Affinis Inverse Sistema protesico di spalla inversa. Tecnica chirurgica

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1 Affinis Inverse Sistema protesico di spalla inversa Tecnica chirurgica

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3 Contenuto Introduzione 1. Indicazioni e controindicazioni 6 2. Pianificazione preoperatoria 7 3. Tecnica operatoria Affinis Inverse Posizionamento Approccio Resezione dell omero Preparazione della glena e impianto della metaglena Preparazione dell omero e impianto dello stelo Impianto della glenosfera e dell inserto definitivo Revisione di protesi primaria inversa Rimozione della glenosfera Rimozione dell inserto Impianto della parte centrale della protesi Inverse Tecnica operatoria Affinis Fracture Inverse Scelta intraoperatoria Impianto dello stelo Affinis Fracture Implantation du composant central Inverse Revisione e conversione di Affinis Fracture 30 in Affinis Fracture Inverse 6.1 Rimozione della testa della protesi Rimozione della parte centrale della Fracture Espianto dello stelo della Fracture Impianti Strumenti 37 Nota Prima d utilizzare un impianto di Mathys Ltd Bettlach, si prega di familiarizzarsi con l applicazione degli strumenti e con la tecnica chirurgica legata al prodotto nonché con gli avvertimenti, le note di sicurezza e le raccomandazioni del foglio d istruzioni. Leggete attentamente le informazioni Mathys per gli utenti e procedete secondo la tecnica chirurgica raccomandata. Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera 3

4 Introduzione Introduzione Negli ultimi anni la protesi da spalla inversa è stata ampiamente utilizzata. Nonostante lo sviluppo di nuovi design, il notching scapolare, lo scollamento e le conseguenti alte percentuali di revisione costituiscono tuttora motivo di preoccupazione. Grazie alle sue caratteristiche innovative, al miglioramento del design e alla riproducibilità del posizionamento inferiore della metaglena nella tecnica operatoria, la protesi Affinis Inverse non è soggetta ai fallimenti summenzionati. Grazie all utilizzo di un inserto ceramys, la protesi Affinis Inverse non contiene nickel, cobalto né cromo. Inoltre, quando la si abbina a una glenosfera vitamys, i test in vivo hanno evidenziato percentuali di usura di 5,4 volte più basse rispetto a quelle dell accoppiamento standard CoCr e UHMWPE 1. Il materiale vitamys vanta il miglior comportamento in termini di usura, ossidazione e invecchiamento. Caratteristiche Inserto disponibile in CoCr e ceramys (ceramica a dispersione) Glenosfera in UHMWPE e vitamys (HXLPE con vitamina E) Metaglena a 2 perni con rivestimento CaP e plasma spray di titanio per migliorare la stabilizzazione primaria e secondaria Fresatura centrica riproducibile, ma posizionamento eccentrico della metaglena Impianto speciale Fracture Inverse per decisione in fase intraoperatoria Opzione di revisione per Affinis Fracture in Affinis Fracture Inverse [1] Data on file. Mathys Ltd Bettlach. 4 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera

5 Vantaggi Eccellente comportamento rispetto all usura e all invecchiamento con vitamys e ceramys Opzione completamente anti-allergica per Affinis Inverse Assenza (!) di notching impianto / impianto Riduzione del notching inferiore Esclusione di eventuali rotture delle viti Nessun contatto del PE con la scapola, minor quantità di particelle di PE che causano osteolisi e quindi minore numero di revisioni previste Strumentazione semplice e precisa Filosofia Dell impianto Ottimo materiale per un risultato migliore Design a 2 perni Nessuna vite inferiore Alta stabilità primaria e secondaria Conservazione dell osso Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera 5

6 1. Indicazioni e controindicazioni Indicazioni Artropatia da difetto della cuffia dei rotatori (RDA) Revisione per insuccesso di emiprotesi o protesi totale in pazienti con difetto della cuffia dei rotatori Presenza di determinate alterazioni tumorali dell omero prossimale Controindicazioni Infezione acuta o cronica, sia a livello locale che sistemico (o anamnesi corrispondente) Paresi contemporanea della cuffia dei rotatori e del deltoide Ogni patologia concomitante e situazioni di dipendenza che possono compromettere la buona funzione dell impianto Tumori ossei nella regione dell ancoraggio dell impianto Disturbi articolari neurogeni (siringomielia, malattia di Charcot) Danni strutturali all osso omerale Ipersensibilità nei confronti dei materiali utilizzati, soprattutto al metallo (ad es. cobalto, cromo, nickel, ecc.) Immaturità scheletrica 6 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera

7 2. Pianificazione preoperatoria 30 Per determinare in fase pre-operatoria le proporzioni delle misure di stelo, testa e glena (per dettagli ved. cap. 8 Strumentazione) sono disponibili lucidi sia trasparenti che digitali degli impianti negli ingrandimenti consueti di 1,10:1. Per la spalla interessata si consigliano le seguenti radiografie: Radiografia a. p. centrata sulla fessura articolare Radiografia assiale TAC o RM Raccomandazione per la posizione di braccio e paziente per una corretta proiezione AP. Il paziente dovrebbe stare in una posizione angolare a 30 La spalla dovrebbe essere in abduzione a Tecnica operatoria Affinis Inverse 3.1 Posizionamento La posizione migliore per questo tipo di chirurgia prevede il paziente seduto in posizione «beach-chair», dove la spalla da operare sporge dal tavolo operatorio. Accertarsi tuttavia che il margine mediale della scapola sia supportato dal tavolo operatorio. Coprire in modo sterile il braccio che può essere sostenuto da un bracciolo purché sia mantenuta la libertà di movimento. La spalla deve essere accessibile da tutti i lati, anche per le prove di funzionalità (adduzione ed estensione complete) e per i controlli radiografici con l amplificatore di brillanza. Sollevare la testata del tavolo a circa 35 Piegare l elemento poggiagambe Posizionare e fissare la testa sul poggiatesta Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera 7

8 3.2 Approccio In questa tecnica operatoria viene descritto solo uno specifico approccio chirurgico. Esistono strumenti per l approccio deltopettorale ed anche strumenti opzionali per l approccio laterale. Eseguire l incisione delto-pettorale a partire dall apice del processo coracoideo, lungo il bordo anteriore del muscolo deltoide fino all inserzione sulla diafisi omerale. Eventualmente prolungare l incisione sul terzo laterale della clavicola (linea tratteggiata). Sono possibili anche altri approcci a discrezione del chirurgo. Fig. 1 Mobilizzare il lembo cutaneo laterale ed incidere la fascia sopra la vena cefalica. Retrarre la vena lateralmente insieme al deltoide. Fig. 2 Quindi procedere all incisione verticale della fascia clavipettorale. Dopo aver spostato il tendine coracobrachiale medialmente, palpare il nervo muscolocutaneo posteromedialmente al tendine. Il nervo deve rimanere in posizione laterale insieme ai tendini. Fig. 3 8 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera

9 Dividere la cuffia dei rotatori nello spazio che arriva fino alla base del coracoide. Sezionare il tendine del bicipite e procedere alla tenodesi sullo stelo prossimale (area del solco). Resecare il moncone intraarticolare. Procedere quindi alla palpazione del nervo ascellare sul lato anteriore e inferiore del sottoscapolare. Fig. 4 In caso di revisioni, fratture antecedenti e di aderenze, l individuazione del nervo può risultare difficile. Il nervo ascellare deve essere protetto per l intera durata dell intervento. Per ottenere una buona esposizione della testa omerale praticare una dislocazione in direzione antero-superiore ruotando esternamente l arto esteso ed addotto. Nel caso in cui risulti difficile ottenere un esposizione adeguata dell omero è possibile praticare la tenotomia della parte superiore del sottoscapolare. Per un esposizione migliore praticare un intaglio nell inserzione del muscolo pettorale maggiore in prossimità dell omero (ca. 2 cm). Per evitare una lesione da trazione del plesso brachiale accertarsi, durante la prossima fase, che l omero sia dislocato cranialmente. 3.3 Resezione dell omero Con il punteruolo aprire la cavità midollare nel punto più alto della testa dell omero, in posizione centrata rispetto all asse della diafisi. Introdurre l alesatore midollare tramite l impugnatura. Con l asta da 6 mm iniziare ad alesare la cavità intramidolarre e proseguire con l asta di guida da 9 e 12 mm in base al diametro della cavità. Lasciare l asta finale in posizione e rimuovere l impugnatura. Fig. 5 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera 9

10 Assemblare la guida di resezione adeguata al lato da operare. Fig. 6 Posizionare la guida di resezione sull alesatore midollare. Regolare le retroversione desiderata allineando l asta di sostegno / rotazione o il filo di Kirschner sull avambraccio. Utilizzare il palpatore per la regolazione precisa della retroversione e dell altezza della resezione conformemente alle condizioni anatomiche. L asta di sostegno / rotazione blocca la guida di resezione sull alesatore midollare. Fig. 7 Pre-forare i fori per i pin attraverso almeno due fori distali della guida di resezione. Introdurre pin da 3,2 mm. Allentare la vite della guida di resezione e dell asta di controllo. Rimuovere il sostegno, l alesatore midollare e l asta di controllo. Utilizzare il palpatore per riverificare l altezza della resezione e la retroversione. Il palpatore deve essere allineato al collo anatomico in posizione laterale Resecare la testa omerale attraverso la guida di resezione (155 ), con una lama di 0,89 mm di spessore. Fig. 8 Nel caso sia necessaria un ulteriore resezione, trasferire la guida sui perni nei fori prossimali (ri-resezione di 2 mm). 10 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera

11 Strumenti opzionali per l approccio laterale: Assemblare la guida di resezione adeguata al lato da operare. Fig. 9 Posizionare la guida di resezione sull alesatore midollare. La guida di resezione deve poggiare sulla testa omerale. La guida di retrotorsione, se allineata all avambraccio, determina una retroversione di 0. Con il palpatore è possibile regolare l altezza di retroversione e resezione per ogni singolo paziente. Preforare i fori per i pin attraverso i fori della guida di resezione. Introdurre due pin da 3,2 mm. Fig. 10 Allentare la vite della guida di resezione e dell asta di controllo. Rimuovere il sostegno, l alesatore midollare e l asta di controllo. Resecare la testa dell omero. Fig. 11 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera 11

12 Rimuovere tutti i retrattori e controllare il taglio omerale: La resezione praticata deve essere allineata con il margine inferiore della glena. Fig. 12 Introdurre la guida di retrotorsione ed usare la fessura laterale e mediale per marcare l allineamento corretto della raspa. La guida di retrotorsione può fungere anche da protezione del piano di resezione omerale durante la preparazione della glena. Opzioni Il sistema Affinis Inverse offre la possibilità di continuare scegliendo tra due diverse procedure: eseguire ora la preparazione della glena oppure impiantare prima lo stelo (sezione 3.5) Fig Preparazione della glena e impianto della metaglena Montare l asta di sostegno / rotazione sulla guida di alesaggio della metaglena. Usare la guida di alesaggio per posizionare il filo di Kirschner centrale. Il margine inferiore della guida deve essere a filo con il margine inferiore della glena. In questo modo l impianto sporgerà di almeno 4 mm in modo da ridurre il notching primario. Fig Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera

13 Se l esposizione della glena è sufficiente, posizionare l alesatore per glena 28 collegato al porta-alesatore per glena sul filo di Kirschner (2,5 x 150 mm). L alesatore per glena 28 modulare ha un apertura nell anello interno. Fig. 15 Se l esposizione è difficile, grazie all apertura è possibile far scorrere l alesatore per glena 28 modulare eccentricamente sul filo di Kirschner, facendolo avanzare con una pinza fino alla glena. Fig. 16 Grazie alla modularità e all apertura nell alesatore per glena 28 modulare, l introduzione accanto all omero e ai retrattori senza piegare il filo di Kirschner risulta facilitata. Fig. 17 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera 13

14 Centrare l alesatore per glena 28 modulare sulla glena. Successivamente posizionare il porta-alesatore per glena sul filo di Kirschner e collegarlo all alesatore per glena 28 modulare. Fig. 18 Alesare la glena con l alesatore per glena 28 modulare. Rimanere all interno dell osso subcondrale. Non alesare mai l osso spongioso. Nota! Durante l alesatura si raccomanda di irrigare con soluzione salina per prevenire un accumulo di calore che potrebbe causare necrosi dell osso adiacente. Fig. 19 Per evitare conflitti tra la glenosfera e un qualsiasi osso discosto distante della glena è richiesto l alesatore da 42. Verificare che il bordo della glena non presenti prominenze ossee che potrebbero interferire con la glenosfera. Fig Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera

15 Per preparare i fori dei tappi di fissazione, far scorrere la guida di alesaggio della glena sul filo di Kirschner ed allineare correttamente la guida. Usare la punta glenoidea per praticare prima il foro di ancoraggio superiore. La punta è provvista di uno stop automatico. Fig. 21 Togliere la punta di alesaggio e posizionare il tappo di fissazione per impedire la rotazione della guida. Usare la punta glenoidea per praticare il foro di ancoraggio inferiore. Importante! Se si utilizza la metaglena da revisione con un solo tappo di fissazione, praticare il foro superiore facendo attenzione ad utilizzare la punta contrassegnata con «revisione». Fig. 22 Togliere gli strumenti. Infilare la metaglena sull impattatore. Fig. 23 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera 15

16 Posizionare la metaglena inserendola delicatamente con l impattatore. Accertarsi di procedere seguendo la stessa direzione dei fori per i tappi. Non inclinare lo strumento. Importante! Con un uncino o un altro strumento piegato, verificare se la metaglena poggia in piano sull osso preparato. Fig. 24 Tenere la guida di alesaggio della vite lag sul foro corrispondente della metaglena (anteriore e posteriore). Le viti lag possono essere orientate con una libertà angolare di 10 (+ / - 5 ). Inserire due punte di alesaggio da 3,2 mm e praticare i fori per le viti lag paralleli o leggermente convergenti rispetto ai tappi. Fissare prima queste due viti 4,5 mm in modo alterno. In questo modo la metaglena poggerà perfettamente sulla glena alesata. Fig. 25 Eseguire il foro per la vite superiore con una libertà angolare di 30 (+ / - 15 ). Usare la guida di alesaggio per la vite di stabilizzazione orientandola in direzione della base del processo coracoideo ed alesare con una punta da 2,5 mm. Importante! Assicurarsi che la guida sia posizionato nella parte centrale dell osso e perfettamente allineata ad esso. Superare la libertà angolare di + / - 15 danneggia la fissazione delle viti. Fig Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera

17 Per rendere sicura la fissazione, bloccare la metaglena con la vite di stabilizzazione (4,0 mm) superiore. Fig Preparazione dell omero e impianto dello stelo Alesare la cavità midollare procedendo gradualmente (iniziare con la raspa di taglia più piccola) con una retroversione di 0 10 nei casi standard. Assicurarsi di applicare correttamente il posizionatore, fissandolo saldamente alla raspa durante l impatto. Quando il contrassegno laser è allineato con il piano di resezione, è stata raggiunta la profondità corretta. Fig. 28 Misure degli steli: Raspa taglia Stelo non cem. Stelo cem. 6,0 6,0 mm 7,5 7,5 mm 6 mm 9,0 9,0 mm 10,5 10,5 mm 9 mm 12,0 12,0 mm 13,5 13,5 mm 12 mm 15,0 15,0 mm 15 mm Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera 17

18 Rimuovere il posizionatore ma lasciando la raspa nell omero. Avvitare il bullone di giuda dell alesatore sulla raspa ed alesare la cavità metafisaria. Quando l estremità superiore della raspa sarà allineata al piano di resezione, l alesaggio è sufficiente. Fig. 29 Se la preparazione e l impianto della metaglena e della glenosfera vengono praticati in questa fase dell intervento, si raccomanda l utilizzo del disco di copertura inserito nella raspa per proteggere la superficie della resezione omerale. Fig. 30 Per concludere la preparazione dell omero, togliere la raspa e ultimare la cavità metafisaria con l alesatore omerale n. 2. Sospendere l alesaggio non appena l alesatore sarà a filo con il piano di resezione. Montare lo stelo omerale definitivo sul posizionatore. Impattare le protesi senza cemento o inserire quelle cementata con il posizionatore. Si raccomanda l uso di un tappo di cemento! Fig Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera

19 La glenosfera di prova può essere eventualmente montata e fissata per eseguire una riduzione di prova. Eseguire la riduzione e verificare il funzionamento. Nota! In caso di intervento di revisione con conversione da protesi Fracture a Fracture Inverse, va ricordato che sono disponibili solo glenosfere da 39 e 42! Fig. 32 Inserire l inserto di prova. Per ottenere una corretta rotazione dell inserto, allineare i contrassegni sullo stelo e sull inserto. Per garantire una rimozione senza difficoltà non usare il martello sull inserto di prova. Fig. 33 Distanziatore Nei casi di revisione, occorre talvolta aumentare l offset della protesi inversa. La protesi Affinis Inverse fornisce un distanziatore di 9 mm che consente di aumentare l offset fino a 24 mm (2 distanziatore + 6 mm inserto). Se vengono utilizzati 2 distanziatori, occorre utilizzare la vite di fissazione extra lunga, confezionata separatamente Vite di fissazione Affinis, lunga Fig. 34 È assolutamente indispensabile fissare entrambi gli impianti con un apposita vite facendo uso di un controadattatore e di una chiave torsiometrica! Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera 19

20 3.6 Impianto della glenosfera e dell inserto definitivo Dopo aver scelto le taglie della glenosfera e dell inserto, avvitare l asta di montaggio per metaglena sulla metaglena. Fig. 35 Fissarla al supporto dell asta di montaggio Fig. 36 o all impugnatura dell impattatore. Fig Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera

21 Con attenzione infilare la glenosfera sull asta di montaggio. Infilare ed avvitare l introduttore per glenosfera sull asta. In questo modo la glenosfera viene spinta sulla metaglena. Interrompere non appena la forza di compressione esercitata aumenta. Svitare l introduttore e controllare se la glenosfera è perfettamente adagiata sulla metaglena. La glenosfera si staccherà con facilità se non poggia in modo completo. Fig. 38 In alternativa, è possibile per prima cosa applicare la glenosfera sulla metaglena, poi avvitare l asta di montaggio e quindi comprimere la glenosfera sulla metaglena con l introduttore. Grazie ai seguenti parametri è possibile eseguire un ulteriore controllo della perfetta unione tra glenosfera e metaglena: 1. L intaglio superiore della glenosfera deve essere a filo con il supporto di metallo. Fig Il bordo inferiore della glenosfera deve essere a filo con il lato posteriore della metaglena Fig. 40 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera 21

22 Infine, per garantire l aggancio della glenosfera, avvitare la vite di stabilizzazione. Se la vite non può essere avvitata a fondo, la glenosfera potrebbe essere fissata alla metaglena in modo non completo e quindi il posizionamento deve essere ricontrollato. Fig. 41 Inserire nello stelo il corretto inserto in CoCr o ceramys. Verificare che il contrassegno laser laterale dell inserto sia allineato con il contrassegno sullo stelo allo scopo di garantire una corretta rotazione dell inserto. Fig. 42 Pulire e asciugare la sede del cono dello stelo Affinis Inverse. Esercitando una pressione assiale senza imprimere movimento rotatorio, applicare l inserto di ceramica. Posizionare l impattatore per inserto al centro della zona polare della componente di ceramica. Con un deciso colpo di martello sull impattatore per inserto in direzione assiale, fissare definitivamente l inserto di ceramica. Importante! L impattatore per inserto usato per fissare con il colpo di martello l inserto di ceramica non deve mai essere posizionato sul bordo dell inserto di ceramica. Con l impattamento la componente in ceramica potrebbe danneggiarsi. Per il fissaggio non colpire direttamente l impianto di ceramica con il martello di metallo. Verificare che l impianto di ceramica sia saldamente fissato tirando manualmente la componente. In caso di allentamento rimuovere eventuali frammenti ossei o parti molli sporgenti. 22 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera

23 4. Revisione di protesi primaria inversa 4.1 Rimozione della glenosfera Togliere la vite di stabilizzazione della glenosfera. Fig. 43 Avvitare lo strumento da revisione per glenosfera nella glenosfera. Il dispositivo da revisione stacca la glenosfera dalla metaglena. Purché la stabilità della metaglena sia certa, è possibile impiantare una nuova glenosfera in PE. In caso contrario deve essere reimpiantata anche la metaglena. Estrattore p / metaglene Affinis Inverse Fig Rimozione dell inserto Applicare l estrattore per inserto dal lato tra lo stelo e l inserto ed inserirlo tra i due impianti con delicati colpi di martello. In questo modo l inserto si scollega dallo stelo. È possibile usare lo stesso strumento anche per l estrazione degli inserti di prova. Importante! Per non danneggiare l inserto ceramys, non fare leva sull estrattore per inserto. Allo strumento deve essere applicata solo una forza trasversale. Fig. 45 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera 23

24 4.3 Adattatore della testa e tecnica di fissaggio del distanziatore Adattatore della testa Per convertire una protesi inversa con esito negativo in una emiprotesi o in una protesi totale di spalla standard è disponibile un adattatore della testa. Fig. 46 Fissare la testa Affinis Fracture applicandola con fermezza e ruotandola leggermente. Posizionare l impattatore sul polo della testa in ceramica. Imprimendo un leggero colpo di martello in direzione assiale sull impattatore per testa, fissare saldamente la testa Affinis Fracture sul cono. Durante l introduzione deve essere esercitata una contropressione sull omero. Importante! Prima di collocare in sede la testa Affinis Fracture, il cono deve essere pulito e asciugato. Verificare il collegamento cono-stelo esercitando manualmente una lieve trazione sulla testa Affinis Fracture. Se si stacca, rimuovere dall area della testa eventuali parti di osso sporgente o di tessuto molle. Fig. 47 Distanziatore Negli interventi di revisione occorre talvolta aumentare l offset della protesi inversa. La protesi Affinis Inverse offre un distanziatore di 9 mm che consente di aumentare l offset fino a 24 mm (2 distanziatori + 6 mm inserto). Se si utilizzano 2 distanziatori occorre utilizzare la vite di stabilizzazione extra lunga confezionata separatamente Vite di fissazione Affinis, lunga Inserire la testa dell adattatore o il distanziatore. Impattare l adattatore per testa o il distanziatore con l apposito impattatore, che deve essere avvitato sull impattatore Impattatore Affinis Inverse Distanziator Fig Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera

25 Per la fissazione preliminare della vite dell adattatore per testa o del distanziatore utilizzare un cacciavite 5,0. Fig. 49 Per stabilizzare l impianto contro la rotazione, montare il controadattatore ed inserire la chiave dinamometrica. Usare un lato del distanziatore per adattatore e dell adattatore per testa Affinis Inverse per fissare l adattatore per testa (Fig. 50) e l altro lato per fissare il distanziatore per inserto (Fig. 51). L uso della controchiave è indispensabile. Fig. 50 La controchiave e la chiave dinamometrica devono essere utilizzate dalla stessa persona, in quanto è l unico modo per evitare di imprimere una rotazione dello stelo nell osso o nel cemento. Eseguire l avvitamento girando la chiave dinamometrica verso destra. Quando l indicatore della chiave dinamometrica si discosta dall impugnatura della chiave, il serraggio è definitivo. Fig. 51 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera 25

26 5. Tecnica operatoria Affinis Fracture Inverse 5.1 Scelta intraoperatoria La rottura della cuffia dei rotatori può verificarsi in casi rari anche in presenza di frattura. L Affinis Fracture offre la possibilità di scegliere in fase intraoperatoria se impiantare una protesi primaria da frattura o una protesi inversa: Possibilità di scelta intraoperatoria Frattura a 3 4 frammenti Indicazione senza lesione cuffia rotatori con lesione cuffia rotatori Note importanti! In caso d impianto di una Fracture Inverse occorre ricordare che sono disponibili solo le taglie 39 e 42! Come riferimento per il principio d impianto del sistema da frattura, consultare le tecnica chirurgica della Affinis Fracture. Affinis Fracture Inverse Descrizione Affinis Fracture Inverse Affinis Fracture Inverse Affinis Fracture Inverse Affinis Fracture Inverse Articula Inverse Descrizione Articula Inverse Articula Inverse Articula Inverse Articula Inverse Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera

27 5.2 Impianto dello stelo Affinis Fracture Esporre la diafisi omerale risparmiando il periostio. Allontanare con attenzione i coaguli ed eventuali residui ossei dal canale intramidollare. Con gli alesatori midollari allargare progressivamente l apertura del canale fino a raggiungere il diametro dello stelo che si desidera impiantare. La misura dello stelo corrisponde sempre alla numerazione riportata sull alesatore midollare: Alesatore midollare Ø in mm Misura dello stelo Eseguire quattro fori sul bordo della diafisi omerale ed introdurre due fili ad U. Devono essere inseriti medialmente e lateralmente al solco, ma comunque sempre prima della cementazione dello stelo della protesi. Prima della cementazione, montare la Fracture Inverse di prova in posizione centrale sullo stelo da impiantare. Ciò consente, dopo la cementazione, di spostare la componente protesica di 5 mm caudalmente o cranialmente per ottenere un posizionamento anatomico esatto. La guida di retrotorsione, se allineata all avambraccio, determina una retroversione di 0. È consigliato l utilizzo di un tappo per canale midollare. Eseguire la riduzione e verificare il funzionamento. Importante! Le fessure sullo stelo (meccanismo di serraggio) devono essere completamente coperte dalla parte centrale. Per non ostacolare la regolazione della parte centrale, eliminare il cemento osseo che è possibile raggiungere. Riempire le cavità rimaste distalmente con frammenti di osso spongioso. Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera 27

28 5.3 Impianto della parte centrale della protesi Inverse Una volta scelto l impianto, montare e fissare la glenosfera definitiva (ved. sezione 3.6). Montare la parte centrale della Affinis Fracture Inverse o dell Articula Inverse nella diafisi e regolare in modo opportuno altezza e retroversione. Usare la vite di regolazione per fissare temporaneamente lo stelo e la parte centrale. Fig. 55 Dopo aver ottenuto il corretto posizionamento, introdurre la controchiave nel foro mediale per fissare la parte centrale contro la rotazione ed inserire la chiave dinamometrica. Importante! L uso della controchiave è indispensabile. La controchiave e la chiave dinamometrica devono essere tenute dalla stessa persona, per evitare di imprimere anche il minimo micromovimento rotatorio allo stelo nel cemento. Dopo aver fissato la parte centrale, si raccomanda di ridurre le tuberosità restanti e / o i tendini della cuffia dei rotatori per migliorare la rotazione e la stabilità della spalla. Fig. 56 I seguenti passi sono garanzia di una stabilizzazione sicura: Fili di posizionamento e di stabilizzazione 1. Eseguire quindi il posizionamento e la sintesi delle due tuberosità in posizione anatomica reciproca e rispetto allo stelo (filo verde). Fili di stabilizzazione e di compressione 2. Fissare le tuberosità allo stelo omerale utilizzando i fili inseriti inizialmente nello stelo. Tirare i fili con forza. Fig Quindi comprimere l intero pacchetto con il filo o un filo metallico avvolti sulla parte centrale con rivestimento bioattivo. 28 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera

29 In questo modo si ottiene un alta stabilità primaria. Il filo passa attraverso il foro mediale, lo spazio tendine / osso e viene poi fissato sulle due tuberosità. Per la sintesi delle tuberosità utilizzare fili non riassorbibili o anche funicelle (sutura circolare completa). La sintesi stabile ed anatomica dei frammenti delle tuberosità è di massima importanza per il buon esito funzionale dell intervento. Infine, eseguire la tenodesi del tendine del bicipite nella zona del solco. Si consiglia di eseguire prove funzionali, se possibile, sotto l amplificatore di brillanza con documentazione fotografica. Chiudere la ferita usando drenaggi in aspirazione di Redon. Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera 29

30 6. Revisione e conversione di Affinis Fracture in Affinis Fracture Inverse Per rendere più semplice e meno invasiva la revisione da artroplastica con protesi primaria da frattura è stata messa a punto una protesi da frattura inversa, dedicata ed unica nel proprio genere. Ora gli impianti primari da frattura con esito negativo possono essere convertiti in un artroplastica inversa lasciando lo stelo in situ Rimozione della testa della protesi Per rimuovere la testa della protesi, battere con leggeri colpi i margini della testa della protesi. 6.2 Rimozione della parte centrale della Fracture Per stabilizzare l impianto contro la rotazione montare la controchiave ed inserire la chiave dinamometrica. Fig. 58 Importante! L uso della controchiave è indispensabile. La controchiave e la chiave dinamometrica devono essere tenute dalla stessa persona, per evitare di imprimere anche il minimo micromovimento rotatorio allo stelo nel cemento. Il distacco avviene ruotando la chiave dinamometrica in senso antiorario. Togliere la parte centrale e controllare la stabilità dello stelo. Se lo stelo continua ad essere saldamente fissato nel manto di cemento, è possibile lasciare lo stelo in sede. Se lo stelo viene lasciato in sede, si raccomanda di rimuovere la vite di fissazione e di pulire l interno dello stelo. Fig. 59 Prima di proseguire con la parte centrale, eseguire l impianto della metaglena (ved. sezione 3.4). Dopo aver impiantato la metaglena, è possibile montare e fissare la glenosfera di prova corretta. Quindi montare gli impianti di prova Inverse. Ora si possono regolare l altezza (10 mm) e la retroversione della parte centrale come avviene per l Affinis Fracture (ved. Tecnica chirurgica separata). Utilizzando le misure diverse delle componenti centrali, è possibile scegliere anche l altezza (0 o + 3 mm). Verificare la misura corretta dell impianto con le componenti di prova. La vite di regolazione può facilitare la fissazione primaria della parte centrale sullo stelo. Per ridurre il rischio d infezione, raccomandiamo di cambiare la vite ad espansione (stelo) con la: Vite di revisione Affinis Fracture 30 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera

31 6.3 Espianto dello stelo della Fracture In alcuni interventi di revisione è possibile che la fissazione dello stelo nella dialisi risulti non adeguata. Lo stelo dell impianto deve quindi essere tolto e sostituito con un impianto nuovo. In questi casi sono disponibili degli strumenti specifici per l estrazione: svitare la vite di stabilizzazione nello stelo della protesi, avvitare l adattatore da revisione nello stelo e con il martello apposito estrarre lo stelo della protesi. L estrattore non è incluso nella dotazione standard dello strumentario. Strumentari da revisione N d'art. Descrizione Martello scorrevole Affinis Adattatore p / stelo Articula Adattatore p / stelo Affinis Fracture Fig. 60 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera 31

32 7. Impianti Stelo cem. Affinis Inverse N d'art. Descrizione Stelo cem. Affinis Inverse Stelo cem. Affinis Inverse Stelo cem. Affinis Inverse Stelo cem. Affinis Inverse 15 Materiale: TiAl6V4 Stelo non cem. Affinis Inverse N d'art. Descrizione Stelo non cem. Affinis Inverse Stelo non cem. Affinis Inverse 7, Stelo non cem. Affinis Inverse Stelo non cem. Affinis Inverse 10, Stelo non cem. Affinis Inverse Stelo non cem. Affinis Inverse 13, Stelo non cem. Affinis Inverse 15 Materiale: TiAl6V4 Stelo di rev. cem. Affinis Inverse N d'art. Descrizione Stelo di rev. cem. Affinis Inverse 6 x Stelo di rev. cem. Affinis Inverse 7,5 x Stelo di rev. cem. Affinis Inverse 9 x Stelo di rev. cem. Affinis Inverse 9 x Stelo di rev. cem. Affinis Inverse 12 x Stelo di rev. cem. Affinis Inverse 12 x 230 Materiale: TiAl6V4 32 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera

33 Stelo di rev. non cem. Affinis Inverse N d'art. Descrizione Stelo di rev. non cem. Affinis Inverse 6 x Stelo di rev. non cem. Affinis Inverse 7,5 x Stelo di rev. non cem. Affinis Inverse 9 x Stelo di rev. non cem. Affinis Inverse 9 x Stelo di rev. non cem. Affinis Inverse 12 x 200 Materiale: TiAl6V4 Inserto Affinis Inverse ceramys N d'art. Descrizione Inserto Affinis Inverse ceramys Inserto Affinis Inverse ceramys Inserto Affinis Inverse ceramys Inserto Affinis Inverse ceramys Inserto Affinis Inverse ceramys Inserto Affinis Inverse ceramys Inserto Affinis Inverse ceramys Inserto Affinis Inverse ceramys Inserto Affinis Inverse ceramys Materiale: Ceramica (ZrO 2 -AI 2 O 3 ) Inserto Affinis Inverse CoCrMo N d'art. Descrizione Inserto Affinis Inverse Inserto Affinis Inverse Inserto Affinis Inverse Inserto Affinis Inverse Inserto Affinis Inverse Inserto Affinis Inverse Inserto Affinis Inverse Inserto Affinis Inverse Inserto Affinis Inverse Materiale: CoCrMo Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera 33

34 Glenosfera Affinis Inverse vitamys N d'art. Descrizione Glenosfera Affinis Inverse vitamys Glenosfera Affinis Inverse vitamys Glenosfera Affinis Inverse vitamys 42 Materiale: HXLPE, , TiAl6V4 Glenosfera Affinis Inverse PE N d'art. Descrizione Glenosfera Affinis Inverse Glenosfera Affinis Inverse Glenosfera Affinis Inverse 42 Materiale: UHMWPE, , TiAl6V4 Metaglene Affinis Inverse N d'art Metaglene Affinis Inverse Materiale: TiAl6V4 rivestito con TPS + CaP Metaglene di revisione Affinis Inverse N d'art Metaglene di revisione Affinis Inverse Materiale: TiAl6V4 rivestito con TPS + CaP Vite di trazione Affinis Inverse N d'art. Descrizione Vite di trazione Affinis Inverse 4,5 x Vite di trazione Affinis Inverse 4,5 x Vite di trazione Affinis Inverse 4,5 x Vite di trazione Affinis Inverse 4,5 x Vite di trazione Affinis Inverse 4,5 x Vite di trazione Affinis Inverse 4,5 x 38 Materiale: TiAl6V4 34 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera

35 Vite di bloccaggio Affinis Inverse N d'art. Descrizione Vite di bloccaggio Affinis 4,0 x Vite di bloccaggio Affinis 4,0 x Vite di bloccaggio Affinis 4,0 x Vite di bloccaggio Affinis 4,0 x Vite di bloccaggio Affinis 4,0 x 48 Materiale: TiAl6V4 Distanziatore p. inserto Affinis Inverse Distanziatore p. inserto Affinis Inverse + 9 Materiale: TiAl6V4 Adattatore per testa Affinis Inverse Adattatore per testa Affinis Inverse Materiale: TiAl6V4 Vite di fissazione Affinis Inverse, lunga Vite di fissazione Affinis, lunga Materiale: TiAl6V4 La vite Affinis Fixation lunga, è necessaria quando il distanziatore per inserto Affinis Inverse + 9 viene combinato con un secondo distanziatore per inserto Affinis Inverse + 9 o con un adattatore per testa Affinis Inverse. Testa Affinis Fracture N d'art. Descrizione Testa Affinis Fracture Testa Affinis Fracture Testa Affinis Fracture 48 Materiale: Ceramica (Al 2 O 3 ) Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera 35

36 Affinis Fracture Inverse N d'art. Descrizione Affinis Fracture Inverse Affinis Fracture Inverse Affinis Fracture Inverse Affinis Fracture Inverse Materiale: CoCrMo rivestito con TPS + CaP Articula Inverse N d'art. Descrizione Articula Inverse Articula Inverse Articula Inverse Articula Inverse Materiale: CoCrMo Vite di revisione Affinis Fracture Vite di revisione Affinis Fracture Materiale: TiAl6V4 Materiali: TiAl6V4: lega di titanio CoCrMo: lega cobalto-cromo-molibdeno TPS: titanio plasma spray CaP: fosfato di calcio HXLPE: polietilene ad alta reticolazione UHMWPE: polietilene a peso molecolare ultra alto : acciaio inossidabile 36 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera

37 8. Strumenti Strumentario di base Affinis ( A) Per l impianto di Affinis Inverse o Affinis Fracture Inverse sono necessari gli strumenti elencati di seguito, appartenenti allo strumentario Affinis Basic: N d'art. Descrizione Vassoio Strumenti di base Affinis Coperchio Strumenti di base Affinis Contenitore p / piccoli strumenti Affinis Punteruolo Affinis N d'art Alesatore midollare Affinis Alesatore midollare Affinis Alesatore midollare Affinis Impugnatura Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera 37

38 Blocco di taglio Affinis Vite p / guida di resezione Affinis Cilindro Affinis per guida di resezione Sonda Affinis Punta elicoidale AO, 3, Pin Affinis 3,2 / Palpatore Affinis Cacciavite 5,0 Affinis Chiave dinamometrica Impattatore p / testa Affinis 38 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera

39 Strumentario Affinis Inverse ( A) N d'art. Descrizione Vassoio Affinis Inverse Coperchio Affinis Inverse Contenitore p / piccoli strumenti Affinis Cursore Affinis Inverse Posizionatore Affinis Inverse Vite p posizionatore Affinis Inverse N d'art Raspa Affinis 6 Inverse Raspa Affinis 7,5 Inverse Raspa Affinis 9 Inverse Raspa Affinis 10,5 Inverse Raspa Affinis 12 Inverse Raspa Affinis 13,5 Inverse Raspa Affinis 15 Inverse Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera 39

40 Disco di copertura Affinis Inverse Guida di retrotorsione Affinis Inverse Guida p fresa Affinis Inverse Fresa omerale 1 Affinis Inverse Fresa omerale 2 Affinis Inverse Fresa glenoidea mod. Affinis Inverse Fresa glenoidea Cilindro Affinis Fresa glenoidea Affinis Inverse Maschera di foratura metaglene Asta fissaggio / retrotorsione Inverse Tappo di fissazione Affinis Inverse Impattatore Asta di montaggio metaglena Affinis Inverse Estrattore inserti inverso Affinis 40 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera

41 Estrattore p / glenosfera Affinis Inverse Corpo di prova Affinis Fracture Inverse Corpo di prova Articula Inverse Adattatore dist. + adatt. testa Affinis Inverse Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera 41

42 Strumentario Affinis Inverse ( A) N d'art. Descrizione Ripiano Affinis Inverse N d'art Filo di Kirschner 2,5 / 150 N d'art Impattatore metaglene Affinis Inverse N d'art Punta p / tappo metaglene Affinis Inverse N d'art Punta di revisione p / metaglena Affinis N d'art Viti di traz. p / centrapunte Affinis Inverse N d'art Punta p / foro nucleo 3,2 Affinis Inverse 42 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera

43 N d'art Centrapunte p / vite di bloccaggio N d'art Punta p / foro nucleo 2,5 Affinis Inverse N d'art Misuratore di lunghezza per viti N d'art Cacciavite Affinis Inverse 3,5 N d'art Cacciavite 2,5 Affinis Inverse N d'art Impugnatura p / asta di montaggio Inverse N d'art Spingitoio p / glenosfera Affinis Inverse N d'art Glenosfera di prova Affinis Inverse Glenosfera di prova Affinis Inverse Glenosfera di prova Affinis Inverse 42 N d'art Inserto di prova Affinis Inverse Inserto di prova Affinis Inverse Inserto di prova Affinis Inverse Inserto di prova Affinis Inverse Inserto di prova Affinis Inverse Inserto di prova Affinis Inverse Inserto di prova Affinis Inverse Inserto di prova Affinis Inverse Inserto di prova Affinis Inverse N d'art Impattatore inserti Affinis Inverse Impattatore inserti Affinis Inverse Impattatore inserti Affinis Inverse 42 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera 43

44 N d'art Inserto di prova Affinis Fract Inv Inserto di prova Affinis Fract Inv Inserto di prova Affinis Fract Inv Inserto di prova Affinis Fract Inv Controchiave Affinis Inverse / Fracture Distanziatore di prova Affinis Inverse Impattatore Affinis Inverse Distanziator Strumentario optional Cilindro per guida di resezione lateral Blocco di taglio lateral Affinis Cursore di resezione lateral Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera

45 Revisione Strumenti Adattatore p / stelo Affinis Inverse Estrattore p / metaglene Affinis Inverse Martello scorrevole Affinis N d'art Testa di prova Affinis Fracture Testa di prova Affinis Fracture Testa di prova Affinis Fracture 48 Lama di sega N d'art Lama di sega ster. 90 x 19 x 0,89 mm Synthes Lama di sega ster. 90 x 22 x 0,89 mm Synthes Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera 45

46 Lucidi di misurazione I numeri di articolo per i lucidi di misurazione Affinis Inverse e Affinis Fracture Inverse sono e Measuring template Affinis Inverse Shoulder prosthesis Humeral stems, uncemented N d'art Affinis Inverse Template 0 Scale 1.10:1 N d'art Affinis Inverse Fracture & Revision Template 5cm 10cm 15cm Size Item no /2 12/2012 Mathys Ltd Bettlach Printed in Switzerland Mathys Ltd Bettlach Güterstrasse 5 P.O. Box 2544 Bettlach Switzerland Tel Fax Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Casella postale 2544 Bettlach Svizzera

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48 Australia Mathys Orthopaedics Pty Ltd Lane Cove West, NSW 2066 Tel: info.au@mathysmedical.com Japan Mathys KK Tokyo Tel: info.jp@mathysmedical.com Austria Mathys Orthopädie GmbH 2351 Wiener Neudorf Tel: info.at@mathysmedical.com New Zealand Mathys Ltd. Auckland Tel: info.nz@mathysmedical.com Belgium Mathys Orthopaedics Belux N.V.-S.A Leuven Tel: info.be@mathysmedical.com Netherlands Mathys Orthopaedics B.V PH Veenendaal Tel: info.nl@mathysmedical.com France Mathys Orthopédie S.A.S Gerzat Tel: info.fr@mathysmedical.com P. R. China Mathys (Shanghai) Medical Device Trading Co., Ltd Shanghai, Tel: info.cn@mathysmedical.com Germany Mathys Orthopädie GmbH «Centre of Excellence Sales» Bochum Bochum Tel: sales.de@mathysmedical.com Hotline: (MATHYS) «Centre of Excellence Ceramics» Mörsdorf Mörsdorf/Thür. Tel: info.de@mathysmedical.com «Centre of Excellence Production» Hermsdorf Hermsdorf Tel: info.de@mathysmedical.com Local Marketing Partners in over 30 countries worldwide Switzerland Mathys Ltd Bettlach 2544 Bettlach Tel: info@mathysmedical.com United Kingdom Mathys Orthopaedics Ltd Alton, Hampshire GU34 2QL Tel: info.uk@mathysmedical.com Mathys Ltd Bettlach Stampato in Svizzera Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 P. O. Box 2544 Bettlach Switzerland