DKA: le linee guida ed efficacia pratica

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1 DKA: le linee guida ed efficacia pratica Dr Riccardo Bonfanti Diabetologia Pediatrica Diabetes Research Institute(OSR-DRI) Ospedale San Raffaele Ai sensi dell art. 3.3 del Regolamento applicativo dell Accordo Stato-Regioni , dichiaro che negli ultimi due anni ho avuto i seguenti rapporti anche di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: Lilly Aventis Lifescan Novonordisk Medtronic Roche Theras Abbott Movi Dexcom In fede, Riccardo Bonfanti 1

2 La prima descrizione della chetoacidosi diabetica È attribuita a Julius Dreschfeld, un patologo tedesco Che lavorava a Manchester UK Descrizione tenuta nel 1886 al Royal College of Physicians di Londra DEFINIZIONE Criteri biochimici: - Iperglicemia (>200 mg/dl) - ph venoso <7,3 o HCO3- <15 mmol/l - chetosi B idrossibutirrato > 3 mmol/l - glicosuria e ketonuria DKA lieve: DKA moderata: DKA grave: ph venoso < 7,3 o bicarbonati < 15 mmol/l ph venoso < 7,2 o bicarbonati < 10 mmol/l ph venoso < 7,1 o bicarbonati < 5 mmol/l 2

3 Cause? Riduzione dell insulina (spontanea o indotta) Questo determina tramite una serie di meccanismi che vedremo in dettaglio: Iperglicemia Chetonemia Poliuria Polidispsia Disidratazione Acidosi Metabolica 3

4 Epidemiologia DKA Ampia variazione geografica (15-67 % all esordio, 1 10% paziente/ anno in diabete noto) Correlazione inversa con rate di incidenza regionale di DMT1 Incidenza media UK: 30 % (periodo ) Incidenza media Italia: 40 % (periodo ) The Search Study 2013 / Cherubini at al

5 Usher-smith Diabetologia 2012 Rabbone et al Acta Biolmedica

6 Zucchini S et al J Diabetes Research

7 Cherubini et Al In Press 7

8 Problema DKA Abbiamo troppe DKA rispetto ad altri paesi Noi siamo stabili in questi anni sul 40% simile alla Francia (43%), ma superiore a Austria (34%) Germania (21%), Finlandia (22%) Questo dato è stabile nonostante che a livello locale e nazionale siano state fatte varie campagne informative Quasi tutti i nostri bambini in chetoacidosi sono stati visiti da almeno un medico (pediatra o medico dell adulto) che non ha preso la decisione giusta: mandarlo in PS 8

9 MORTALITA E MORBIDITA Mortalità: 0,15-0,30% (60-90% per edema cerebrale) 10-25% dei soggetti sopravvissuti ad edema cerebrale presentano sequele neurologiche permanenti. Altre rare cause di morbilità e mortalità: disordini elettrolitici (K, P) Ipoglicemia DIC, ARDS IRC Pancreatite acuta Rabdomiolisi Italia: Sono state fatte 9040 diagnosi di diabete in questi anni sotto i 15 anni di età. In DKA (ph < a 7,3): 3436 (40%) In DKA grave (ph< a 7,1): 1013 (11%) Pazienti che hanno avuto edema cerebrale: 109 (1,3%) Pazienti che hanno avuto sequele neurologiche permanenti: 7 (0,08%) Morti: 4 (0,04%) Cherubini V et al

10 MA.. Il diabete non si può prevenire ma la chetoacidosi diabetica SI!!!!! E così tutte le gravi conseguenze che avete visto Bisogna pensarci! Ricordarsi che anche i bambini hanno il diabete Indirizzare il bambini in centri con conprovata esperienza a trattare queste situazioni E importantissima Prevenzione A 3 livelli: Prevenzione all esordio Prevenzione dei casi in trattamento e ricorrenti Prevenzione delle conseguenze tramite utilizzo di protocolli validati, aggiornati ed evidence based In tutto ciò è fondamentale l esperienza dell operatore È cost effective 10

11 Strategie di prevenzione DKA all esordio 1991: viene attuata la Prima Campagna per la Prevenzione della chetoacidosi diabetica (Università di Parma) Il primo sintomo riferito dall 89% dei genitori dei bambini con diabete è un insolita enuresi 1000 posters sono stati esposti nelle 177 scuole primarie e secondarie della Provincia di Parma 250 posters consegnati ai PLS che esercitano in Provincia, per esporli nei propri ambulatori Strategie di prevenzione DKA all esordio A ciascun pediatra è stato consegnato anche -misuratore per la glicemia capillare, pungidito, strisce reattive per glicemia - strisce per misurare glicosuria e chetonuria -schede con linee guida per la diagnosi precoce di diabete (meeting di 1h per istruire i pediatri) -n verde fornito dall AGD Parma per insegnanti, genitori, PLS 11

12 Strategie di prevenzione DKA all esordio RISULTATI DOPO 10 ANNI -Nessun paziente con DKA grave -Latenza della diagnosi 5.0 ± 6.0 gg vs 28 ± 10 gg -Ospedalizzazione : 5.4 ±1.2 vs 13.3 ± 2.4 gg -Aumento del 36% dei trattamenti ambulatoriali del diabete all esordio Strategie di prevenzione DKA all esordio Da Vanelli M 12

13 Strategie di prevenzione DKA all esordio Sarà distribuito materiale informativo, poster e locandine, presso gli studi di pediatri, nelle Scuole di tutta Italia e nei luoghi dove i bambini e i giovani fanno attività sportiva (palestre, piscine, campi sportivi). Il duo comico Ale & Franz, si sono resi disponibili a realizzare uno spot video per Pubblicità Progresso e MediaFriends con la certezza che tante Reti televisive Nazionali e locali possano diffondere il nostro messaggio Strategie di prevenzione DKA ricorrenti 1) Sospettare l omissione di insulina in alcuni pazienti con problemi psicologici: -adolescenti con DCA che tentano di perdere peso -pazienti che tentano di scappare da situazione famigliari difficili o di abuso -pazienti con depressione o che non riescono a gestire il diabete se non sorvegliati 2) Addestrare alla misurazione della chetonemia in pazienti con microinfusore: in caso di iperglicemia con chetonemia positiva effettuare un supplemento di insulina con le penne La chetonemia rispetto alla chetonuria riduce gli accessi in ospedale in quanto permette una più precoce diagnosi di chetosi 13

14 Strategie di prevenzione DKA ricorrenti 3) Per evitare che l infezione intercorrente porti alla DKA, educare il paziente e la famiglia nella gestione di queste situazioni. Fornire informazioni scritte e fornire una reperibilità telefonica h 24 (Choudhary A 2016) BARRIERE (Chafe R 2015) -sovraccarico di informazioni all esordio -distanza temporale dall esordio (necessità di risorse online che ricordino la DKA) necessità di RI-EDUCARE -distanza dal Centro diabetologico (aree rurali) T1D Exchange DKA è una acuta ed ancora comune complicanza del diabete mellito di tipo 1 È associata a un aumento dei costi e della mortalità e morbidità È prevenibile tramite una corretta educazione ed utilizzo di chetonuria e chetonemia Ma in T1D Exchange su 2995 partecipanti 62% aveva controlli urinari, 18% ematici 50% ha riportato di non usare o molto raramente il test dei chetoni Bambini < 6 anni controllavano sempre 68%, > 50 anni 9% Albanese-o neill Diabetes Care

15 LEA livelli essenziali assistenza Nel nuovo documento sui livelli essenziali di assistenza Sono compresi sia le strisce che gli strumenti per la determinazione della chetonemia Sono stati firmati dal presidente del consiglio e sono in attesa di essere pubblicati in gazzetta ufficiale Si spera che siano applicati dalle regioni 15

16 ISPAD Guidelines on DKA Dove, Chi e Quando È fondamentale trasferire il paziente con DKA in strutture idoneee qualificate con team diabetologico esperto (Centro di riferimento regionale o struttura diabetologica pediatrica competente secondo il PND). Questo deve avvenire per tutti gli episodi di DKA severa e per episodi di DKA in bambini con età inferiore a 6 anni, possibilmente entro le 2 ore, durante le quali va iniziata soluzione fisiologica alla velocità di 5-10 ml/kg/h (mai superare i 300 ml/h). In tale periodo possono essere eseguiti gli accertamenti di base, ma l esecuzione degli esami ematochimici non deve ritardare l invio al centro pediatrico qualificato. Utile allegare momento del trasferimento l apposita scheda 16

17 MESSAGGI CHIAVE per il trattamento della chetoacidosi Pochi fluidi!...preoccuparsi più di fluidi ed elettroliti che di glicemia ed insulina... Poca insulina e non subito!...ridurre la glicemia lentamente e non fare mai boli di insulina ev... Attenti al potassio e soprattutto al sodio! Non usare il bicarbonato Sorvegliare attentamente il bambino Attenti all Edema Cerebrale 17

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