ALL. 2. Al Comune di Borgo San Lorenzo Piazza Dante Borgo San Lorenzo (FI) ( 14,62)

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1 ALL. 2 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL AVVISO PUBBLICO PER L AGGIUDICAZIONE DI ATTIVITA DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE (L.R. 7 FEBBRAIO 2005, N. 28 L.R. 5 GIUGNO 2007, N. 34) MARCA DA BOLLO ( 14,62) Al Comune di Borgo San Lorenzo Piazza Dante Borgo San Lorenzo (FI) Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita: Comune (prov. ) Stato Residenza: Comune (prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. cellulare Fax Codice Fiscale TITOLARE DELLA OMONIMA IMPRESA INDIVIDUALE LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETÀ Denominata Partita Iva Iscritta al Registro Imprese della CCIAA di al n. Sede: Comune (prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. cellulare Fax CHIEDE di partecipare all aggiudicazione di una attività di somministrazione di alimenti e bevande nel territorio comunale, secondo i criteri stabiliti nell Avviso Pubblico approvato con Determina n. 104 del ; Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA di possedere i requisiti di onorabilità di cui all art. 71 del D.Lgs 59/2010; In caso di società, associazioni o organismi collettivi l eventuale altra persona - diversa dal rappresentante legale - preposta all attività commerciale e tutti i soggetti individuati dall articolo 2, comma 3, del D.P.R. 3 giugno 1998, n. 252 dovranno compilare l allegata dichiarazione (ALL/A); 1

2 SOLO PER LE IMPRESE INDIVIDUALI 1 che è in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali (art. 71 comma 6 del D. Lgs. 59/2010): 1.1 aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle provincie autonome di Trento e di Bolzano: denominazione dell'istituto sede anno di conclusione 1.2 aver prestato la propria opera, per almeno 2 anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande: codice fiscale sede codice fiscale sede quale dipendente qualificato addetto alla vendita, o all amministrazione o alla preparazione degli alimenti, comprovata dall iscrizione all'inps quale socio lavoratore, comprovata dall iscrizione all'inps quale coadiutore familiare, se trattasi di coniuge o parente o affine entro il 3 grado dell imprenditore, comprovata dall iscrizione all'inps 1.3 di essere in possesso di un Diploma di scuola secondaria superiore o di Laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti: Titolo di studio conseguito in data presso Istituto /Facoltà sede Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000. Allega fotocopia di valido documento d'identità. Firma della persona in possesso dei requisiti professionali 2

3 (Allegato parte integrante) Dichiarazione aggiuntiva Requisiti professionali (fase transitoria) Il sottoscritto nato a il residente a in Via con riferimento alla pratica di (es. nuova apertura, trasferimento, ecc specificare) inerente l attività posta in, Via/P.zza consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000 DICHIARA che per lo svolgimento di detta attività è in possesso del seguente requisito professionale: 1) aver esercitato in proprio per almeno 2 anni, anche se non continuativi, nel quinquennio precedente, l attività di vendita nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande: Codice Fiscale impresa Registro Imprese Cciaa di ; Codice Fiscale impresa Registro Imprese Cciaa di ; 2) di essere stato iscritto al Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la Cciaa di con il n. per l attività di commercio delle ex tabelle merceologiche oggi corrispondenti al settore alimentare o per l attività di somministrazione di alimenti e bevande, salvo cancellazione dal medesimo registro, volontaria o per perdita dei requisiti; 3) di aver superato l esame di idoneità o frequentato con esito positivo il corso per l iscrizione al Registro Esercenti il Commercio (REC), anche se non seguito dall iscrizione al registro, presso la Cciaa di. Attesta di essere stato informato dall ufficio che il possesso di tale requisito, attualmente non contemplato dall art. 71 del D. Lgs. 59/2010, viene accettato solo in via cautelare e, comunque, sino a contraria determinazione da parte degli uffici legislativi competenti. FIRMA 3

4 SOLO PER LE SOCIETÀ, ASSOCIAZIONI O ORGANISMI COLLETTIVI che i requisiti professionali di cui all art. 4 della L.R. 34/2007 sono posseduti da: Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Codice Fiscale (16 caratteri) Cittadinanza italiana ovvero in qualità di: legale rappresentante altra persona specificatamente preposta all attività commerciale che ha compilato l allegata dichiarazione (ALL/B); DICHIARA INOLTRE di garantire in ogni momento il rispetto del punteggio minimo di accesso, che dovrà essere mantenuto per tutta la durata dell attività, anche in caso di subingresso, di trasferimento di sede e di ogni altra variazione; di essere a conoscenza di quanto previsto dall Avviso Pubblico per l aggiudicazione delle attività di somministrazione di alimenti e bevande e di accettare tutte le clausole ivi previste; che il locale è situato in località via/piazza n. piano foglio di mappa part. sub. ; che ne ha disponibilità a titolo di proprietà affitto usufrutto altro (altro titolo di godimento ai sensi della normativa vigente in materia) ed il cui proprietario è il/la sig./sig.ra: Cognome Nome Data e luogo di nascita Residente nel Comune di (prov. ) Via/P.zza n. CAP che il suddetto locale è idoneo in relazione alle norme vigenti in materia igienico-sanitaria, urbanistica, edilizia e di sicurezza pubblica per l esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande; che nel suddetto locale si intende esercitare la seguente attività: [ ] somministrazione di pasti (ristorante, tavola calda, fast-food, birreria, paninoteca, self-service, ecc) [ ] bar/caffè con somministrazione di pasti caldi [ ] bar/caffè senza somministrazione di pasti caldi dichiara di possedere i seguenti elementi qualitativi e caratteristiche di seguito specificate: Soggettivi Attestato di qualifica di partecipazione a corsi professionalizzanti nel settore alimentare organizzati da organizzazioni di categoria o enti pubblici o soggetti autorizzati e/o conseguimento del corso di studi di indirizzo alberghiero (allegare copia dell attestato) Ditta individuale. Titolare dell attività di età inferiore ai 35 anni Ditta individuale. Titolare dell attività di sesso femminile Adesione a: Vetrina Toscana a tavola, Presidio slow food (allegare documentazione relativa alla adesione) Punteggio 3 punti per ogni addetto 3 punti 3 punti 5 punti 4

5 Oggettivi Superficie di somministrazione di almeno 1,5 mq per ogni posto a sedere Disponibilità di parcheggi su area di proprietà privata adiacente o distante dal locale di P.E. max 200 mt. (ogni posto) Disponibilità di parcheggi su area pubblica adiacente o distante dal locale di P.E. max 200 mt. Servizi igienici a disposizione dei clienti aggiuntivi al numero minimo previsto dalla normativa Servizi adeguati alla normativa per portatori di handicap, se non già prescritti Distanza dal più vicino esercizio autorizzato alla somministrazione al pubblico di alimenti e bevande (fino a 20 mt.) Distanza dal più vicino esercizio autorizzato alla somministrazione al pubblico di alimenti e bevande (oltre i 20 e fino a 100 mt.) Distanza dal più vicino esercizio autorizzato alla somministrazione al pubblico di alimenti e bevande (oltre 100 mt.) Apertura esercizio in frazione o nuclei abitativi ove non sono presenti altri esercizi di somministrazione autorizzati Apertura in locali con la destinazione d uso commerciale ma non occupati da almeno 18 mesi Presentazione per l avvio di attività del piano di impatto acustico ai sensi del regolamento comunale vigente Strutture e attrezzature per preparazione e somministrazione di menù per celiaci Punteggio 10 punti 1 punto 5 punti 5 punti (per ogni servizio igienico) 10 punti (per ogni servizio igienico) 0 punti 3 punti 5 punti 20 punti 7 punti 15 punti 3 punti Punteggio minimo di accesso Ai fini dell aggiudicazione dell attività di somministrazione di alimenti e bevande, dichiara di aver raggiunto il seguente punteggio minimo di accesso: Elementi qualitativi e caratteristiche Totale Punteggio. 5

6 Si allegano: in caso di società, copia dell atto costitutivo copia fotostatica dei documenti di identità dei sottoscrittori della domanda e delle eventuali dichiarazioni (ALL/A e ALL/B) copia dell attestato di qualifica di partecipazione a corsi professionalizzanti nel settore alimentare documentazione relativa all adesione a Vetrina Toscana a tavola o Presidio slow food piano di impatto acustico ai sensi della normativa comunale vigente planimetria del locale e delle pertinenze del locale in scala 1:100 (con indicazione della superficie di somministrazione, numero posti tavola previsti e d eventuali servizi igienici adeguati alla normativa per portatori di handicap) planimetria dell area in cui è ubicato il locale con indicazione dei locali di pubblico esercizio presenti nelle vicinanze e delle aree di parcheggio pubbliche e private Luogo e data, validità Firma Allegare fotocopia documento in corso di Informativa sul trattamento dei dati personali I dati acquisiti con la presente dichiarazione saranno trattati con procedure prevalentemente informatizzate, osservando le prescrizioni di cui al D.lgs. 30 giugno 2003, n Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria ai fini della valutazione dei requisiti per l aggiudicazione dell attività di somministrazione oggetto della presente dichiarazione. I dati raccolti nell ambito del presente procedimento amministrativo potranno essere comunicati agli altri uffici del Comune e ad altri soggetti per assolvere finalità di loro competenza ai sensi delle vigenti disposizioni di legge. Presso il titolare del trattamento dei dati, gli interessati potranno esercitare i loro diritti di cui all art. 7 del D.lgs. 30 giugno 2003, n Il titolare del trattamento è il Comune di Borgo San Lorenzo, nella persona del Sindaco pro-tempore. Il responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Settore Sviluppo Economico Socio-Culturale e gli incaricati del trattamento sono individuati nei dipendenti assegnati all UO Attività Produttive e Sport. Il/la sottoscritto/a dichiara infine di essere informato/a, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, riguardo al trattamento dei dati contenuti nella presente dichiarazione. Luogo e data, Firma Allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità 6

7 ALL/A DICHIARAZIONE POSSESSO DEI REQUISITI DI ONORABILITÀ (In caso di società, associazioni o organismi collettivi) Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita: Comune (prov. ) Stato Residenza: Comune (prov. ) Via/P.zza n. CAP Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA Di possedere i requisiti di onorabilità di cui all art. 13 della L.R. 28/2005, modificato dall art.3 della L.R. 34/2007. Luogo e data, Firma Allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità Informativa sul trattamento dei dati personali I dati acquisiti con la presente dichiarazione saranno trattati con procedure prevalentemente informatizzate, osservando le prescrizioni di cui al D.lgs. 30 giugno 2003, n Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria ai fini della valutazione dei requisiti per l aggiudicazione dell attività di somministrazione oggetto della presente dichiarazione. I dati raccolti nell ambito del presente procedimento amministrativo potranno essere comunicati agli altri uffici del Comune e ad altri soggetti per assolvere finalità di loro competenza ai sensi delle vigenti disposizioni di legge. Presso il titolare del trattamento dei dati, gli interessati potranno esercitare i loro diritti di cui all art. 7 del D.lgs. 30 giugno 2003, n Il titolare del trattamento è il Comune di Borgo San Lorenzo, nella persona del Sindaco pro-tempore. Il responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Servizio Sviluppo Economico e Socio Culturale e gli incaricati del trattamento sono individuati nei dipendenti assegnati all UO Attività Produttive e Sport. Il/la sottoscritto/a dichiara infine di essere informato/a, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, riguardo al trattamento dei dati contenuti nella presente dichiarazione. Luogo e data, Firma Allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità 7

8 DICHIARAZIONE POSSESSO DEI REQUISITI PROFESSIONALI (In caso di società, associazioni o organismi collettivi) ALL/B Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita: Comune (prov. ) Stato Residenza: Comune (prov. ) Via/P.zza n. CAP Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA di possedere i requisiti di professionali di cui all art. 71, comma 6 del D. Lgs 59/2010; In particolare il seguente requisito: 1.1 aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle provincie autonome di Trento e di Bolzano: denominazione dell'istituto sede anno di conclusione 1.2 aver prestato la propria opera, per almeno 2 anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande: codice fiscale sede codice fiscale sede quale dipendente qualificato addetto alla vendita, o all amministrazione o alla preparazione degli alimenti, comprovata dall iscrizione all'inps quale socio lavoratore, comprovata dall iscrizione all'inps quale coadiutore familiare, se trattasi di coniuge o parente o affine entro il 3 grado dell imprenditore, comprovata dall iscrizione all'inps 1.3 di essere in possesso di un Diploma di scuola secondaria superiore o di Laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti: Titolo di studio conseguito in data presso Istituto /Facoltà sede Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000. Allega fotocopia di valido documento d'identità. Firma della persona in possesso dei requisiti professionali 8

9 (Allegato parte integrante) Dichiarazione aggiuntiva Requisiti professionali (fase transitoria) Il sottoscritto nato a il residente a in Via con riferimento alla pratica di (es. nuova apertura, trasferimento, ecc specificare) inerente l attività posta in, Via/P.zza consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000 DICHIARA che per lo svolgimento di detta attività è in possesso del seguente requisito professionale: 1) aver esercitato in proprio per almeno 2 anni, anche se non continuativi, nel quinquennio precedente, l attività di vendita nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande: Codice Fiscale impresa Registro Imprese Cciaa di ; Codice Fiscale impresa Registro Imprese Cciaa di ; 2) di essere stato iscritto al Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la Cciaa di con il n. per l attività di commercio delle ex tabelle merceologiche oggi corrispondenti al settore alimentare o per l attività di somministrazione di alimenti e bevande, salvo cancellazione dal medesimo registro, volontaria o per perdita dei requisiti; 3) di aver superato l esame di idoneità o frequentato con esito positivo il corso per l iscrizione al Registro Esercenti il Commercio (REC), anche se non seguito dall iscrizione al registro, presso la Cciaa di. Attesta di essere stato informato dall ufficio che il possesso di tale requisito, attualmente non contemplato dall art. 71 del D. Lgs. 59/2010, viene accettato solo in via cautelare e, comunque, sino a contraria determinazione da parte degli uffici legislativi competenti. FIRMA 9

10 Informativa sul trattamento dei dati personali I dati acquisiti con la presente dichiarazione saranno trattati con procedure prevalentemente informatizzate, osservando le prescrizioni di cui al D.lgs. 30 giugno 2003, n Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria ai fini della valutazione dei requisiti per l aggiudicazione dell attività di somministrazione oggetto della presente dichiarazione. I dati raccolti nell ambito del presente procedimento amministrativo potranno essere comunicati agli altri uffici del Comune e ad altri soggetti per assolvere finalità di loro competenza ai sensi delle vigenti disposizioni di legge. Presso il titolare del trattamento dei dati, gli interessati potranno esercitare i loro diritti di cui all art. 7 del D.lgs. 30 giugno 2003, n Il titolare del trattamento è il Comune di Borgo San Lorenzo, nella persona del Sindaco pro-tempore. Il responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Servizio Sviluppo Economico e Socio Culturale e gli incaricati del trattamento sono individuati nei dipendenti assegnati all UO Attività Produttive e Sport. Il/la sottoscritto/a dichiara infine di essere informato/a, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, riguardo al trattamento dei dati contenuti nella presente dichiarazione. Luogo e data, Firma Allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità 10