Elettrocardiografia I parte

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1 Regione del Veneto Azienda Socio Sanitaria Locale n. 10 Veneto Orientale Corso aziendale di aggiornamento in Elettrocardiografia I parte a cura di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Dirigente Medico Specialista in Cardiologia presso l U.O.C. di Cardiologia del P.O. di San Donà di Piave Leonardo.Diascenzo@ulss10.veneto.it

2 Dove scaricare il materiale del corso

3 Programma Cap. 1. Introduzione all elettrocardiografia. Cap. 2. Cenni di storia dell elettrocardiografia. Cap. 3. Anatomia del sistema di conduzione cardiaco. Cap. 4. Le derivazioni elettrocardiografiche. Cap. 5. Le onde dell elettrocardiogramma. Cap. 6. L esecuzione tecnica. Cap. 7. Lettura dell elettrocardiogramma: - il Ritmo cardiaco e le sue alterazioni - l onda P e le sue alterazioni - il calcolo della frequenza cardiaca - la determinazione dell asse del QRS - la misura del tratto QT e le sue alterazioni - il complesso QRS e le sue alterazioni - il tratto ST e le sue alterazioni - l onda T e le sue alterazioni Cap. 8. Esercitazione in gruppi. Cap. 9. Prova di lettura di un elettrocardiogramma (verifica apprendimento)

4 Cap. 1 Cos è l ElettroCardioGramma? 1. E una metodica diagnostica non invasiva 2. Fornisce una registrazione permanente su carta dell attività elettrica del cuore 3. Consente uno studio accurato delle diversi fasi del ciclo di contrazione cardiaca: - nascita dell impulso - conduzione dell impulso - contrazione del muscolo cardiaco - recupero del muscolo cardiaco 4. Un tale studio accurato è possibile sia in condizioni fisiologiche che patologiche e sia in condizioni basali che durante lo sforzo L ECG risulta pertanto essere un semplice, immediato e potente Strumento Diagnostico.

5 Cap. 1 L ECG ci parla del cuore ma anche della persona - I Tracciato elettrocardiografico normale di un giovane

6 Cap. 1 L ECG ci parla del cuore ma anche della persona - II Blocco di Branca Sinistra completo verosimile cardiopatia

7 Programma Cap. 1. Introduzione all elettrocardiografia. Cap. 2. Cenni di storia dell elettrocardiografia. Cap. 3. Anatomia del sistema di conduzione cardiaco. Cap. 4. Le derivazioni elettrocardiografiche. Cap. 5. Le onde dell elettrocardiogramma. Cap. 6. L esecuzione tecnica. Cap. 7. Lettura dell elettrocardiogramma: - il Ritmo cardiaco e le sue alterazioni - l onda P e le sue alterazioni - il calcolo della frequenza cardiaca - la determinazione dell asse del QRS - la misura del tratto QT e le sue alterazioni - il complesso QRS e le sue alterazioni - il tratto ST e le sue alterazioni - l onda T e le sue alterazioni Cap. 8. Esercitazione in gruppi. Cap. 9. Prova di lettura di un elettrocardiogramma (verifica apprendimento)

8 Cap. 2 Cenni di storia dell elettrocardiografia - I Carlo Matteucci precursore dell elettrochimica e dell elettrofisiologia lavorando sui risultati di Luigi Galvani ( ) e di Leopoldo Nobili sui muscoli periferici di rana, dimostrò sperimentalmente la corrente muscolare, cioè che ogni attività muscolare è accompagnata da un fenomeno elettrico. Gli esperimenti di Galvani delle contrazioni senza metalli. L esperimento del 1797: quando la superficie di sezione del nervo sciatico di un lato tocca la superficie intatta del nervo sciatico dell altro lato entrambe le zampe si contraggono. (da Sirol, 1939). L esperimento di Matteucci della pila di emicosce di rana. (da Matteucci, 1844)

9 Cap. 2 Cenni di storia dell elettrocardiografia - II 1872 Gabriel Jonas Lippmann inventò un oscilloscopio a capillari denominato Lippmann Electrometer, capace di registrare anche solo piccole variazioni di potenziale Étienne Jules Marey, ottenne la prima registrazione intracardiaca grafica dell attività elettrica del cuore, in animale, per mezzo di un elettrometro capillare.

10 Cap. 2 Cenni di storia dell elettrocardiografia - III Mediante questo lo stesso tipo di apparecchio Augustus Desirè Waller nel 1887 registrò a Londra per la prima volta su carta l attività elettrica del cuore ma dalla superficie corporea di un essere vivente, partendo dal presupposto che il cuore è circondato da tessuti elettroconduttori. In accordo con W. Einthoven coniò il termine di: Elettrocardiogramma

11 Cap. 2 Cenni di storia dell elettrocardiografia - IV Willem Einthoven, olandese, docente all Università di Leiden, sviluppò un apparecchiatura il galvanometro a corda, più preciso del galvanometro usato da Waller, che consentì la registrazione su carta (mediante una derivazione matematica) degli impulsi elettrici del cuore in tutte le sue fasi di attivazione registrate attraverso la cute integra di una persona, sotto forma di onde successive nel tempo e distinte per morfologia. Fu lui ad assegnare alle onde che venivano registrate su carta le lettere P, Q, R, S e T (poiché in quel periodo ai segmenti di linee curve veniva dato il nome partendo dalla lettera P) Fu lui stesso a descrivere per la prima volta i tracciati elettrocardiografici di alcune malattie cardiovascolari, dimostrando l utilità clinica della metodica Premio Nobel per la Medicina.

12 Cap. 2 Cenni di storia dell elettrocardiografia - V Sir Thomas Lewis (il primo aritmologo) in Cambridge mastered the technology of the electrocardiogram in 1912, a device for recording the activity of the heart.

13 Cap. 2 Cenni di storia dell elettrocardiografia - V Le derivazioni usate da Einthoven erano solo le bipolari periferiche dette (D1, D2, D3) dove gli elettrodi esploranti erano localizzati ai due arti superiori ed alla gamba sinistra. F.N. Wilson A cavallo tra gli anni 30 e 40 del 900 Frank N. Wilson ideò ed adottò le derivazioni unipolari precordiali che uso nello studio dei blocchi di branca denominandole V, poi numerate da 1 a 6. Nel 1942 infine Emanuel Goldberger introdusse le derivazioni unipolari aumentate denominandole av L R - F.

14 Cap. 2 Cenni di storia dell elettrocardiografia - VI

15 Programma Cap. 1. Introduzione all elettrocardiografia. Cap. 2. Cenni di storia dell elettrocardiografia. Cap. 3. Anatomia del sistema di conduzione cardiaco. Cap. 4. Le derivazioni elettrocardiografiche. Cap. 5. Le onde dell elettrocardiogramma. Cap. 6. L esecuzione tecnica. Cap. 7. Lettura dell elettrocardiogramma: - il Ritmo cardiaco e le sue alterazioni - l onda P e le sue alterazioni - il calcolo della frequenza cardiaca - la determinazione dell asse del QRS - la misura del tratto QT e le sue alterazioni - il complesso QRS e le sue alterazioni - il tratto ST e le sue alterazioni - l onda T e le sue alterazioni Cap. 8. Esercitazione in gruppi. Cap. 9. Prova di lettura di un elettrocardiogramma (verifica apprendimento)

16 Cap. 3 Anatomia del sistema di conduzione cardiaco - I 2 1

17 Cap. 3 Anatomia del sistema di conduzione cardiaco - II Nodo Seno Atriale Nodo Atrio Ventricolare Fascio di His Branca Sinistra R Branca Destra Fibre del Purkinje P Q S T U

18 Cap. 3 Anatomia del sistema di conduzione cardiaco - III Normalità Patologia Sindrome di Wolf-Parkinson-White Fascio di His Unisce le vie di conduzione atriali con quelle ventricolari Scheletro Fibroso Separa il miocardio atriale dal miocardio ventricolare La muscolatura degli atri è completamente separata dalla muscolatura dei ventricoli per il tramite della struttura fibrosa del cuore, l unico punto di congiunzione funzionale tra atri e ventricoli è rappresentato dal Fascio di His. Ponte Muscolare anomalo che istituisce un circuito di rientro causativo di tachiaritmie parossistiche sopraventricolari (anche la fibrillazione atriale).

19 Programma Cap. 1. Introduzione all elettrocardiografia. Cap. 2. Cenni di storia dell elettrocardiografia. Cap. 3. Anatomia del sistema di conduzione cardiaco. Cap. 4. Le derivazioni elettrocardiografiche. Cap. 5. Le onde dell elettrocardiogramma. Cap. 6. L esecuzione tecnica. Cap. 7. Lettura dell elettrocardiogramma: - il Ritmo cardiaco e le sue alterazioni - l onda P e le sue alterazioni - il calcolo della frequenza cardiaca - la determinazione dell asse del QRS - la misura del tratto QT e le sue alterazioni - il complesso QRS e le sue alterazioni - il tratto ST e le sue alterazioni - l onda T e le sue alterazioni Cap. 8. Esercitazione in gruppi. Cap. 9. Prova di lettura di un elettrocardiogramma (verifica apprendimento)

20 Cap. 4 Le derivazioni elettrocardiografiche - I ECG standard si compone di 12 derivazioni 6 periferiche o degli arti Bipolari (di Einthoven): D 1 o I D 2 o II D 3 o III Unipolari (o di Goldberger) avr avl avf Osservano il cuore su di un piano verticale 6 precordiali Unipolari (di Wilson): V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 Osservano il cuore su di un piano orizzontale

21 Cap. 4 Le derivazioni elettrocardiografiche - II Unipolari Vengono registrate accoppiando un singolo elettrodo esplorante con un terminale centrale (avr, avl, avf, V1 V6) Bipolari Registrano la differenza di potenziale tra due elettrodi (I, II, III)

22 Cap. 4 Le derivazioni periferiche degli arti - Bipolari Braccio destro rosso - I + Braccio sinistro giallo Triangolo equilatero o Triangolo di Einthoven Gamba destra Nero (terra) Gamba sinistra verde dal braccio dx

23 Cap. 4 Le derivazioni periferiche degli arti - Unipolari av augmented Voltage of: Right arm Left arm F foot Simbolo Elettrodo esplorante (+) Elettrodo indifferente (0) avr Braccio destro avl Braccio sinistro avf Gamba sinistra Braccio e gamba sinistri Braccio destro e gamba sinistra Braccio destro e braccio sinistro

24 Cap. 4 Cerchio di Cabrera o sistema di riferimento esassiale Tutte le derivazioni periferiche possono essere disposte in un cerchio dx sx Asse elettrico del QRS Triangolo di Einthoven

25 Cap. 4 Derivazioni precordiali V 1 V 2 V 4 V 3 V 5 V 6 IV s.i. parasternale destra IV s.i. parasternale sinistra V s.i. emiclaveare sinistra a metà tra V2 e V4 V s.i. ascellare anteriore sinistra V s.i. ascellare media sinistra V1 V2 Come individuare il IV spazio intercostale? V3 V4 V5 V6 Metodo 1: Lo spazio intercostale subito sotto la clavicola è il I Metodo 2: Lo spazio intercostale sotto il l Angolo del Luys è il II

26 Cap. 4 Le derivazioni supplementari - I V9 Verso sinistra: Sono una diretta estensione della linea che inizia con V4 (V spazio intercostale) e che si dirige verso la parete posteriore del torace V8 V7

27 Cap. 4 Le derivazioni supplementari - II Verso destra: V 3R e V 4R derivazioni precordiali destre indagano la parete del Ventricolo destro V 4R V 3R V1

28 Programma Cap. 1. Introduzione all elettrocardiografia. Cap. 2. Cenni di storia dell elettrocardiografia. Cap. 3. Anatomia del sistema di conduzione cardiaco. Cap. 4. Le derivazioni elettrocardiografiche. Cap. 5. Le onde dell elettrocardiogramma. Cap. 6. L esecuzione tecnica. Cap. 7. Lettura dell elettrocardiogramma: - il Ritmo cardiaco e le sue alterazioni - l onda P e le sue alterazioni - il calcolo della frequenza cardiaca - la determinazione dell asse del QRS - la misura del tratto QT e le sue alterazioni - il complesso QRS e le sue alterazioni - il tratto ST e le sue alterazioni - l onda T e le sue alterazioni Cap. 8. Esercitazione in gruppi. Cap. 9. Prova di lettura di un elettrocardiogramma (verifica apprendimento)

29 Cap. 5 Le onde dell Elettrocardiogramma - I R P ST T U PR o PQ Q S QRS QT

30 Cap. 5 Le onde dell Elettrocardiogramma - II Contrazione ventricolare QRS Contrazione Atriale onda P Riempimento Ventricolare PQ Svuotamento ventricolare ed il rilasciamento ST e T

31 Programma Cap. 1. Introduzione all elettrocardiografia. Cap. 2. Cenni di storia dell elettrocardiografia. Cap. 3. Anatomia del sistema di conduzione cardiaco. Cap. 4. Le derivazioni elettrocardiografiche. Cap. 5. Le onde dell elettrocardiogramma. Cap. 6. L esecuzione tecnica. Cap. 7. Lettura dell elettrocardiogramma: - il Ritmo cardiaco e le sue alterazioni - l onda P e le sue alterazioni - il calcolo della frequenza cardiaca - la determinazione dell asse del QRS - la misura del tratto QT e le sue alterazioni - il complesso QRS e le sue alterazioni - il tratto ST e le sue alterazioni - l onda T e le sue alterazioni Cap. 8. Esercitazione in gruppi. Cap. 9. Prova di lettura di un elettrocardiogramma (verifica apprendimento)

32 Cap. 6 L esecuzione tecnica dell Elettrocardiogramma - I 1. Mettere il pz. in posizione comoda: - in ambiente non freddo, - sdraiato, calmo, rilassato, - non deve muovere né il capo né gli arti, - deve tenere gli occhi chiusi 2. Collegamento delle derivazioni: a completamento - in caso di mancanza di un arto la corrispondente derivazione periferica può essere collegata alla radice dell arto reciso, - nelle donne le derivazioni precordiali vanno collocate sopra il seno e non sotto poiché rischiano di slittare verso il basso

33 Cap. 6 L esecuzione tecnica dell ECG - Artefatti Tremore muscolare Movimento grossolano degli arti Tachicardia ventricolare

34 Cap. 6 Collegamento delle derivazioni 1. Coppette a suzione 2. Elettrodi a. La cute va sgrassata possibilmente con sostanza alcolica ed eventualmente leggermente scarificata (con la carta vetrata degli elettrodi); b. Il punto di posizionamento delle derivazioni va bagnato, anche con sola acqua, quando la cute è liscia e normalmente trofica; c. Quando si utilizzino le pompette a suzione su cute villosa o secca è bene utilizzare un gel elettroconducente.

35 1. Inversione più comune braccio sinistro / braccio destro - I assume un aspetto speculare al normale, - II rappresenta III, - III rappresenta II. 2. Inversione cavo gamba sinistra / braccio sinistro - I rappresenta II, - II rappresenta I, - III assume un aspetto speculare al normale (onda P negativa, profonde onde Q e onde T negative). - avf rappresenta avl e avl rappresenta avf. 3. Inversione cavo braccio destro / gamba sinistra - I rappresenta l immagine speculare di III, - II rappresenta l immagine speculare di se stessa, - III rappresenta l immagine speculare di I, - avr ed avf sono invertite. Cap. 6 Improprio posizionamento degli elettrodi - I

36 4. Inversione gamba destra (terra) / braccio destro - avr simile ad avf, - avl ed avf restano immodificate, - I assume un aspetto speculare a III, - II è isoelettrica o quasi, - III resta immodificata. 5. Inversione cavo gamba destra / gamba sinistra - I simile a II, - II resta immodificata, - III appare isoelettrica e dritta. 6. Inversione cavo braccio destro / braccio sinistro - non vi è quasi alcuna differenza dalla linea di base. 7. Inversione braccia / gambe (braccio destro con gamba destra e braccio sinistro con gamba sinistra) - I registra una linea retta, - II assume aspetto speculare di III, - III è speculare rispetto a se stessa, - avf è uguale ad avl. Cap. 6 Improprio posizionamento degli elettrodi - II

37 Cap. 6 Carta di registrazione dell ECG Carta millimetrata: l altezza misura il voltaggio la larghezza misura la durata / tempo in dettaglio: 10 mm in altezza = 1 mv 5 mm in larghezza = 0,2 secondi 1 mm in larghezza = 0,04 secondi

38 Cap. 6 Parametri fondamentali dell ECG standard 1 dati anagrafici cognome e nome età 2 data di esecuzione 3a calibrazione 4 velocità

39 Cap. 6 Stampa dell ECG standard 5 ordine delle derivazioni I II III avr avl avf 6 isoelettrica V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6

40 Cap. 6 I sei controlli per un ECG standard 1. dati anagrafici 2. data di esecuzione 3. calibrazione 4. velocità di scorrimento/registrazione 5. ordine delle derivazioni 6. isoelettrica

41 Cap. 6 Accorgimenti particolari 1. Onda Q Quando nelle derivazioni inferiori (II, III ed avf) è presente un onda Q è bene registrare due tracciati uno in inspirio e l altro in espirio; 2. Alterazioni del ritmo Quando si riscontrano alterazioni del ritmo è bene registrare una traccia manuale lunga oltre all ECG standard La persona che esegue l ECG deve essere in grado autonomamente di decidere quando adottare questi accorgimenti

42 Cap. 6 L esecuzione tecnica dell Elettrocardiogramma - Ricapitolando

43 Programma Cap. 1. Introduzione all elettrocardiografia. Cap. 2. Cenni di storia dell elettrocardiografia. Cap. 3. Anatomia del sistema di conduzione cardiaco. Cap. 4. Le derivazioni elettrocardiografiche. Cap. 5. Le onde dell elettrocardiogramma. Cap. 6. L esecuzione tecnica. Cap. 7. Lettura dell elettrocardiogramma: - il Ritmo cardiaco e le sue alterazioni - l onda P e le sue alterazioni - il calcolo della frequenza cardiaca - la determinazione dell asse del QRS - la misura del tratto QT e le sue alterazioni - il complesso QRS e le sue alterazioni - il tratto ST e le sue alterazioni - l onda T e le sue alterazioni Cap. 8. Esercitazione in gruppi. Cap. 9. Prova di lettura di un elettrocardiogramma (verifica apprendimento)

44 Cap. 7 Lettura ed interpretazione di un ECG - I Refertare un ECG significa leggerlo ed interpretarlo Gli elementi fondamentali nella lettura di un ECG sono: 1. Ritmo 2. Frequenza 3. Asse QRS 4. misura del PQ 5. misura del QT 6. descrizione del QRS 7. Ripolarizzazione tratto ST onda T Referto tipo normale DESCRIZIONE: Ritmo Sinusale con Fc di 70 bpm Asse del QRS intermedio PQ e QT nella norma QRS nella norma (si omette) Non alterazioni della ripolarizzazione CONCLUSIONI: Nella norma

45 Cap. 7 Refertazione dell ECG 1. Ritmo 2. Frequenza 3. Asse QRS 4. descrizione del PQ 5. descrizione del QT 6. descrizione del QRS 7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)

46 Cap. 7 Frequenza cardiaca - I E il numero di cicli cardiaci (QRS) al minuto valori normali bpm valori inferiori a 60 bpm BRADICARDIA valori superiori a 100 bpm TACHICARDIA Ricordare che sull ECG 10 mm sono pari a 0,4 secondi

47 Cap. 7 Frequenza cardiaca - II Metodo alternativo: spostandosi di 5 mm in 5 mm da una prima onda R possiamo marcare le seguenti frequenze decrescenti la Fc sarà determinata da dove cade l onda R successiva In caso di Fc < 50 bpm

48 Cap. 7 Frequenza cardiaca - III In caso di Fc < 50 bpm Per prima cosa occorre identificare una striscia lunga 6 secondi (ovvero un decimo di minuto) che sull ECG corrisponde ad un tratto lungo 15 cm. Quindi va contato il numero dei cicli presenti in questa striscia. La Fc è pari a 10 volte tale numero

49 Cap. 7 Refertazione dell ECG 1. Ritmo 2. Frequenza 3. Asse QRS 4. descrizione del PQ 5. descrizione del QT 6. descrizione del QRS 7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)

50 Cap. 7 Ritmo sinusale Il normale ritmo cardiaco è determinato dal nodo Seno Atriale, e sul tracciato ECGrafico è rappresentato dalle onde P 1. Si susseguono a distanza fissa 2. Sono: - positive nelle derivazioni I, II ed avf, - negative nelle derivazioni avr, 3. hanno una durata < 120 msec (ovvero < 3 mm), 4. hanno un ampiezza < 0,250 mv (ovvero < 2,5 mm), 5. la componente negativa in V 1 è inferiore a 0,04 mm/sec. - variabili nelle derivazioni avl e III (+ o +/-), - negativa o bi-fasica in V 1, bi-fasica in V 2,

51 Cap. 7 Altri ritmi Quando viene a mancare l attività fisiologica del nodo S.A., un FOCOLAIO ECTOPICO a livello degli atri, del nodo A.V. oppure dei ventricoli può determinare la frequenza dell intero muscolo cardiaco ad un ritmo predeterminato. In condizioni normali questi pacemaker sono elettricamente inattivi. Focolaio ectopico atriale bpm Ritmo atriale ectopico l onda P è anomala Focolaio ectopico giunzionale bpm Ritmo idiogiunzionale (alto, medio, basso) Focolaio ectopico ventricolare bpm Ritmo idioventricolare manca l onda P o non è seguita regolarmente da un complesso QRS ed i QRS possono essere più larghi Il ritmo anche se ectopico è automatico e regolare

52 Cap. 7 Ritmo atriale ectopico PR < 120 ms onde P: - negative in II, III ed avf, - positive in avr, - la durata dell intervallo PR è variabile a seconda della distanza del focolaio ectopico rispetto al nodo AV.

53 Cap. 7 Ritmo atriale caotico Almeno 3 onde P di diversa morfologia, PR variabili

54 Cap. 7 Il ritmo giunzionale Caratterizzato da onde P negative. Gli atri vengono attivati dal basso verso l alto e non viceversa come di norma: alto onde P precedono il QRS con intervallo PR < 0,12 sec medio non si vedono onde P perché cadono all interno del QRS basso onde P seguono il QRS, con regolarità

55 Cap. 7 Il ritmo giunzionale - basso

56 Cap. 7 Il ritmo giunzionale - medio

57 Cap. 7 Il ritmo giunzionale Blocco Atrio Ventricolare completo con ritmo di scappamento giunzionale condotto con blocco di branca destra

58 Cap. 7 Altre onde P Ingrandimento atriale destro onda P non allargata, alta ed appuntita (> 0,25 mv = 2,5 mm in II) Ingrandimento / Ipertrofia atriale sinistra onda P allargata (> 120 msec = 3 mm) con intaccatura (bimodale) in I e II mentre in V 1 e V 2 è accentuata la componente negativa dell onda P (durata > 40 msec e profondità > 1 mm). Ingradimento bi-atriale I onda P alta (> 0,25 mv = 2,5 mm) ed allargata (> 120 msec = 3 mm) in II, III ed avf e bi-fasica in V 1 II V 1 V 1

59 Cap. 7 Ingrandimento atriale destro

60 Cap. 7 Ingrandimento atriale sinistro

61 Cap. 7 Ingrandimento biatriale

62 Cap. 7 Il ritmo idioventricolare - I QRS: allargati indipendenti dalle onde P dissociazione atrio-ventricolare

63 Cap. 7 Il ritmo idioventricolare - II QRS: allargati su Fibrillazione Atriale con Blocco Atrio-Ventricolare

64 Cap. 7 Refertazione dell ECG 1. Ritmo 2. Frequenza 3. Asse QRS 4. descrizione del PQ 5. descrizione del QT 6. descrizione del QRS 7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)

65 Cap. 7 Asse elettrico del cuore - Definizione Le posizioni elettriche del cuore (che non corrispondono necessariamente alle posizioni anatomiche) vengono determinate in base alle posizioni degli assi elettrici (in gradi). Il vettore principale è un entità elettrica e non anatomica, varia da individuo a individuo secondo: - l età, - la corporatura, - le eventuali deformità, - la presenza di malattie cardio-polmonari. Nei pz. obesi la posizione anatomica coincide con quella elettrica e si parla di cuore orizzontale, perché il cuore è in posizione orizzontale sul diaframma spinto verso l alto dal grasso viscerale.

66 Cap. 7 Asse elettrico del cuore - Determinazione

67 Cap. 7 Asse elettrico del cuore Tipi di Asse I

68 Cap. 7 Asse elettrico del cuore Tipi di Asse II Orizzontale (+ 30 / - 30 ): adulti obesi, donne gravide, ipertrofia ventricolare sinistra. Intermedio (+ 30 / + 60 ): adulti normali, adolescenti. Verticale (+ 60 / + 90 ): normale in adolescenti, normale in soggetti longilinei, sovraccarico ventricolare destro in obesi e anziani. Un asse compreso tra 30 e è da considerarsi normale.

69 Cap. 7 Asse elettrico del cuore Tipi di Asse III Deviazione Assiale destra (+ 110 / - 90 ): normale in bambini (< 8 anni) e in adolescenti magri, ipertrofia ventricolare destra, emiblocco posteriore destro. Estrema Deviazione assiale destra (oltre ): sempre patologico, cardiopatie congenite, emiblocco posteriore destro. Estrema deviazione assiale sinistra (oltre 30 ): emiblocco anteriore sinistro, cardiopatie congenite, ipertrofia ventricolare sinistra.

70 Cap. 7 Refertazione dell ECG 1. Ritmo 2. Frequenza 3. Asse QRS 4. descrizione dell intervallo PQ o PR 5. descrizione dell intervallo QT 6. descrizione del QRS 7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)

71 Cap. 7 Intervallo PQ o PR Misura: dall inizio dell onda P all inizio del complesso QRS Cos è? : conduzione attraverso gli atri + conduzione attraverso AV Varia? : PR nello stesso soggetto all Fc Durata normale: 0,12 0,20 secondi (5 mm) > 0,20 s si parla di Blocco Atrio Ventricolare di I grado < 0,12 s presenza di via accessoria

72 Cap. 7 Refertazione dell ECG 1. Ritmo 2. Frequenza 3. Asse QRS 4. descrizione dell intervallo PQ o PR 5. descrizione dell intervallo QT 6. descrizione del QRS 7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)

73 Cap. 7 Intervallo QT Misura: dall inizio del QRS alla fine dell onda T Cos è? : propagazione della depolarizzazione nei ventricoli (QRS) + depolarizzazione totale (ST) + ripolarizzazione (T) Varia? : QT nello stesso soggetto all Fc Durata normale: 0,26 0,40 secondi per Fc fra 50 e 130 bpm

74 Cap. 7 QT o QT corretto QT [s] RR [s] Valori di QTc Maschi adulti Femmine adulte Normale < 430 msec < 450 msec Borderline Prolungato > 450 > 470

75 Cap. 7 QT patologico Esercizio di calcolo QT: 16 mm x 0,04 sec = 0,64 RR: 24 mm x 0,04 sec = 0,96 0,96 = 0,98 QTc = 0,64 / 0,98 = 0,65 Riferimento: QT corto se QTc < 0,38 s QT lungo se QTc > 0,45 s

76 Cap. 7 QT lungo - I Il QT lungo espone al rischio di Torsione di punta indotta da un extrasistole ventricolare con onda R su onda T. Torsione di punta: tachicardia ventricolare polimorfa dove il QRS sembra ruotare come in una torsione intorno alla linea isoelettrica, generalmente si auto-interrompe pur ripresentandosi.

77 Cap. 7 QT lungo Cause di allungamento I Congenite: Sindrome del QT lungo (LQTS da 1 a 10) Acquisite: farmaci: antiaritmici di classe IA (chinidina, procainamide, disopiramide), IC (flecainide, propafenone) e III (amiodarone), antidepressivi triciclici ed altri (vedi tabella) squilibri idro-elettrolitici: ipokaliemia, ipomagnesiemia, lesioni del sistema nervoso centrale, miocarditi, ischemia miocardica acuta

78 Cap. 7 QT lungo Farmaci che allungano il QT Farmaci cardiovascolari Amiodarone Chinidina Disopiramide Dobutamina Dopamina Efedrina Epinefrina Flecainide Ibutilide Indapamide Isradipina Midodrina Norepinefrina Sotalolo Farmaci SNC Aloperidolo Amitriptilina Citalopram Cloralio idrato Clorpromazina Clomipramina Droperidolo Felbamato Fluoxetina Galantamina Imipramina Levomepromazina Litio Metadone Metilfenidato Nortriptilina Olanzapina Paroxetina Quetiapina Risperidone Sertindolo Sertralina Tioridazina Tizanidina Trimipramina Venlafaxina Farmaci GI Dolasetron Domperidone Granisetron Ondansetron Farmaci respiratorio Salbutamolo Salmeterolo Terbutalina Farmaci antibatterici Azitromicina Ciprofloxacina Claritromicina Eritromicina Levofloxacina Moxifloxacina Ofloxacina Cotrimossazolo Farmaci antivirali Amantidina Foscarnet Farmaci antiparassitari Clorochina Meflochina Pentamidina Farmaci antimicotici Fluconazolo Itraconazolo Ketoconazolo Voriconazolo Farmaci decongestionanti nasali e antistaminici Fenilefrina Fenilpropanolamina Pseudoefedrina Terfenadina Altri farmaci Alfuzosina Octreotide Sibutramina Tacrolimus Tamoxifene Vard

79 Cap. 7 Refertazione dell ECG 1. Ritmo 2. Frequenza 3. Asse QRS 4. descrizione dell intervallo PQ o PR 5. descrizione dell intervallo QT 6. descrizione del QRS 7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)

80 Cap. 7 Complesso QRS - I La branca sx viene depolarizzata un po prima della dx; perciò il vettore iniziale di depolarizzazione decorre dal lato sx al dx del Setto InterVentricolare. L iniziale attivazione del setto produce l onda Q iniziale nelle derivazioni I e avl dirette verso sx così come nelle derivazioni V 5 e V 6.

81 Cap. 7 Complesso QRS - II Nelle derivazioni precordiali l ampiezza dell onda R aumenta da V 1 a V 5 mentre nello stesso tempo si riduce l ampiezza dell onda S. Dove R = S Zona di Transizione (V3). r S In obesi ed enfisematosi l intero complesso QRS può divenire un po più piccolo fra V 4 e V 6, perché il cuore è più lontano dalla parete. V1 V2 V3 V4 V5 V6

82 Cap. 7 Onda Q di necrosi - I Ampiezza: > ¼ dell ampiezza dell onda R che la segue Durata: > 0,04 sec Necrosi transmurale con sostituzione cicatriziale del miocardio contrattile Onda Q solo profonda ma stretta può indicare un Ipertrofia del Setto InterVentricolare

83 Cap. 7 Onda Q di necrosi - II Anteriore Laterale Inferiore

84 Cap. 7 Complesso QRS - III Ampiezza (altezza) Ipertrofia Durata (larghezza) Blocchi di Branca

85 Cap. 7 Ipertrofia ventricolare sinistra - I Dovuta all aumento dello spessore della parete miocardica del ventricolo sinistro più o meno associato ad un certo grado di dilatazione endocavitaria. Ipertrofia ventricolare sinistro Ingrandimento endocavitario del ventricolare sinistro

86 Cap. 7 Ipertrofia ventricolare sinistra - II Produce complessi QRS molto evidenti sia in altezza che in profondità, specialmente a livello delle derivazioni precordiali Ampia onda S in V 1 Slargata e Ampia onda R in I, avl, V 5 e V 6 S 23 mm R 28 mm

87 Cap. 7 Ipertrofia ventricolare sinistra Criteri diagnostici 1. Indice di Sokolow-Lyon (1949): S V 1 + R V 5 o V 6 > 35 mm o > 60 mm nei giovani sotto i 20 anni tanto più l asse è verticale e tanto più giovane è il pz., tanto più spesso l indice è falsamente positivo 2. Criteri di Romhilt-Estes (1968): Si basa su uno score a punteggio molto complesso 3. Indice di Casale e Devereux (1985): R avl + S V 3 > 28 mm nel maschio o > 20 mm nella femmina 4. Criterio di Framingham (1970): R avl > 1,1 mv + S III > 2,5 mv o S V 1 -V 2 + R V 5 -V 6 > 3 mv o S V 1 -V 2 > 2 mv + ST-T da sovraccarico 5. Codice Minnesota (1982): R V 5 -V 6 > 2,6 mv o R I > 2,0 mv o R III > 2,0 mv o R avl > 1,2 mv 6. Criterio di Cornell voltaggio (1985): R avl + S V3 > 24 mm nell uomo e > 20 mm nella donna 7. Criterio di Perugia (1994): S V 3 + R avl > 2,4 mv nei maschi e > 2 mv nelle femmine e/o ST-T da sovraccarico ventricolare sinistro e/o punteggio Romhilt-Estes > 5 8. Criterio di tempo-voltaggio dell area QRS delle 12 derivazioni (1998): metodo computerizzato.

88 Cap. 7 Ipertrofia ventricolare sinistra - III Sovraccarico Sistolico o strain del ventricolo sinistro V 5 o V 6 Tendenza: -Tratto ST a sottoslivellarsi in basso con convessità superiore - onda T a invertirsi sulle derivazioni che esplorano il V. sx (V5, V6, I e avl). Talvolta le alterazioni della ripolarizzazione costituiscono l unico segno indicativo di ipertrofia. Sovraccarico Sistolico con Ischemia subendocardica

89 Cap. 7 Ipertrofia ventricolare sinistra Valutazione rapida Nella valutazione immediata del tracciato ECG, per valutare la presenza di ipertrofia/ingrandimento ventricolare sinistro si dovranno complessivamente valutare: 1. Indice di Sokolow-Lyon S V1 + R V5 o V6 > 35 mm o > 60 mm nei giovani sotto i 20 anni tanto più l asse è verticale e tanto più giovane è il pz., tanto più spesso l indice è falsamente positivo 2. O Indice di Casale Devereux R avl + S V3 > 28 mm nel maschio o > 20 mm nella femmina 3. Deviazione assiale sinistra 4. Alterazioni ST-T da sovraccarico 5. Ingrandimento atriale sinistro Componente terminale dell onda P negativa in V 1 > a 1 mv con durata di almeno 40 msec 6. Ritardo ventricolare sinistro: ovvero slargamento del QRS

90 Cap. 7 Ipertrofia / Ingrandimento ventricolare destro - I Più rara rispetto alla sinistra un onda R di alto voltaggio in III e V 1 l onda s in V 1 è più piccola dell onda R deviazione assiale destra V. dx V. sin Normale

91 Cap. 7 Ipertrofia / Ingrandimento ventricolare destro - II

92 Cap. 7 Blocchi di Branca RR M Si verifica quando la durata del QRS > 120 msec ovvero a 3 mm (0,04 s x 3) Blocco di Branca DESTRA Blocco di Branca SINISTRA completo QRS > 110 msec (sx) o 120 msec (dx) R R incompleto QRS da 100 a 120 msec (dx) o a 110 msec (sx)

93 Cap. 7 Blocco di Branca Destra - I Quando la branca destra è bloccata, la sequenza di depolarizzazione in modo semplificato a scopo didattico è la seguente: I depolarizzazione del setto dal lato sinistro al destro (il lato destro è attivato al di sotto del punto bloccato dallo stimolo proveniente da sinistra) II depolarizzazione della parete libera del ventricolo sinistro III depolarizzazione della restante porzione del setto IV depolarizzazione della parete libera del ventricolo destro.

94 Cap. 7 Blocco di Branca Destra - II Aspetto RSR in V 1 e V 2 Onda S profonda in V 6 Onde T negative dove R è prominente Solo aspetto RR ma QRS < 100 msec: ritardo della conduzione intraventricolare destra difetto funzionale od organico della branca dx che rallenta ma non interrompe la trasmissione degli impulsi ai ventricoli Aspetto RR con QRS tra 100 e 110 msec Blocco di Branca Destra incompleto difetto funzionale od organico della branca dx che rallenta ma non interrompe la trasmissione degli impulsi ai ventricoli Aspetto RR con QRS > 120 msec Blocco di Branca Destra completo Non necessariamente ha un significato patologico.

95 Cap. 7 Blocco di Branca Destra - II rsr T (-) S

96 Cap. 7 Blocco di Branca Sinistra - I Assenza di un vettore settale iniziale diretto da sin a dx: assenza onda Q in I, avl e V 6 Presenza di ampio vettore diretto a sinistra Asse QRS deviato a sinistra Varie e diffuse alterazioni di ST e T QRS tra 100 e 120 msec ed un impastamento dell onda R con un onda q assente o molto ridotta in I, avl, V 5 e V 6 Blocco di Branca Sinistra incompleto Aspetto con QRS > 120 msec Blocco di Branca Sinistra completo Non è mai una condizione di normalità fino a prova contraria.

97 Cap. 7 Blocco di Branca Sinistra - II

98 Cap. 7 Refertazione dell ECG 1. Ritmo 2. Frequenza 3. Asse QRS 4. descrizione del PQ 5. descrizione del QT 6. descrizione del QRS 7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)

99 Cap. 7 Cosa si intende per ripolarizzazione? R ST P Depolariz zazione totale T Q Ripolarizzazione S

100 Cap. 7 Alterazioni della ripolarizzazione? Alterazioni del tratto ST o dell onda T Primarie Secondarie 1. ai Blocchi di Branca 2. alla Sdr.di Wolff-Parkinson-White 1. - Tipiche 2. - Atipiche o Aspecifiche (ovvero non riconducibili a causa univoca; più spesso sono diffuse in più derivazioni)

101 Alterazioni del Tratto ST Sopraslivellato Sottoslivellato Piatto o Discendente Ascendente fisiologico, spesso associato ad onde T alte e appuntite. Lo si vede in corso di Test Ergometrico. A cucchiaio Secondario ad uso di digitale (Lanoxin ) Rigido Ma lungo l isoelettrica ha un significato aspecifico

102 Cap. 7 Segmento ST depresso Lesione o Ischemia subendocardica (quindi non transmurale) nuovi sottoslivellamenti orizzontali o inclinati vero il basso di ampiezza > 0,1 mv ovvero 1 mm - 80 ms dopo il punto J in almeno 2 derivazioni contigue orizzontali o discendenti con onda T negativa o almeno con porzione terminale negativa Willerson J.T., Cohn J.N. Medicina cardiovascolare. Momento Medico, 2001

103 Cap. 7 Ischemia subendocardica - Esempio Donna, 87 anni Malattia Coronarica Critica trivasale con interessamento del Tronco Comune Indicazione a Terapia Medica

104 Cap. 7 Altri segmenti ST depressi Discendente: a b c a) Ipopotassiemia b) Nelle forme secondarie c) Ipertrofia ventricolare sinistra

105 Cap. 7 Alterazioni digitaliche - Esempio

106 Cap. 7 Segmento ST sopraslivellato Lesione subepicardica (ovvero transmurale) nuovi sopraslivellamenti, al punto J, in 2 derivazioni contigue > 0,2 mv = 2 mm negli uomini (in V2-V3) > 0,15 mv (1,5 mm) nelle donne (in V2-V3) e/o > 0,1 mv (1 mm) nelle restanti derivazioni orizzontale G Ital Cardiol. 2009; 10 (1):

107 Cap. 7 Altri segmenti ST sopraslivellati Ripolarizzazione precoce Fisiologica Giovani ipervagotonici Caratteristiche ECG: - Derivazioni centrali V2 V4 - onde T alte e positive - punto J sopraslivellato

108 Cap. 7 Alterazioni dell onda T - I Alterazioni dell onda T Onda T normale è positiva ed asimmetrica (ascesa lenta ed una discesa rapida) Quando è simmetrica esprime un processo patologico

109 Cap. 7 Alterazioni dell onda T - II T Positive alte si possono trovare in: a) condizioni normali (ripolarizzazione precoce in giovani) b) Iperpotassiemia (talvolta associate a slargamento del QRS) c) prime fasi dell ischemia miocardica Ischemia transmurale

110 Cap. 7 Alterazioni dell onda T - III T Appiattite (< 1/8 della maggiore deflessione del QRS): a) alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione b) ischemia miocardica c) ipopotassiemia Gastroenterite

111 Cap. 7 Alterazioni dell onda T - IV T Negativa preterminale: Alterazione aspecifica della ripolarizzazione

112 Cap. 7 Alterazioni dell onda T - V T Negativa terminale o simmetrica (segno non specifico) : a) Ischemia subepicardica b) Malattie acute del S.N.C. con allungamento del QT c) Miocardite d) Embolia polmonare

113 Alterazioni Elettrocardiografiche secondarie a squilibri elettrolitici a farmaci

114 Cap. 7 Potassio Ipokaliemia - Prolungamento del QT - Sottoslivellamento del tratto ST - Appiattimento e/o inversione delle onde T (con negatività preterminale) - Evidenti onde U talvolta più prominenti delle onde T Iperkaliemia - Progressivo aumento d ampiezza onde T, alte / aguzze ed appuntite / a base stretta - Diminuzione d ampiezza onda R ed approfondimento dell onda S con complessi QS che mimano una necrosi - Accorciamento QT, a seguito della riduzione del potenziale d azione - Riduzione d ampiezza onde P fino a scomparire - Allargamento del QRS (Kaliemia > 6,5 meq/l)

115 Cap. 7 Ipokaliemia - ECG 1 Potassiemia: 2 mmol/l 2 1. Prolungamento del QT 2. Sottoslivellamento del tratto ST 3. Appiattimento e/o inversione delle onde T (con negatività preterminale) 4. Evidenti onde U talvolta più prominenti delle onde T

116 Cap. 7 Iperkaliemia - ECG 1. QRS molto larghi (durata 0,24 ) con morfologia da blocco di branca sinistra e deviazione assiale sinistra 2. Onde T alte aguzze e simmetriche nelle derivazioni inferiori e nelle precordiali. La potassiemia del paziente era 9,3 meq/l.

117 Calcio Ipocalcemia - Prolungamento del QT (perché prolunga in particolare la durata del tratto ST) - Progressivo slargamento QRS Ipercalcemia - Accorciamento del QT - Onda T larga ed invertita analoga a quella dell effetto digitalico - Depressione del segmento ST - Blocco Atrio-Ventricolare avanzato

118 Cap. 7 Digitale Alterazioni ECGrafiche: a) Accorciamento intervallo QT b) Sotto-slivellamento del tratto ST asimmetrico e scavato c) Inversione dell onda T d) Prolungamento intervallo PR e) Depressione del Nodo del Seno e del Nodo Atrio-Ventr. In caso di intossicazione si può giungere fino a Pause per blocco del nodo del seno 3,2 s

119 Programma Cap. 1. Introduzione all elettrocardiografia. Cap. 2. Cenni di storia dell elettrocardiografia. Cap. 3. Anatomia del sistema di conduzione cardiaco. Cap. 4. Le derivazioni elettrocardiografiche. Cap. 5. Le onde dell elettrocardiogramma. Cap. 6. L esecuzione tecnica. Cap. 7. Lettura dell elettrocardiogramma: - il Ritmo cardiaco e le sue alterazioni - l onda P e le sue alterazioni - il calcolo della frequenza cardiaca - la determinazione dell asse del QRS - la misura del tratto QT e le sue alterazioni - il complesso QRS e le sue alterazioni - il tratto ST e le sue alterazioni - l onda T e le sue alterazioni Cap. 8. Esercitazione in gruppi. Cap. 9. Prova di lettura di un elettrocardiogramma (verifica apprendimento)

120 Cap. 8 Caso Clinico 1 Dati clinico-anamnestici Dati anamnestici Uomo, 71 anni Diabete Mellito tipo II Motivo del ricovero Infarto Miocardico Acuto Senza Sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) in corso di anemizzazione grave (Hb 7,9 g/dl), acuta, da ulcera peptica dimostrata all EGDS Dati clinico - strumentali Ecocardiogramma: Dilatazione del bulbo aortico (40 mm) e dell aorta ascendente (40 mm), Ventricolo sinistro lievemente ipertrofico con FE del 62 %, ipocinesia della parete laterale medio/basale.

121 Cap. 8 Caso Clinico 1 - ECG

122 Cap. 8 Caso Clinico 1 - Referto Schema di refertazione Descrizione: Ritmo Asse QRS PQ QT QTc Descrizione QRS Ripolarizzazione ST Ripolarizzazione onde T CONCLUSIONI: Refertazione Sinusale con Fc di 66 bpm normofrequente orizzontale PQ (140 ms) nei limiti QT (400 ms) nei limiti QTc (415 ms) nei limiti Ipertrofia ventricolare sinistra Sottoslivellamento discendente in V5-V6 Onde T negative da V 4 a V6 Ipertrofia ventricolare sinistra con segni di sovraccarico sistolico del ventricolo sinistro. Non escludibile componente di ischemia sub endocardica laterale.

123 Cap. 8 Caso Clinico 2 Dati clinico-anamnestici Dati anamnestici Donna, 85 anni Diabete Mellito tipo II Cardiopatia ischemica cronica già sottoposta a rivascolarizzazione chirurgica. Motivo del ricovero Re-Infarto Miocardico Acuto Senza Sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) in corso di moderata anemizzazione (Hb circa 8 g/dl), acuta. Dati clinico - strumentali Ecocardiogramma: Stenosi valvolare aortica degenerativa di grado lieve (AVA 1,62 cmq), Insufficienza Aortica moderata, Insufficienza Mitralica moderata. Moderata dilatazione striale sinistra. Ventricolo sinistro ipertrofico, di normali dimensioni con lieve depressione della funzione sistolica globale (FE del 50 %).

124 Cap. 8 Caso Clinico 2 - ECG

125 Cap. 8 Caso Clinico 2 - Referto Schema di refertazione Descrizione: Ritmo Asse QRS PQ QT QTc Descrizione QRS Ripolarizzazione ST Ripolarizzazione onde T CONCLUSIONI: Refertazione Sinusale con Fc di 61 bpm - normofrequente intermedio PQ (360 ms) Blocco Atrio-Ventricolare di I gr. * QT (420 ms) nei limiti QTc (420 ms) nei limiti Blocco di Branca Destra - * onda P difasica con componente negativa profonda in D2, D3 ed avf Onda T negativa in V1 ed appiattite in V2-V3 Blocco di Branca destra completo con alterazioni secondarie della ripolarizzazione. Ingrandimento atriale sinistro.

126 Cap. 8 Caso Clinico 3 Dati clinico-anamnestici Dati anamnestici Donna, 73 anni Pregresso TIA Ipertensione arteriosa lieve non trattata Ipercolesterolemia Dati clinico - strumentali Ecocardiogramma: lieve dilatazione striale sinistra (diametro AP 42 mm) e lieve ipertrofia ventricolare sinistra con conservata funzione di pompa biventricolare.

127 Cap. 8 Caso Clinico 3 - ECG

128 Cap. 8 Caso Clinico 3 - Referto Schema di refertazione Descrizione: Ritmo Asse QRS PQ QT QTc Descrizione QRS Ripolarizzazione ST Ripolarizzazione onde T CONCLUSIONI: Refertazione Fibrillazione atriale con r.v.m. di 103 bpm intermedio - QT (320 ms) nei limiti QTc (420 ms) nei limiti - - Onda T appiattite in D3, avl, avf, V5 e V6 Fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare. Alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione.

129 Cap. 8 Caso Clinico 4 Dati clinico-anamnestici Dati anamnestici Donna, 90 anni Motivo del Ricovero Sincope traumatica. Dati clinico - strumentali Ecocardiogramma: Cardiopatia ipertensiva lieve con ventricolo sinistro ipertrofico (SIV 14,5 mm, PP 14 mm), dissincronia del SIV, lieve depressione della funzione sistolica globale (FE 45 %).

130 Cap. 8 Caso Clinico 4 - ECG

131 Cap. 8 Caso Clinico 4 - Referto Schema di refertazione Descrizione: Ritmo Asse QRS PQ QT QTc Descrizione QRS Ripolarizzazione ST Ripolarizzazione onde T CONCLUSIONI: Refertazione Sinusale con Fc di 78 bpm - normofrequente Deviato a sinistra 170 ms nei limiti QT (400 ms) nei limiti QTc (450 ms) lievemente allungato Blocco di Branca Sinistra Sottoslivellamento discendente in D1, D3 e V5-V6 Onde T negative in D1, avl e V6 Blocco di Branca Sinistra completo con alterazioni secondarie del recupero ventricolare.

132 Cap. 8 Caso Clinico 5 Dati clinico-anamnestici Dati anamnestici Donna, 77 anni Diabete Mellito tipo II, insulino-trattato Cardiopatia ischemica cronica Pregressa sostituzione valvolare mitralica con protesi meccanica Arteriopatia obliterante degli arti inferiori Ecocardiogramma: Ventricolo sinistro non dilatato, con lieve ipertrofia, FE 59 %. Dati clinico - strumentali Ecocardiogramma: Ventricolo sinistro ipertrofico e dilatato con funzione sistolica globale conservata.

133 Cap. 8 Caso Clinico 5 - ECG

134 Cap. 8 Caso Clinico 5 - Referto Schema di refertazione Descrizione: Ritmo Asse QRS PQ QT QTc Descrizione QRS Ripolarizzazione ST Ripolarizzazione onde T CONCLUSIONI: Refertazione Fibrillazione atriale con r.v.m. di 150 bpm Deviato a sinistra ms nei limiti 520 ms allungato Blocco di Branca Sinistra incompleto, note di ipertrofia ventricolare sinistra Sottoslivellato in V4-V6 Onde T negative in D1, avl e V4-V6 Fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare in ipertrofia ventricolare sinistra con segni di sofferenza ischemica subendocardica.

135 Grazie

136 Programma Cap. 1. Introduzione all elettrocardiografia. Cap. 2. Cenni di storia dell elettrocardiografia. Cap. 3. Anatomia del sistema di conduzione cardiaco. Cap. 4. Le derivazioni elettrocardiografiche. Cap. 5. Le onde dell elettrocardiogramma. Cap. 6. L esecuzione tecnica. Cap. 7. Lettura dell elettrocardiogramma: - il Ritmo cardiaco e le sue alterazioni - l onda P e le sue alterazioni - il calcolo della frequenza cardiaca - la determinazione dell asse del QRS - la misura del tratto QT e le sue alterazioni - il complesso QRS e le sue alterazioni - il tratto ST e le sue alterazioni - l onda T e le sue alterazioni Cap. 8. Esercitazione in gruppi. Cap. 9. Prova di lettura di un elettrocardiogramma (verifica apprendimento)

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