Allen o Kirschmayr modificata. 10

11 4.3 Preparazione dell omero e impianto dello stelo Esporre la diafisi omerale risparmiando il periostio. Allontanare con attenzione i coaguli ed eventuali residui ossei dal canale intramidollare. Con gli alesatori midollari allargare progressivamente l apertura del canale fino a raggiungere il diametro dello stelo che si desidera impiantare. La misura dello stelo corrisponde sempre alla numerazione riportata sull alesatore midollare: Fig. 8 Alesatore midollare Ø in mm Misura dello stelo Eseguire quattro fori sul bordo della diafisi omerale ed introdurre due fili ad U. Devono essere inseriti medialmente e lateralmente al solco, ma comunque sempre prima della cementazione dello stelo della protesi. Fig. 9 Prima della cementazione montare la componente centrale sullo stelo da impiantare in posizione centrale (marcatura laser). Ciò consente, dopo la cementazione, di spostare la componente protesica di 5 mm caudalmente o cranialmente per ottenere un posizionamento anatomico esatto. Usare la vite di regolazione per fissare temporaneamente lo stelo e la parte centrale. È consigliato l utilizzo di un tappo per canale midollare. Fig

12 Fig mm 56 mm 43 mm 4.4 Posizionamento in altezza Punti di riferimento principali per un corretto posizionamento in altezza: Applicare la parte centrale sul calcar mediale che, in genere, viene lasciato in situ ed è quindi perfetto come punto di partenza per la regolazione dell altezza. Per un calcolo corretto della regolazione dell altezza è necessario includere eventuali rimanenze del calcar sulla testa omerale. In caso di estrema comminuzione della metafisi mediale, può essere addirittura impossibile effettuare un corretto riposizionamento anatomico utilizzando il calcar mediale. In questo caso per regolare correttamente l altezza è possibile avvalersi anche del metodo di misurazione secondo Murachovsky et al (JSES 2006, 15, ): L altezza viene misurata dal bordo superiore dell inserzione del gran pettorale sulla diafisi omerale al bordo superiore della testa della protesi. Secondo uno studio anatomico la distanza è in media 56 mm. Per semplificare è possibile misurare la distanza dal gran pettorale fino alla spalla della parte centrale, nel qual caso il valore di regolazione corrisponde a 43 mm. Fig. 12 Inserire il cemento osseo nella cavità midollare, orientando la vite di stabilizzazione o l indicatore di retrotorsione verso l avambraccio ed inserire la protesi premontata (parte centrale e stelo). L orientamento sull avambraccio corrisponde ad una retroversione di 30 rispetto all avambraccio e di conseguenza di 20 rispetto all asse transepicondiloideo. Per non ostacolare la regolazione della parte centrale, eliminare il cemento osseo che è possibile raggiungere. Riempire le cavità rimaste distalmente con frammenti di osso spongioso. Dopo la solidificazione del cemento osseo, applicare la testa di prova (misura corrispondente alla calotta asportata). Per evitare un overstuffing, usare in caso di dubbio la testa più piccola.per la regolazione di precisione dell altezza e della retroversione occorre basarsi sulle condizioni anatomiche per riuscire a raggiungere una tensione dei legamenti ed un centraggio ottimali della protesi rispetto alla glena. Fig. 13 In posizione neutra orientare la vite di regolazione della parte centrale sull avambraccio, oppure in alternativa utilizzare l indicatore di retroversione. Entrambi i metodi garantiscono una retroversione di 30 rispetto all avambraccio o di 20 rispetto all asse transepicondiloideo. Serrare la vite di manipolazione non appena viene raggiunta la regolazione ottimale. 12

13 Attenzione! Le fessure sullo stelo (meccanismo di serraggio) devono essere completamente coperte dalla parte centrale. Fig. 14 Eseguire la riduzione Allentare la vite di regolazione e portare l Affinis Fracture in posizione anatomicamente corretta per quanto riguarda la lunghezza e la rotazione. Fig. 15 Possibilità di controllo intraopeatorio: Eseguire il controllo lateralmente riducendo la grande tuberosità. Il bordo superiore della tuberosità grande deve venire a trovarsi 5 8 mm sotto l altezza della calotta e possibilmente inserirsi ad incastro sullo stelo laterale. La distanza acromio-omerale deve essere di circa 10 mm (regola empirica: larghezza di un indice tra tendine e acromion). Una volta raggiunta la posizione desiderata, serrare la vite di regolazione e verificare i seguenti parametri muovendo il braccio e usando l amplificatore di brillanza La distanza tra la grande tuberosità e la testa (5 8 mm) Il grado di retroversione (centraggio rispetto alla glena) La misura della testa L altezza della protesi (spazio sottoacromiale, tensione dei legamenti). Fig

14 Rimuovere la testa di prova e garantire il serraggio definitivo della parte centrale sullo stelo compiendo i seguenti passi: 1 passo: eseguire una fissazione preliminare della parte centrale con la chiave esagonale girando fino ad incontrare resistenza. Fig passo: applicare la controchiave per una sicurezza antirotazione della componente secondaria ed inserire la chiave dinamometrica. L uso della controchiave è indispensabile. La controchiave e la chiave dinamometrica devono essere tenute dalla stessa persona, per evitare di imprimere anche il minimo micromovimento rotatorio allo stelo nel cemento. Fig. 18 Eseguire l avvitamento girando la chiave dinamometrica verso destra. Quando l indicatore della chiave dinamometrica si allinea all impugnatura della chiave, il serraggio è definitivo. Ora è possibile rimuovere la vite di regolazione. Fissare la testa definitiva (in base alla misura della testa di prova) applicandola con fermezza e ruotandola leggermente. Posizionare l'impattatore sul polo della testa in ceramica. Imprimendo un leggero colpo di martello in direzione assiale sull'impattatore per testa, fissare saldamente la testa Affinis Fracture sul cono. Durante l'introduzione deve essere esercitata una contropressione sull'omero. Fig. 19 Importante! Prima di collocare in sede la testa Affinis Fracture, il cono deve essere pulito e asciugato. Verificare il collegamento cono-stelo esercitando manualmente una lieve trazione sulla testa Affinis Fracture. Se si stacca, rimuovere dall'area della testa eventuali parti di osso sporgente o di tessuto molle. 14

15 I seguenti passi sono garanzia di una stabilizzazione sicura: Fig. 20 Fili di sostegno o di stabilizzazione 1. La stabilizzazione della grande tuberosità avviene nella zona di transizione osso-tendine a livello del foro laterale per la reintegrazione della tuberosità a ridosso della testa (filo rosso). In questo modo viene garantito il passaggio anatomico del sopraspinato alla testa della protesi. Se possibile, includere in questa sintesi anche la piccola tuberosità. 2. Eseguire quindi il posizionamento e la sintesi delle due tuberosità in posizione anatomica reciproca e rispetto allo stelo (filo verde). Fili di stabilizzazione e di compressione 3. Fissare le tuberosità allo stelo omerale utilizzando i fili inseriti inizialmente nello stelo. Tirare i fili con forza. 4. Quindi comprimere l intero pacchetto con il filo o la funicella avvolti sulla parte centrale con rivestimento bioattivo. In questo modo si ottiene un alta stabilità primaria. Il filo passa attraverso il foro mediale, lo spazio tendine/osso e viene poi fissato sulle due tuberosità. Per la sintesi delle tuberosità utilizzare fili non riassorbibili o anche funicelle (sutura circolare completa). Fig. 21 Nelle cavità e negli spazi residui vengono introdotti altri frammenti e osso spongioso che, ove possibile, vengono inclusi nella fissazione. La sintesi stabile ed anatomica dei frammenti delle tuberosità è di massima importanza per il buon esito funzionale dell intervento. Infine, eseguire la tenodesi del tendine del bicipite nella zona del solco. Si consiglia di eseguire prove funzionali, se possibile, sotto l amplificatore di brillanza con documentazione fotografica. Chiudere la ferita usando drenaggi in aspirazione di Redon. Fig

16 5. Conversione di protesi primaria da frattura Per rendere più semplice e meno invasiva la revisione da artroplastica con protesi primaria da frattura è stata messa a punto una protesi da frattura inversa, dedicata ed unica nel proprio genere. Ora gli impianti primari da frattura con esito negativo possono essere convertiti in un artroplastica inversa lasciando lo stelo in situ. 5.1 Rimozione della testa della protesi Per rimuovere la testa della protesi, battere con leggeri colpi i margini della testa della protesi. Fig Rimozione della parte centrale della Fracture Per stabilizzare l impianto contro la rotazione montare la controchiave ed inserire la chiave dinamometrica. L uso della controchiave è indispensabile. Fig. 24 La controchiave e la chiave dinamometrica devono essere tenute dalla stessa persona, per evitare di imprimere anche il minimo micromovimento rotatorio allo stelo nel cemento. Il distacco avviene ruotando la chiave dinamometrica in senso antiorario. Togliere la parte centrale e controllare la stabilità dello stelo. Se lo stelo continua ad essere saldamente fissato nel manto di cemento, è possibile lasciare lo stelo in sede. Prima di proseguire con la parte centrale, eseguire l impianto della metaglena (ved. sezione 10). Dopo aver impiantato la metaglena, è possibile montare e fissare la glenosfera di prova corretta. Quindi montare gli impianti di prova Inverse. Ora si possono regolare l altezza (10 mm) e la retroversione della parte centrale come avviene per l Affinis Fracture. Utilizzando le misure diverse delle componenti centrali, è possibile scegliere anche l altezza (o 0 o +3 mm). Verificare la misura corretta dell impianto con le componenti di prova. La vite di regolazione può facilitare la fissazione primaria della parte centrale sullo stelo. Per ridurre il rischio d infezione, raccomandiamo di cambiare la vite ad espansione (stelo) con la vite di revisione Affinis Fracture

17 5.3 Espianto dello stelo della Fracture In alcuni interventi di revisione è possibile che la fissazione dello stelo nella dialisi risulti non adeguata. Lo stelo dell impianto deve quindi essere tolto e sostituito con un impianto nuovo. In questi casi sono disponibili degli strumenti specifici per l estrazione: svitare la vite di stabilizzazione nello stelo della protesi, avvitare l adattatore da revisione nello stelo e con il martello apposito estrarre lo stelo della protesi. L estrattore non è incluso nella dotazione standard dello strumentario. Strumentari da revisione N d'art. Descrizione Martello scerrevole Affinis Adattatore p / stelo Articula Adattatore p / stelo Affinis Fracture Fig

18 6. Impianti Affinis Fracture Testa Affinis Fracture N d'art. Descrizione Testa Affinis Fracture Testa Affinis Fracture Testa Affinis Fracture 48 Materiale: Ceramica (Al 2 O 3 ) Parte centrale Affinis Fracture N d'art. Descrizione Parte centrale 1 Affinis Fracture Parte centrale 2 Affinis Fracture Materiale: TiAl6V4 rivestito con TPS+CaP Stelo Affinis Fracture N d'art. Descrizione Stelo Affinis Fracture 6/ Stelo Affinis Fracture 9/ Stelo Affinis Fracture 12/ Stelo Affinis Fracture 9/ Stelo Affinis Fracture 12/ Vite di revisione Affinis Fracture Materiale: TiAl6V4 Materiali TiAl6V4: lega di titanio; TPS: titanio plasma spray; CaP: fosfato di calcio 18

19 7. Strumenti Affinis Fracture Affinis Fracture Strumentario A N d'art. Descrizione Impugnatura Vite di regolazione Alesatore midollare Affinis Alesatore midollare Affinis Alesatore midollare Affinis Chiave dinamometrica Controchiave Affinis Inverse / Fracture Indicatore di retrotorsione sinistra Affinis Fracture Indicatore di retrotorsione destra Affinis Fracture Cacciavite esagonale Affinis Testa di prova Affinis Fracture Testa di prova Affinis Fracture Testa di prova Affinis Fracture Impattatore per testa Affinis Vassoio Affinis Fracture Coperchio Affinis Fracture 19

20 8. Tecnica chirurgica Affinis Fracture Inverse 8.1 Preparazione della glena e impianto della metaglena Montare l asta di sostegno / rotazione sulla guida di alesaggio della metaglena. Usare la guida di alesaggio per posizionare il filo di Kirschner centrale. Il margine inferiore della guida deve essere a filo con il margine inferiore della glena. In questo modo l impianto sporgerà di circa 4,5 mm in modo da ridurre il notching primario. Fig. 26 Per alesare la glena usare l alesatore per glena 28 sul filo di Kirschner. Rimanere all interno dell osso subcondrale. Non alesare mai l osso spongioso. Fig

21 Per evitare conflitti tra la glenosfera e un qualsiasi osso discosto distante della glena è richiesto l alesatore da 42. Verificare che il bordo della glena non presenti prominenze ossee che potrebbero interferire con la glenosfera. Fig. 28 Per preparare i fori dei tappi di fissazione, far scorrere la guida di alesaggio della glena sul filo di Kirschner ed allineare correttamente la guida. Usare la punta glenoidea per praticare prima il foro di ancoraggio superiore. La punta è provvista di uno stop automatico. Fig. 29 Togliere la punta di alesaggio e posizionare il tappo di fissazione per impedire la rotazione della guida. Usare la punta glenoidea per praticare il foro di ancoraggio inferiore. Importante! Se si utilizza la metaglena da revisione con un solo tappo di fissazione, praticare il foro superiore facendo attenzione ad utilizzare la punta contrassegnata con revisione. Fig. 30 Togliere gli strumenti. 21

22 Infilare la metaglena sull impattatore. Fig. 31 Posizionare la metaglena inserendola delicatamente con l impattatore. Accertarsi di procedere seguendo la stessa direzione dei fori per i tappi. Non inclinare lo strumento. Fig

23 Tenere la guida di alesaggio della vite lag sul foro corrispondente della metaglena (anteriore e posteriore). Le viti lag possono essere orientate con una libertà angolare di 10 (+/- 5 ). Inserire due punte di alesaggio da 3,2 mm e praticare i fori per le viti lag paralleli o leggermente convergenti rispetto ai tappi. Fissare prima queste due viti 4,5 mm in modo alterno. In questo modo la metaglena poggerà perfettamente sulla glena alesata. Fig. 33 Eseguire il foro per la vite superiore con una libertà angolare di 30 (+/- 15 ). Usare la guida di alesaggio per la vite di stabilizzazione orientandola in direzione della base del processo coracoideo ed alesare con una punta da 2,5 mm. Importante! Assicurarsi che la guida sia posizionato nella parte centrale dell'osso e perfettamente allineata ad esso. Fig. 34 Superare la libertà angolare di +\- 15 danneggia la fissazione delle viti. Per rendere sicura la fissazione, bloccare la metaglena con la vite di stabilizzazione (4,0 mm) superiore. Fig

24 La glenosfera di prova può essere eventualmente montata e fissata per eseguire una riduzione di prova. Fig Preparazione dell omero e impianto dello stelo Esporre la diafisi omerale risparmiando il periostio. Allontanare con attenzione i coaguli ed eventuali residui ossei dal canale intramidollare. Con gli alesatori midollari allargare progressivamente l apertura del canale fino a raggiungere il diametro dello stelo che si desidera impiantare. La misura dello stelo corrisponde sempre alla numerazione riportata sull alesatore midollare: Fig. 37 Alesatore midollare Ø in mm Misura dello stelo Eseguire quattro fori sul bordo della diafisi omerale ed introdurre due fili ad U. Devono essere inseriti medialmente e lateralmente al solco, ma comunque sempre prima della cementazione dello stelo della protesi. Fig

25 Prima della cementazione, montare la Fracture Inverse di prova in posizione centrale sullo stelo da impiantare. Ciò consente, dopo la cementazione, di spostare la componente protesica di 5 mm caudalmente o cranialmente per ottenere un posizionamento anatomico esatto. La guida di retrotorsione, se allineata all avambraccio, determina una retroversione di 0. È consigliato l utilizzo di un tappo per canale midollare. Eseguire la riduzione e verificare il funzionamento. Fig. 39 Attenzione! Le fessure sullo stelo (meccanismo di serraggio) devono essere completamente coperte dalla parte centrale. Per non ostacolare la regolazione della parte centrale, eliminare il cemento osseo che è possibile raggiungere. Riempire le cavità rimaste distalmente con frammenti di osso spongioso. 8.3 Impianto della glenosfera e della parte centrale della protesi Inverse Dopo aver scelto le taglie della glenosfera e della parte centrale della protesi Inverse, avvitare l asta di montaggio per metaglena sulla metaglena. Fissarla al supporto dell asta di montaggio Fig o all impugnatura dell impattatore. Fig

26 Assemblare con attenzione la glenosfera sull asta di montaggio. Infilare ed avvitare l introduttore per glenosfera sull asta. In questo modo la glenosfera viene spinta sulla metaglena. Interrompere non appena la forza di compressione esercitata aumenta. Svitare l introduttore e controllare se la glenosfera è perfettamente adagiata sulla metaglena. La glenosfera si staccherà con facilità se non poggia in modo completo. Fig. 42 In alternativa, è possibile per prima cosa applicare la glenosfera sulla metaglena, poi avvitare l asta di montaggio e quindi comprimere la glenosfera sulla metaglena con l introduttore. Grazie ai seguenti parametri è possibile eseguire un ulteriore controllo della perfetta unione tra glenosfera e metaglena: 1. L intaglio superiore della glenosfera deve essere a filo con il supporto di metallo. Fig Il bordo inferiore della glenosfera deve essere a filo con il lato posteriore della metaglena Fig. 44 Infine, per garantire l aggancio della glenosfera, avvitare la vite di stabilizzazione. Se la vite non può essere avvitata a fondo, la glenosfera potrebbe essere fissata alla metaglena in modo non completo e quindi il posizionamento deve essere ricontrollato. Fig

27 Montare la parte centrale della Affinis Fracture Inverse o dell Articula Inverse nella diafisi e regolare in modo opportuno altezza e retroversione. Usare la vite di regolazione per fissare temporaneamente lo stelo e la parte centrale. Dopo aver ottenuto il corretto posizionamento, introdurre la controchiave nel foro mediale per fissare la parte centrale contro la rotazione ed inserire la chiave dinamometrica. L uso della controchiave è indispensabile. Fig. 46 La controchiave e la chiave dinamometrica devono essere tenute dalla stessa persona, per evitare di imprimere anche il minimo micromovimento rotatorio allo stelo nel cemento. Dopo aver fissato la parte centrale, si raccomanda di ridurre le tuberosità restanti e / o i tendini della cuffia dei rotatori per migliorare la rotazione e la stabilità della spalla. I seguenti passi sono garanzia di una stabilizzazione sicura: Fili di posizionamento e di stabilizzazione 1. Eseguire quindi il posizionamento e la sintesi delle due tuberosità in posizione anatomica reciproca e rispetto allo stelo (filo verde). Fig. 47 Fili di stabilizzazione e di compressione 2. Fissare le tuberosità allo stelo omerale utilizzando i fili inseriti inizialmente nello stelo. Tirare i fili con forza. 3. Quindi comprimere l intero pacchetto con il filo o un filo metallico avvolti sulla parte centrale con rivestimento bioattivo. In questo modo si ottiene un alta stabilità primaria. Il filo passa attraverso il foro mediale, lo spazio tendine / osso e viene poi fissato sulle due tuberosità. Per la sintesi delle tuberosità utilizzare fili non riassorbibili o anche funicelle (sutura circolare completa). Nelle cavità e negli spazi residui vengono introdotti altri frammenti e osso spongioso che, ove possibile, vengono inclusi nella fissazione. La sintesi stabile ed anatomica dei frammenti delle tuberosità è di massima importanza per il buon esito funzionale dell intervento. Infine, eseguire la tenodesi del tendine del bicipite nella zona del solco. Si consiglia di eseguire prove funzionali, se possibile, sotto l amplificatore di brillanza con documentazione fotografica. Chiudere la ferita usando drenaggi in aspirazione di Redon. 27

28 9. Conversione di protesi inversi da frattura 9.1 Rimozione della parte centrale della Fracture Per stabilizzare l impianto contro la rotazione montare la controchiave ed inserire la chiave dinamometrica. L uso della controchiave è indispensabile. Fig. 48 La controchiave e la chiave dinamometrica devono essere tenute dalla stessa persona, per evitare di imprimere anche il minimo micromovimento rotatorio allo stelo nel cemento. Il distacco avviene ruotando la chiave dinamometrica in senso antiorario. Togliere la parte centrale e controllare la stabilità dello stelo. Se lo stelo continua ad essere saldamente fissato nel manto di cemento, è possibile lasciare lo stelo in sede. 9.2 Rimozione della glenosfera Togliere la vite di stabilizzazione della glenosfera. Fig. 49 Avvitare lo strumento da revisione per glenosfera nella glenosfera. Il dispositivo da revisione stacca la glenosfera dalla metaglena. Purché la stabilità della metaglena sia certa, è possibile impiantare una nuova glenosfera. In caso contrario deve essere reimpiantata anche la metaglena. Estrattore p/metaglene Affinis Inverse Fig

29 Ora si possono regolare l altezza (10 mm) e la retroversione della parte centrale. Per ridurre il rischio d infezione, raccomandiamo di cambiare la vite ad espansione (stelo) con la vite di revisione Affinis Fracture La vite di regolazione può facilitare la fissazione primaria della parte centrale sullo stelo. Fig. 51 Finalmente se fija la cabeza definitiva de la prótesis (correspondiente al tamaño de la cabeza de pruebas), insertándola firmemente primero y girándola ligeramente después. Posizionare l'impattatore sul polo della testa in ceramica. Imprimendo un leggero colpo di martello in direzione assiale sull'impattatore per testa, fissare saldamente la testa Affinis Fracture sul cono. Durante l'introduzione deve essere esercitata una contropressione sull'omero. Importante! Prima di collocare in sede la testa Affinis Fracture, il cono deve essere pulito e asciugato. Verificare il collegamento cono-stelo esercitando manualmente una lieve trazione sulla testa Affinis Fracture. Se si stacca, rimuovere dall'area della testa eventuali parti di osso sporgente o di tessuto molle. 9.3 Espianto dello stelo della Fracture In alcuni interventi di revisione è possibile che la fissazione dello stelo nella dialisi risulti non adeguata. Lo stelo dell impianto deve quindi essere tolto e sostituito con un impianto nuovo. In questi casi sono disponibili degli strumenti specifici per l estrazione: svitare la vite di stabilizzazione nello stelo della protesi, avvitare l adattatore da revisione nello stelo e con il martello apposito estrarre lo stelo della protesi. Fig. 52 L estrattore non è incluso nella dotazione standard dello strumentario. Strumentari da revisione N o d'art. Descrizione Martello scorrevole Affinis Adattatore p / stelo Articula Adattatore p / stelo Affinis Fracture Estrattore p / metaglene Affinis Inverse 29

30 10. Impianti Affinis Fracture Inverse Metaglene Affinis Inverse N d art Materiale: TiAl6V4 rivestito con TPS+CaP Metaglene di revisione Affinis Inverse N d art Materiale: TiAl6V4 rivestito con TPS+CaP Glenosfera Affinis Inverse PE N d art. Descrizione Glenosfera Affinis Inverse Glenosfera Affinis Inverse 42 Materiale: UHMWPE, , TiAl6V4 Glenosfera Affinis Inverse vitamys N d art. Descrizione Glenosfera Affinis Inverse vitamys Glenosfera Affinis Inverse vitamys 42 Materiale: HXLPE, , TiAl6V4 Vite di trazione Affinis Inverse N d art. Descrizione Vite di trazione Affinis Inverse 4,5 x Vite di trazione Affinis Inverse 4,5 x Vite di trazione Affinis Inverse 4,5 x Vite di trazione Affinis Inverse 4,5 x Vite di trazione Affinis Inverse 4,5 x Vite di trazione Affinis Inverse 4,5 x 38 Materiale: TiAl6V4 Vite di bloccaggio Affinis Inverse N d art. Descrizione Vite di bloccaggio Affinis Inverse 4,0 x Vite di bloccaggio Affinis Inverse 4,0 x Vite di bloccaggio Affinis Inverse 4,0 x Vite di bloccaggio Affinis Inverse 4,0 x Vite di bloccaggio Affinis Inverse 4,0 x 48 Materiale: TiAl6V4 30

31 Affinis Fracture Inverse N d art. Descrizione Affinis Fracture Inverse Affinis Fracture Inverse Affinis Fracture Inverse Affinis Fracture Inverse 42+3 Materiale: CoCrMo rivestito con TPS+CaP Articula Inverse N d art. Descrizione Articula Inverse Articula Inverse Articula Inverse Articula Inverse 42+3 Materiale: CoCrMo Stelo Affinis Fracture N d'art. Descrizione Stelo Affinis Fracture 6/ Stelo Affinis Fracture 9/ Stelo Affinis Fracture 12/ Stelo Affinis Fracture 9/ Stelo Affinis Fracture 12/ Vite di revisione Affinis Fracture Materiale: TiAl6V4 Materiali TiAl6V4: lega di titanio; TPS: titanio plasma spray; CaP: fosfato di calcio; HXLPE: polietilene ad alta reticolazione; UHMWPE: polietilene a peso molecolare ultra alto; : acciaio inossidabile; CoCrMo: lega cobalto-cromo-molibdeno 31

32 11. Strumenti Affinis Fracture Inverse Affinis Fracture A Affinis Inverse A Strumenti necessari del strumentario Affinis Inverse N d'art. Descrizione Filo di Kirschner 2,5 / Impattatore Cacciavite Affinis Inverse 3, Asta fissaggio / retrotorsione Inverse Maschera di foratura metaglene Fresa glenoidea Affinis Inverse Fresa glenoidea Affinis Inverse Asta di montaggio metaglena Affinis Inverse Spingitoio p / glenosfera Affinis Inverse Punta p / tappo metaglene Affinis Inverse Impattatore metaglene Affinis Inverse Glenosfera di prova Affinis Inverse Glenosfera di prova Affinis Inverse Centrapunte p / vite di bloccaggio Punta di revisione p / metaglena Affinis Tappo di fissazione Affinis Inverse Misuratore di lunghezza per viti Viti di traz.p / centrapunte Affinis Inverse Punta p / foro nucleo 3,2 Affinis Inverse Punta p / foro nucleo 2,5 Affinis Inverse Cacciavite 2,5 Affinis Inverse Estrattore p / glenosfera Affinis Inverse Inserto di prova Affinis Fract Inverse Inserto di prova Affinis Fract Inverse Inserto di prova Affinis Fract Inverse Inserto di prova Affinis Fract Inverse Corpo di prova Affinis Fracture Inverse Corpo di prova Articula Inverse Impugnatura p / asta di montaggio Inverse Controchiave Affinis Inverse / Fracture 32

33 Note 33

34 Note 34

35

36 Australia Mathys Orthopaedics Pty Ltd Lane Cove West, NSW 2066 Tel: info.au@mathysmedical.com Japan Mathys KK Tokyo Tel: info.jp@mathysmedical.com Austria Mathys Orthopädie GmbH 2351 Wiener Neudorf Tel: info.at@mathysmedical.com New Zealand Mathys Ltd. Auckland Tel: info.nz@mathysmedical.com Belgium Mathys Orthopaedics Belux N.V.-S.A Leuven Tel: info.be@mathysmedical.com Netherlands Mathys Orthopaedics B.V PH Veenendaal Tel: info.nl@mathysmedical.com France Mathys Orthopédie S.A.S Gerzat Tel: info.fr@mathysmedical.com P. R. China Mathys (Shanghai) Medical Device Trading Co., Ltd Shanghai, Tel: info.cn@mathysmedical.com Germany Mathys Orthopädie GmbH «Centre of Excellence Sales» Bochum Bochum Tel: sales.de@mathysmedical.com Hotline: (MATHYS) «Centre of Excellence Ceramics» Mörsdorf Mörsdorf/Thür. Tel: info.de@mathysmedical.com «Centre of Excellence Production» Hermsdorf Hermsdorf Tel: info.de@mathysmedical.com Local Marketing Partners in over 25 countries worldwide Switzerland Mathys Ltd Bettlach 2544 Bettlach Tel: info@mathysmedical.com United Kingdom Mathys Orthopaedics Ltd Alton, Hampshire GU34 2QL Tel: info.uk@mathysmedical.com N de ref Mathys Ltd Bettlach Stampato in Svizzera Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 P.O. Box 2544 Bettlach Switzerland