1. INTERVENTO - SPESE PRE E POST RICOVERO

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1 1. INTERVENTO - SPESE PRE E POST RICOVERO ESCLUSIONI Sono esclusi gli interventi estetici, dentali, paradentali e oftalmici, a meno che non si rendano necessari a seguito di malattia o infortunio. AREA OSPEDALIERA In caso di Intervento chirurgico a seguito di malattia o infortunio, eseguito presso qualsiasi struttura in tutto il mondo, si provvede al rimborso delle spese sostenute per: a) Pre-ricovero Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche sostenuti nei 90 giorni precedenti l inizio del ricovero per l intervento chirurgico. b) Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento chirurgico nonché diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi compresi gli apparecchi terapeutici le endoprotesi applicate durante l intervento. c) Assistenza medica, medicinali, cure Assistenza medica ed infermieristica, consulenze medico specialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici e trattamenti fisioterapici e riabilitativi durante il periodo di ricovero per l intervento chirurgico. d) Post-ricovero Esami ed accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche e infermieristiche, trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati anche al di fuori dell istituto di cura od ambulatorio nei 90 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché pertinenti alla malattia o all infortunio che ha determinato il ricovero per l intervento chirurgico. e) Retta di degenza Viene rimborsata la spesa per la retta di degenza e/o ricovero per l intervento chirurgico. f) Parto Vengono rimborsate le spese per parto naturale, cesareo e l aborto terapeutico. g) Cure termali Vengono rimborsate le spese per cure termali rese necessarie dall intervento chirurgico (escluse le spese alberghiere). h) Trasporto in ambulanza Vengono rimborsate le spese per il trasporto in ambulanza, pre o post intervento chirurgico, del socio per il ricovero in Istituto di cura e da questo al domicilio, fino al limite del 5% della somma assicurata. MASSIMALE LORDO ASSICURATO, SCOPERTI E FRANCHIGIE Il massimale assicurato è di ,00 per persona e per anno, con l applicazione di uno scoperto del 20% e un minimo non indennizzabile di /10

2 2 PACCHETTO MATERNITA 2.1 Ticket per accertamenti in gravidanza La Mutua riconosce, per la tutela della maternità, un rimborso pari al 100 % delle spese per ticket sanitari sostenute in gravidanza e relative a: - Ecografie ed Analisi chimico cliniche Accertamenti in gravidanza ( rimborso MNS) Rimborso delle spese sostenute per accertamenti in gravidanza eseguite in rete privata ( libero scelta) L amiocentesi è compresa nei rimborsi se l iscritta ha un età superiore ai 35 anni o nel caso in cui esista una familiarità. Per i parto viene riconosciuta una diaria di. 80,00 per gg.di ricovero fino ad un massimo di 7gg. Il massimale annuo assicurato del punto 4 è pari a 500,00 per iscritto ed annualità associativa. 3 - INTEGRAZIONE SPECIALISTICA E DIAGNOSTICA IN LIBERA SCELTA E RIMBORSO TICKET 3.1 Area specialistica (Visite specialistiche ) 3.2 Area alta specializzazione (diagnostica radiologica-accertamenti diagnostici-terapie cicli di terapie) 3.3 Esami di laboratorio ESCLUSIONI : I sussidi previsti non sono concessi per le prestazioni inerenti la Medicina legale, la Medicina dello sport, la Medicina del lavoro, la Medicina estetica, la Medicina olistica, l Agopuntura, la Chiropratica, l Iridologia, l Omeopatia, il rilascio di patenti automobilistiche, nautiche o di volo, brevetti e abilitazioni. Sono inoltre escluse e quindi non riconosciute, le visite specialistiche effettuate da soggetti non in possesso di laurea in Medicina o Chirurgia. 3.1 Area specialistica ( Visite specialistiche ) Ticket per prestazioni sanitarie in regime pubblico La Mutua riconosce un rimborso pari al 100% del ticket al netto della quota ricetta, per ciascuna visita specialistica o ciclo di terapie presso il Servizio sanitario nazionale o presso strutture sanitarie private e liberi professionisti, operanti in accreditamento di convenzione per conto e a carico del Servizio sanitario regionale o provinciale. In ogni caso, al documento fiscale dovrà essere allegata l impegnativa del medico. Sono esclusi i ticket per cure termali, rinnovo patenti o brevetti e visite medico/sportive Prestazioni sanitarie in regime privato La Mutua riconosce il rimborso della spesa sostenuta, con l applicazione di una franchigia di 25, per ciascuna visita specialistica, presso strutture sanitarie private o in libera professione intramurale. Il massimo rimborsabile per ciascuna prestazione non potrà superare 120,00. Le visite ginecologiche e ortopediche sono limitate a 2 all anno per persona per tipologia di prestazione. Sono esclusi le prestazioni per cure termali, rinnovo patenti o brevetti e visite medico/sportive. I ticket per accesso al pronto soccorso debbono essere consegnati distintamente a MNS rispetto ai ticket per prestazioni con accesso diretto. Il massimale assicurato è pari a 1.550,00 all anno per nucleo familiare ed annualità associativa per singolo aderente il massimale per i soli ticket sanitari sarà pari a. 500, Area alta specializzazione (diagnostica radiologica-accertamenti diagnostici-terapie) 2/10

3 (limitata all elenco riportato in calce ) Alta specializzazione in regime pubblico (ticket) La Mutua riconosce il rimborso per la spesa sostenuta, per ciascuna prestazione come da elenco allegato, presso strutture del Servizio sanitario nazionale, al netto della quota fissa di ricetta qualora prevista. Il massimo rimborsabile per ciascuna prestazione in ticket non potrà superare 180, Alta specializzazione in regime privato La Mutua riconosce il rimborso per la spesa sostenuta, con l applicazione di una franchigia di 35,00 per ciascuna prestazione come da elenco allegato, presso strutture sanitarie private o in libera professione intramurale. Il massimo rimborsabile per ciascuna prestazione in rete privata non potrà superare 180,00. ELENCO alta specializzazione diagnostica radiologica Angiografia Artrografia Broncografia Cisternografia Cistografia Cistouretrografia Clisma opaco Colangiografia intravenosa Colangiografia percutanea (PTC) Colangiografia trans Kehr Colecistografia Dacriocistografia Defecografia Fistolografia Flebografia Fluorangiografia Galattografia Isterosalpingografia Linfografia Mielografia Retinografia Rx esofago con mezzo di contrasto Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto Rx tenue e colon con mezzo di contrasto Scialografia Splenoportografia Urografia Vesciculodeferentografia Videoangiografia Wirsunggrafia Accertamenti Accertamenti endoscopici Diagnostica radiologica Doppler Ecocardiografia 3/10

4 Ecografia Elettroencefalogramma (classico, sotto sforzo, holter) Campo visivo Mappa corneale MOC Esame Audiometrico Impendenziometria Elettroencefalogramma Elettromiografia Mammografia o Mammografia Digitale PET Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) (inclusa angio RMN) Scintigrafia Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) (anche virtuale) Terapie: Chemioterapia - Cobaltoterapia - Dialisi - Laserterapia a scopo fisioterapico - Radioterapia Il massimale assicurato dell area 2 è pari a 5.000,00 per nucleo familiare ed annualità associativa. CICLI DI RADIO E/O CHEMIOTERAPIA La Mutua riconosce per le cure di radioterapia o di chemioterapia, effettuate anche tramite il Servizio sanitario nazionale, un sussidio di 20,00 per ogni giorno di trattamento. Il massimale assicurato è senza limite. 3.3 Esami di laboratorio in regime pubblico (ticket) La Mutua riconosce il rimborso della spesa sostenuta presso strutture sanitarie pubbliche. Il massimale assicurato per i ticket degli esami di laboratorio è di 180,00 all anno per iscritto Esami per accesso al Pronto Soccorso (ticket) La Mutua riconosce il rimborso della spesa sostenuta presso strutture sanitarie pubbliche. Il massimale assicurato per i ticket degli esami di laboratorio è di 500,00 all anno per iscritto 4. PRESTAZIONI FISIOTERAPICHE ( rimborso MNS) Il piano prevede il recupero di terapie da eseguirsi a seguito d infortunio/malattia che causi invalidità temporanea con certificato del medico curante Sono comprese nel rimborso sia le prestazione eseguite tramite il SSN ( pagando un ticket ) che quelle eseguite PRIVATAMENTE entro il massimale di. 500,00 per iscritto ed annualità associativa 5 PRESTAZIONI SOCIO-ASSISTENZIALI ASSISTENZA INFERMIERISTICA E SOCIO-SANITARIA ( rimborso MNS) E previsto il rimborso dell Assistenza infermieristica e socio-sanitaria alla persona nel limite di. 50/gg.per un massimo di 10gg. in caso di inabilità certificata dal Medico di Medicina Generale in persone prive di assistenza familiare e parentale. Viene riconosciuto un sussidio pari a ,00 in caso di invalidità permanente superiore al 66%. La stessa entità viene conosciuta una tantum in caso di decesso dell iscritto 6 PACCHETTO PREVENZIONE - PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE PARTICOLARI - rimborso MNS Il Piano prevede il rimborso della spesa sostenuta per ACCERTAMENTI A CARATTERE DI PREVENZIONE eseguiti una volta l anno 4/10

5 6.1 PACCHETTO PREVENZIONE SALUTE UOMO : esami di laboratorio ( analisi chimico-cliniche) - elettrocardiogramma - ecografia prostatica 6.2 PACCHETTO PREVENZIONE SALUTE DONNA : esami di laboratorio ( analisi chimico-cliniche) - esame tiroide ( ecografia / eventuale ago aspirato) visita ginecologica con ecografia / pap test Possibilità di eseguire prestazioni private Fuori rete convenzionata - Massimale rimborsato per prestazioni di prevenzione. 500,00 7 PACCHETTO ODONTOIATRIA ( rete convenzionata Blue Assistance ) (estese gratuitamente al nucleo famigliare ) REGOLAMENTO DEI SERVIZI ODONTOIATRICI BLUE ASSISTANCE SUI TERRITORI Accesso al complesso delle strutture odontoiatriche e dei medici odontoiatri che hanno stipulato con BLUE ASSISTANCE una convenzione sulla base della quale si sono impegnati a garantire al Titolare, nella fornitura delle loro prestazioni, oltre ad una qualità certificata, l applicazione del nomenclatore tariffario di BLUE ASSISTANCE. PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE DI BASE A TARIFFE AGEVOLATE Il Titolare può eseguire la prestazione odontoiatrica di base ( visita iniziale ) ed igiene dentale ( ad un costo forfettario convenuto e unico sul territorio nazionale -. 35,00) oltre ad importanti agevolazioni per tutte le altre prestazioni odontoiatriche ( odontoiatria conservativa ed implantologia ) L elenco delle strutture e dei medici convenzionati è consultabile tramite l accesso al Sito Internet Dedicato. Il servizio è rivolto al titolare dipendente/soci regolarmente iscritto alla MUTUA NUOVA SANITA ed è esteso al nucleo familiare del Titolare composto dal coniuge, o dal convivente more uxorio, e dai figli conviventi con il Titolare, come risultante dal certificato anagrafico di Stato di famiglia. Il servizio viene attivato con la consegna di un PIN alfanumerico personale ( che ha validità di un anno ) da inserire nel sito ove è presente un nomenclatore unico sul territorio nazionale. Con il servizio di geolocalizzazione basta inserire nel sito il proprio indirizzo per conoscere il dentista più vicino. ACCESSO ALLE PRESTAZIONI MODALITA PER FRUIRE DEL SERVIZIO ODONTOIATRICO BLUE ASSISTANCE Login tramite inserimento del Codice PIN precedentemente richiesto a MNS nel sito Internet Dedicato: è il sito - Compilazione e stampa del form compilato e presentazione dello stesso alla/al struttura odontoiatrica/medico odontoiatra scelto durante la compilazione. Modalità di pagamento delle prestazioni tramite rete Blue Assistance I corrispettivi forfettari delle Prestazioni Odontoiatriche saranno a carico del fruitore del Servizio 7.1 RIMBORSO PRESTAZIONI ODOIATRICHE DI BASE ( RIMBORSO MNS ) : al titolare lavoratore viene riconosciuto il rimborso della visita iniziale ed igiene dentale eseguito presso le strutture della rete BLUE ASSISTANCE previa presentazione delle fattura quietanzata detta garanzie viene riconosciuta 1 volta / anno 7.2 INTEGRAZIONE COPERTURA ODONTOIATRICA PER IMPIANTI OSTEINTEGRATI ( RIMBORSO MSN) : Viene garantito il rimborso nella misura di. 500,00 cadauno impianti - per massimo 2 impianti - Per ottenere il rimborso debbono essere prodotte le radiografie e i referti radiografici precedenti l effettuazione della prestazione e la copia della fattura paga al Centri odontoiatrica convenzionati con la rete BLUE ASSISTANCE La disponibilità annua per la presente garanzia. 1000,00/anno 5/10

6 8 - SERVIZI BASE ( estesi gratuitamente al nucleo famigliare) CONVENZIONI Specialistiche ed Ospedaliere Mutua Nuova Sanità è convenzionata con circa 150 Centri Medici pubblici e privati (circa medici specialisti), operanti in diverse regioni, ove, presentando il tesserino con il bollino di convalida annuale, gli aderenti, possono ottenere sulle prestazioni effettuate, la massima tempestività e sconti sulle prestazioni che oscillano tra il 7-25%. Per accedere ai dati relativi ai nominativi dei medici, prestazioni effettuate, tariffe praticate e scontistica applicata, Mutua Nuova Sanità ha dedicato un area riservata agli associati del proprio sito internet alla quale si accede digitando come Login: areamns Password: socimns Si raccomanda di ricordare agli Aderenti, l opportunità di utilizzare le informazioni riportate sul sito Internet ma anche di verificare,, al momento della prenotazione della prestazione medica, se il Medico richiesto sia convenzionato. SERVIZI DI ASSISTENZA MEDICA ATTIVABILI TRAMITE CENTRALE OPERATIVA IMA (servizi estesi al socio ed al nucleo familiare convivente) - NUMERO VERDE Prestazioni di assistenza medica CONSULENZA MEDICA TELEFONICA Qualora, indipendentemente dagli eventi previsti dalla copertura, l Aderente necessiti di una consulenza telefonica urgente da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà le informazioni e i consigli richiesti. La Centrale Operativa eroga una consulenza medica telefonica per tutti gli assicurati e loro familiari tramite il numero verde indicato nella tessera MNS. La prestazione è fornita 24 ore su 24-7 gg. su 7 da medici specializzati nella gestione delle emergenze. La struttura organizzativa non si sostituisce al servizi di guardia medica né al servizio nazionale 118 per le urgenze. La prestazione viene fornita ogni volta di cui se né ha necessità. RIENTRO ALLA RESIDENZA A SEGUITO DI DIMISSIONE OSPEDALIERA Nel caso in cui l Assicurato convalescente, a seguito di ospedalizzazione di durata superiore a 7 giorni presso una struttura organizzativa, come da foglio di dimissione, sia impossibilitato a rientrare alla propria abitazione, la Struttura Organizzativa, tramite i propri medici e d intesa con i medici curanti, provvederà ad organizzare il trasporto in ambulanza. La struttura organizzativa terrà a suo carico i costi del percorso complessivo ( andata/ritorno) per un massimo di 50 km. La presente prestazione viene fornita per un massimo di 3 volte per anno assicurativo. La prestazione viene fornita per un massimo di 3volte per anno assicurativo 8.2 Prestazioni di assistenza al domicilio in Italia ASSISTENZA INFERMIERISTICA POST RICOVERO A DOMICILIO Qualora l assicurato a seguito di ospedalizzazione di durata superiore a 7 giorni per : frattura del femore, fratture vertebrali, fratture costali, fratture craniche con lesioni encefaliche e/o meningee, frattura che rendano necessario l immobilizzazione di almeno un arto, frattura del bacino, certificata dall Ente Ospedaliero o dal medico curante, necessiti di assistenza infermieristica, previo accertamento dell effettiva necessità secondo il parere del medico IMA, al fine di consentire la continuazione di terapie domiciliari dopo le dimissioni dall istituto di cura, provvederà a fornire un assistenza infermieristica specializzata per un massimo di 7 ore complessive nell arco delle prime due settimane di convalescenza. La prestazione viene fornita24 ore su 24 per un massimo di 3 volte per anno assicurativo Per l attivazione della garanzia l assicurato dovrà comunicare alla Struttura Organizzativa la necessità di usufruire della prestazione due giorni prima della data di dimissioni dall Istituto di Cura o appena in possesso della prescrizione di tali cure. 6/10

7 ASSISTENZA FISIOTERAPICA POST-RICOVERO A DOMICILIO Qualora l assicurato a seguito di ospedalizzazione di durata superiore a 7 giorni per : frattura del femore, fratture vertebrali, fratture costali, fratture craniche con lesioni encefaliche e/o meningee, frattura che rendano necessario l immobilizzazione di almeno un arto, frattura del bacino, certificata dall Ente Ospedaliero o dal medico curante, necessiti di ASSISTENZA FISIOTERAPICA, la struttura organizzativa previo invio della prescrizione fatta dal medico curante del tipo di fisioterapia, provvederà a fornire un assistenza fisioterapica specializzata per un massimo di 7 ore complessive nell arco delle prime due settimane di convalescenza. La prestazione viene fornita dalle ore 8.00 alle ore 18 per un massimo di 3 volte per anno assicurativo Per l attivazione della garanzia l assicurato dovrà comunicare alla Struttura Organizzativa la necessità di usufruire della prestazione due giorni prima della data di dimissioni dall Istituto di Cura o appena in possesso della prescrizione di tali cure. COLLABORATRICE DOMESTICA Qualora l assicurato a seguito di ospedalizzazione di durata superiore a 7 giorni per frattura che hanno determinato una situazione di immobilizzazione certificata da prescrizione medica, necessiti dell assistenza di una persona presso il suo domicilio per attendere alle normali attività di conduzione della propria abitazione, la Struttura Organizzativa metterà a disposizione una collaboratrice familiare, per un massimo di 6 ore complessive esclusivamente nell arco delle prime due settimane di convalescenza. La prestazione viene fornita per un massimo di 3 volte per anno assicurativo. Per l attivazione della garanzia l assicurato dovrà comunicare alla Struttura Organizzativa la necessità di usufruire della prestazione due giorni prima della data di dimissioni dall Istituto di Cura o appena in possesso della prescrizione di tali cure. SERVIZIO SPESA A CASA Qualora l assicurato sia impossibilitato ad uscire autonomamente a seguito di infortunio immobilizzante, come valutato da referto medico, potrà richiedere alla Struttura Organizzativa di effettuare la consegna presso la sua abitazione di genere alimentari o di prima necessità, con il massimo di due buste per richiesta, massimo una volta a settimana. Rimangano a carico dell assicurato i costi relativi a quanto per suo conto acquistato. La prestazione viene fornita per un massimo di 4 volte per sinistro. CUSTODIA ANIMALI Qualora l assicurato a seguito di ospedalizzazione di durata superiore a sette giorni, sia impossibilitato ad accudire i propri animali domestici, e non esistendo la possibilità di affidare i suoi animali domestici ad un familiare, la Struttura Organizzativa provvederà a custodirli in idonea struttura tenendo a proprio carico le spese di pensionamento fino ad un massimo di. 200,00 Iva compresa, complessivi per sinistro e per annualità assicurativa. Per l attivazione della garanzia, l Assicurato dovrà comunicare alla Struttura Organizzativa la necessità di usufruire della prestazione almeno due giorni prima dell attivazione CONSEGNA DI ESITI AL DOMICILIO Qualora l Associato si sia dovuto sottoporre ad accertamenti diagnostici e non possa allontanarsi dal proprio domicilio per gravi motivi di salute certificati dal medico curante, la Centrale Operativa provvederà a recapitare gli esiti di tali accertamenti. La Società terrà a proprio carico la consegna, mentre resta a carico dell Associato il costo degli accertamenti. INVIO MEDICINALI AL DOMICILIO (prestazione erogata sino ad un massimo di cinque volte l anno) Qualora l assicurato necessiti di medicinali regolarmente prescritti e sia oggettivamente impossibilitato ad allontanarsi dal proprio domicilio per gravi motivi di salute certificati dal suo medico curante, la Società, dopo aver ritirato la ricetta presso l Assistito, provvederà alla consegna dei medicinali prescritti. Resta a carico dell Assistito soltanto il costo dei medicinali. 7/10

8 RICHIESTA DI RIMBORSO I rimborsi vanno richiesti a Mutua Nuova Sanità ( tramite la propria Sezione-soci ) entro 2 mesi dalla data della prestazione ( termine non vincolante agli effetti di benefici della garanzie previste in copertura) e verranno rimborsati entro 60 gg. dalla presa in carico ( protocollo pratica) Le pratiche di richiesta rimborso possono essere inviate tramite posta elettronica all indirizzo mutua@mutuanuovasanita.it tramite scansione dei documenti DOCUMENTI DA ALLEGARE per la richiesta di rimborso spese mediche: 1) Modello di richiesta rimborso debitamente compilato in ogni sua parte (anagrafica Socio e codice Iban Socio) e firmato. 2) In caso di prestazione attraverso il SSN: COPIA della ricevuta del ticket e COPIA impegnativa del medico ( non debbono essere inviati documenti in originale) 3) In caso di prestazione privata: copia prescrizione medica, attestante la patologia e/o sospetto diagnostico che ha reso necessaria la prestazione medica specialistica e copia notule di spesa. Qualora la fattura sia unica, e riferita a più prestazioni, si richiede specifica numero prestazioni ed importi parziali delle stesse. Una volta rimborsata la pratica, verrà inviata a mezzo posta o potrà essere scaricata on line, comunicazione di avvenuto rimborso che sarà utile in sede di dichiarazione dei redditi, per la detrazioni d imposta del 19% per la parte di spesa eventualmente non rimborsata e pertanto rimasta a carico dell assistito. VISTO CHE NON SONO RICHIESTI DOCUMENTI IN ORIGINALE NON VERRA RESTITUITO ALCUN DOCUMENTO QUIETANZATO. 8/10

9 MODULO RICHIESTA RIMBORSO MUTUA ARTIERI Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per finalità assistenziali, assicurative e liquidative (Art. 23 D.Lgs. n. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali) Sulla base dell informativa allegata, Lei/Voi può/potete esprimere il consenso, valevole per il trattamento dei Suoi/Vostri dati personali, eventualmente anche sensibili, per finalità assistenziali, assicurative e liquidative, apponendo la Sua firma e facendo apporre quella dei Suoi familiari assicurati. Ricordiamo che in mancanza di questo consenso non si darà a MUTUA ARTIERI l esecuzione al contratto assicurativo e/o si vedrà impossibilitata a trattare i dati sensibili per la liquidazione degli eventuali sinistri o rimborsi. Luogo e data Nome e cognome del coniuge/convivente (in stampatello) del titolare di polizza (in stampatello) del familiare 1 * (in stampatello) Nome e cognome del familiare 2 * (in stampatello) del familiare 3 * (in stampatello) * Si prega i genitori/curatori/tutori di firmare con proprio nome e cognome per conto dei minori/inabilitati/interdetti. ISCRITTO: Cognome Nome PERSONA PER CUI SI RICHIEDE IL RIMBORSO: Cognome Nome Nato il a prov Indirizzo C.A.P. Località Prov. Telefono Codice fiscale Documentazione richiesta ( SOLO COPIE NO ORIGINALI) Prescrizioni mediche con indicazione patologia presunta o accertata Copia fattura per prestazione privata Copia dei ticket pagati Prescrizioni mediche con indicazione patologia presunta o accertata Copia fattura per prestazione privata Copia dei ticket pagati Ticket per analisi chimico-cliniche Visite specialistiche prestazioni di alta specializzazione Prescrizioni mediche indicante patologia accertata o presunta / stato di gravidanza Copia fattura per prestazione privata Copia dei ticket pagati Allegati: Giustificativi di spesa n. / ticket per accertamenti in gravidanza Ai fini del rimborso diretto, notifico le coordinate bancarie: c/c intestato a: Banca/Posta Codice IBAN Il Codice IBAN è composto obbligatoriamente da 27 caratteri alfanumerici e si trova in alto nel documento dell estratto conto bancario. Le richieste vanno inviate entro due mesi dalla data del sinistro Data Firma (di chi richiede il rimborso) 9/10

10 MODULO RICHIESTA RIMBORSO MNS Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per finalità assistenziali, assicurative e liquidative (Art. 23 D.Lgs. n. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali) Sulla base dell informativa allegata, Lei/Voi può/potete esprimere il consenso, valevole per il trattamento dei Suoi/Vostri dati personali, eventualmente anche sensibili, per finalità assistenziali, assicurative e liquidative, apponendo la Sua firma e facendo apporre quella dei Suoi familiari assicurati. Ricordiamo che in mancanza di questo consenso non si darà a MUTUA NUOVA SANITA l esecuzione al contratto assicurativo e/o si vedrà impossibilitata a trattare i dati sensibili per la liquidazione degli eventuali sinistri o rimborsi. Luogo e data Nome e cognome del coniuge/convivente (in stampatello) del titolare di polizza (in stampatello) del familiare 1 * (in stampatello) Nome e cognome del familiare 2 * (in stampatello) del familiare 3 * (in stampatello) * Si prega i genitori/curatori/tutori di firmare con proprio nome e cognome per conto dei minori/inabilitati/interdetti. ISCRITTO Cognome Nome Nato il a prov Indirizzo C.A.P. Località Prov. Telefono Codice fiscale Documentazione richiesta ( SOLO COPIE NO ORIGINALI) Prescrizioni mediche con indicazione patologia presunta o accertata Copia fattura per prestazione privata copia dei ticket pagati Prescrizioni mediche con indicazione patologia presunta o accertata Copia fattura per prestazione privata copia dei ticket pagati Prestazioni di prevenzione Prestazioni fisioterapiche Prestazioni socio-assistenziali / accertamenti in gravidanza Prescrizioni mediche indicante patologia accertata o presunta / stato di gravidanza Copia fattura per prestazione privata copia dei ticket pagati Copia referenti ove richiesto ( implantologia) Copia fattura per prestazione privata c/o strutture Blue Assistance Allegati: Giustificativi di spesa n. Prestazioni odontoiatriche di base / implantologia Ai fini del rimborso diretto, notifico le coordinate bancarie: c/c intestato a: Banca/Posta Codice IBAN Il Codice IBAN è composto obbligatoriamente da 27 caratteri alfanumerici e si trova in alto nel documento dell estratto conto bancario. Le richieste vanno inviate entro due mesi dalla data del sinistro Data Firma (di chi richiede il rimborso) 10/10