IL COMA IPERGLICEMICO: DIAGNOSI DIFFERENZIALE E TRATTAMENTO IN URGENZA

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1 IL COMA IPERGLICEMICO: DIAGNOSI DIFFERENZIALE E TRATTAMENTO IN URGENZA Dott.ssa Michela Berdini UOC Medicina e Chirurgia d Accettazione e d Urgenza-Area vasta n. 4 - Fermo

2 DIAGNOSI DIFFERENZIALE - DIABETIC KETOACIDOSIS (DKA): tipicamente associato al diabete mellito tipo I. Può presentarsi nel DM II in condizioni di stress estremo ( infezioni, trauma, SCA). - HYPEROSMOLAR HYPERGLYCEMIC STATE (HHS): più frequente nei pz > 65 anni con diabete mellito tipo II.

3 MORTALITA Crude and age-adjusted death rates for hyperglycemic crises as underlying cause per 100,000 diabetic population, United States, 1980 to 2009 Centers for Disease Control and Prevention. Diabetes Public Health Resource: Diabetes Data & Trends.

4 PATOGENESI ADA 2009

5 DIAGNOSI ADA 2016

6 FATTORI PRECIPITANTI DKA Inadeguata terapia insulinica Diabete di nuova insorgenza ( 20-25%) Malattie acute: Infezioni, Encefalopatia vascolare, Sca, Pancreatite HHS Inadeguata terapia insulinica Malattie acute: Infezioni ( 32-60%), Ictus, Sca, Embolia polmonare, Pancreatite, Occlusione intestinale, Dialisi peritoneale Ira, Ipotermia, Trombosi mesenterica, Ustioni severe Malattie endocrine: Acromegalia, Tireotossicosi, Sindrome di cushing Farmaci: clozapina, olanzapina, cocaina, litio, SGLT2inibitori, terbutalina Farmaci: beta bloccante, calcio antagonista, clorpromazina, clortalidone, cimetidina, clozapina, agenti immunosoppressori, olanzapina, ropanololo, steroidi, diureici tiazidici, nutrizione parenterale Diabete non diagnosticato ADA 2009

7 VALUTAZIONE INIZIALE Esami di laboratorio: emocromo, elettroliti, creatinina, EGA, glicemia, fosfatemia, esame urine con chetonuria, acido beta idrossibutirrico. ECG Osmolarità plasmatica: [ 2x Na (meq/l)] + [glicemia ( mg/dl)] Calcolo anion gap: [ Na] [CL + HCO3 ] 18 Calcolo Sodio : [Na + ] corretto: [ Na+] + 2x ( [glicemia in mg/dl)] 100 ) RICERCA CAUSE SCATENANTI 100

8 TERAPIA 1. CORREZZIONE DEFICIT IDRICO 2. NORMALIZZAZIONE DELLA GLICEMIA 3. CORREZZIONE ALTERAZIONI ELETTROLITICHE 4. PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

9 1- CORREZZIONE DEFICIT IDRICO DKA HHS Total water (L) 6 9 Water (ml/kg ) to 200 Na+ (meq/kg) 7 to 10 5 to 13 Cl (meq/kg) 3 to 5 5 to 15 K+ (meq/kg) 3 to 5 4 to 6 PO4 (mmol/kg) 5 to 7 3 to 7 Mg++ (meq/kg) 1 to 2 1 to 2 Ca++ (meq/kg) 1 to 2 1 to 2 Typical total body deficits of water and electrolytes in diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state*. * Data are from Ennis et al (1994) and Kreisberg (1978). Per kilogram of body weight. American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.

10 1- CORREZIONE DEFICIT IDRICO La sola idratazione può ridurre la glicemia di mg/dl/h CRISTALLOIDI: soluzione fisiologica 0,9% ml/kg/h nelle prime 2 ore max 50 ml/kg nelle prime 4 ore. SOLUZIONE 0,4%: solo se Na >135 meq /L. Diabetic emergencies - ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Umpierrez G, Korytkowski M. Nat Rev Endocrinol Apr;12(4):

11 2. TERAPIA INSULINICA Obiettivo: ridurre glicemia di almeno il 10% nella prima ora. Insulina umana regolare in infusione continua Dosaggio:- 0,1 U/kg in bolo poi infusione di 0,1 U/kg/h. - 0,14 U/kg/h senza priming dose. ADA 2009

12 Quando rimandare infusione insulina? - K < 3,3 meq/l

13 Domande: Insuline short- acting sc? Treatment of diabetic ketoacidosis with subcutaneous insulin aspart. Umpierrez GE, Cuervo R, Karabell A et al.; Diabetes Care, 2004 Aug;27(8): Insulin analogs ( glulisina) versus human insulin in the treatment of patients with diabetic ketoacidosis: a randomized controlled trial. Umpierrez GE, Jones S, Smiley D, Mulligan P, Keyler T, Temponi A, et al. Diabetes Care. 2009;32: Efficacy of subcutaneous insulin lispro versus continuous intravenous regular insulin for the treatment of patients with diabetic ketoacidosis. Umpierrez GE, Latif K, Stoever J, Cuervo R, Park L, Freire AX, et al. Am J Med. 2004;117:291-6

14 Domande: glargine?

15 3. INFUSIONE DI GLUCOSIO Quando? - DKA glicemia 200 mg/dl - HHS glicemia : mg/dl Glucosata 5% continuando l infusione di insulina a 0,02 U/kg/h senza far scendere la glicemia ulteriormente per rischio di edema cerebrale. Diabetic emergencies - ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Umpierrez G, Korytkowski M. Nat Rev Endocrinol Apr;12(4):

16 QUANDO INTERROMPERE TERAPIA INSULINICA EV? DKA: Anion gap < 12 meq Bicarbonati > 18 meq /L Ph > 7,3 HHS: il pz si alimenta autonomamente ed osmolarità plasmatica < 315 mosmol/kg Insulina sc in Basal Bolus mantenendo insulina ev per 2 ore Diabetic emergencies - ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Umpierrez G, Korytkowski M. Nat Rev Endocrinol Apr;12(4):

17 4. CORREZIONE DEL POTASSIO La potassiemia tende a scendere con l inizio della terapia insulinica. K <3,3 meq/l ritardare infusione insulina e somministrare meq fino a K > 3,3 meq/l. K: 3,3-5,2 meq/l e diuresi almeno 50 ml/h infondere meq in ciascun litro di infusione ev. K > 5,2 meq/l controllo potassio dopo 2 ore. Diabetic emergencies - ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Umpierrez G, Korytkowski M. Nat Rev Endocrinol Apr;12(4):

18 5. INFONDERE BICARBONATO? Solo se : PH < 6,9 somministrare 100 meq di bicarbonato di sodio in 400 ml soluzione fisiologica 0,9% in 2 ore. Iperpotassiemia potenzialmente mortale. Treatment of acute metabolic acidosis: a pathophysiologic approach; Kraut, Nicolaos, Madias. Nature Reviews Nephrology 8, (October 2012)

19 6. INFONDERE FOSFATO? Solo se fosfato < 1 mg/ dl, se i pz hanno anemia o ipossiemia e se insorge debolezza muscolare. 7. SOMMINISTRARE EPARINA? Somministrare eparina a basso peso molecolare a tutti i pz con DKA e HHS in assenza di controindicazioni. Diabetic emergencies - ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Umpierrez G, Korytkowski M. Nat Rev Endocrinol Apr;12(4):

20 COMPLICANZE Ipoglicemia Edema polmonare Edema cerebrale : Martalità: 25% dei casi. Fattori associati all insorgenza: eccessivo apporto di liquidi nelle prime 3-4 ore. dosi elevate di insulina entro le prime 2 ore rapida riduzione dei livelli glicemici rapido decremento dell osmolarità plasmatica uso di bicarbonati uso soluzioni ipotoniche diabete all esordio età prescolare

21 GRAZIE