CLINICA DELL ARTRITE REUMATOIDE

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1 Divisione di Reumatologia Direttore: Prof. G.F.Bagnato CLINICA DELL ARTRITE REUMATOIDE Focus 2004 sull Artrite Reumatoide Febbraio Giardini Naxos

2 ARTRITE REUMATOIDE Disordine autoimmune sistemico causa di dolore e tumefazione a carico delle articolazioni con distruzione progressiva tendente alla deformità e disabilità con grave compromissione della qualità di vita dei paziente e di forte impatto economico-sociale

3 SEGNI E SINTOMI Malessere e depressione possono precedere gli altri sintomi per settimane o mesi Dolore articolare simmetrico Tumefazione delle piccole articolazioni periferiche Rigidità mattutina Deformità articolari

4 MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI NODULI: superficie estensoria avambraccio, MCF, IFP, IFD, guaine tendinee SINDROME SICCA: xerostomia,xeroftalmia ANEMIA: diminuita sintesi eritrocitaria VASCULITICHE: piccoli-medi vasi, necrosi fibrinoide, infiltrato mono-pmn RESPIRATORIE: pleurite, fibrosi interstiziale diffusa, bronchiolite obliterante, ipert. Polmonare NEUROLOGICHE: lussazione atlanto-assiali, neuropatie periferiche, infiammazione del snc CARDIACHE: pericardite, miocardite, endocardite, difetti di conduzione, arteriti FELTY: splenomegalia, neutropenia o pancitopenia OCULARI: cheratocongiuntivite secca, sclerite ed episclerite

5 MALATTIA Acuta Cronica INTERVENTO MEDICO DIAGNOSI TERAPIA MANAGEMENT

6 DIAGNOSI: Certa Sospetto precoce: early arthrtis Obiettivo primario

7 EARLY ARTHRITIS Elementi di supporto per il sospetto clinico di AR: Coinvolgimento flogistico di 3 o più articolazioni Interessamento delle MCF e MTF Rigidità mattutina uguale o maggiore di 30 minuti N.B. una terapia steroidea o antiinfiammatoria può mascherare le caratteristiche della malattia

8 DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA EARLY ARTHRITIS Artropatia infiammatorie: artrite psoriasica, artrite reattiva, a. post-virali, condocalcinosi Gotta senile poliarticolare Connettiviti: LES, connettivite indifferenziata, vasculiti Altre malattie: sarcoidosi, polimialgia reumatica, sindromi paraneoplastiche N.B. spesso nelle fasi iniziali si può assistere ad una buona risposta ai FANS, inducendo ad erronee conclusioni diagnostiche

9 DIAGNOSTICA PER IMAGING RMN Radiografia Scintigrafia La RMN rappresenta oggi la metodica con migliore accuratezza iconografica e spiccata precocità diagnostica; Limiti elevati costi e limitata accessibilità alle macchine

10 INDICATORI PREDITTIVI DI PERSISTENZA Durata dei sintomi (da 6 settimane a 6 mesi) Rigidità mattutina 1 h Conta articolare ( swollen- e tender-joints ), con artrite in 3 articolazioni Interessamento delle MCF e MTF Positività del FR Positività degli Ab anticitrullina Erosioni alla radiografia di mani e/o piedi Tale modello consente di calcolare la probabilità che il pz abbia una determinata evoluzione A. limitante A. persistente erosiva A. persistente non erosiva

11 INDICATORI PREDITTIVI DI SEVERITA Sesso femminile Positività FR Elevazione sierica della PCR (> 19 mg/l) Presenza di alleli HLA-DRB1 Deterioramento funzionale misurato con l HAQ Per pz con score > 3 alla valutazione basale è prevedibile una evoluzione severa di malattia, necessaria terapia aggressiva

12 Interrogativi nell Indirizzo terapeutico dell AR Quali farmaci potremmo usare? Quali procedure chirurgiche? Quali terapie fisiche sono le più appropriate? Quali i costi della gestione? Quali i costi del trattamento? Quali i rischi di invalidità?

13 AR: Strategie terapeutiche Farmacoterapia analgesici, NSAID, Steroidi, DMARD. Chirurgica Radioterapica Non farmacologica educazionale, modificazione delle abitudini, riabilitativa, psicologica terapie alternative

14 Trattamento iniziale AR Educazione sanitaria dei pazienti Terapia fisica ed occupazionale NSAID Steroidi locali o orali

15 Educazione del paziente con AR Raccolta dei dati anagrafici e clinici Conoscenza del medico di famiglia Informazione sui trattamenti possibili Finalità da raggiungere Aderenza dei pazienti al trattamento Educazione multidisciplinare

16 Operatori sanitari coinvolti nella gestione del paziente artritico Infermieri Medico di Famiglia Reumatologo Terapista riabilitativo Nutrizionalista Terapista occupazionale Assistente sociale Psicologo Psicoterapista Radiologo Medici Specialisti

17 AR: Terapia farmacologica Analgesici NSAID DMARDs Corticosteroidi Farmaci biologici (anti TNF-a)

18 Valutazione globale stato di malattia Trattamento Iniziale Remissione Spontanea Controllo attività di malattia Riacutizzazione

19 AR: management Outcome dell attività di malattia Il trattamento sarà verificato periodicamente con aggiustamenti posologici o sostituzioni e/o potenziamenti farmacologici Si dovranno coordinare gli interventi multidisciplinari

20 OUTCOME PER L AR Parametri clinici Parametri laboratoristici Parametri radiologici

21 Valutazione AR : segni clinici Segni clinici documentazione di attività di flogosi articolare documentazione di manifest. extraart. documentazione di problemi meccanici ridotta motilità articolare crepitii articolari disabilità alterazioni assiali deformità tumefazioni

22 CORE SET PER LA VALUTAZIONE DELL ATTIVITA DI MALATTIA Variabili di processo che valutano lo stato di attività di malattia in un preciso momento Variabili di esito che misurano il risultato del processo di malattia

23 VARIABILI DI PROCESSO Numero di articolazioni dolenti Numero di articolazioni tumefatte VAS Valutazione dell attività globale di malattia da parte del paziente Valutazione dell attività globale di malattia da parte del medico Reattanti della fase acuta

24 VARIABILI DI ESITO Misurazione della capacità funzionale (HAQ) Valutazione radiologica Il limite attuale più importante è che le tecniche di misurazione delle singole variabili (core set) non sono sempre chiaramente specificate, perciò è stato sviluppato il DAS (disease activity score)

25 DAS Indice creato su basi statistiche che riunisce: articolazioni dolenti articolazioni tumefatte VES GH AR attiva con DAS 3,3

26 Valutazione AR: laboratorio VES e PCR: si correlano soprattutto con la tumefazione articolare, ma non con il dolore, inoltre, elevati livelli si associano ad una aumentata progressione del danno articolare dal punto di vista radiologico funzionalità renale funzionalità epatica analisi liquido sinoviale elettroliti esame delle urine

27 Valutazione AR: radiologia I due metodi più validati sono: Metodo di Larsen-Dale Metodo di Sharp Entrambi analizzano le radiografie di mani e piedi e danno origine ad un punteggio che per l indice di Sharp è una conta basata su numero di erosioni e gravità della riduzione della rime articolari, mentre per l indice di Larsen-Dale è una conta delle sole erosioni. La valutazione viene effettuata analizzando radiografie successive in ordine cronologico.

28 I. Stadio INIZIALE 1.All esame radiologico non si evidenziano alterazioni erosive; 2.L esame radiologico può indicare presenza di osteoporosi. II. Stadio MODERATO 1.L esame radiologico indica presenza di osteoporosi, con o senza lieve coinvolgimento dell osso subcondrale ed eventuale presenza di lesioni cartilaginee lievi; 2.Assenza di deformazioni articolari, con eventuale limitazione della mobilità; 3.Atrofia dei muscoli adiacenti; Possibile presenza di lesioni del tessuto molle extraarticolare quali noduli e tenosinovite. III. Stadio GRAVE 1.L esame radiologico rivela la presenza di erosioni ossee cartilaginee, oltre l osteoporosi; 2.Presenza di deformazioni articolari quali sublussazioni, deviazioni o iperestensioni ulnari senza anchilosi fibrosa od ossea; 3.Estesa atrofia muscolare; Possibile presenza di lesioni del tessuto molle extraarticolare quali noduli e tenosinovite. IV. Stadio TERMINALE 1.Anchilosi fibrosa o ossea; 2.Criteri del 3 stadio.

29 EVOLUZIONE E COSTI CORRELATI COSTO DELLA MALATTIA Costi diretti: medici e non medici Costi indiretti: assenza dal luogo di lavoro diminuita efficienza lavorativa morte prematura Costi intangibili: dolore perdita della qualità di vita

30 La letteratura internazionale è concorde nell affermare che: Più grave è la malattia maggiori sono i costi I costi indiretti sono sensibilmente maggiori dei costi diretti Le voci di costo che incidono maggiormente nei costi diretti sono le ospedalizzazioni e i farmaci La perdita di produttività costituisce la parte più importante dei costi indiretti I costi intangibili sono un prezzo elevato che il paziente è costretto a pagare in termini di qualità di vita

31 CONCLUSIONI La netta correlazione tra gravità della malattia e costi economico-sociali, conferma il forte impatto sociale dell AR e indica come il cotrollo dell attività di malattia fin dal suo esordio si tradurebbe in un netto miglioramento della qualità di vità dei pazienti e in un notevole risparmio economico per la collettività