Artropatia psoriasica

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1 Dirigente Medicina Interna Specialista in Reumatologia Viale Luigi Einaudi Riesi (Cl) Tel. 0934/ Cell. 331/ Artropatia psoriasica L artropatia psoriasica (AP) consiste in una serie di quadri infiammatori cronici articolari e periarticolari associati abitualmente alla psoriasi cutanea ed inquadrabili tra le spondiloartropatie. Si distinguono 5 quadri clinici articolari principali (Moll & Wright) che possono presentarsi però spesso associati tra loro o con forme intermedie: 1. Oligo-mono artrite asimmetrica : (più frequente). Interessamento di 1-3 articolazioni, con fasi alterne di riacutizzazione, stabilizzazione e remissione. Spesso è coinvolta una grande articolazione, come il ginocchio, insieme con una o due articolazioni interfalangee ed una dattilite a carico di un dito delle mani o dei piedi. 2. Poliartrite simmetrica (simil-reumatoide) : molto simile all AR, coinvolgendo le piccole articolazioni delle mani e dei piedi, polsi, caviglie, ginocchi e gomiti. 3. Artrite distale o classica : prevalente, ma non esclusivo, interessamento flogistico delle IFD (caratteristico dell AP, fa più spesso parte di un artropatia generalizzata). Quasi sempre associata ad onicopatia psoriasica. 4. Forma ad interessamento assiale (spondilite) : In quasi 1/3 dei casi con psoriasi si ha una sacroileite asintomatica, spesso asimmetrica, che può essere associata a spondilite, talvolta indistinguibile dalla spondilite anchilosante. Il coinvolgimento del rachide cervicale è più frequente nella psoriasi severa del cuoio capelluto. 5. Artrite deformante (mutilante) : poco frequente, è peculiare dell AP ed interessa le piccole articolazioni delle mani e dei piedi. Il carattere mutilante è radiologico, mentre clinicamente si hanno deformazioni gravi con articolazioni molto rigide o abnormemente lasse; dito a cannocchiale.

2 SAPHO : la pustolosi palmoplantare (psoriasi pustolosa dei palmi e delle piante, PPP) è spesso associata ad una artropatia infiammatoria in particolare dell articolazione sterno-clavicolare e delle articolazioni cartilaginee del torace anteriore. La PPP, è inclusa in un gruppo di manifestazioni cutanee come l acne conglobata, l acne fulminans e l idradenite suppurativa che possono associarsi a sintomi osteoarticolari (iperostosi sternoclavicolare, osteomielite multifocale sterile cronica ricorrente, iperostosi della spina e, occasionalmente, artrite periferica) e che vengono descritte con l acronimo SAPHO (sinovite, acne, pustolosi, iperostosi, osteomielite). Manifestazioni extrarticolari 1. Interessamento tendineo, con entesiti e tenosinoviti: frequenti in tutte le forme di artrite psoriasica, talvolta unica manifestazione della AP. Sedi più colpite: inserzione del tendine di Achille al calcagno, fascia plantare, inserzioni muscolotendinee attorno alla pelvi. Anche la spondilite è un esempio di molteplici siti di entesite. 2. Dattilite o dito a salsicciotto 3. Altre manifestazioni rare: edema unilaterale di un arto (più spesso superiore); coinvolgimento oculare (cherato-congiuntivite, irite, episclerite); insufficienza aortica; miopatia. Diagnosi a. Clinica Storia di psoriasi cutanea personale (ricerca anche in sedi poco visibili: gomiti, ginocchia, cuoio capelluto, orecchie, solco intergluteo, ombelico, onicopatia) o familiare. Coinvolgimento articolare e/o tendineo: oligoartrite asimmetrica, interessamento delle interfalangee distali, interessamento assiale, coinvolgimento torace anteriore, dattilite, entesiti. b. Indagini di laboratorio Primo livello: 1. Indici di flogosi (VES e PCR): aumento proporzionale alla quantità di sinovia infiammata nell intero organismo; talora scarsamente modificati nelle oligoartriti o artriti distali; quasi sempre normali nei casi con semplici entesopatie. Talvolta dissociazione fra VES e PCR con

3 maggiore elevazione della seconda. 2. Uricemia: generalmente aumentata. 3. Fattore reumatoide : negativo nel 90-95% dei casi. 4. Protidogramma : talvolta presente ipergammaglobulinemia. Secondo livello 1. Autoanticorpi : anticorpi antinucleo positivi nel 5-10% dei casi. Utili soprattutto per escludere altre connettiviti se persistono dubbi. 2. Tipizzazione tissutale : HLA B27 (predisposizione all interessamento assiale); Cw6, B17 e B13 (psoriasi cutanea); B38 e B39 (interessamento assiale, ed artrite periferica), DR4 (forma simil reumatoide), DR7 (presente sia nella psoriasi cutanea che nella AP). c. Indagini strumentali Primo livello 1. Radiologia standard : ricerca dei vari elementi distintivi (variabili secondo la forma clinica). 2. Ecografia : per lo studio di entesi, guaine tendinee, strutture periarticolari, versamento, panno sinoviale. Secondo livello 1. Indagini scintigrafiche radioisotopiche. 2. Scintigrafia con immunoglobuline umane (IgG) marcate. 3. TC e la RMN. Diagnosi differenziale

4 1. Forme poliarticolari: artrite reumatoide. 2. Forma distale: osteoartrosi interfalangea. 3. Forma oligoarticolare: altre spondiloartriti (in particolare con la s. di Reiter, in cui il cheratoderma plantare può simulare una psoriasi pustolosa), affezioni che possono dare versamenti ai ginocchi (infettive, microcristalline, meniscopatie, condropatie), entesiti e tenosinoviti da cause meccaniche e microtraumatiche. 4. Forma assiale: spondilite anchilosante idiopatica o secondaria, DISH. Terapia a. Trattamento farmacologico A. Terapia sintomatica e di supporto (di 1 livello, unico presidio senza o con DMARDs) 1. Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) : dosi piene nelle fasi acute. 2. Antinfiammatori COX 2 selettivi o COX 2 preferenziali : forme lievi e mantenimento. 3. Terapia infiltrativa intrarticolare e periarticolare con steroidi. 4. Corticosteroidi sistemici: da evitare o da limitare a fasi di acuzie e per breve tempo o per quanto necessario. 5. Colchicina : utile nella artro-osteite e nella SAPHO; 1,5 mg giornalieri biripartiti. B. Terapia di fondo (DMARDs ) 1. Sulfasalazina: dosi crescenti fino a 2-3 gr./die; di primo impiego, da sola o in associazione. 2. Metotrexate (MTX): 7,5-15 mg settimanali in unica somministrazione; di primo o secondo impiego, da solo o in associazione con altri farmaci. Utile anche sulla componente cutanea. 3. Ciclosporina A: 1,5-4 mg/kg/die. Di secondo impiego. Utile nelle forme con prevalente impegno periarticolare (entesiti) ed in quelle con psoriasi cutanea severa. Limiti: alto costo, raramente induce remissioni permanenti in monoterapia. 4. Leflunomide: (20 mg/die), risultati simili a quelli del metotrexate ma con tollerabilità leggermente migliore.

5 5. Antimalarici di sintesi (idrossiclorochina): uso molto prudente per l alta frequenza di effetti dannosi dermatologici (recentemente l incidenza di tali effetti è stata ridimensionata). C. Terapie di combinazione Molto utili e sempre più impiegate. I dosaggi dei singoli componenti leggermente inferiori a quelli impiegati in monoterapia. Esempi: sulfasalazina e MTX, sulfasalazina e leflunomide; MTX e leflunomide, sulfasalazina e ciclosporina, MTX e ciclosporina. D. Terapie biologiche In particolare anti TNF-α (Infliximab ed Etanercept): attualmente, solo Etanercept è registrato per l artrite psoriasica. b. Trattamento chirurgico 1. Sinoviectomia artroscopica (grosse articolazioni con importante ipertrofia sinoviale non controllata da terapia medica). 2. Chirurgia ricostruttiva-protesica (forme inveterate con gravi alterazioni funzionali) c. Trattamento fisioterapico La kinesiterapia è un presidio fondamentale nelle forme con coinvolgimento assiale ed in quelle con prevalente impegno periarticolare. Terapia strumentale, idroterapia e crioterapia sono utili nelle forme con infiammazione articolare ed enterite. Caratteri generali delle lesioni radiografiche da AP:

6 1. Osteoporosi juxta-articolare meno marcata rispetto all artrite reumatoide. 2. Erosioni più vistose e centrali, oltre che marginali come nell AR, talora circondate da un orletto sclerotico o una proliferazione ossea adiacente che dà un quadro tipo sbafature. 3. Ispessimento del periostio, c è tendenza all anchilosi delle articolazioni. 4. Apposizioni ossee a livello delle entesi, in particolare attorno alla pelvi, al calcagno (speroni calcaneari) ed al corpo delle falangi ( orecchie di topo ). Reperti specifici: 1. Artrite mutilante (aspetto a penna nel calamaio ; acro-osteolisi). 2. Forma assiale: 2.1. sacroileite asimmetrica; 2.2. minor interessamento interapofisario; 2.3. pochi sindesmofiti, spesso grossolani ed irregolari con origine non marginale ; 2.4. ossificazioni paravertebrali, fenomeni erosivi e riparativi ossei più marcati ma con minor tendenza all anchilosi rispetto a spondilite primaria. Caratteristiche delle altre indagini di imaging. 1. Ecografia : fondamentale per lo studio delle entesi, guaine tendinee e strutture periarticolari in genere nonché per la valutazione del versamento e del panno sinoviale articolare. 2. Indagini scintigrafiche radioisotopiche : possono indicare in modo sensibile le sedi di coinvolgimento articolare, soprattutto a livello sacroiliaco, sternoclavicolare e manubriosternale. 3. Scintigrafia con immunoglobuline umane (IgG) marcate : particolarmente sensibile, utile nell evidenziare anche la dattilite. 4. TC e la RMN : approfondimento dei reperti ecografici o radiologici. Utili per lo studio delle articolazioni sacroiliache. La TC evidenzia le modificazioni

7 strutturali dei bordi articolari, le fini erosioni ed il segno precoce di pseudoallargamento dell articolazione. La RMN con gadolinio è in grado di identificare modificazioni infiammatorie ancora più precoci delle facce articolari sacroiliache (edema sottocorticale), che compaiono prima ancora delle erosioni.

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