Il profilo sintomatologico dei detenuti nuovi giunti nella casa circondariale di Teramo

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1 Il profilo sintomatologico dei detenuti nuovi giunti nella casa circondariale di Teramo L uso della SCL 90 R nello screening della sintomatologia psichica in carcere Marcello Marcellini* Riassunto Lo studio è il risultato del lavoro di valutazione clinica effettuato su un gruppo di detenuti nuovi giunti presso la casa circondariale di Teramo. Dai dati aggregati è emerso che il 20% dei detenuti raggiunge valori maggiori a 55 punti T nel global severity index (GSI) della SCL 90 R (Symptom Checklist-90-R), cioè punteggi indicativi di un disagio psichico da moderato a elevato. I sintomi depressivi, ansiosi e somatici sono rappresentati con maggiore frequenza nel profilo sintomatologico medio dei detenuti nel carcere di Teramo. I profili sintomatologici inoltre sono stati sviluppati tenendo conto di variabili quali il genere, la nazionalità, la dipendenza da sostanze, l età dei detenuti ed infine è stato proposto un raffronto tra il campione dei detenuti e il gruppo normativo italiano indicato nell adattamento italiano della SCL 90 R. La SCL 90 R si è dimostrata utile anche per la valutazione del rischio suicidario. In particolare l analisi delle risposte date agli item 15, 54 e 59 possono essere considerati indicatori di rischio in particolare se associati all uso di strumenti specifici quali il SAMI (Suicide assessment for inmates) o il JSAT (Jail Screening Assessment Tool). *Psicologo, Criminologo clinico, Unità Operativa di Medicina Penitenziaria AUSL Teramo 1

2 Introduzione L Unità operativa di Medicina penitenziaria della ASL di Teramo, negli anni 2014 e 2015, ha sviluppato alcune linee progettuali afferenti al più ampio campo di progettazione che ha riguardato la sanità penitenziaria. Si è trattato d interventi progettuali che, oltre alla salute mentale in carcere, hanno interessato la salute della donna in carcere, le protesi odontoiatriche, la mediazione culturale in sanità penitenziaria e la tutela della salute dei minori sottoposti a procedimento penale. Il sotto-progetto salute mentale in carcere, di cui andiamo ad illustrare i risultati ottenuti dallo screening con la SCL 90 R (Symptom Checklist-90-R) dei detenuti nuovi giunti 1, ha coinvolto più operatori sanitari della Asl di Teramo esterni ed interni alla U.O. di Medicina Penitenziaria. Hanno lavorato al progetto, con modalità diverse in termini di disponibilità di tempo, quattro psicologi, un medico psichiatra, e, in funzione di coordinamento delle attività, il medico responsabile del presidio sanitario intramurario. Com è noto La legge 354 del 1975, che, tra le altre cose, ha istituito il sevizio sanitario penitenziario, ha codificato, con l art.11, la visita medica per tutti i detenuti appena entrati in carcere: all'atto dell'ingresso nell'istituto i soggetti sono sottoposti a visita medica generale allo scopo di accertare eventuali malattie fisiche o psichiche. La valutazione della sfera psichica, nonché delle eventuali problematiche mediche, è divenuta azione sanitaria già dal primo colloquio del detenuto con gli operatori. Agli esperti 2, così come individuati dall ex art. 80 della legge citata, è stato, nello specifico, attribuita la funzione di riconoscere e diagnosticare le vulnerabilità psichiche correlate con i comportamenti suicidari dei detenuti nuovi giunti. La valutazione psicologica del nuovo giunto si affianca così alla prima visita medica con l obiettivo di offrire conoscenze in ordine alla probabilità che il detenuto possa agire aggressività autodiretta o subire atti aggressivi da parte di altri detenuti. L amministrazione penitenziaria ha ritenuto che la valutazione dovesse avvenire articolando il giudizio di sintesi su una scala che prevede un rischio minimo; basso; medio; alto; altissimo. Questo obiettivo, difficile e per molti versi velleitario, è stato successivamente rivisitato e problematizzato dall amministrazione penitenziaria 3 la quale ha riconosciuto la difficoltà di arrivare, attraverso il solo colloquio clinico, ad una precisa diagnosi di personalità e alla definizione oggettiva del rischio suicidario. In circolari successive infatti l amministrazione ha precisato che il servizio nuovi giunti non deve essere inteso come fine a se stesso (limitato) alla mera individuazione e classificazione, nell apposita scheda, del rischio di autolesionismo suicidario 4. L amministrazione in sostanza si è orientata verso una presa in carico effettiva del detenuto con particolare attenzione a quei detenuti che manifestano segni di disagio psichico. Alla base di questa posizione vi è l idea che la popolazione detenuta costituisce un ambito ad alto rischio di suicidio e che la detenzione stessa sia un evento stressante a prescindere dalle possibili patologie psichiche del detenuto 5. 1 I detenuti nuovi giunti sono detenuti appena arrivati nel carcere. Possono trovarsi alla prima esperienza detentiva oppure hanno conosciuto il carcere in precedenza. Possono provenire dalla libertà oppure essere stati trasferiti da altri istituti di pena. Giungono per scontare una pena detentiva oppure perché arrestati e posti in misura cautelare. 2 Gli esperti, così come descritti dall art.80 della legge 354 del 1975, sono professionisti psicologi, psichiatri, criminologi, pedagogisti, esperti di servizio sociale. 3 Circolare D.A.P. 16 maggio 1988, n. 3245/ Circolare D.A.P. 12 maggio 2000, n. 3524/ Il rischio di suicidio in carcere risulta volte più frequente della popolazione detenuta rispetto a quella generale. Il numero di suicidi in carcere in Italia, nel triennio , è stato di 10 suicidi per detenuti. Il dato è superiore rispetto a quello europeo (9,4 su ) e molto più alto rispetto a quello statunitense (2,9 su detenuti). In Italia il tasso di suicidio in carcere è aumentato del 300% dagli anni 60 ad oggi e il suicidio frequente della popolazione detenuta rispetto a quella generale. Va aggiunto che il numero di suicidi in carcere in Italia, nel triennio , è stato di 10 suicidi per detenuti. Il dato è superiore rispetto a quello europeo (9,4 su ) e molto più alto rispetto a quello statunitense (2,9 su detenuti). In Italia il tasso di suicidio in carcere è aumentato del 300% dagli anni 60 ad oggi e il suicidio rimane la 2

3 Con il passaggio della sanità penitenziaria al sistema sanitario nazionale 6 il dispositivo legislativo, nel ribadire la necessità di porre attenzione operativa al suicidio, ha voluto sottolineare anche l importanza di ricercare i fattori di rischio e di lavorare in tal senso strutturando momenti valutativi temporalmente diversi 7 con il detenuto nuovo giunto. La circolare del novembre inoltre invita a superare il sistema meramente custodialistico che ha informato da sempre la prevenzione del suicidio per assicurare forme di intervento professionale basate sulla comunicazione e sulla interpretazione dei segni del disagio, più che su burocratiche disposizioni fondate sul controllo più o meno a vista. Questo fugace sguardo storico sulla produzione legislativa e regolamentare mette in luce il passaggio da un attenzione circoscritta del suicidio in carcere, all analisi dei fattori di rischio per finire ad una presa in carico del detenuto nuovo giunto come persona che ha bisogno di essere capito e sostenuto nella sua situazione personale non solo al momento del suo ingresso in carcere, ma per un periodo di tempo congruo e ragionevole. Le implicazioni operative per lo psicologo e il medico che incontrano il nuovo giunto sono diverse. Da un lato l incontro con il nuovo giunto non dovrebbe essere un incontro formale, burocratico, ma un fondamentale momento di conoscenza delle problematiche personali; dall altro emerge la necessità di una vera e propria presa in carico del detenuto con la proposta di un accompagnamento psicologico per un periodo congruo di detenzione. Il colloquio clinico pur rimanendo centrale nel lavoro dello psicologo può essere integrato dall utilizzo di strumentazione autodescrittiva, interviste strutturate, liste di controllo clinico dei fattori di rischio. Tali strumenti dovrebbero avere come caratteristica principale quella di essere semplici, veloci e psicometricamente attendibili e validi. La scala sintomatologica SCL 90 R, focalizzata sui sintomi, rappresenta un valido ausilio per il clinico che opera nel carcere. Essa non solo è in grado di offrire una quadro completo della eventuale sofferenza psichica della persona, ma si presta ad un uso semplice e ad una rapida lettura dei risultati. Associata ad altri strumenti, specifici per la valutazione del rischio suicidario, come ad esempio l intervista strutturata JSAT (Jail screening assessment Tool) e alla lista di controllo clinico dei fattori di rischio SAMI (Suicide assessment for inmates) la SCL 90 R va ad arricchire l offerta attuale di strumenti per la valutazione clinica del detenuto nuovo giunto in carcere. prima causa di morte per chi è detenuto in carcere. Si è anche registrato un aumento del tasso di suicidio tra la polizia penitenziaria che registra un tasso di 1,3 sucidi ogni contro lo 0,6 della popolazione generale. 6 art.5 della legge 419/98; decreto legislativo 230/99; DPCM 1 aprile valutazione periodica delle condizioni di rischio 8 Circolare 25 novembre 2011, n. GDDAP

4 La Symptom Checklist 90 revised (SCL 90 R) La scelta della SCL 90 R è legata principalmente alla sua facilità d uso e alla particolare rispondenza al lavoro di screening da effettuare sui detenuti nuovi giunti. L attenzione privilegiata ai sintomi di natura psichica, alla tipologia e intensità degli stessi, fanno della SCL 90 R lo strumento più adatto per il lavoro del clinico sia esso un medico o uno psicologo. Inoltre la pubblicazione della nuova taratura italiana del test, promossa da Giunti O.S. nel 2011 lo rende un test efficace per il lavoro del clinico sia per le possibili comparazioni con vari gruppi normativi sia per l attività di ricerca, di base e clinica. Si tratta di un test sintomatologico autocompilato che indaga la presenza e l intensità (su una scala likert da 0 a 4 per ogni item) di problemi e disturbi trai più comuni. Comprende 90 item e tutte le affermazioni sono riferite all ultima settimana. La costruzione originaria del test risale al 1973 con ulteriore sviluppo e perfezionamento proposto da Derogatis nel In questa prima versione (SCL 90) le scale inerenti l Ansia e L Ossessività- Compulsività presentavano problemi di natura psicometrica e non funzionavano adeguatamente, inoltre l assenza di norme specifiche rendevano difficile il suo uso in ambito clinico. L ultima revisione della scala effettuata nel 1994 da Derogatis 9 e collaboratori ha corretto i problemi psicometrici più sopra accennati permettendo l ampliamento dell uso della stessa con versioni in 24 lingue diverse e con uso diffuso in ambito medico, psichiatrico e psicologico sia per una valutazione obiettiva e rapida della sintomatologia al momento della presa in carico, nel corso della terapia e per la verifica degli esiti della terapia. Le scale sintomatologiche SOM Somatizzazione O-C Ossessività-Compulsilvità I-S Sensibilità interpersonale DEP Depressione ANX Ansia HOS Ostilità PHOB - Ansia Fobica PAR Ideazione Paranoide PSY Psicoticismo Gli indici globali 1. Global Severity Index (GSI): Misura generale di disagio psicologico 2. Positive Symptom Distress Index (PSDI): Misura dell intensità dei sintomi. 3. Positive Symptom Total (PST): Numero di Item con risposta uguale o superiore a 1. 9 Derogatis, l.r. (1994) Symptom checklist-90-r: Administration, scoring and procedure manual (3^ ed.). Minneapolis. MN: National computer system. 4

5 Caratteristiche psicometriche Attendibilità La coerenza interna della scala (α di Chronbach) si colloca su valori piuttosto alti. L indice, calcolato su un campione di volontari sintomatici (N=209), risulta compreso fra.77 (scala di Psicoticismo) e.90 (scala di Depressione) 10. Il medesimo calcolo su un campione di 103 pazienti ambulatoriali prima della presa in carico, presenta indici compresi fra.84 (Sensibilità interpersonale) e.90 (Depressione). Il coefficiente di attendibilità Test-retest dopo 10 settimane ha prodotto risultati accettabili con tutte le dimensioni: da.68 Somatizzazione a.83 Ideazione paranoide, con.84 per il GSI. L attendibità Test-retest dopo 1 settimana su calcolata su un campione di 94 soggetti ha dato risultati oscillanti tra lo.78 della diemnsione Ostilità e lo.90 dell Ansia fobica 11. Anche gli studi più recenti confermano l alta consistenza interna delle scale e suggeriscono che l attendibilità delle scale sia maggiore quando viene valutata sulle risposte di gruppi clinici piuttosto che nella popolazione generale. Validità La validità, nella forma concorrente, predittiva e di costrutto, è stata studiata attraverso numerose ricerche. Derogatis e Cleary 12 hanno dimostrato l invarianza della struttura fattoriale delle scale fra maschi e femmine per tutte le scale tranne per la scala di ideazione paranoide. Per invarianza si intende la misura di quanto una struttura fattoriale identificata in un dato campione rimane costante anche in un campione la cui composizione è differente per alcune caratteristiche ritenute rilevanti (p.e. genere, provenienza geografica, inpatients vs outpatients, ecc). Limiti e critiche La validità di costrutto è uno dei principali limiti del test infatti non sembra esserci accordo sulla dimensionalità della SCL 90 R. In molti studi il numero di fattori estratti si disperde su un range molto ampio che va da 1 a 10. La validità delle nove scale sintomatologiche della SCL 90 R non è stata confermata per campioni eterogenei. 13 Una ricerca Iraniana del ha confermato che alla struttura multidimensionale è preferibile quella monodimensionale della scala poiché l analisi fattoriale confermativa non è riuscita a supportare la struttura a nove fattori. Per questa ragione gli indici globali sarebbero da preferire alle singole scale per la valutazione del disagio psicologico. Il risultato sopra illustrato è coerente con ricerche più datate. Ad esempio alcuni autori, Caparros et al., 2007, trovano che una struttura unifattoriale è più adeguata. La stessa struttura unifattoriale viene riportata da Bonyge (1993) e da Rauter e collaboratori (1996). Hafkenscheid, 1993, in un gruppo di pazienti psichiatrici ricoverati, trova soltanto 4 fattori clinicamente interpretabili. Hoffman ed Overall, 1978, in un gruppo di pazienti ambulatoriali, trovano 5 fattori; lo stesso numero di fattori era stato riportato da Clark et al., Una struttura a 6 fattori viene riportata da Holi et al., 1998, che hanno studiato un ampio 10 Derogatis, Rickels e Rock, The SCL-90 and the MMPI: a step in the validation of a new self-report scale. Br J Psychiatry Mar;128: Derogatis, L.R. e Clery (1977). Confirmation of the dimensional structure of the SCL 90: A study in construct validation. Journal of clinical psychology, 33 (4), Derogatis, L.R. e Clery (1977). Op.Cit. 13 I.Sarno; E.Preti; A.Prunas; F.madeddu SCL-90-R Symptom Checklist-90 R. Adattamento italiano. Giunti O.S , pag Constr Abolfazl ARDAKANI, Tahereh SEGHATOLESLAM,, Hussain HABIL, Fahimeh JAMEEI, Rusdi RASHID, Alireza ZAHIRODIN, Farid MOTLAQ, and Abbas MASJIDI ARANI Validity of Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R) and General Health Questionnaire-28 (GHQ-28) in Patients with Drug Addiction and Diabetes, and Normal Population 5

6 campione tratto dalla popolazione generale finlandese. Sempre una struttura a 6 fattori era stata riportata anche da Brophy et al., 1988 studiando un gruppo di circa 300 studenti universitari con problemi di tipo nevrotico. Holcombe et al., 1983: in un gruppo di pazienti psichiatrici ricoverati trovano 9 fattori ma diversi da quelli indicati da Derogatis. 6

7 Le caratteristiche del campione dei nuovi giunti nel carcere di Teramo Nel lavoro clinico di valutazione sono stati sottoposti a screening 278 detenuti nuovi giunti. tabelle che seguono riportano le dimensioni del campione dei detenuti a cui è stata somministrata la SCL 90. Scomponendo il campione per fasce di età notiamo il 79% dei nuovi giunti ha un età maggiore di 30 anni mentre il restante 21% si colloca nell intervallo di età che va da 18 a 30 anni. L 86% è rappresentato dai maschi e il 14% da femmine. I detenuti tossicodipendenti sono il 17% del campione dei nuovi giunti di questo le femmine rappresentano il 10,6%, i maschi l 89%. Grafico 1 7

8 L età media del campione nel suo complesso è di 42 anni. Come indicato in tabella i maschi hanno un età media di 42,1 anni le femmine di 40,6. I nuovi giunti tossicodipendenti hanno un età media di 36,9 anni. I detenuti nuovi giunti stranieri sono più giovani degli italiani e hanno un età media di 34,3 anni. Grafico 2 8

9 Il profilo sintomatologico generale dei detenuti nuovi giunti I risultati medi che emergono dallo screening con la SCL 90 R, come evidenziato dalla tabella 5, mettono in luce elevazioni importanti nelle scale della sintomatologia depressiva, ansiosa, somatica con una maggiore rappresentazione dei sintomi depressivi e ansiosi. Tabella 5 Detenuti "Nuovi Giunti" screening con SCL-90 R: statistiche descrittive N Minimo Massimo Media Deviazione std. Somatizzazione ,85 14,253 Ossessione compulsione ,99 9,688 Sensibilità interpersonale ,08 9,921 Depressione ,47 13,804 Ansia ,03 14,128 Ostilità ,97 8,936 Ansia Fobica ,08 10,232 Ideazione_paranoide ,93 10,282 Psicoticismo ,33 8,700 GSI ,69 12,808 Validi (listwise) 278 I punteggi medi raggiungono rispettivamente i 53,47 punti T per la scala della Depressione e i 52,03 della scala dell Ansia con punte di 123 e di 120. La sintomatologia ossessiva e i sintomi di ostilità raggiungono invece punteggi medi piuttosto bassi. 9

10 Nazionalità e sintomi I detenuti stranieri appaiono meno soggetti a sintomatologia psichica rispetto agli italiani anche se la differenza è significativa statisticamente solo per la scala dell ideazione paranoide, in questo caso la differenza tra le medie dei due gruppi è significativa per p<0,05 (test t per campioni indipendenti) (tabella 7). Tabella 6 Detenuti italiani nuovi giunti - profilo sintomatologico - minimo massimo media dev. Stand. Somatizzazione 38,00 118,0 51,27 14,94 ossessione compulsione 35,93 102,0 45,40 10,36 sensibilità interpersonale 38,00 105,0 45,55 10,57 depressione 37,82 120,0 53,76 14,08 ansia 39,91 123,0 52,75 15,22 ostilità 38,60 98,0 45,42 9,63 ansia fobica 42,00 134,0 49,25 10,67 ideazione paranoide 36,00 99,5 46,80 10,87 psicoticismo 40,00 137,0 50,86 13,91 GSI 36,00 127,0 49,34 13,66 n = 212 minimo massimo media dev. Stand. età ,2 12,7 Detenuti stranieri nuovi giunti - profilo sintomatologico - minimo massimo media dev. Stand. Somatizzazione 38,00 96,0 49,58 11,70 ossessione compulsione 36,00 63,0 43,69 7,00 sensibilità interpersonale 38,00 82,0 43,59 7,33 depressione 38,00 91,0 52,59 12,88 ansia 40,00 84,0 49,77 9,51 ostilità 38,60 64,0 43,58 5,96 ansia fobica 40,00 80,0 48,79 8,66 ideazione paranoide 36,00 74,0 43,20 7,55 psicoticismo 40,00 91,0 48,52 9,87 GSI 36,00 78,0 46,58 9,33 n = 66 minimo massimo media dev. Stand. età ,3 9,72 10

11 Tabella 7 Raffronto italiani/stranieri Nazionalità Somatizzazione Ossessione compulsione Sensibilità interpersonale Depressione Ansia Ostilità Ansia fobica Ideazione paranoide Psicoticismo GSI N Media Deviazione std. Italiani ,25 14,96 Stranieri 66 49,56 11,71 Italiani ,39 10,36 Stranieri 66 43,71 7,03 Italiani ,55 10,57 Stranieri 66 43,58 7,33 Italiani ,75 14,10 Stranieri 66 52,56 12,88 Italiani ,73 15,24 Stranieri 66 49,76 9,50 Italiani ,41 9,65 Stranieri 66 43,58 5,95 Italiani ,18 10,68 Stranieri 66 48,76 8,69 Italiani ,77 10,88 Stranieri 66 43,23 7,54 Italiani ,85 13,90 Stranieri 66 48,52 9,90 Italiani ,34 13,66 Stranieri 66 46,58 9,33 Raffronto italiani/stranieri (Test per campioni indipendenti) Somatizzazione Ossessione compulsione Sensibilità interpersonale Depressione Ansia Ostilità Ansia fobica Ideazione paranoide Psicoticismo GSI Test di Levene di uguaglianza delle varianze Test t di uguaglianza delle medie Intervallo di confidenza per la differenza al 95% Differenza fra Differenza errore F Sig. t df Sig. (2-code) medie standard Inferiore Superiore 2,895,090, ,400 1, , , ,65120, ,942,340 1, , , , ,242,266 1, ,219 1, , , , , ,946,136 1, , , , ,676,056 1, ,159 1, , , , , ,123,091 1, , , ,25956,034,853, ,540 1, , , ,02872, ,472,522 1, , , , ,283,039 1, ,136 2, , , , , ,902,060 2, , , , ,559,060 1, ,147 1, , , , , ,293,066 1,82990, , ,77895,167,683, ,771, , , ,26560, ,659,746, , , , ,887,050 2, ,014 3, ,43614, , , ,370,003 3, , , , ,206,273 1, ,205 2, , , , , ,676,133 2, , , , ,600,207 1, ,125 2, , , , , ,930,064 2, , , ,

12 Genere e sintomi I detenuti maschi sono leggermente più soggetti alla depressione rispetto alle femmine, le femmine un po più ansiose e tendenzialmente più esposte verso processi proiettivo-interpretativi di pensiero come mostra un maggiore punteggio nella scala dell ideazione paranoide (tabella 8). Il confronto dei punteggi medi tuttavia non indica differenze significative tra maschi e femmine in nessuna scala GSI incluso (tabella 9). Tabella 8 Detenuti Maschi nuovi giunti - profilo sintomatologico - minimo massimo media dev. Stand. Somatizzazione 38,00 118,0 50,93 14,88 ossessione compulsione 35,93 102,0 45,01 9,90 sensibilità interpersonale 38,00 105,0 45,04 9,91 depressione 37,82 120,0 53,83 14,37 ansia 39,91 123,0 52,01 14,76 ostilità 38,60 98,0 44,81 8,97 ansia fobica 43,00 134,0 49,29 10,53 ideazione paranoide 36,00 99,5 45,73 10,14 psicoticismo 40,00 137,0 50,19 13,66 GSI 36,00 127,0 48,62 13,28 n = 238 minimo massimo media dev. Stand. età ,13 12,96 Detenute Femmine nuove giunte - profilo sintomatologico - minimo massimo media dev. Stand. Somatizzazione 39,00 81,0 50,51 9,75 ossessione compulsione 36,00 72,4 44,93 8,40 sensibilità interpersonale 38,00 92,4 45,33 10,10 depressione 38,00 79,1 51,42 9,52 ansia 40,00 84,1 52,23 9,56 ostilità 39,82 79,0 46,01 8,68 ansia fobica 40,00 85,8 48,24 8,20 ideazione paranoide 37,00 95,1 47,22 11,11 psicoticismo 42,00 93,2 50,94 9,01 GSI 38,00 85,0 49,10 9,65 n = 40 minimo massimo media dev. Stand. età ,62 11,32 12

13 Tabella 9 Raffronto Maschi/Femmine Sesso Somatizzazione Ossessione_compulsione Sensibilità_interpersonale Depressione Ansia Ostilità Ansia_fobica Ideazione_paranoide Psicoticismo GSI N Media Deviazione std. Maschi ,91 14,89 Femmine 40 50,50 9,75 Maschi ,01 9,91 Femmine 40 44,90 8,36 Maschi ,05 9,92 Femmine 40 45,25 10,04 Maschi ,81 14,39 Femmine 40 51,45 9,51 Maschi ,99 14,77 Femmine 40 52,23 9,58 Maschi ,80 8,98 Femmine 40 45,98 8,70 Maschi ,22 10,54 Femmine 40 48,23 8,20 Maschi ,72 10,15 Femmine 40 47,20 11,09 Maschi ,19 13,67 Femmine 40 50,93 8,96 Maschi ,62 13,28 Femmine 40 49,10 9,65 Raffronto Maschi/ Femmine (Test per campioni indipendenti) Somatizzazione Ossessione compulsione Sensibilità interpersonale Depressione Ansia Ostilità Ansia fobica Ideazione paranoide Psicoticismo GSI Test di Levene di uguaglianza delle varianze Test t di uguaglianza delle medie Intervallo di confidenza per la differenza al 95% Differenza fra Differenza errore F Sig. t df Sig. (2-code) medie standard Inferiore Superiore 2,232,136, ,866, , , ,21500,226 73,707,822, , , ,03642,093,761, ,948, , , ,37320,074 59,050,941, , , ,04901,014,907 -, ,907 -, , , , ,116 52,610,908 -, , , , ,140,043 1, ,318 2, , , , ,335 73,037,186 2, , , , ,246,265 -, ,923 -, , , , ,130 74,441,897 -, , , ,33673,419,518 -, ,444-1, , , , ,785 53,935,436-1, , , , ,075,301, ,569, , , ,44398,680 62,855,499, , , ,92774,004,947 -, ,400-1, , , , ,791 50,575,433-1, , , , ,226,137 -, ,744 -, , , , ,438 73,587,663 -, , , ,59855,902,343 -, ,826 -, , , , ,275 66,673,784 -, , , ,01473 Il raffronto con i gruppi normativi 15 non clinici evidenzia, per i maschi, una significativa differenza per ciò riguarda la sofferenza depressiva, mentre le femmine risultano significativamente differenti nella sofferenza ansiosa rispetto al gruppo normativo; la sintomatologia ossessivo-compulsiva è significativamente più bassa nella popolazione detenuta maschile rispetto al gruppo normativo non clinico (grafico 3) 15 Il riferimento è ai gruppi normativi proposti dal manuale del test SCL 90 R pubblicato da Giunti, op. cit. 13

14 Grafico 3 Grafico 4 (significatività *p>0,05; **p>0,01) Le femmine detenute, come evidenziato nel grafico 3, hanno una sintomatologia ansiosa significativamente più alta del gruppo normativo non clinico mentre le differenze nelle altre scale non sembrano rilevare alcuna differenza statisticamente significativa ad eccezione della sintomatologia ossessivo-compulsiva che rimane significativamente più alta nel gruppo normativo non clinico. 14

15 Tossicodipendenza e sintomi Nei detenuti tossicodipendenti è presente più sintomatologia rispetto ai non-tossicodipendenti. Il dato è evidenziato da maggiori elevazioni nel GSI e in tutte le scale ad eccezione della Somatizzazione. In termini di significatività statistica però solo le scale sintomatologiche dell Ostilità e dell Ideazione paranoide risultano significative (tabella 11). Come riscontrato negli altri detenuti, anche nel gruppo con diagnosi di tossicodipendenza la sintomatologia ansiosa, depressiva e somatica è maggiormente rappresentata. Tabella 10 Detenuti tossicodipendenti nuovi giunti - profilo sintomatologico - minimo massimo media dev. Stand. Somatizzazione 38,00 93,8 50,45 11,58 ossessione compulsione 36,00 81,0 46,94 10,08 sensibilità interpersonale 38,00 97,0 47,58 12,57 depressione 39,00 105,6 56,32 14,52 ansia 40,00 112,2 54,52 15,56 ostilità 39,00 91,6 47,99 11,11 ansia fobica 43,00 90,0 49,66 9,81 ideazione paranoide 36,13 99,5 50,30 13,91 psicoticismo 40,00 121,2 52,62 16,00 GSI 37,00 105,0 51,45 14,10 n = 47 minimo massimo media dev. Stand. età ,9 9,33 15

16 Tabella 11 Raffronto Tossicodipendenti/Non-tossicodipendenti GSI Somatizzazione tox N Media Deviazione std. Somatizzazione Tossicodipendenti 47 50,43 11,60 Nontossicodipendenti ,94 14,75 Ossessione compulsione Tossicodipendenti 47 46,91 10,08 Nontossicodipendenti ,60 9,58 Sensibilità interpersonale Tossicodipendenti 47 47,60 12,55 Nontossicodipendenti ,57 9,25 Depressione Tossicodipendenti 47 56,30 14,56 Nontossicodipendenti ,90 13,61 Ansia Tossicodipendenti 47 54,51 15,53 Nontossicodipendenti ,52 13,81 Ostilità Tossicodipendenti 47 47,96 11,16 Nontossicodipendenti ,36 8,31 Ansia fobica Tossicodipendenti 47 49,57 9,86 Nontossicodipendenti ,98 10,32 Ideazione paranoide Tossicodipendenti 47 50,30 13,94 Nontossicodipendenti ,04 9,15 Psicoticismo Tossicodipendenti 47 52,66 15,95 Nontossicodipendenti Tossicodipendent Nontossicodipendenti i Ossessione compulsione Sensibilità interpersonale Depressione Ansia Ostilità Ansia fobica Ideazione paranoide Psicoticismo GSI ,82 12, ,45 14, ,13 12,49 Tossicodipendenti/Non-tossicodipendenti (Test per campioni indipendenti) Test di Levene di uguaglianza delle varianze Test t di uguaglianza delle medie Intervallo di confidenza per la differenza al 95% Differenza fra Differenza errore F Sig. t df Sig. (2-code) medie standard Inferiore Superiore 2,563,111 -, ,822 -, , , , ,263 79,548,793 -, , , ,36854,341,560 1, ,136 2, , , , ,446 64,044,153 2, , , , ,737,189 1, ,056 3, , , , ,570 56,585,122 3, , , ,89165,049,825 1, ,124 3, , , , ,476 63,396,145 3, , , ,00689,341,560 1, ,186 2, , , , ,226 61,676,225 2, , , , ,950,048 2, ,012 3, ,41617, , ,093 56,832,041 3, ,71684, ,03194,004,949, ,717, , , ,82436,375 68,124,709, , , , ,762,002 3, ,001 5, , , , ,478 54,346,016 5, , , , ,273,072 1, ,175 2, , , , ,152 57,846,254 2, , , ,77707,500,480 1, ,105 3, , , , ,500 61,554,139 3, , , ,

17 Età e sintomi I giovani adulti nuovi giunti in carcere rappresentano il 21% del campione complessivo, come si evince dalla tabella 12, il 53% dei detenuti si colloca nel range di età compreso tra 31 e i 50 anni. Tabella 12 distribuzione dei detenuti per età Intervallo di età n % % ,60% ,20% ,30% > ,50% L analisi del rapporto tra età e sintomatologia clinica evidenzia un rapporto direttamente proporzionale. I giovani adulti, raggruppati nell intervallo di età compreso tra i 18 e i 30 anni, sono meno esposti alla sintomatologia clinica rispetto agli adulti, che abbiamo raggruppati nella fascia di età >30 anni. È interessante notare che il dato emerso differisce rispetto al campione normativo che, al contrario, osserva una decrescita dei punteggi con l aumentare dell età 16. Tabella 13 confronto tra detenuti giovani adulti (18-30 anni) e adulti (>30 anni) Somatizzazione Ossessione compulsione Sensibilità interpersonale Depressione Ansia Ostlità Ansia fobica ideazione paranoide Psicoticismo GSI età N Media Deviazione std anni 57 47,86 9,994 > ,67 15, anni 57 41,14 6,637 > ,92 10, anni 57 41,04 5,011 > ,35 10, anni 57 47,05 8,286 > ,30 14, anni 57 47,32 8,509 > ,52 15, anni 57 43,84 8,375 > ,43 9, anni 57 46,19 7,097 > ,01 10, anni 57 41,91 8,144 > ,23 10, anni 57 45,74 7,022 > ,67 14, anni 57 43,79 7,341 > ,20 13, I.Sarno; E.Preti;A.Prunas;F.madeddu SCL-90-R Symptom Checklist-90 R. Adattamento italiano. Giunti O.S , pag

18 Tranne che per la scala Ostilità, abbiamo riscontrato differenze statisticamente significative tra le medie del gruppo dei giovani/adulti (18-30 anni) e i gruppi compresi negli intervalli di età 31-40; 41-50; e anni. La significatività della differenza tra le medie è stata valutata con il test t per campioni indipendenti per p<0,05. Tabella 14 Andamento della sintomatologia nei detenuti per intervalli di età (valori medi in punti T) Intervalli di età >60 Somatizzazione 47,86 49,48 51,64 54,16 53,52 Ossessione compulsione 41,14 46,36 44,93 45,3 49 Sensibilità interpersonale 41,04 46,72 45,33 46,59 48,17 Depressione 47,05 55,59 53,21 58,52 55,17 Ansia 47,32 53,09 52,97 54,98 53,87 Ostlità 43,84 45,97 45,05 46,19 45,87 Ansia fobica 46,19 50,09 49,39 41,91 52,3 Ideazione paranoide 41,91 46,83 46,95 45,74 41,91 Psicoticismo 45,74 52,67 50,54 43,79 48,22 GSI 43,79 50,01 49,34 44,77 54,87 18

19 Il profilo sintomatologico dei detenuti che si collocano oltre la soglia di attenzione clinica L 8,3% dei detenuti (23 su 278) ai quali è stata somministrata la SCL 90 R, evidenzia un GSI (Global severity index) >= a 65 punti T (tabella 14). Nello studio il gruppo di detenuti con GSI elevato presenta un profilo sintomatologico con una media di 4,3 scale sintomatologiche di livello elevato cioè >= a 65 punti T 17. Si può notare che le principali scale di sintomi sono, in ordine decrescente, l Ansia, la Depressione e la Somatizzazione. Osservando la tabella 15 notiamo che anche tra i nuovi giunti con valori moderati di GSI la rappresentazione dei sintomi rimane costante con i sintomi d ansia al primo posto. I detenuti italiani con un profilo sintomatologico grave sono l 83% (19 su 23) mentre il 17% è rappresentato da stranieri. Le donne detenute con sintomatologia clinica grave sono il 15% cioè 3, in numeri assoluti, e sono tutte italiane. Il confronto di questi dati con quelli proposti da studi multicentrici sulla popolazione detenuta italiana, sembra indicare che tra i nuovi giunti del carcere di Teramo la gravità dei sintomi è piuttosto limitata. L 8,3% di detenuti con sintomatologia grave appare come poca cosa rispetto al 41% di detenuti con patologia psichiatrica riscontrato in uno studio multicentrico della regione Toscana 18. Anche aggiungendo la quota nuovi giunti che presentano un GSI moderato non si supera nel carcere di Teramo il 20,5%. Tabella 15 La tabella 18 informa che sono bel 221 i detenuti nuovi giunti all ingresso in carcere non presentano una sintomatologia psichica significativa e rappresentano il 79% del campione. È molto probabile che coloro che presentano una scarsa sintomatologia psichica non riceveranno una diagnosi psichiatrica mentre la probabilità di diagnosticare un disturbo psichico aumenta per i detenuti che presentano una sintomatologia da moderata ed è certa per i detenuti presentano valori di GSI maggiori o uguali a 65 punti T. 17 La soglia clinica di grado elevato, come indicato dal manuale del test, è rappresentata da un punteggio T>= Agenzia Regionale di Sanità della Toscana, La salute dei detenuti in Italia. Uno studio multicentrico

20 Tabella 17 La tabella 15 descrive la distribuzione in termini percentuali della sintomatologia rilevata nei detenuti che presentano un valore di GSI elevato. La sofferenza depressiva (14,7%) e quella somatica (12,9%) sono i clusters più rappresentativi insieme alla sintomatologia ansiosa (10,8%). Tabella 18 I detenuti nuovi giunti che hanno riportato una sintomatologia moderata, cioè con punteggi T compresi tra 54 e 64, sono 34. Il confronto tra detenuti italiani e stranieri, con profili sintomatologici gravi, conferma la preponderanza della sintomatologia depressiva e somatica già evidenziata nel campione generale. 20

21 L uso della SCL 90 R nella valutazione del rischio suicidario La scala SCL 90 R non include nella sua struttura dimensionale indicatori specifici per rilevazione e la valutazione del rischio suicidario. Riteniamo tuttavia che le dimensioni relative alla sintomatologia depressiva, alla sintomatologia ansiosa, alla sensibilità interpersonale offrano comunque indicazioni in tal senso e siano utili per orientare il clinico nella costruzione di ipotesi diagnostiche, nella decisione clinica, nella comunicazione efficace con gli operatori della Giustizia nella direzione della prevenzione dei comportamenti suicidari. Tabella 19 I riferimenti espliciti al suicidio e alla morte nel test sono rappresentati dall item 15 Idee di togliersi la vita e l item 59 Idee di morte. L item 54 guardare al futuro senza speranza, a nostro avviso, aggiunge un ulteriore contributo alla valutazione dello stato mentale della persona detenuta perché la perdita di speranza, oltre ad essere un sintomo comune a molte condizioni psicopatologiche, è certamente un elemento critico nella dinamica suicida. Mentre l item 59 si configura come uno stimolo che valuta l idea della morte più in astratto, non rinviando ad una condotta, ad un intento di morte della persona, l item 15 restituisce un ideazione della morte più definita che si avvicina maggiormente all intento di togliersi la vita, ad un azione mentalmente rappresentata della propria morte o ad una possibilità di agire contro la propria vita configurato concretamente nel campo esistenziale del soggetto. La valenza autoaggressiva dell item 15 è sottolineata inoltre dal suo inserimento nella scala della depressione che sappiamo correlare maggiormente con il suicidio sia in contesto penitenziario che in situazioni di normali setting psichiatrici. Nel Suicide Assessment Manual for inmates (SAMI) 19 infatti, la sintomatologia depressiva, l ideazione suicidaria, l intento suicidario, la preoccupazione per i problemi della vita, i sentimenti di disperazione rappresentano dimensioni importanti della valutazione del rischio suicidario. La lista di controllo clinico dei fattori di rischio proposta dal SAMI e la metodica autodescrittiva della SCL 90 R possono risultare strumenti validi nella valutazione del rischio autolesivo nel detenuto nuovo giunto in carcere. Nel nostro lavoro di valutazione dei detenuti nuovi giunti sono stati 30 i soggetti che hanno risposto affermativamente all item 15 e 31 all item 59, cioè che hanno percepito il sintomo almeno con il peso un poco sulla scala Likert del test. I detenuti che hanno risposto positivamente all item 54 sono stati 93. Come rappresentato in tabella 20 il campione preso in considerazione ha incluso 251 nuovi giunti. Nella prima colonna si notano le risposte date nelle scala likert dell item, che vanno dallo 0 (Per niente) a 4 (Moltissimo) mentre nelle colonne successive sono registrate le frequenze di risposta e le percentuali. 19 Zapf P.A. SAMI-Suicide Assessment Manual for Inmates. La validazione del rischio di suicidio in ambito forense e penitenziario. Adattamento italiano a cura di Krzistof Szadejko e Silvio Ciappi, Giunti OS,

22 Tabella 20 Come evidenziato dalla tabella 21 la risposta affermativa all item 15 e all item 59 correla maggiormente con la scala della Depressione (rispettivamente.686 e.745) mentre l item 54 correla con più evidenza con la scala dell ossessività (.677). La positività della risposta agli item 15 e 59 trovano inoltre una relazione statisticamente significativa con l indicatore del disagio globale GSI (rispettivamente.615 e.687). L analisi generale riportata in tabella evidenzia inoltre che le correlazione tra gli item 15, 54 e 59 e le scale della SCL 90 R sono tutte significativamente alte. L intervallo dei coefficienti di correlazione trovati va dallo.248 allo.745. I risultati ottenuti indicano che detenuti i quali hanno risposto affermativamente all item 15, 54, 59 (un poco, moderatamente, molto o moltissimo) appartengono a sottogruppi con ampia sintomatologia clinica e con un marcato disagio depressivo. 22

23 Tabella 21 N 39 item_15 item_54 item_59 somatizzazione Correlazione di Pearson,329* 0,248,476** ossessività/compulsività Correlazione di Pearson,584**,677**,706** sensibiltà interpersonale Correlazione di Pearson,635**,612**,643** depressione Correlazione di Pearson,686**,626**,745** ansia Correlazione di Pearson,530**,479**,592** ostlità Correlazione di Pearson,547**,380*,484** ansia Fobica Correlazione di Pearson,413**,494**,460** ideazione paranoide Correlazione di Pearson,514**,469**,577** psicoticismo Correlazione di Pearson,540**,544**,648** GSI Correlazione di Pearson,615**,557**,687** ** La correlazione è significativa al livello 0,01 (2-code). * La correlazione è significativa al livello 0,05 (2-code). In effetti i detenuti che hanno risposto affermativamente all item15 presentano in media un livello generale del disagio psichico decisamente elevato T=68 nel GSI; un elevato numero di sintomi, T=61 nel PST (Positive Symtom Total) e un elevata intensità degli stessi come indicato da una media di 64 punti dell indicatore PSDI (Positive Symptom Distress Index). Sostanzialmente identica l analisi per l item 59: GSI T=69; PST T=62 e PSDI T=64). Il 23% dei detenuti (7 soggetti) che ha risposto affermativamente all item 15 ha dato un peso che va da molto a moltissimo cioè con intensità elevata del sintomo. Il 77% dei detenuti invece (23 soggetti) ha dato un peso da basso a moderato cioè pesando il sintomo con un poco o moderatamente sulla scala likert del test. Le femmine detenute che hanno risposto affermativamente all item 15 della SCL 90 R sono 4 rispetto ai 26 maschi e hanno un media di 1,25 punti sulla scala likert mentre i maschi toccano 1,9 in media. La differenza non risulta tuttavia statisticamente significativa (p<0,2552; t 1,1615). All item 59 sono 5 le detenute che hanno risposto positivamente contro 26 maschi. La media dei punteggi delle detenute è 1,2 mentre 1,88 è quella ottenuto dal gruppo dei maschi. Come per l item 15 la differenze tra le medie dei gruppi maschile e femminile non è statisticamente significativa (p<0,1748; t 1,3911). All item 54 hanno risposto affermativamente 5 femmine con media 2,2 e 19 maschi con media 2,15. Come è intuibile le medie si equivalgono sostanzialmente anche se, in questo caso, è leggermente più alta la media femminile. 23

24 Conclusioni L esperienza di valutazione dei detenuti nuovi giunti conferma l utilità della SCL 90 R anche nel contesto penitenziario. La semplicità di utilizzo e la facilità con la quale si riesce ad ottenere un profilo sintomatologico attraverso intuitive procedure di scoring ne suggeriscono l implementazione nelle U.O. di Medicina Penitenziaria e nei servizi per i nuovi giunti. La SCL 90 R si è dimostrata uno strumento efficace nella rilevazione della sofferenza psichica, nella valutazione del rischio suicidario in particolare se associata a strumenti specifici di rilevazione, come ad esempio il SAMI (Suicide assessment for inmates), ma anche nello studio degli esiti dei trattamenti psicologici o psicofarmacologici. I dati di ricerca relativi alla validità di costrutto e alla validità discriminante suggeriscono tuttavia di considerare gli indici globali, ed in particolare il GSI, come indicatori di disagio psicologico. Le altre scale non trovano un riscontro fattoriale in grado di poter confermare la multidimensionalità del test. I risultati dello screening presso la casa circondariale di Teramo rilevano che almeno il 20% di detenuti nuovi giunti presenta un valore di GSI (global severity index) da moderato a elevato (T>55). Questi soggetti rappresentano nel loro insieme coloro che sono portatori di una sintomatologia importante e che necessitano di aiuto e cure adeguate dal punto di vista psichiatrico. L analisi dei dati aggregati mette in luce che nel carcere di Teramo la sintomatologia più evidente è quella depressiva e ansiosa con una forte presenza di sintomi somatici. La somatizzazione com è noto, è indicativa della modalità internalizzata e corporea della gestione del conflitto emotivo e dell ansia. I detenuti stranieri hanno meno sintomi degli italiani e non emergono significative differenze tra maschi e femmine. Le donne detenute italiane presentano una sofferenza psicologica più accentuata dei connazionali maschi con sintomatologia ansiosa prevalente mentre i maschi italiani soffrono di più di sintomi depressivi. I detenuti stranieri maschi sono soggetti alla sofferenza psichica più delle femmine mentre i detenuti tossicodipendenti presentano più sintomi dei soggetti non tossicodipendenti. Per quanto riguarda l analisi del rapporto tra età e sintomi troviamo che i giovani adulti, ricadenti nell intervallo anni, sono risultati meno esposti alla sintomatologia clinica rispetto ai detenuti adulti con età maggiore di 30 anni. Questo dato, come già sottolineato, è in controtendenza rispetto ai dati normativi sui quali si è basato l adattamento italiano del test SCL 90 R dove tutte le scale sintomatologiche e i 3 indici globali hanno mostrato un effetto univariato significativo, mostrando una tendenza dei punteggi medi a decrescere progressivamente nel passaggio dall adolescenza alla giovane età adulta, alla maturità 20. Il confronto con dati provenienti da ricerche italiane sulla salute mentale in carcere evidenzia un quadro della sofferenza psichica nel carcere di Teramo sottostimato se confrontato. Ad esempio in uno studio multicentrico effettuato dalla regione Toscana 21, è emerso che il 41% della popolazione detenuta soffre di problematiche psichiatriche, cioè il doppio rispetto a Teramo. Alcune notizie di stampa 22, che riportano dati di accreditate società scientifiche, riportano addirittura che il 77% dei detenuti soffre di un qualche disturbo mentale (3 detenuti su 4), in questo caso siamo a circa quattro volte il dato trovato a Teramo e quasi il doppio rispetto allo studio multicentrico realizzato dalla regione Toscana nel I.Sarno;E.Preti;A.Prunas;F.Madeddu, op. cit., pag Agenzia Regionale di Sanità della Toscana, La salute dei detenuti in Italia. Uno studio multicentrico AboutPharmaonline, 5 ottobre 2016; Panorama, 5 ottobre

25 In uno studio di prevalenza effettuato nella casa circondariale di Pavia 23 i ricercatori hanno riscontrato che il 19% dei detenuti soffre di una significativa patologia psichiatrica; in questo caso il dato appare quasi sovrapponibile al 20% di detenuti nuovi giunti con significativa sintomatologia psichica riscontrati nella casa circondariale di Teramo. Insomma si fa fatica a mettere insieme questi dati e a dare una lettura serena in assenza di uno studio epidemiologico generalizzabile inerente la salute mentale della popolazione italiana detenuta in carcere. È comunque vero che i risultati di ricerca attualmente disponibili attribuiscono alla popolazione detenuta italiana tassi di prevalenza superiori alle medie europee e statunitensi 24. Va precisato infine che le ricerche citate hanno preso in considerazione la popolazione detenuta generale utilizzando strumenti di valutazione clinica diversi mentre i nostri dati sono riferiti al sottogruppo dei detenuti nuovi giunti, cioè detenuti arrivati da poco nel carcere e che hanno subito mediamente una minore esposizione alla vita detentiva in carcere. La precisazione è importante poiché alcuni studi mettono in luce la relazione tra permanenza in carcere ed equilibrio psichico del detenuto considerando l esperienza detentiva come fattore di rischio specifico nell insorgenza di problematiche psichiatriche. I dati di ricerca convergono invece nel ritenere che il 7,3% della popolazione generale italiana maggiore di 18 anni soffre di almeno un disturbo psichico è che la popolazione detenuta in carcere, al di là di qualsivoglia analisi sulle cause, presenta invece una sofferenza psichica significativamente superiore che, secondo i dati più sopra esposti, è da tre a sei volte superiore. 23 G. Segagni Lusignani, C. Giacobone; F. Pozzi; F. Dal Canton; P. Alecci; G. Carrà. Disturbi Mentali in una casa circondariale: uno studio di prevalenza. Noos, 1,2006, Blaauw E, Roesch R, Kerkhof A. Mental disorders in European prison systems. Arrangements for mentally disordered prisoners in the prison systems of 13 European countries. Int J Law Psychiatry 2000; 23: Lamb HR, Weinberger LE. Persons with severe mental illness in jails and prisons: a review. Psychiatr Serv 1998; 49: Lamb HR, Weinberger LE. Persons with severe mental illness in jails and prisons: a review. New Dir Ment Health Serv 2001; 90:

26 Bibliografia Constr Abolfazl ARDAKANI, Tahereh SEGHATOLESLAM,, Hussain HABIL, Fahimeh JAMEEI, Rusdi RASHID, Alireza ZAHIRODIN, Farid MOTLAQ, and Abbas MASJIDI ARANI Validity of Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R) and General Health Questionnaire-28 (GHQ-28) in Patients with Drug Addiction and Diabetes, and Normal Population. Derogatis, l.r. (1994) Symptom checklist-90-r: Administration, scoring and procedure manual (3^ ed.). Minneapolis. MN: National computer system. Derogatis, L.R. e Clery (1977). Confirmation of the dimensional structure of the SCL 90: A study in construct validation. Journal of clinical psychology, 33 (4), I.Sarno; E.Preti; A.Prunas; F.madeddu SCL-90-R Symptom Checklist-90 R. Adattamento italiano. Giunti O.S Lambert, M.J. e Hill, C.E (1994). Assessing psychotherapy outcomes and processes. In A.E. Bergin e S.L. Garfield (a cura di), Handbook of psychotherapy and behavior change (4^ ed.). Oxford, John Wiley & Sons. McKee G.R., Lethal vs nonlethal suicide attempts in jail. Psychol Rep Apr;82(2): S. Di Nuovo; G. Lo Verso, Come funzionano le psicoterapie, Franco Angeli, Shaw J., Baker D, Hunt IM, Moloney A, Appleby L., Suicide by prisoners. National clinical survey. Br J Psychiatry Mar;184: Zapf P.A. SAMI-Suicide Assessment Manual for Inmates. La validazione del rischio di suicidio in ambito forense e penitenziario. Adattamento italiano a cura di Krzistof Szadejko e Silvio Ciappi, Giunti OS, Agenzia Regionale di Sanità della Toscana, La salute dei detenuti in Italia. Uno studio multicentrico G.Segagni Lusignani, C. Giacobone; F. Pozzi; F. Dal Canton; P. Alecci; G. Carrà. Disturbi Mentali in una casa circondariale: uno studio di prevalenza. Noos, 1,2006, Lamb HR, Weinberger LE. Persons with severe mental illness in jails and prisons: a review. Psychiatr Serv 1998; 49: Lamb HR, Weinberger LE. Persons with severe mental illness in jails and prisons: a review. New Dir Ment Health Serv 2001; 90: Blaauw E, Roesch R, Kerkhof A. Mental disorders in European prison systems. Arrangements for mentally disordered prisoners in the prison systems of 13 European countries. Int J Law Psychiatry 2000; 23: