La gestione del Diabete. Giuseppe Marelli

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1 La gestione del Diabete nel post-intervento Giuseppe Marelli

2 Dichiaro sotto la mia responsabilità che negli ultimi due anni ho avuto i seguenti rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: Lilly Novo Nordisk Neopharmed Gentili Lifescan Roche Abbott

3 Classificazione del rischio della Società Americana di Anestesia (ASA) Classe Definizione : (5 classi di rischio) CLASSE 1 Paziente candidato ad intervento chirurgico per una patologia localizzata, peraltro sano. CLASSE 2 Malattia sistemica lieve-moderata (es. ipertensione arteriosa, ben controllata farmacologicamente, senza interessamento d organo). CLASSE 3 Malattia sistemica grave (es. diabete mellito con complicazioni vascolari, grave malattia cardiaca).

4 RISCHIO CHIRURGICO NEL PAZIENTE DIABETICO Macroangiopatia (coronarica e periferica), microangiopatia e neuropatia assieme alla maggiore suscettibilità alle infezioni ed alla iperglicemia di per sé condizionano tutto l iter chirurgico. Dati epidemiologici dimostrano che un buon controllo glicemico correla con una migliore prognosi sia post-operatoria che a lungo termine.

5 PROBLEMI DEL PAZIENTE DIABETICO IN CORSO DI ANESTESIA E CHIRURGIA A. CHIRURGIA DI ELEZIONE 1.problemi del periodo preoperatorio: 1.1 la valutazione della malattia diabetica; 1.2 la valutazione delle complicanze; 1.3 il riequilibrio metabolico ed idro-elettrolitico; 1.4 la (ri)definizione di eventuali terapie mediche accessorie; 1.5 la preparazione farmacologica all'intervento: la terapia insulinica; la premedicazione anestetica; la profilassi della trombosi venosa profonda; la prevenzione della sindrome da inalazione. 2. problemi del periodo intraoperatorio: 2.1 la scelta della tecnica anestesiologica; 2.2 la somministrazione di insulina; 2.3 in monitoraggio in generale e quello metabolico, in particolare. 3. problemi del periodo postoperatorio immediato: 3.1 il monitoraggio postoperatorio in generale; 3.2 il trattamento insulinico postoperatorio.

6 Fattori condizionanti il periodo post-operatorio tipo intervento chirurgico grado di compenso metabolico pre intervento tipo diabete e schema terapeutico adottato in fase pre intervento il tempo previsto per la ripresa della normale alimentazione (tipo di intervento)

7 Tipo di intervento intervento in elezione chirurgia minore chirurgia maggiore intervento in emergenza

8 CHIRURGIA MINORE IN ELEZIONE SCHEMA TERAPEUTICO PERI-OPERATORIO Compenso buono Terapia precedente dieta e/o ipo-orali ipoglicemizzanti glicemia, elettro- dopo l intervento orali fino alla sera precedente, sospendere metfomina 48h prima e h dopo liti, chetonuria preoperatori HGT ogni 2 ore, sol. fisiologica; insulina solo se BG >200 mg/dl ( U/kg s.c. ogni 4 hs) Alimentazione leggera la sera precedente HGT ogni ora, elettroliti alla fine dell intervento; insulina e.v. solo se glicemia >200 mg/dl ritornare allo schema terapeutico abituale con la ripresa della alimentazione

9 CHIRURGIA MINORE IN ELEZIONE SCHEMA TERAPEUTICO PERI-OPERATORIO Compenso buono Terapia precedente insulina o combinata mantenere schema insulinico e dietetico fino al giorno prima dell intervento; la sera prima ridurre insulina, se previsto semidigiuno sospendere metfomina 48 ore prima e ore dopo glicemia, elettroliti, chtonuria p.o. se durata prevista breve, ½ dose insulina regolare; HGT ogni ora, elettroliti alla fine dell intervento; insulina e.v. solo se glicemia >200 mg/dl (eventuale correzione con boli s.c.) se intervento lungo infusione insulina a velocità variabile + glucosio e potassio (GIK) nel post-operatorio HGT ogni 2 ore soluz. fisiologica; insulina per BG>200 mg/dl( u/kg s.c. ogni 4 hs) se alla fine dell intervento glicemia >280 mg/dl infusione GIK riprendere il trattamento insulinico abituale con ripresa alimentazione

10 CHIRURGIA MINORE IN ELEZIONE SCHEMA TERAPEUTICO PERI-OPERATORIO Compenso glicemia > 180 mg/dl Terapia precedente dieta e/o ipoglicemizzanti orali e/o insulina fino alla sera precedente abituale schema terapeutico (sospendere metformina; eventuale terapia insulinica) glicemia, elettroliti, chetonuria p.o. la mattina dell intervento inizia infusione di insulina a velocità variabile + glucosio e potassio (GIK); HGT ogni ora, elettroliti alla fine dell intervento nel post-operatorio HGT ogni due ore GIK fino alla ripresa dell alimentazione e dello schema terapeutico abituale

11 CHIRURGIA MAGGIORE IN ELEZIONE SCHEMA TERAPEUTICO PERI-OPERATORIO Compenso buono Terapia precedente dieta e/o ipoglicemizzanti orali sospendere ipoglicemizzanti orali ore prima dell intervento, metformina 72 ore prima semidigiuno la sera precedente ove indicato glicemia, elettroliti, chetonuria p.o. la mattina dell intervento inizia infusione di insulina a velocità variabile + glucosio e potassio (GIK); HGT ogni ora, elettroliti alla fine dell intervento nel post-operatorio HGT ogni due ore; elettroliti dopo 12 e poi ogni 24 ore ketonuria ogni 24 ore GIK fino alla ripresa dell alimentazione e dello schema terapeutico abituale (valutare quantità glucosio necessaria); se digiuno prolungato NA (NE o NPT)

12 TRATTAMENTO POST- OPERATORIO MONITORAGGIO Glicemia ogni 2 ore Elettroliti ECG PA Diuresi, chetonuria Funzionalità renale

13 TRATTAMENTO POST- OPERATORIO MONITORAGGIO Glicemia ogni 2 ore Elettroliti ECG PA Diuresi, chetonuria Funzionalità renale Adeguato supporto nutrizionale (ev NA) Idratazione, ev GIK Terapia ottimale

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16 Il trattamento dell iperglicemia in Ospedale

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24 Passaggio dalla terapia insulinica infusionale alla terapia insulinica sottocute

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28 Predictors of outcomes of the transition from intravenous to subcutaneus insulin Variables associated with unsuccessful transition were: Old age (> 72 years) High mean dose of iv insulin infused in the 24 h preceding the transition (> 1,6 units/h Wide BG coefficient of variation in the 24 h preceding the transition

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36 Cosa fare quando la ripresa dell alimentazione per osnon è prevista a breve??

37 La nutrizione artificiale è comunemente considerata una delle principali cause di iperglicemia nei pazienti ricoverati. Fatati G and Coaccioli S. Clin Ter 2006

38 Diabetes Care 33: , 2010

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40 Come si tratta l iperglicemia in corso di nutrizione artificiale??

41 Guillermo E. Umpierrez Diabetes Care April 2009 Few studies have focused on the optimal management of hyperglycemia during enteral nutrition therapy. Several clinical Reviews and small uncontrolled studies recommend a variety of subcutaneous regimens including the administration of regular insulin (every 4 6 h), NPH insulin (every 8 12 h), or once-or twice-daily insulin glargine.

42 2009 Although several subcutaneous insulin regimens are proposed for managing patients during ENT in noncritical care units, there are no studies comparing these strategies (Clement 2004) This is the first randomized studycomparing subcutaneous insulin regimens in non critically ill inpatients with diabetes receiving ENT : -Sliding-scale regular insulin administered every 4-6 h with the addition of NPH for persistent hyperglycemia (SSRI) (n=25) - Insulin glargine (n=25) MARY T. KORYTKOWSKI Diabetes Care 32: , 2009

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45 Nutrizione enterale (NE) e trattamento insulinico

46 Raccomandazione 1 Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione alle modalità di somministrazione della NE. (Livello di Prova V, Forza della raccomandazione B)

47 Raccomandazione 2 Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo può essere utilizzato un analogo a lunga durata d azione sottocute per correggere l iperglicemia. (Livello di Prova V, Forza della raccomandazione B) Nutrizione continua: prevede la somministrazione del volume Nutrizione continua: prevede la somministrazione del volume prescritto di miscela a velocità costante durante un periodo di ore e rappresenta la modalità più vantaggiosa ed efficace in quanto riduce la velocità di riempimento gastrico e diminuisce gli effetti collaterali gastrointestinali. Quando la nutrizione è somministrata in maniera continua, l intake di carboidrati per ora di infusione rimane costante.

48 Raccomandazione 3 In caso di NE ciclica che preveda un tempo di ore, come quella notturna, è utilizzabile insulina ad azione intermedia con una piccola dose di insulina rapida. (Livello di Prova V, Forza della raccomandazione B) Nutrizione enterale ciclica o notturna: in caso di NE ciclica che preveda un tempo di ore, come quella notturna, è utilizzabile insulina ad azione intermedia con una piccola dose di insulina rapida. In alternativa possono essere utilizzati analoghi lenti. Alcuni soggetti potrebbero trarre benefico dalle premiscelate.

49 Raccomandazione 4 Se si utilizza una metodica intermittente deve essere utilizzato uno schema insulinico con boli o basal bolus. (Livello di Prova V, Forza della raccomandazione B) Se si utilizza una metodica intermittente, che preveda la suddivisione della quantità totale di miscela in porzioni uguali somministrate più volte al giorno per un periodo di minuti può essere utilizzato uno schema insulinico con boli o basal bolus, considerando questa metodica molto simile alla normale alimentazione. Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia prima dell inizio della NE e due ore dopo il termine

50 Nutrizione Enterale NE intermittente notturna (10-12h) Insulina intermedia (NPH, NPL) o bifasica con 25-30% di analogo rapido NE intermittente in tre pasti Insulina pronta o analogo rapido o bifasica 70/30 in schema multiiniettivo NE continua a basso flusso (mediante pompa peristaltica) Insulina basale con analogo a curva piatta

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53 Nutrizione parenterale (NP) e trattamento insulinico

54 Raccomandazione 1 La NP va iniziata con un quantitativo di glucosio non inferiore a g/die utilizzando 0,1 unità di insulina per grammo di glucosio infuso. (Livello di prova V, Forza della raccomandazione B) Le persone con diabete sottoposte a nutrizione parenterale possono facilmente andare incontro ad iperglicemia: è necessario adeguare il trattamento insulinico piuttosto che ridurre la nutrizione artificiale. I dati della letteratura relativi alla nutrizione parenterale depongono per l infusione iniziale di una quantità di glucosio che eviti l overfeeding. E consigliabile iniziare con un quantitativo non inferiore a g/die ed in rapporto al compenso glicemico si può aumentare l apporto di glucosio di 50 g/die.

55 Raccomandazione 2 Il fabbisogno insulinico va stabilito in base alle caratteristiche cliniche e glicometaboliche del soggetto. (Livello di prova V, Forza della raccomandazione B) Nei pazienti con anamnesi negativa di diabete ma che abbiano presentato due valori glicemici consecutivi >120 mg/dl, e in quelli diabetici, si può iniziare con 0,1 unità di insulina per g di glucosio infuso e 0,15 unità qualora le glicemie siano superiori a 150 mg/dl. Le persone con diabete tipo 2 e obese possono aver bisogno anche di 0,2 unità di insulina per ogni grammo di glucosio mentre quelle con diabete tipo 1 e magre il fabbisogno insulinico può ridursi fino al valore di 0,5 unità per ogni g di glucosio. Se nelle 24 h le glicemie non sono a target, possono essere fatti aggiustamenti infondendo una quota maggiore di insulina regolare pari a 0,05 unità per ogni g di glucosio

56 Take home message Il paziente diabetico è un paziente ad alto rischio chirurgico Un buon compenso metabolico precedente l intervento chirurgico è indice di prognosi migliore e buon esito Una buona gestione del periodo postoperatorio in tutte le sue componenti è garanzia di un buon esito e passa da una efficace collaborazione tra tutti gli interessati al problema (condivisione dei percorsi)

57 Un grande ringraziamento ai miei genitori che mi hanno permesso di arrivare fino a qui. Grazie

58 Together Everyone Achieves More