Evoluzione del welfare sociosanitario: ricomporre visioni

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1 Univrsità Brgamo, 17 marzo 2017 Evoluzion dl wlfar sociosanitario: offrta trritorio strtti ricomporr visioni (prospttiva antropologica, organizzazion programmazion) Mara Azzi Giuspp Calicchio

2 Umanizzar ciò ciò ch ch è profondamnt umano DGR 5918/2016 Vision Vision antropologica antropologica sapr favorir un prcorso assistnzial umano partcipato, in cui il malato non è visto com mro portator una patologia, ma com prsona con i suoi sntimnti (i suoi timori, la sua paura, il suo dolor), l su conoscnz, l su crdnz risptto al proprio prio stato al cntro dlla cura, nlla intrzza fisica, psicologica social; occuparsi dlla prsona ch muor significa possdr un sapr tcnico sostnuto da un sapr ch si rivolg all Essr (farsi carico dl dolor total ); font sicurzza sostgno, capac far mrgr d attivar l risors prsonali ncssari a lggr comprndr i bisogni dl congiunto mornt. Organizzazion Organizzazion Sanitaria Sanitaria...si tratta un un impgno a dfinir, programmar d d attuar intrvnti ch ch coinvolgono asptti strutturali, organizzativi rlazionali dll assistnza ch ch richidono un un vro proprio dll assistnza stssa... cambiamnto organizzativo dll assistnza stssa...

3 D.LGS dl dl 19/06/99 DPCM 14/02/2001 Lo Lo scnario scnario lgislativo lgislativo rlativo rlativo all intgrazion all intgrazion sociosanitaria sociosanitaria Si dfiniscono prstazioni sociosanitari tutt l attività att a sodsfar, mant prcorsi assistnziali intgrati, bisogni salut dlla prsona ch richidono unitariamnt prstazioni sanitari azioni protzion social in grado garantir, anch nl lungo priodo, la continuità tra l azioni cura qull riabilitazion Sanitari Sanitari a a rilvanza rilvanza social social Sociali Sociali a a rilvanza rilvanza sanitaria sanitaria Sociosanitari Sociosanitari a a lvata lvata intgrazion intgrazion sanitaria sanitaria Attività finalizzat alla promozion dlla salut, alla prvnzion, inviduazion, rimozion contnimnto siti dgnrativi o invalidanti patologi congnit acquisit. Comptnza attribuita all ASL Attività dl sistma social ch hanno l obittivo supportar la prsona in stato bisogno, con problmi sabilità o marginazion conzionanti lo stato salut. Comptnza attribuita ai Comuni Carattrizzat da particolar rilvanza traputica intnsità dlla componnt sanitaria ch attngono prvalntmnt all ar matrno infantil, anziani, hancap, patologi psichiatrich pndnz da droga, alcool farmaci, patologi pr infzioni da HIV patologi in fas trminal, inabilità o sabilità consgunti a patologi cronicodgnrativ. Comptnza attribuita all ASL ma in intrazion con gli Enti Locali (dopo intnsità passaggio possibil a prstazioni attribuit ai comuni)

4 Lgg 328 dl 8/11/2000 Lo Lo scnario scnario lgislativo lgislativo rlativo rlativo all intgrazion all intgrazion sociosanitaria sociosanitaria I Comuni sono titolari dll funzioni amministrativ dgli intrvnti sociali locali partcipano alla programmazion sanitaria socio-sanitaria Intgrazion tra comuni Avvio alla costituzion dgli Ambiti trritoriali triplic triplic valnza dl dl conctto intgrazion Intgrazion sociosanitaria Intgrazion tra comuni organizzazioni dl privato social Strumnto oprativo: PIANO PIANO DI DI ZONA ZONA (PdZ) (PdZ)

5 LEA LEA --fonti 1 I I Livlli Livlli Essnziali Essnziali Assistnza Assistnza (LEA) (LEA) Il D.Lgs. 502/1992 dfinisc i LEA, all art. 1, com l insim dll prstazioni ch vngono garantit dal Srvizio sanitario nazional pr spcifich conzioni clinich, vidnz scintifich un significativo bnficio in trmini salut, invidual o collttiva, a front dll risors impigat Sono Sono sclus sclus dai dai LEA LEA l l prstazioni, prstazioni, i i srvizi srvizi l l attività attivitàch ch non non rispondono rispondono a ncssità ncssità assistnziali, assistnziali, l l prstazioni prstazioni fficacia fficacia non non mostrabil mostrabil o ch ch sono sono utilizzat utilizzat in in modo modo inappropriato inappropriato risptto risptto all all conzioni conzioni clinich clinich pazinti pazinti l l prstazioni prstazioni ch, ch, a parità parità bnficio bnficio pr pr i i pazinti, pazinti, comportano comportano un un impigo impigo risors risors suprior suprior ad ad altr altr (sono (sono più piùcostos altr). altr). Vngono Vngono introdotti introdotti 2 principi principi guida guida pr pr il il SSN: SSN: l'fficacia l'fficacia (mostrabil (mostrabil attravrso attravrso l l vidnz vidnz scintifich scintifich sponibili) sponibili) l'appropriatzza l'appropriatzza (rapporto (rapporto tra tra conzioni conzioni clinich clinich ffttiv/attuali ffttiv/attuali incazioni incazioni clinico/assistnziali clinico/assistnziali raccomandat) raccomandat) I I LEA LEA sono sono classificati classificati in in tr tr macro macro ar: ar: Assistnza Assistnza sanitaria sanitaria collttiva collttiva in in ambint ambint vita vita lavoro lavoro Assistnza Assistnza strttual strttual Assistnza Assistnza ospdalira ospdalira

6 LEA/ara2 --Assistnza strttual Assistnza strttual - attività srvizi sanitari sociosanitari ffusi capillarmnt sul trritorio. I I Livlli Livlli Essnziali Essnziali Assistnza Assistnza (LEA) (LEA) A. A. Assistnza sanitaria bas bas B. B. Attività Attività mrgnza sanitaria trritorial C. C. Assistnza farmacutica rogata attravrso l l farmaci trritoriali D. D. Assistnza intgrativa E. E. Assistnza spcialistica ambulatorial F. F. Assistnza protsica G. G. Assistnza trritorial ambulatorial domiciliar - - assistnza assistnza programmata programmata a a domicilio domicilio (a, (a, adp, adp, vari vari form form assistnza assistnza infrmiristica infrmiristica trritorial) trritorial) - attività sanitaria sociosanitaria rivolta all donn, all coppi all famigli a tutla dlla matrnità, pr la - attività sanitaria sociosanitaria rivolta all donn, all coppi all famigli a tutla dlla matrnità, pr la procrazion procrazion rsponsabil rsponsabil l'intrruzion l'intrruzion dlla dlla gravidanza gravidanza - attività sanitaria sociosanitaria rivolta all prson con problmi psichiatrici all loro famigli - attività sanitaria sociosanitaria rivolta all prson con problmi psichiatrici all loro famigli - - attività attività riabilitativa riabilitativa sanitaria sanitaria sociosanitaria sociosanitaria rivolta rivolta all all prson prson con con sabilità sabilità fisica, fisica, psichica psichica snsorial snsorial - - attività attività sanitaria sanitaria sociosanitaria sociosanitaria rivolta rivolta all all prson prson pndnti pndnti da da sostanz sostanz stupfacnti/psicotrop stupfacnti/psicotrop o o alcool alcool - attività sanitaria sociosanitaria rivolta a pazinti nlla fas trminal - attività sanitaria sociosanitaria rivolta a pazinti nlla fas trminal - - attività attività sanitaria sanitaria sociosanitaria sociosanitaria ricolta ricolta all all prson prson con con infzion infzion da da HIV HIV H. H. Assistnza trritorial rsidnzial smi-rsidnzial - - attività attività sanitaria sanitaria sociosanitaria sociosanitaria rivolta rivolta all all prson prson anzian anzian non non autosufficinti autosufficinti - attività riabilitativa sanitaria sociosanitaria rivolta all prson pndnti da sostanz - attività riabilitativa sanitaria sociosanitaria rivolta all prson pndnti da sostanz stupfacnti/psicotrop stupfacnti/psicotrop o o alcool alcool - - attività attività sanitaria sanitaria sociosanitaria sociosanitaria rivolta rivolta all all prson prson con con problmi problmi psichiatrici psichiatrici - attività riabilitativa sanitaria sociosanitaria rivolta all prson con sabilità fisica, psichica snsorial - attività riabilitativa sanitaria sociosanitaria rivolta all prson con sabilità fisica, psichica snsorial - attività sanitaria sociosanitaria rivolta a pazinti nlla fas trminal - attività sanitaria sociosanitaria rivolta a pazinti nlla fas trminal - attività sanitaria sociosanitaria rivolta all prson con infzion da HIV - attività sanitaria sociosanitaria rivolta all prson con infzion da HIV I. I. Assistnza trmal trmal

7 LEA LEA --considrazioni conclusiv 1 Il SSN assicura (x d.lgs. 229/99, art 1 comma 2), attravrso l risors finanziari pubblich (x d.lgs. 229/99, art 1 comma 3) livlli ssnziali uniformi assistnza dfiniti dal PSN nl risptto principi : dlla gnità dlla prsona umana, dl bisogno salut, dll'quità nll'accsso all'assistnza, dlla qualità dll cur dlla loro appropriatzza riguardo all spcifich signz, dll'conomicità nll'impigo dll risors. Rapprsntano quin quin l ambito dll dll garanzi ch ch il il SSN SSN si si impgna a garantir a tutta tutta la la popolazion in in conzion uniformità su su tutto tutto il il trritorio nazional; si si tratta tratta dll dll attività attività dll dll prstazioni finanziat con con risors risors pubblich ch ch il il SSN SSN dv dv garantir a tutti tutti i i cittani. Assicurano una una cittananza nazional agli agli utnti utnti dl dl srvizio sanitario, snza snza stinzioni consgunti alla alla rsidnza, in in virtù virtùdl dl riconoscimnto costituzional dl dl ritto ritto alla alla salut. salut. Non Non costituiscono solo solo un un impgno programmatico pr pr il il SSN, SSN, ma ma un un ritto ritto pr pr i i cittani.

8 Il Il modllo politica srvizi rintracciabil nlla L.R. L.R. N.33/2009 L.R. L.R. 3/2008 Lo Lo scnario scnario lgislativo lgislativo rlativo rlativo all intgrazion all intgrazion sociosanitaria sociosanitaria Sanitario ASSETTO ISTITUZIONALE Rgolazion Rgolazion ffrnziata ffrnziata tr tr sistmi sistmi srvizi srvizi Socio Sanitario 1. Crazion una rt 15 ASL 2. Crazion, all intrno dll ASL, dl Dipartimnto ASSI 3. Implmntazion significativa flussi spsa: Social Sanitaria Sociosanitaria Social

9 Rgion Lombara: il il sistma dll offrta nlla L.R. L.R. N.33/2009 L.R. L.R. 3/2008 Lo Lo scnario scnario lgislativo lgislativo rlativo rlativo all intgrazion all intgrazion sociosanitaria sociosanitaria Domanda salut Rgion Offrta sanitaria Offrta socio sanitaria Offrta socio-assistnzial Comuni tramit AO ASL Ass. Sanitaria collttiva in ambinti vita lavoro (100% SSR) Ricovro cura (100% SSR) Spcialistica ambulatorial ( 100% SSR) Emrgnza-Urgnza (100% SSR) Psichiatria Nuropsichiatria (100% SSR) Cur domiciliari (100% SSR) Consultori familiari (100% SSR) Struttur ara pndnz (100% SSR) Struttur ara anziani (da 100% a 50% SSR) Struttur ara sabilità (da 100% a 40% SSR) 100% a carico Comuni fatta salva la compartcipazion da part dll utnt prvista dalla sciplina rgional comunal Rifrimnti: D.L.vo 502 dl 30/12/1992; D.L.vo 229 dl 19/06/1999; D.P.C.M. 14 Fbbraio 2001 L.R. 3 dl 12/03/2008; L.R. 33 dl 30/12/2009

10 Oggtto --Art. Art. 1 Lgg Lgg Rgional Rgional dl dl agosto agosto Il sistma sanitario, sociosanitario social intgrato lombardo, sguito dnominato srvizio sociosanitario lombardo (SSL), promuov tutla la salut d è costituito dall insim funzioni, risors, srvizi, attività, profssionisti prstazioni ch garantiscono l offrta sanitaria sociosanitaria dlla Rgion la sua intgrazion con qulla social comptnza dll autonomi locali.* La prsnt lgg favorisc, inoltr, pr quanto comptnza nll ambito dl SSL, l intgrazion dl SSR con i srvizi sociali comptnza dll autonomi locali. * art. 1 comma 1 ltt. a Lgg Rgional 22 cmbr

11 Principi finalità -- Artt. Artt. 2 3 Lgg Lgg Rgional Rgional dl dl agosto agosto Si vidnziano critri già tipici dl sistma sanitario lombardo cui si aggiungono lmnti intrssant innovazion Libra sclta Sussiarità orizzontal Supramnto frammntazion offrta Sparazion funzioni

12 Supramnto frammntazion offrta Lgg Lgg Rgional Rgional dl dl agosto agosto Supramnto dlla frammntazion dll offrta attravrso modlli ch assicurino la continuità cura assistnza, l attivazion prcorsi prsonalizzati prsa in carico in un procsso intgrazion fra l attività sanitari, sociosanitari qull comptnza dll autonomi locali

13 Finalità -- Art. Art. 3 L Articolo 3 c. 2 dclina cosa intnd la lgg rgional pr: Lgg Lgg Rgional Rgional dl dl agosto agosto Srvizio sanitario prstazioni prvnzion, agnosi, cura riabilitazion Erogazion Srvizio sociosanitario prstazioni srvizi a lvata intgrazion sanitaria social Erogazion Srvizio social prstazioni assistnziali, supporto alla prsona alla sua vntual famiglia

14 Rilivo stratgico Distrtti -- Art. Art. 7 bis bis Rapporto intr-istituzional tra RL-wlfar Comuni; Lgg Lgg Rgional Rgional dl dl agosto agosto Ogni ATS: 'ha costituito/andrà a costituir' un numro strtti pari al numro dll ASST comprs nll ATS (art. 7 bis/1); si articola in Distrtti con comptnza sul trritorio dl sttor azindal trritorial dll ASST ogni ogni DISTRETTO sarà sarà articolato in in ambiti strttuali comprndnti ciascuno una una popolazion norma norma non non infrior agli agli abitanti abitanti (critrio corrtto pr pr l l ar ar ad ad alta alta dnsità dnsitàabitativa lvato lvato a o abitanti abitanti -- l l ar ar montan --,, ridotto ridotto ad ad almno almno abitanti). Ipotsi nuova fas implmntativa PdZ tnndo in rapporto con DG Rdto Autonomia all'inclusion Social

15 Funzioni Distrtti -- Art. Art. 7 bis bis Lgg Lgg Rgional Rgional dl dl agosto agosto AUTONOMIA conomica-finanziaria gstional pr lo svolgimnto dll funzioni assgnat pr il consguimnto dgli obittivi azindali, concorrndo alla programmazion pr la ralizzazion dlla rt d offrta trritorial con: a) informazioni pr analisi dlla domanda dl trritorio programmazion dll attività; b) azioni govrno dlla domanda dl trritorio (MMG/PLS); c) attività informazion, ducazion orintamnto all utnza, accoglinza prsa in carico dll prson fragili con problmatich complss; d) ralizzazion dgli intrvnti promozion dlla salut la ralizzazion dll campagn scrning. L rogazion dll prstazioni rlativ all funzioni strttuali cui al comma 6 sono affidat all ASST d ai soggtti rogatori dl SSL, fatta cczion pr qull prstazioni ch l ATS, conformmnt a quanto prvisto dall prsnt lgg, possono rogar rttamnt.

16 DGR 5113 Elmnti innovativi ATS ATS 1 L ATS originano dalla trasformazion dll ASL da azinda ad agnzia pr una pina sparazion dl ruolo govrnanc programmatoria (ATS) da qullo rogativo (ASST), con obittivi la prsa in carico dlla prsona nl suo complsso l intgrazion sistmica dl srvizio sanitario, sociosanitario social. Approfonmnto Approfonmnto Non Non solo solo govrno dll offrta (trazional ruolo ruolo dll ASL) ma ma anch anch govrno dlla dlla domanda --pr pr rispondr in in modo modo appropriato ai ai bisogni bisogni all all aspttativ cittani. Trasformazion sostanzial dl dl ruolo ruolo strtti, ovvro ovvro Distrtti com com una una nuova nuova ntità ntitàrisptto ai ai strtti strtti socio-sanitari dll dll ASL ASL --funzioni più più PIPSS PIPSS ch ch PAAPSS, ovvro ovvro govrno dlla dlla domanda nll ambito trritorial prtinnza.

17 DGR 5113 Elmnti innovativi ATS ATS 2 Approfonmnto Approfonmnto L ATS possono adottar l organizzazion intrna più idona alla propria raltà trritorial articolandola in 6 partimnti: Igin prvnzion sanitaria; Cur primari; Programmazion, accrtamnto, acquisto dll prstazioni sanitari sociosanitari (PAAPSS); Vtrinario sicurzza dgli alimnti origin animal; Amministrativo, controllo dgli affari gnrali lgali, Programmazion pr l Intgrazion dll Prstazioni Sociosanitari con qull Sociali (PIPSS) Dipartimnto PIPSS PIPSS pr pr rafforzar il il ruolo ruolo dll Agnzia risptto risptto alla alla promozion dll intgrazion srvizi srvizi sociosanitario social social favorir favorir la la ralizzazion rti rti sussiari supporto. Distrtti -- affrnti grarchicamnt alla alla Dirzion Gnral funzionalmnt al al Dipartimnto PIPSS, PIPSS, partcipano alla alla Cabina Cabina Rgia, Rgia, intragiscono con con tutti tutti i i soggtti rogatori il il Sistma dll dll Cur Cur Primari, i i Piani Piani Zona Zona (Ambiti (Ambiti Comuni).

18 Azind Socio Sanitari Trritoriali (ASST) Art. Art. 7 Lgg Lgg Rgional Rgional dl dl agosto agosto POT POT Struttur multi srvizio dputat all rogazion prstazioni rsidnziali sanitari sociosanitari a ma bassa intnsità pr acuti cronici, tnuto conto dll pculiarità trritoriali com dfinit nl PSL, prstazioni ambulatoriali domiciliari. Rt Trritorial PrSST organizzabili scondo l modalità prvist pr l Ospdal Comunità Intgrano l attività l prstazioni carattr sanitario, sociosanitario social concorrono alla prsa in carico dlla prsona dll fragilità a) rogano prstazioni sanitari sociosanitari ambulatoriali domiciliari a ma bassa intnsità b) possono attivar dgnz intrm, subacut, post acut riabilitativ, a bassa intnsità prstazional d in funzion dll particolarità trritoriali, scondo la programmazion dll ATS trritorialmnt comptnt; c) promuovono prcorsi sanità d iniziativa, prvnzion ducazion sanitaria Inoltr garantiscono l funzioni l prstazioni mco-lgali, l prstazioni strttuali fornit all prson, ch rano rogat dalla ASL, ad cczion qull ora attribuit all ATS, l prstazioni sanitari, sociosanitari sociali trritoriali domiciliari, vntualmnt dlgat dall ATS o dall autonomi locali,

19 Intgrazion prsona Lgg Lgg Rgional Rgional dl dl agosto agosto Il sistma dll cur primari (art. 10), a) prsa in carico dll prson fragili cronich (art. 9 cfr. DGR 4662/2015), b) obittivo rogar prstazioni al domicilio dl pazint, c) favorir la prsnza prsonal stuo, infrmiri la collaborazion profssionisti sanitari con adguato profilo profssional. L unità offrta sociosanitari (art. 26) a) rogano l prstazioni sanitari a rilvanza social l prstazioni sociali a rilvanza sanitaria,scondo il principio dll intgrazion fra l du componnti srvizio; b) pr rispondr ai bisogni dll famigli, sabili, dll pndnz dll non autosufficinz, scondo il principio organizzativo dlla prsa in carico dlla prsona; attravrso piani prsonalizzati assistnza orintati a intgrar SAN/SOCIOSAN/SOC, pr assicurar la continuità assistnzial suprar la frammntazion fra l prstazioni (art.26/5).

20 Sistma cur primari -- Art. Art Lgg Lgg Rgional Rgional dl dl agosto agosto Il sistma dll cur primari a) comprnd la partcipazion alla procdura dlla valutazion multimnsional, b) si articola prstazionalmnt anch in intrvnti intgrazion san/sociosan/soc, prvdndo il coinvolgimnto dll autonomi locali (assistnti sociali comunali); c) includ quali form organizzativ l aggrgazioni funzionali trritoriali (AFT) l unità complss cur primari (UCCP); d) assicura un accsso all cur attravrso la prsonalizzazion dl prcorso assistnzial; ) è l'ambito ntro cui vin istituito il srvizio dll'infrmir famiglia dll profssioni sanitari (anch a sposizion dll autonomi locali); f) è favorito da RL qual nlla forma srcizio associato, prfribilmnt attuato ni POT ni PRESST.

21 Approfonmnto Approfonmnto Architttura funzionamnto AST/ASST/Comuni

22 UdO Sociosanitari -- Art. Art Lgg Lgg Rgional Rgional dl dl agosto agosto Erogano prstazioni sanitari a rilvanza social prstazioni sociali a rilvanza sanitaria. La Rgion riconosc valorizza il ruolo svolto dll unità d offrta sociosanitari quali componnti ssnziali dlla rt rgional srvizi pr l prson fragili pr l loro famigli promuovndon lo sviluppo l innovazion continua in rlazion ai bisogni complssi mrgnti. La Giunta rgional dfinisc riorno riqualificazion dlla rt sociosanitaria rgional riguardo all ara consultori, dlla riabilitazion, dlla sabilità, dll pndnz dlla fragilità non autosufficinza.

23 UdO Sociosanitari -- Art. Art Lgg Lgg Rgional Rgional dl dl agosto agosto Critri modalità riorno riqualificazion dlla rt sociosanitaria a) nlla prospttiva una pina intgrazion SOCIOSAN/SOC b) nlla risposta ai bisogni complssi (consultori, riabilitazion, sabilità, pndnz, fragilità non autosufficinza). finalizzati a promuovr: a) piano prsonalizzato assistnza, ch intgri l vrs componnti SAN/SOCIOSAN/SOC, pr assicurar continuità assistnzial, suprar frammntazioni (srvizi sociali srvizi sanitari), favorir prvnzion autonomia; b) valutazion bisogni attravrso unità multiprofssionali UVM (componnti clinica, assistnzial social), tnndo conto dlla situazion conomica supporti familiari chi n fa l vci; c) incrmnto dll assistnza domiciliar (r assistnza tutlar prsonal) pr favorir autonomia prmannza a domicilio (voluzion modlli assistnza domiciliar); strumnti supporto (s. trasfrimnti montari), pr acquisto srvizi cura assistnza domiciliar o fornitura rtta da part famigliari vicinato sulla bas dl piano prsonalizzato; complmntari all assistnza domiciliar, a partir dai ricovri sollivo in struttur sociosanitari

24 Art. 2, comma 1, lttra i: Volontariato -- Artt. Artt a) promozion sprimntazion form partcipazion valorizzazion dl volontariato, ch non dvono ssr considrat sostitutiv srvizi ; Lgg Lgg Rgional Rgional dl dl agosto agosto Art. 24 Valorizzazion dl ruolo dl volontariato: a)...funzion complmntar ausiliaria al SSL... b)finalizzata al raggiungimnto al cosolidamnto dlla buona qualità ( ) c)nonché all'appropriatzza all'umanizzazion srvizi sanitari sociosanitari... ; DGR 4662/2015, allgato inrizzi pr la prsa in carico dlla cronicità dlla fragilità in RL sub 10 Ruolo dll'associazionismo:...riconoscimnto social ni contsti in cui oprano, crando sinrgi con altr associazioni, istituzioni pubblich privat utili a costruir una rt cui inrizzar d orintar... a)...utilizzar valorizzar l risors culturali, organizzativ d uman dll associazioni....apporto qust associazioni nl favorir l'npowrmnt pazinti loro familiari nlla gstion dlla malattia cronica...

25 Un modllo: il Procsso Implmntativo dl Progtto Organizzativo Distrtti dll'ats Brgamo

26 Un modllo: il Procsso Implmntativo dl Progtto Organizzativo Distrtti dll'ats Brgamo

27 la la CORNICE: organizzazion funzion Procsso Procsso Implmntativo Implmntativo DISTRETTI DISTRETTI dll'ats dll'ats Brgamo Brgamo art 7 bis LR 23/16 DDGR 5113/ /16 POAS ATS Brgamo: i Distrtti (idntificati com struttur smplici) sono in pndnza grarchica dal DG; ogni UOS Distrtto ha com rifrimnto pr la propria opratività una spcifica UOC dl Dipartimnto PIPSS (inviduato con atto dlibrativo dal DG ); qusta connssion è un supporto finalizzato alla opratività strttual (attività pianificazion trritorial dll'intgrazion, scondo gli assi a programmatori dfiniti dal dalla Dirzion Stratgica, dal Dipartimnto PIPSS dagli altri Dipartimnti ATS - Cur Primari, PAAPSS, Prvnzion). Il Il Distrtto prsnta/rapprsnta la la stratgia dlla Dirzion Gnral ATS ATS dlla Dirzion Stratgica nl nl trritorio comptnza con con particolar riguardo alla alla programmazion pr pr l intgrazion l dl dl sistma sociosanitario (prstazioni sanitari socio-sanitari sanitari intgrat) con con il il sistma social.

28 Procsso Procsso Implmntativo Implmntativo DISTRETTI DISTRETTI dll'ats dll'ats Brgamo Brgamo Focus: Distrtto AMBASCIATORE ATS ATS Il Distrtto ATS rapprsnta la Dirzion Gnral ATS (supportata dalla Dirzion Stratgica) com una AMBASCIATA rapprsnta uno Stato. Nlla Dirzion Gnral dll'ats è la mnsion dlla sclta, dll intrconnssioni dl rapporto stratgico-politici con i Sindaci la loro organizzazion partcipativa dcisional (Assmbla Distrtti Assmbla Ambiti) Nl Distrtto ATS vi è: Rapprsntanza a livllo trritorial dlla dlla funzion govrnanc istituzional dlla dlla DG DG ATS ATS (intrazion con con Assmbla Distrtto Distrtto Ambito Ambito strttual gli gli altri altri Soggtti Soggtti rogatori) Ascolto/rilvazion bisogni prioritari dlla dlla popolazion rttamnt mati da da Comuni stackholdr trritoriali Raccordo con con i i Comuni/Ambiti strttuali (UdP) pr pr pianificar promuovr oprativamnt l intgrazion l fra fra i i srvizi scondo gli gli assi assi programmatori dfiniti dall dall intr-connssioni stratgico-politich (DG, (DG, Prsidnti CdR CdR Assmbl) Pianificazion promozion modalitàinnovativ innovativ prsa in in carico intgrata prcorsi promozion dlla dlla salut (Città San) Garanzia pr pr la la DG DG ATS ATS dl dl govrno dlla dlla domanda dl dl trritorio (assi (assi programmatori dfinti dfinti da dadipp Cur Cur Primari, Primari, PAAPS, PAAPS, PIPSS PIPSS SEA) SEA) monitoraggio quali- quantitativo rti rti d offrta d customr satisfation

29 INPUT stratgici INTERAZIONI programmatori Progtto Progtto Organizzativo Organizzativo DISTRETTI DISTRETTI dll'ats dll'ats Brgamo Brgamo 1 - Dirzion Gnral - programmazion INPUT stratgici Lin stratgich Documnto annual 2 - Dirzion Stratgica (con particolar rifrimnto funzional alla la Dirzion Sociosanitaria, d'intsa con la Dirzion Sanitaria) Szion dl Documnto annual rlativo all ara sociosanitaria all intrconnssioni con Cur Primari Prvnzion; rttiv/incazioni provninti dalla Comunità Prassi (DSS ATS ASST); implmntazion strttual dll funzioni dl Dipartimnto PIPSS. 3 - Cabina rgia provincial (art 6, comma 6, lttra f, LR 23/15) - con particolar rifrmnto alla programmazion pr l intgrazion fra prstazioni sociosanitari qull sociali. INTERAZIONI INTERAZIONI programmatori programmatori Dip Dip Cur Cur primari primari --analisi analisi bisogni bisogni dlla dlla popolazion popolazion in in raccordo raccordo con con MMG/PLS MMG/PLS (mcina (mcina d iniziativa, d iniziativa, mcina mcina prttiva), prttiva), pr pr la la prsa prsa in in carico carico intgrata intgrata dlla dlla prsona prsona in in tutta tutta la la rt rt srvizi srvizi sanitari, sanitari, sociosanitari sociosanitari sociali. sociali. Dip Dip Prvnzion Prvnzion --promozion/facilitazion promozion/facilitazion iniziativ iniziativ ducazion ducazion sanitaria, sanitaria, promozion promozion dlla dlla salut, salut, ffusion ffusion stili stili vita vita salubri, salubri, città cittàsan, WHP, WHP, cc. cc. Srvizio Srvizio Epidmiologia Epidmiologia --analisi analisi dlla dlla domanda, domanda, bisogni bisogni dlla dlla popolazion popolazion dll offrta dll offrta Dip Dip PAAPSS PAAPSS --analisi analisi convision convision trritorial trritorial dati dati notizi notizi utili utili a a orintar orintar la la ngoziazion ngoziazion con con gli gli Erogatori Erogatori pr pr una una smpr smpr maggior maggior rispondnza rispondnza a a bisogni/domanda bisogni/domanda Ufficio Ufficio Sindaci Sindaci --analisi analisi dlla dlla domanda domanda dll'offrta dll'offrta dlla dlla domanda domanda nlla nlla prospttiva prospttiva dgli dgli ambiti ambiti sociali sociali Piani Piani Zona Zona

30 INTERAZIONI pr pr rapprsntar, pianificar promuovr Procsso Procsso Implmntativo Implmntativo DISTRETTI DISTRETTI dll'ats dll'ats Brgamo Brgamo 1 - ASST: Dirzion sociosanitaria, Prsst, RICCA, RIMI, POT Dirzion Sanitaria (Intrazion con polo ospdaliro) in in quanto quanto struttura struttura pubblica pubblica ha ha un un ruolo ruolo primario primario nll assicurar nll assicurar i i LEA LEA ai ai cittani, cittani,, ovviamnt ovviamnt in in sinrgia sinrgia rapporto rapporto simmtrico simmtrico con con l univrso ll univrso soggtti soggtti privati privati con con i i quali quali può può ricrcar ricrcar form form collaborazion collaborazion anch anch attravrso attravrso accor, accor, ints, ints, convzioni convzioni 2 - Uffici Piano - Struttur Sanitari Privat UdO sociosanitari 3 - Rfrnt MAP PLS (inviduati con Dip Cur Primari /o Comitato Azindal MMG) 4 - Rfrnt Farmaci (inviduato con Srvizio Farmacutico ATS) ai ai fini fini dlla dlla pianificazion pianificazion implmntativa implmntativa dll dll lin lin stratgich stratgich programmazion programmazion dll intgrazion dll intgrazion dll dll prstazioni prstazioni sociosanitari sociosanitari con con qull qull sociali sociali (con (con particolar particolar riguardo riguardo ai ai Piani Piani Zona Zona --cfr cfr anch anch Rgol Rgol Sistma Sistma 2017), 2017), govrno govrno prcorsi prcorsi prsa prsa in in carico carico intgrata intgrata dlla dlla prsona prsona in in tutta tutta la la rt rt srvizi srvizi sanitari, sanitari, sociosanitari sociosanitari sociali, sociali, anch anch in in prospttiva prospttiva promozion promozion corrtti corrtti stili stili vita vita utilizzo utilizzo farmaci farmaci (Città (Città San, San, pharmacutical pharmacutical car) car) 5 - Trzo Sttor/Volontariato ai ai fini fini dll'analisi/govrno dll'analisi/govrno dlla dlla domanda domanda (pr (pr migliorar/ridfinir migliorar/ridfinir l offrta) l offrta) prcorsi prcorsi prsa prsa in in carico carico intgrata intgrata dlla dlla prsona prsona in in tutta tuttala la rt rt

31 METODOLOGIA dl dl lavoro strttual Procsso Procsso Implmntativo Implmntativo DISTRETTI DISTRETTI dll'ats dll'ats Brgamo Brgamo TEAM ISTITUZIONALE dlla programmazion pr l intgrazionl luogo incontro/confronto/raccordo pianificazion oprativa dll lin stratgich ATS programmazion dll intgrazion intgrazion,, composto da: Dirttor Distrtto, Rapprsntant ASST, Rapprsntat sanità privata, UDO sociosan Trzo Sttor/volontariato Rapprsntant ogni UdP Rapprsntant MAP/PLS Rapprsntant Farmaci. Tavoli Sistma pr pr la la Salut il il procsso dclinazion local local dll dll lin lin programmatori dll'ats, in in una una logica logica inclusiva trritorial,, avrà avrà com com strumnto privilgiato partcipativo (su (su arali arali trritoriali riconducibili agli agli Ambiti Ambiti trritoriali) la la mtodologia dl dl Tavolo Sistma pr pr la la Salut,, al al qual qual partcipano i i Rfrnti dgli dgli stakholdrs trritoriali, supportato tcnicamnt da da Gruppo Gruppo Raccordo tcnico. tcnico.

32 ...implmntar OPERATIVAMENTE Procsso Procsso Implmntativo Implmntativo DISTRETTI DISTRETTI dll'ats dll'ats Brgamo Brgamo WORK in PROGRESS 1 - approvazion POAS da part RL 2 - dlibrazion ATS dsignazion formal dlla connssioni tra singola UOS strttual (Brgamo, Brgamo Ovst, Brgamo Est) la UOC dl Dipartimnto PIPSS rifrimnto (Capolino, Rovtta, Brsciani) approvazion dl documnto Progtto Organizzativo Distrtti dll'ats Brgamo 3 - inviduazion dl tam lavoro ATS (in particolar rsposabil UOS strttual); 4 formalizzazion dll ar ATS (Dipp( Cur Primari, PAAPS, PIPSS SEA) ) pr cui il Distrtto avrà funzion rapprsntanza sul trritorio con dttaglio documnti, dll azioni/attività dgli incatori programmazion Obtv 2017 Valutazion Multimnsional intgrata (protocollo x x CAD) CAD) Città CittàSan Modllo programmazion partcipata: Tavoli Tavoli Sistma Vrso Vrso la la nuova nuova programmazion zonal zonal (2018) (2018) Formazion intr-istituzional istituzional ( dalla( programmazion alla alla pianificazion ritorno )

33 la la CORNICE: organizzazion funzion Procsso Procsso Implmntativo Implmntativo DISTRETTI DISTRETTI dll'ats dll'ats Brgamo Brgamo art 7 bis LR 23/16 DDGR 5113/ /16 POAS ATS Brgamo: i Distrtti (idntificati com struttur smplici) sono in pndnza grarchica dal DG; ogni UOS Distrtto ha com rifrimnto pr la propria opratività una spcifica UOC dl Dipartimnto PIPSS (inviduato con atto dlibrativo dal DG ); qusta connssion è un supporto finalizzato alla opratività strttual (attività pianificazion trritorial dll'intgrazion, scondo gli assi a programmatori dfiniti dal dalla Dirzion Stratgica, dal Dipartimnto PIPSS dagli altri Dipartimnti ATS - Cur Primari, PAAPSS, Prvnzion). Il Il Distrtto prsnta/rapprsnta la la stratgia dlla Dirzion Gnral ATS ATS dlla Dirzion Stratgica nl nl trritorio comptnza con con particolar riguardo alla alla programmazion pr pr l intgrazion l dl dl sistma sociosanitario (prstazioni sanitari socio-sanitari sanitari intgrat) con con il il sistma social.

34 Procsso Procsso Implmntativo Implmntativo DISTRETTI DISTRETTI dll'ats dll'ats Brgamo Brgamo Focus: Distrtto AMBASCIATORE ATS ATS Il Distrtto ATS rapprsnta la Dirzion Gnral ATS (supportata dalla Dirzion Stratgica) com una AMBASCIATA rapprsnta uno Stato. Nlla Dirzion Gnral dll'ats è la mnsion dlla sclta, dll intrconnssioni dl rapporto stratgico-politici con i Sindaci la loro organizzazion partcipativa dcisional (Assmbla Distrtti Assmbla Ambiti) Nl Distrtto ATS vi è: Rapprsntanza a livllo trritorial dlla dlla funzion govrnanc istituzional dlla dlla DG DG ATS ATS (intrazion con con Assmbla Distrtto Distrtto Ambito Ambito strttual gli gli altri altri Soggtti Soggtti rogatori) Ascolto/rilvazion bisogni prioritari dlla dlla popolazion rttamnt mati da da Comuni stackholdr trritoriali Raccordo con con i i Comuni/Ambiti strttuali (UdP) pr pr pianificar promuovr oprativamnt l intgrazion l fra fra i i srvizi scondo gli gli assi assi programmatori dfiniti dall dall intr-connssioni stratgico-politich (DG, (DG, Prsidnti CdR CdR Assmbl) Pianificazion promozion modalitàinnovativ innovativ prsa in in carico intgrata prcorsi promozion dlla dlla salut (Città San) Garanzia pr pr la la DG DG ATS ATS dl dl govrno dlla dlla domanda dl dl trritorio (assi (assi programmatori dfinti dfinti da dadipp Cur Cur Primari, Primari, PAAPS, PAAPS, PIPSS PIPSS SEA) SEA) monitoraggio quali- quantitativo rti rti d offrta d customr satisfation

35 INPUT stratgici INTERAZIONI programmatori Progtto Progtto Organizzativo Organizzativo DISTRETTI DISTRETTI dll'ats dll'ats Brgamo Brgamo 1 - Dirzion Gnral - programmazion INPUT stratgici Lin stratgich Documnto annual 2 - Dirzion Stratgica (con particolar rifrimnto funzional alla la Dirzion Sociosanitaria, d'intsa con la Dirzion Sanitaria) Szion dl Documnto annual rlativo all ara sociosanitaria all intrconnssioni con Cur Primari Prvnzion; rttiv/incazioni provninti dalla Comunità Prassi (DSS ATS ASST); implmntazion strttual dll funzioni dl Dipartimnto PIPSS. 3 - Cabina rgia provincial (art 6, comma 6, lttra f, LR 23/15) - con particolar rifrmnto alla programmazion pr l intgrazion fra prstazioni sociosanitari qull sociali. INTERAZIONI INTERAZIONI programmatori programmatori Dip Dip Cur Cur primari primari --analisi analisi bisogni bisogni dlla dlla popolazion popolazion in in raccordo raccordo con con MMG/PLS MMG/PLS (mcina (mcina d iniziativa, d iniziativa, mcina mcina prttiva), prttiva), pr pr la la prsa prsa in in carico carico intgrata intgrata dlla dlla prsona prsona in in tutta tutta la la rt rt srvizi srvizi sanitari, sanitari, sociosanitari sociosanitari sociali. sociali. Dip Dip Prvnzion Prvnzion --promozion/facilitazion promozion/facilitazion iniziativ iniziativ ducazion ducazion sanitaria, sanitaria, promozion promozion dlla dlla salut, salut, ffusion ffusion stili stili vita vita salubri, salubri, città cittàsan, WHP, WHP, cc. cc. Srvizio Srvizio Epidmiologia Epidmiologia --analisi analisi dlla dlla domanda, domanda, bisogni bisogni dlla dlla popolazion popolazion dll offrta dll offrta Dip Dip PAAPSS PAAPSS --analisi analisi convision convision trritorial trritorial dati dati notizi notizi utili utili a a orintar orintar la la ngoziazion ngoziazion con con gli gli Erogatori Erogatori pr pr una una smpr smpr maggior maggior rispondnza rispondnza a a bisogni/domanda bisogni/domanda Ufficio Ufficio Sindaci Sindaci --analisi analisi dlla dlla domanda domanda dll'offrta dll'offrta dlla dlla domanda domanda nlla nlla prospttiva prospttiva dgli dgli ambiti ambiti sociali sociali Piani Piani Zona Zona

36 INTERAZIONI pr pr rapprsntar, pianificar promuovr Procsso Procsso Implmntativo Implmntativo DISTRETTI DISTRETTI dll'ats dll'ats Brgamo Brgamo 1 - ASST: Dirzion sociosanitaria, Prsst, RICCA, RIMI, POT Dirzion Sanitaria (Intrazion con polo ospdaliro) in in quanto quanto struttura struttura pubblica pubblica ha ha un un ruolo ruolo primario primario nll assicurar nll assicurar i i LEA LEA ai ai cittani, cittani,, ovviamnt ovviamnt in in sinrgia sinrgia rapporto rapporto simmtrico simmtrico con con l univrso ll univrso soggtti soggtti privati privati con con i i quali quali può può ricrcar ricrcar form form collaborazion collaborazion anch anch attravrso attravrso accor, accor, ints, ints, convzioni convzioni 2 - Uffici Piano - Struttur Sanitari Privat UdO sociosanitari 3 - Rfrnt MAP PLS (inviduati con Dip Cur Primari /o Comitato Azindal MMG) 4 - Rfrnt Farmaci (inviduato con Srvizio Farmacutico ATS) ai ai fini fini dlla dlla pianificazion pianificazion implmntativa implmntativa dll dll lin lin stratgich stratgich programmazion programmazion dll intgrazion dll intgrazion dll dll prstazioni prstazioni sociosanitari sociosanitari con con qull qull sociali sociali (con (con particolar particolar riguardo riguardo ai ai Piani Piani Zona Zona --cfr cfr anch anch Rgol Rgol Sistma Sistma 2017), 2017), govrno govrno prcorsi prcorsi prsa prsa in in carico carico intgrata intgrata dlla dlla prsona prsona in in tutta tutta la la rt rt srvizi srvizi sanitari, sanitari, sociosanitari sociosanitari sociali, sociali, anch anch in in prospttiva prospttiva promozion promozion corrtti corrtti stili stili vita vita utilizzo utilizzo farmaci farmaci (Città (Città San, San, pharmacutical pharmacutical car) car) 5 - Trzo Sttor/Volontariato ai ai fini fini dll'analisi/govrno dll'analisi/govrno dlla dlla domanda domanda (pr (pr migliorar/ridfinir migliorar/ridfinir l offrta) l offrta) prcorsi prcorsi prsa prsa in in carico carico intgrata intgrata dlla dlla prsona prsona in in tutta tuttala la rt rt

37 METODOLOGIA dl dl lavoro strttual Procsso Procsso Implmntativo Implmntativo DISTRETTI DISTRETTI dll'ats dll'ats Brgamo Brgamo TEAM ISTITUZIONALE dlla programmazion pr l intgrazionl luogo incontro/confronto/raccordo pianificazion oprativa dll lin stratgich ATS programmazion dll intgrazion intgrazion,, composto da: Dirttor Distrtto, Rapprsntant ASST, Rapprsntat sanità privata, UDO sociosan Trzo Sttor/volontariato Rapprsntant ogni UdP Rapprsntant MAP/PLS Rapprsntant Farmaci. Tavoli Sistma pr pr la la Salut il il procsso dclinazion local local dll dll lin lin programmatori dll'ats, in in una una logica logica inclusiva trritorial,, avrà avrà com com strumnto privilgiato partcipativo (su (su arali arali trritoriali riconducibili agli agli Ambiti Ambiti trritoriali) la la mtodologia dl dl Tavolo Sistma pr pr la la Salut,, al al qual qual partcipano i i Rfrnti dgli dgli stakholdrs trritoriali, supportato tcnicamnt da da Gruppo Gruppo Raccordo tcnico. tcnico.

38 ...implmntar OPERATIVAMENTE Procsso Procsso Implmntativo Implmntativo DISTRETTI DISTRETTI dll'ats dll'ats Brgamo Brgamo WORK in PROGRESS 1 - approvazion POAS da part RL 2 - dlibrazion ATS dsignazion formal dlla connssioni tra singola UOS strttual (Brgamo, Brgamo Ovst, Brgamo Est) la UOC dl Dipartimnto PIPSS rifrimnto (Capolino, Rovtta, Brsciani) approvazion dl documnto Progtto Organizzativo Distrtti dll'ats Brgamo 3 - inviduazion dl tam lavoro ATS (in particolar rsposabil UOS strttual); 4 formalizzazion dll ar ATS (Dipp( Cur Primari, PAAPS, PIPSS SEA) ) pr cui il Distrtto avrà funzion rapprsntanza sul trritorio con dttaglio documnti, dll azioni/attività dgli incatori programmazion Obtv 2017 Valutazion Multimnsional intgrata (protocollo x x CAD) CAD) Città CittàSan Modllo programmazion partcipata: Tavoli Tavoli Sistma Vrso Vrso la la nuova nuova programmazion zonal zonal (2018) (2018) Formazion intr-istituzional istituzional ( dalla( programmazion alla alla pianificazion ritorno )

39 ...in...in xitu DGR DGR dl dl 23/12/ /12/2015 Un'ida, il il giorno prima vntar gnial, è solo foll. --P. P. Diamans

40 3 pist lavoro ricrca...sntiri ancora poco splorati...il slf car...dalla RSA Aprta all'infrmir Comunità...trritorialità prossimità rticolari, gnrativ d lttiv: i PrssT

41 3 3 pist pist lavoro lavoro riflssion riflssion...sntiri intrrotti o insplorati... ADERENZA qusta sconosciuta Grado in cui il comportamnto una prsona - nll assumr i farmaci, nl sguir una ta /o nll apportar cambiamnti al proprio stil vita - corrispond all raccomandazioni concordat con i sanitari Conzion da saminar quando l prson sono afftt da malatti ch prsntano una o più dll sgunti carattristich: sono prmannti, lasciano sabilità rsidu, sono causat da altrazioni patologich non rvrsibili, richidono un particolar addstramnto dl pazint pr la riabilitazion, oppur ci si asptta ch richidano un lungo priodo suprvision, ossrvazion o assistnza. Gnrar conzioni ch consntano il maturar nuovi comportamnti, finalizzati a sviluppar pratich cura, autocura, monitoraggio sostgno rciproco. Quasi Quasi il il 90% 90% dgli dgli intrvistati intrvistati ritin ritin ch ch il il slf slf car car sia sia fondamntal fondamntal pr pr mantnrsi mantnrsi in in salut salut gstir gstir patologi patologi com com abt, abt, incontinnza incontinnza piccoli piccoli sturbi sturbi corrlati. corrlati. Molti, Molti, tuttavia, tuttavia, sntono sntono non non ssr ssr in in grado grado gstir gstir la la propria propria salut salut pr pr una una qustion qustion costi, costi, ducazion ducazion alla alla salut salut adrittura adrittura capacità capacità comunicativ comunicativ mci mci profssionisti. profssionisti. Qusti Qusti ostacoli ostacoli possono possono dvono dvono ssr ssr suprati, suprati, poiché poiché i i vantaggi vantaggi inviduali, inviduali, sociali sociali d d conomici conomici dl dl slf slf car car sono sono davvro davvro significativi. significativi. Anch Anch la la sostituzion sostituzion una una minima minima prcntual prcntual visit visit ospdalir ospdalir con con il il slf slf car, car, ad ad smpio, smpio, allvirbb allvirbb la la prssion prssion finanziaria finanziaria umana umana sui sui sistmi sistmi sanitari, sanitari, garantndo garantndo una una maggior maggior inpndnza inpndnza ai ai pazinti pazinti all all loro loro famigli". famigli". Jacqulin Bowman-Busato, Excutiv Dirctor Epposi ott 2013 Jacqulin Bowman-Busato, Excutiv Dirctor Epposi ott 2013

42 3 3 pist pist lavoro lavoro riflssion riflssion DGR DGR alcun...alcun dll dll prstazioni prstazioni chpossono chpossono concorrr concorrr alla alla composizion composizion dl dl pacchtto: pacchtto: la la valutazion valutazion può può ssr ssr ffttuata ffttuata in in avvio avvio dl dl PAI, PAI, a a domicilio domicilio dlla dlla prsona, prsona, pr pr valutar valutar il il contsto contsto familiar familiar ambintal, ambintal, l l vntuali vntuali risors risors già giàattiv cc., cc., pr pr mglio mglio dfinir dfinir calibrar calibrar gli gli obittivi obittivi gli gli intrvnti intrvnti dl dl PAI PAI oppur, oppur, anch anch a a PAI PAI avviato, avviato, in in situazioni situazioni possibil possibil complssità, complssità, ffttuata ffttuata in in équip, équip, pr pr una una lttura lttura approfonta approfonta dlla dlla situazion situazion funzional, funzional, ossrvazion ossrvazion dll ambint, dll ambint, idntificazion idntificazion dgli dgli obittivi obittivi dclinazion dclinazion un un possibil possibil PAI PAI intgrato intgrato con con altr altr unità unitàd offrta (s. (s. ADI); ADI); il il car car managmnt managmnt è è part part intgrant intgrant dl dl pacchtto pacchtto pr pr tnr tnr contatti contatti con con la la rt rt social social sociosanitaria, sociosanitaria, accompagnar accompagnar la la famiglia famiglia la la prsona, prsona, pr pr informarla, informarla, inrizzarla inrizzarla d d orintarla orintarla fornndo fornndo incazioni incazioni utili... utili... addstramnto addstramnto dl dl cargivr, cargivr, pr pr un un tmpo tmpo circoscritto, circoscritto, pr pr gli gli ambiti ambiti NON NON comptnza comptnza ADI/SAD; ADI/SAD; Counsling Counsling dalla RSA RSA Aprta al al srvizio dll'infrmir Comunità Ministro dlla Salut Tavolo tcnico scintifico dlla profssion infrmiristica in rlazion alla nuova domanda salut Nll'ambito dlla rt srvizi sanitari socio sanitari l'infrmiristica comunità può ssr dclinata, con modalità intgrat continuità, in tr principali ambiti: il domicilio (assistnza domiciliar), gli ambulatori (assistnza ambulatorial), l dgnz prossimità (ospdali comunità). Allo svolgrsi intgrato a rt prcorsi procssi infrmiristici comunità attivati, sviluppati rsi continuativi in un dtrminato trritorio, si aggiungono con modalità " iniziativa" visit domiciliari, incontri informativi d ducativi, confrnz, incontri, battiti d ogni altra iniziativa ch possa aumntar la consapvolzza dlla comunità sui dtrminanti salut qull'ambint sull variabili ch ogni inviduo con la sua storia sanitaria dv conoscr prsiar.

43 3 3 pist pist lavoro lavoro riflssion riflssion...rticolarità, gnratività, lttività... Rapprsntano SOLO l'voluzion dgli attuali strtti, con fort impgno sulla prsa in carico fort intgrazion sull ara sociosanitaria? Possono ssr srvizi a ciclo urno, collocati prsso gli attuali strtti, o poliambulatori? Hanno SOLO un orintamnto strttual alla cronicità (ADI, fornitura protsica, prstazioni pr invalità civil)? Com dclinano la prsa in carico pr il pazint? Ministro Ministro dlla dlla Salut Salut Tavolo Tavolo tcnico tcnico scintifico scintifico dlla dlla profssion profssion infrmiristica infrmiristica in in rlazion rlazion alla alla nuova nuova domanda domanda salut salut...struttur...struttur a a vocazion vocazion multifunzional multifunzional oprativ oprativ nll nll or or dstinat dstinat a a trattar trattar prson prson afftt afftt da da patologi patologi cronico-dgnrativ cronico-dgnrativ in in fas fas non non acuta, acuta, tndnzialmnt tndnzialmnt stabilizzat, stabilizzat, con con signz signz vrsificat. vrsificat. L'assistnza L'assistnza rogata rogata si si pon pon con con modalità modalità intrma intrma tra tra il il ricovro ricovro ospdaliro ospdaliro l'assistnza l'assistnza domiciliar domiciliar o o rsidnzial rsidnzial con con l l quali quali non non si si pon pon in in altrnativa, altrnativa, ma ma in in rapporto rapporto fort fort intgrazion intgrazion collaborazio..oltr collaborazio..oltr a a porr porr in in ssr ssr quanto quanto prscritto prscritto dal dal mmg mmg ognuno ognuno pazinti pazinti "ricovrati", "ricovrati", pianificano pianificano attuano attuano i i procssi procssi assistnziali, assistnziali, valutano valutano comunicano comunicano ai ai mmg mmg la la risposta risposta ai ai trattamnti, trattamnti, inviduano inviduano lmnti lmnti vntual vntual instabilità instabilità clinica, clinica, attivano, attivano, in in accordo accordo con con i i mmg, mmg, l l figur figur sanitari sanitari ncssari ncssari al al pazint pazint pongono pongono in in ssr ssr quanto quanto ncssità ncssità pr pr garantir garantir la la continuità continuità assistnzial assistnzial l'intrazion l'intrazion con con la la rt rt srvizi srvizi trritoriali trritoriali ospdaliri. ospdaliri. L'obittivo L'obittivo da da raggiungr raggiungr è è il il rcupro rcupro dlla dlla stabilità stabilità clinico clinico assistnzial assistnzial dlla dlla maggior maggior autonomia autonomia possibil possibil pr pr il il rintro rintro al al proprio proprio domicilio domicilio dl dl pazint... pazint...

44 L Rgol Sistma 2017: la SECONDA FASE dlla L.R. 23/2015

45 ATS ASST Ricchzza una una RETE da da INTEGRARE PROGRAMMARE Sconda Sconda fas fas attuazion attuazion Lgg Lgg Rgional Rgional 23/ /2015 LIMITI attual sistma - frammntazion dlla rt d offrta. L.R. 23/ occasion ridfinizion dl sistma nlla prospttiva dlla prsonalizzazion dll rispost dlla ffrnziazion trritorial (trritori vrsi ESPRIMONO domand vrs a cui DEVE corrispondr una risposta ffrnziata). Intgrazion Intgrazion dlla dlla rt rt attravrso attravrso la lacircolarità circolaritàdll informazion sulla sulla domanda domanda salut salut un unica un unica unica rgia rgia ch ch varia varia a sconda sconda dl dl livllo livllo stratificazion stratificazion dlla dlla domanda. ddomanda. Programmazion Programmazion dlla dlla rt rt prcorso prcorso bn bn strutturato strutturato con con gli glisviluppi pidmiologici, pidmiologici, sia sia pr pr quanto quanto attin attin la la ralizzazion ralizzazion nuov nuov struttur struttur l adguamnto l adguamnto qull qull già già prsnti, prsnti, sia sia risptto risptto all arricchimnto all arricchimnto arricchimnto risors risors sul sul piano piano trritorial trritorialnl nl contsto contsto dll dll nuov nuov modalità modalitàorganizzativ organizzativ drivanti drivanti dalla dalla L.R.. L.R (cfr. (cfr. POT POT PrSST) PrSST) anch anch attravrso attravrso una una riconvrsion riconvrsion organizzativa organizzativa dll dll struttur struttur sistnti. sistnti.

46 Prsa Prsa in in carico carico dl dl pazint pazint Rti Rti patologia Rt dll dmnz Promozion sostgno - anch in attuazion dl Piano Nazional Dmnz - iniziativ finalizzat ad implmntar modlli gstion intgrata dlla prsa in cura dll prson con particolar rifrimnto a qull afftt da dmnza: continuità sia ai srvizi sanitari, sociosanitari d assistnziali già prsnti all intrno dlla rt consolidata, sia agli intrvnti innovativi, più rcntmnt introdotti d affrnti al scondo pilastro dl wlfar (Misura RSA Aprta x D.D.G.R. 856/ /14); promuovndo, sul piano dlla govrnanc, prsso l ATS, un procsso pr la mssa in rt vrsi soggtti, istituzionali i non, coinvolti nlla prsa in cura dlla prsona con dmnza, dando in tal modo impulso proprio. Tali Tali azioni azioni danno danno impulso impulso a quanto quanto dfinito dfinito dalla dalla lgg lgg rgional rgional 23/15 23/15 in in tma tma prsa prsa in in carico carico dlla dlla prsona, prsona,.. attravrso attravrso articolazioni articolazioni organizzativ organizzativ a rt rt modlli modlli intgrati intgrati tra tra ospdal ospdal trritorio trritorio con con il il riconoscimnto riconoscimnto dl dl ruolo ruolo dlla dlla famiglia, famiglia, dll dll rti rti sociali sociali dgli dgli Enti Enti dl dl Trzo Trzo Sttor. Sttor. Nl Nl RL RL attivrà attivrà uno uno spcifico spcifico gruppo gruppo lavoro lavoro con con l obittivo l obittivo laborar laborar spcifich spcifich lin lin giuda giuda pr pr lo lo sviluppo sviluppo una una rt rt intgrata intgrata dll dll dmnz dmnz omogna omogna in in ogni ogni ara ara dl dl trritorio trritorio rgional rgional

47 ATS ASST Rti Rti patologia La rt dll Cur Palliativ Prsa Prsa in in carico carico dl dl pazint pazint Compltar il prcorso intraprso attuazion dlla convrgnza a modlli organizzativi Cur Palliativ (sviluppati attravrso prcorsi parallli affrnti ai du assssorati alla Salut alla Famiglia solidarità social), prvnndo ad un unico profilo Hospic un unico profilo Unità Cur Palliativ Domiciliari; Migliorar, smplificar l accssibilitl accssibilità ai srvizi facilitar la prsa in carico cur palliativ domiciliari a ffrnt intnsità assistnzial bas spcialistica (cfr. nuovi LEA); Prosguir/consolidar/potnziar l'attuazion dl ntwork dll Rti locali Cur palliativ, attravrso l idntificazion incatori spcifici ch prmttano : analizzar l sinrgi con la Rt Intgrata Continuità Clinico Assistnzial (RICCA) più in gnral con l rti patologia analizzar l omognizzazion dll offrta cura anch attravrso l intgrazion soggtti rogatori all intrno dlla rt local Cur palliativ Compltar il procsso allinamnto flussi informativi in cornza alla dfinizion nuovi profili, rsidnzial domiciliar.