BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 26 DELIBERAZIONE 11 giugno 2007, n. 427

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1 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 26 DELIBERAZIONE 11 giugno 2007, n. 427 Assistenza all insufficienza respiratoria cronica: approvazione progetto per la costituzione di un Centro per lo Svezzamento prolungato e Riabilitazione respiratoria presso il Centro Riabilitativo Auxilium Vitae Volterra SpA LA GIUNTA REGIONALE Premesso che: Secondo il WHO World Health Report 2001 le patologie respiratorie rappresentano in Europa la 5 causa di disabilità. La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) rappresenta la patologia principale nell ambito delle indicazioni alla riabilitazione respiratoria, per la elevata prevalenza nella popolazione generale, e la sua rilevanza come causa di morte e di disabilità. La dimensione quantitativa del problema: il contesto toscano. Le malattie respiratorie, nel loro complesso, rappresentano anche in Toscana la terza causa di morte. L insufficienza respiratoria (DRG 87), la malattia polmonare cronica ostruttiva (DRG 88), la necessità di ventilazione meccanica (VM) (DRG 475) e di tracheostomia (DRG 483), rendono conto di oltre ricoveri annui nella nostra Regione. Ancora più significativamente il 17% circa dei ricoveri nelle Unità di Terapia Intensiva toscane, è costituito da pazienti con BPCO ( Studio Gi.Vi.Ti ) e per le frequenti difficoltà allo svezzamento dalla ventilazione meccanica, la durata di tali ricoveri risulta molto lunga e ad elevato costo per il Servizio Sanitario Regionale. E stimato che il 25% dei pazienti in Unità di Terapia Intensiva in ventilazione meccanica richiederà tale supporto per più di 7 giorni (NAMDRC Consensus Conference 2005) e che il 5% di tali pazienti richiederà ventilazione meccanica prolungata. Il numero dei pazienti che in Unità di Terapia Intensiva richiede la ventilazione meccanica per più di 21 giorni continua a crescere. Il miglioramento della sopravvivenza dopo insufficienza respiratoria acuta e la possibilità di erogazione di cure ad elevata intensità al domicilio hanno determinato un sempre maggiore ricorso alla ventilazione meccanica domiciliare. Oltre a questa specifica tipologia di bisogno, in Toscana si registrano ricoveri annui per interventi maggiori di chirurgia toracica ( DRG 75 e 76 ), una considerevole parte dei quali si gioverebbe di un intervento riabilitativo pre e post-operatorio. Sono inoltre opportuni percorsi di trattamento riabilitativo dei disturbi respiratori connessi con l obesità ( es.: apnee ostruttive del sonno, sindromi da ipoventilazione). Le possibili strategie di intervento. In uno studio di pazienti con severa BPCO in Ossigeno terapia a lungo termine (OTLT), il 50% (con dispnea del grado 5 della scala del Medical Research Council) non lasciava la casa e il 78% era dispnoico nel camminare per casa e nell eseguire le attività della vita quotidiana. I programmi di riabilitazione respiratoria possono essere utili sotto questo aspetto. E stato, altresì, dimostrato che l utilizzazione di risorse sanitarie da parte dei pazienti BPCO è correlata ad una serie di fattori correggibili anche con i programmi di riabilitazione respiratoria. In aggiunta, pazienti ospedalizzati per una riacutizzazione di BPCO severa hanno una sopravvivenza ad un anno che è correlata in modo indipendente all indice di massa corporea (BMI), alla capacità all esercizio, alla severità della dispnea e al grado di ostruzione delle vie aeree (Indice BODE). I programmi di riabilitazione respiratoria possono influenzare positivamente almeno tre di questi quattro parametri. La riabilitazione respiratoria. La riabilitazione respiratoria è un programma multidisciplinare di cure per i pazienti con patologie respiratorie croniche adattato individualmente e designato ad ottimizzare la condizione fisica e i sintomi ed a migliorare la qualità della vita e la partecipazione alle attività sociali. La riabilitazione respiratoria è stata recepita tra i trattamenti raccomandati nelle Linee Guida elaborate dalle principali Società Scientifiche Pneumologiche per la diagnosi e trattamento delle patologie respiratorie croniche, in particolare della BPCO, ed inserita come trattamento non-farmacologico con il grado maggiore di evidenza in tutti gli stadi di gravità della patologia. La Riabilitazione Respiratoria è una attività specifica pneumologica che può e deve utilizzare il contributo di altri specialisti nella disciplina riabilitativa ma non si identifica con altre attività riabilitative. Lo svezzamento prolungato. I pazienti con insufficienza respiratoria acuta e acuta su cronica con difficoltà di svezzamento dalla Ventilazione meccanica, vengono mantenuti per periodi lunghissimi in UTI con costi rilevanti, altissimo rischio di infezioni nosocomiali (1% per ogni giorno di VM) e di deficit neuro-motori conseguenti alla immobilità e alla relativa scarsità di interventi fisioterapici. Molteplici studi hanno evidenziato come una enorme quantità di risorse, esprimibile come giornate di degenza nel reparto intensivo, venga assorbita, una volta trattata e risolta la fase acuta della malattia, dal permanere di una dipendenza del paziente dalla VM. Il luogo idoneo di trattamento di questi pazienti cronicamente critici in fase di relativa stabilità clinica dovrebbe essere dapprima una Unità di terapia intensiva intermedia respiratoria (UTIR) o subintensiva nell ospedale per acuti (stepdown) ove svezzare una prima porzione di pazienti e successivamente per i casi più difficili un Centro di Svezzamento presso un Centro di Riabilitazione. Questa

2 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 26 combinazione potrebbe liberare risorse riducendo la lunghezza della degenza di questi pazienti nelle UTI generali; con professionalità specifiche, tali centri ad alta complessità, dedicati alla identificazione e alla soluzione dei problemi che determinano la dipendenza del paziente dalla VM, sono in grado di ridurre il tempo speso in VM da parte del paziente. Il Centro di svezzamento (Weaning Center) può essere considerato come lo strumento di un programma post-critico dove l attività medica ed il monitoraggio funzionale possono migliorare e mantenere le funzioni degli organi vitali per completare le cure della patologia che ha portato all episodio acuto. Recenti analisi degli outcomes e dei costi di trattamento di pazienti sottoposti a VM prolungata hanno evidenziato, a fronte di uguali tassi di sopravvivenza rispetto ad UTI, più elevate percentuali di svezzamento e minori costi nei pazienti precocemente trasferiti dalle UTI a UTIR e poi a Centri di svezzamento. Ricordato che quanto espresso in premessa trova un riferimento puntuale nell Azione programmata L assistenza all insufficienza respiratoria cronica prevista nel P.S.R e confermata nel P.S.R al punto : Le azioni programmate, che prevede la creazione, nella rete di Servizi Assistenziali per il trattamento dell insufficienza respiratoria cronica (SAIRC), di unità di trattamento di tipo ospedaliero subintensivo, (UTIR) in grado di farsi carico sia dell assistenza respiratoria, che della fase riabilitativa e nei contenuti della comunicazione del 13 novembre u.s dell Assessore al Diritto alla Salute alla Giunta Prospettive per la sanità toscana nel 2007, nello specifico del nuovo modello dell Ospedale organizzato per intensità di cure, e della necessaria continuità tra intensività ed subintensività delle cure; Ricordato, altresì, che in tema di processi riabilitativi il Consiglio Sanitario Regionale è impegnato in una riflessione sul ridisegno della rete riabilitativa toscana, sull innovativo principio della continuità delle competenze tra clinica e riabilitazione, almeno per alcuni apparati od organi, e che l evidenza scientifica e considerazioni economico / organizzative supportano la necessità di soddisfare i bisogni di riabilitazione respiratoria e di svezzamento prolungato dalla ventilazione meccanica, organizzando attività specifiche ad alto contenuto scientifico e tecnologico che richiedono l intervento di operatori pneumologi di grande esperienza nel settore; Considerato che alla luce delle considerazione precedentemente svolte l assetto organizzativo più efficace può essere rappresentato dall inserimento del Centro di Svezzamento / Riabilitazione respiratoria in una rete assistenziale capace di attuare un percorso terapeutico ospedaliero ed extraospedaliero che offra 61 continuità assistenziale nelle varie fasi delle malattie respiratorie che portano alla Insufficienza Respiratoria secondo un percorso ciclico, e bidirezionale fra i nodi della rete, che partendo, ad esempio, dal domicilio del paziente, attraverso il Pronto Soccorso (PS) accede alla UTI ove i casi di difficile svezzamento dalla ventilazione meccanica passano alla UTIR collocata nella area medica subintensiva o nella Unità Operativa di riferimento specialistico ( U.O Pneumologia ), prevedendo, per i casi di ancor più difficile svezzamento, il trasferimento al Centro di Svezzamento prolungato / Centro di Riabilitazione Respiratoria in stretto rapporto funzionale ed organizzativo, secondo un modello dipartimentale, con la Unità operativa specialistica di riferimento; dal Centro di Svezzamento il paziente può essere dimesso al domicilio con chiusura del cerchio; Atteso che tale modello organizzativo operativamente tradotto in una specifica articolazione territoriale toscana rappresenta un laboratorio sperimentale i cui risultati possono essere riprodotti in altre realtà, sia per l efficacia del percorso assistenziale che per la capacità di produrre conoscenza, metodo e strumenti di intervento scientificamente validati e che tale modello trova nella dimensione di Area Vasta l ambito ottimale, epidemiologico ed organizzativo, delle attività necessarie; Valutato che l Area Vasta Nord Ovest esprime un favorevole contesto, organizzativo e professionale, per soddisfare, ancorchè in ambito sperimentale, questi criteri per la contestuale disponibilità, nel territorio di riferimento, di una specifica competenza clinica presso l equipe della Unità Operativa di Pneumologia 2 della Azienda ospedaliero-universitaria Pisana e della pluridisciplinarietà delle competenze riabilitative esistenti presso il Centro Riabilitativo Auxilium Vitae Volterra SpA, ove la collocazione del Centro di Svezzamento / Riabilitazione Respiratoria può risultare particolarmente vantaggiosa, integrandosi con le professionalità e con i servizi presenti nel presidio ospedaliero di Volterra, all interno del quale il Centro risulta fisicamente inserito; Valutato altresì che nel modello proposto il Centro di Svezzamento / Riabilitazione Respiratoria dell Auxilium Vitae afferisce per la responsabilità e la competenza professionale alla struttura organizzativa Unità Operativa di Pneumologia 2 della Azienda ospedaliero-universitaria Pisana; Considerato che il modello in esame, ispirato ai principi innovativi precedentemente rappresentati, consente di considerare i posti letto necessari all attivazione del Centro di svezzamento quale quota parte dei letto di subintensiva complessivamente necessari al fabbisogno di

3 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 26 Area Vasta e di attribuire come quota parte alle Aziende unità sanitarie di riferimento i posti letto necessari alla attivazione della Riabilitazione Respiratoria e, infine di valorizzare i costi sostenuti, e la relativa remunerazione, del Centro di svezzamento e dei posti letto necessari alla Riabilitazione Respiratoria come costo percorso unitario all interno del Centro di Svezzamento / Riabilitazione Respiratoria dell Auxilium Vitae, e non sommatoria dei costo-periodo nei posti letto specifici; Considerato altresì che configurandosi il Progetto in esame come progetto di interesse regionale, ancorché con carattere di sperimentalità, l eventuale aumento del numero di posti letto nell Area Vasta nord ovest non è sottoposto alla verifica e al rispetto dei criteri di cui al punto 4.1 dell Allegato 8 al P.S.R , fatto salvo l espressione di merito da parte del Comitato dell Area Vasta di riferimento; Ricordato che il Dipartimento Interaziendale di Coordinamento tecnico di Riabilitazione dell area Vasta Nord Ovest, nella riunione del 29 settembre 2006, ha espresso un giudizio complessivamente favorevole sul progetto Centro di Svezzamento prolungato e riabilitazione respiratoria presso Volterra, con specifiche indicazioni recepite nel Progetto allegato alla presente determinazione come parte integrante e sostanziale, e successivamente il Comitato di Area Vasta ha condiviso il giudizio positivo esprimendo nella riunione del mese di maggio 2007, parere favorevole all iniziativa; A voti unanimi; DELIBERA 1. di approvare, per quanto espresso in premessa, il Progetto per la costituzione di un Centro di Svezzamento prolungato e Riabilitazione respiratoria presso il Centro Riabilitativo Auxilium Vitae Volterra SpA, allegato al presente atto come parte integrante e sostanziale; 2. di considerare il Progetto in esame, ai fini della verifica e del rispetto dei criteri di cui al punto 4.1 dell Allegato 8 al P.S.R , di interesse regionale, ancorché con carattere di sperimentalità; 3. di determinare in due anni la durata della sperimentazione a decorrere dalla data del 1 settembre 2007; 4. di subordinare la prosecuzione del Progetto stesso alla positività del giudizio espresso dal Comitato della Area Vasta Nord Ovest, secondo gli indicatori individuati dal DICT di Riabilitazione della stessa Area Vasta, al termine della sperimentazione; 5. di considerare il numero dei posti letto attivati nel Centro di Svezzamento prolungato presso il Centro Riabilitativo Auxilium Vitae Volterra SpA, quale quota parte dei posti letto complessivamente assegnati alla area delle Terapie intensive della Area Vasta Nord Ovest; 6. di incaricare la Direzione Generale della Azienda ospedaliera-universitaria Pisana di rideterminare il numero dei posti letto della U.O Pneumologia 2 in funzione dei contentuti assistenziali e dei posti letto previsti nel Progetto in esame e di definire un modello organizzativo che attribuisca alla Azienda ospedalierauniversitaria Pisana la competenza professionale per le attività specialistiche svolte presso il Centro di Svezzamento prolungato e Riabilitazione respiratoria; 7. di determinare i costi annuali sostenuti per le attività erogate presso il Centro di Svezzamento prolungato e Riabilitazione respiratoria, non in funzione del costo sostenuto per singola giornata di degenza ma in ragione dei costi sostenuti per l intero percorso riabilitativo come previsto nel paragrafo specifico del Progetto allegato; 8. di porre i costi annuali a carico delle Aziende sanitarie della Area Vasta nord ovest ripartendoli nella misura e secondo i criteri specificamente determinati nel citato paragrafo del progetto allegato ; 9. di stabilire che i costi suddetti derivanti dall attuazione del Progetto possano essere riassorbiti nell ambito dell attuale dotazione finanziaria attraverso altri recuperi di efficienza. Il presente provvedimento, soggetto a pubblicità ai sensi della L.R. 9/95, è pubblicato per intero sul BURT, ai sensi dell articolo 3, comma 1, della L.R. 18/96 e successive modifiche. Segreteria della Giunta Il Direttore Generale Valerio Pelini SEGUE ALLEGATO

4 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N Progetto per la costituzione di un Centro di Svezzamento prolungato e Riabilitazione respiratoria presso il Centro Riabilitativo Auxilium Vitae Volterra SpA. Premessa Il progetto di un Centro di Svezzamento prolungato e riabilitazione respiratoria elaborato dal prof.ambrosino, analizzato e valutato dal Comitato Direttivo del DICT dell Area Vasta Nord Ovest,e approvato dal Comitato dei Direttori Generali dell AVNO, trova un puntuale riferimento nell Azione programmata L assistenza all insufficienza respiratoria cronica prevista nel PSR e confermata nel PSR al punto :Le azioni programmate. Il progetto trova la sua motivazione in diversi presupposti sia di ordine assistenziale che di tipo gestionale: La rilevazione che sia a livello di AVNO che a livello Regionale manca completamente una struttura organizzativo-professionale di Svezzamento respiratorio prolungato con la conseguente fuga di pazienti extraregione e l inappropriato utilizzo dei letti di UTI(Unità di terapie Intensive). Il numero di pazienti ricoverati in UTI che richiede una Ventilazione meccanica(vm) per più di 21 giorni continua a crescere. I costi per la cura di questi pazienti continuano a crescere: molteplici studi hanno evidenziato come una enorme quantità esprimibile come giornate di degenza consumate in UTI venga assorbita dal permanere di una dipendenza del paziente dalla Ventilazione Meccanica.I pazienti con difficoltà allo svezzamento vanno incontro a un maggior durata della VM rispetto ai pazienti che vengono estubati con successo, con conseguente incremento della degenza complessiva, della mortalità, della percentuale di complicanze, in particolare le infezioni nosocomiali e quelle dovute alla reintubazione. La maggiore enfasi posta sulla qualità della vita di questi pazienti ; Attualmente tali pazienti, per le note difficoltà di deflusso, verso strutture assistenziale adeguate, ristagnano nelle UTI determinando una saturazione dei posti letto intensivi e quindi difficoltà a ricevere nuovi pazienti nelle medesime strutture. Obiettivi del Progetto: Il Progetto ha lo scopo strategico di attuare un percorso terapeutico ospedaliero ed extraospedaliero che offra continuità assistenziale nelle varie fasi delle malattie respiratorie che portano alla Insufficienza Respiratoria per : Mantenere e migliorare la salute del paziente. Migliorare la qualità dell assistenza. Ridurre i ricoveri e la durata di degenza nelle UTI per acuti. Facilitare la gestione domiciliare dei pazienti cronicamente critici ( parzialmente o totalmente dipendenti da VM). Ottimizzare i costi diretti ed indiretti di assistenza ai malati cronicamente dipendenti. Garantire presso il Centro una Attività permanente di Formazione del Care Giver professionale e non professionale. Garantire l attività di ricovero di sollievo per pazienti con malattie neuromuscolari in ventilazione cronica.

5 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 26 Il contesto epidemiologico-assistenziale del progetto nell A.V.N.O. I diversi studi effettuati e i dati riportati nella letteratura internazionale concordano sul fatto che mediamente circa il 9% ( con un range oscillante tra il 5% e il 25%) dei pazienti ricoverati in Uti,e trattati con ventilazione Meccanica,vanno incontro a problematiche di difficoltoso svezzamento dalla Ventilazione meccanica e restano in attesa o di essere collocati al di fuori delle UTI o comunque in altre modalità di ricovero. La valutazione della domanda all interno dell Area vasta N.O. è stata effettuata mediante l analisi dei dati riferiti all anno 2006, provenienti dallo studio Policentrico Margherita, cui partecipano tutte le UU.OO. di Terapia Intensiva dell Area Vasta N.O, dati che delineano un quadro abbastanza preciso della domanda di pazienti con insufficienza respiratoria e difficoltoso svezzamento dalla ventilazione meccanica ( tracheostomia e VM) potenzialmente trasferibili verso il Centro di svezzamento prolungato e che ristagnano, appunto nelle UTI, riducendone le capacità ricettive. I dati si riferiscono a quei pazienti di cui sopra, stimando le giornate di degenza liberabili nelle UTI nel caso in cui ci fosse la disponibilità di un Centro di Svezzamento Respiratorio in maniera tempestiva,e sono sintetizzabili nella tabella successiva : N pazienti potenzialmente trasferibili Recupero di giornate di degenza nelle UTI Usl 1 di Massa e Carrara* 3 * 36 Usl 2 di Lucca Usl 5 di Pisa Usl 6 di Livorno Usl 12 Viareggio 5 60 AOUP Totale * La Usl 1 di Massa e Carrara ha già in atto un percorso intraaziendale attraverso la U.O. di Pneumologia che si fa carico dei pazienti che necessitino di svezzamento dalla Ventilazione meccanica. Dai dati emerge che mediamente nelle UTI dell Area Vasta N.O. i pazienti con VM consumano 12 giornate di degenza per programmi di svezzamento respiratorio, in assenza di strutture alternative di ricovero appropriato. Se consideriamo che a livello di Area Vasta vengono consumate, in questo modo inappropriato 828 giornate di degenza, e che la degenza media nelle UTI di AVNO è pari mediamente a 10/die, si desume che l intero sistema delle UTI di AVNO aumenta la sua capacità di ricovero di circa 82 pazienti a parità di risorse. Il Centro di Svezzamento Cronico di Volterra, con una dotazione di un modulo di 6 posti letto e con una degenza media attesa per caso trattato di 35 giorni, può soddisfare in maniera completa le richieste di trasferimento della UTI dell A.V.N.O. Il modello Operativo del Centro di Svezzamento Respiratorio

6 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N Il progetto si articola nelle seguenti fasi sequenziali : 1) I pazienti,con tracheotomia e VM, che presentano difficoltà di svezzamento dalla VM nelle UTI di Area Vasta dopo un periodo di degenza compreso in un range tra 7 e 21 giorni, possono essere inviati presso il Centro di Svezzamento, secondo un preciso protocollo di ingresso elaborato e verificato dal Direttivo del DICT di Riabilitazione dell AVNO d intesa con Il Direttivo del DICT di Emergenza Urgenza. 2) Tali pazienti restano in trattamento per un periodo di degenza media di circa 32 giorni presso il Centro di Svezzamento di Volterra 3) Trascorso tale periodo i pazienti possono essere: Svezzati: in tal caso possono accedere a programmi di riabilitazione respiratoria per acuti in regime di codice 56 o presso le strutture dell Auxilium vitae o presso strutture alle dirette dipendenze delle Usl di residenza dei pazienti, secondo protocolli condivisi. Il periodo di riabilitazione respiratoria di solito prevede una degenza media ordinaria di 21 giorni; successivamente i pazienti vengono inviati in strutture ex art.26 o in regime ambulatoriale. non svezzati, o ventilatori dipendenti: in tal caso si avviano a un programma di ventilazione domiciliare, con il coinvolgimento e la formazione di care giver, medico di famiglia e servizi di riabilitazione territoriali e l attivazione di un GOM dei servizi territoriali di residenza del paziente L attivazione di questo progetto deve determinare : Una maggiore disponibilità di posti letto o comunque di giornate di degenza nell Area delle Terapie Intensive nell AVNO. Una chiara definizione del regime tariffario cui deve essere assoggettata tale attività. Una rimodulazione, e non un incremento dei costi del sistema assistenziale di AVNO, con una conseguente riconversione di processi assistenziali nell Alta Val di Cecina non più in linea con le esigenze attuali ( materno-infantile, eccesso di disponibilità di letti in codice 56) Il Comitato dei Direttori Generali dell AVNO incarica il Direttivo del Dict di Riabilitazione dell Area Vasta N.O. di produrre un set di indicatori per la valutazione dell efficacia e dell efficienza del progetto,in modo da poter licenziare un programma di controllo direzionale con relativa reportistica a cadenza semestrale.

7 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 26 Determinazione costi annuali : Costi a preventivo gestione reparto riabilitazione respiratoria Costo annuo Area ventilata Area riabilitazione respiratoria (TOTALE) Area riabilitazione respiratoria (di cui) TOTALE posti letto unità di personale giornate potenziali Costi personale , , , , ,00 costi diretti area degenza (Farmaci e presidi, materassi antidecubito, diagnostica e laboratorio, consulenze) , , , , ,00 altri costi area degenza (utenze, ristorazione, pulizie, ammortamenti,etc) , , , , ,00 ribaltamento costi generali , , , , , , , , , ,00 TOTALE COSTI DA RIBALTARE PER AZIENDA: gg potenziali costo/gg costo/caso deg.x Progetto svezzamento , , , Struttura riabilitazione respiratoria , , , ,00 casi potenziali

8 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N CRITERI DI RIBALTAMENTO PER AZIENDA Progetto svezzamento Su base incidenza di 1/ abitanti per popolazione di Azienda Struttura riabilitazione respiratoria Su base utilizzo previsto struttura di primo livello Aziende USL Popolazione Costo svezzamento % uso struttura 1 livello Costo struttura 1 livello Totale ribaltamento per Azienda Costo % per azienda USL 1 - Massa Carrara ,96 5% , ,39 12% USL 2 - Lucca ,00 15% , ,29 16% USL 5 - Pisa ,73 60% , ,87 40% USL 6 - Livorno ,97 15% , ,26 22% USL 12 - Viareggio ,76 5% , ,19 10% Totale Area Vasta ,43 100% , ,00 100% Aziende USL Popolazione Potenziale d' uso (1/12.000) Coefficiente di costo Costo svezzamento USL 1 - Massa Carrara , ,96 USL 2 - Lucca , ,00 USL 5 - Pisa , ,73 USL 6 - Livorno , ,97 USL 12 - Viareggio , ,76 Totale Area Vasta , ,43

9 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 26 Aziende USL % uso struttura 1 livello Costo struttura 1 livello USL 1 - Massa Carrara 5% ,43 USL 2 - Lucca 15% ,29 USL 5 - Pisa 60% ,14 USL 6 - Livorno 15% ,29 USL 12 - Viareggio 5% ,43 Aziende USL TOTALE Costo stimato USL 1 - Massa Carrara ,39 USL 2 - Lucca ,29 USL 5 - Pisa ,87 USL 6 - Livorno ,26 USL 12 - Viareggio ,19 Totale Area Vasta ,00