Urgenze nel paziente diabetico

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1 Urgenze nel paziente diabetico Corso Emergenze Mediche URGENZE NEL PAZIENTE DIABETICO IPOGLICEMIA e COMA IPOGLICEMICO CHETOACIDOSI DIABETICA SINDROME IPERGLICEMICA-IPEROSMOLARE

2 IPOGLICEMIE E COMA IPOGLICEMICO IPOGLICEMIA (Criteri diagnostici) 1.Glicemia <50 mg/dl 2.Sintomi di ipoglicemia (adrenergici e neuroglucopenici) 3.Risoluzione immediata dei sintomi con la normalizzazione della glicemia. FISIOPATOLOGIA DELL IPOGLICEMIA L ipoglicemia provoca: Una neuroglicopenia = diminuzione della concentrazione di glucosio a livello del sistema nervoso Alterazione delle funzioni cognitive, ansia, agitazione Nelle forme gravi confusione, convulsioni, coma Un attivazione del sistema nervoso autonomo simpatico Manifestazioni adrenergiche : fame, sudorazione, tremore, tachicardia.. Dopo l ipoglicemia il recupero dipende dalla capacità di secrezione degli ormoni di contro-regolazione, iperglicemizzanti (adrenalina, glucagone, GH, cortisolo..)

3 I SINTOMI DIAGNOSI: segni CUTE: pallida e sudata PA: nella norma FC: tachicardia (bradicardia in fase avanzata) Respiro: iperpnea( bradipnea in fase avanzata) Occhio: midriasi EON: ipertono muscolare, ROT nella norma, Babinsky talora presente.

4 DIAGNOSI: dati anamnestici DIABETE TIPO 1 O 2? TERAPIA IN ATTO (insulina, sulfaniluree, dose, ultima somministrazione, variazioni, errori posologici) Se il paziente non è diabetico ricercare le altre cause di ipoglicemia e, prime tra tutte, l'etilismo e la cirrosi epatica. La crisi ipoglicemica può mimare un' intossicazione alcolica acuta. N.B. considerare la possibilità di autosomministrazione di insulina o di ipoglicemizzanti a scopo anticonservativo in pz psichiatrici. IPOGLICEMIE A DIGIUNO Ridotta produzione di glucosio Deficit ormonali (es.: insufficienza surrenalica) Difetti enzimatici (es.: glucosio-6-fosfatasi, piruvato carbossilasi) Deficit di substrati (es.: grave malnutrizione) Epatopatie Uremia Ipotermia Farmaci Propranololo,Salicilati Alcol Aumentata utilizzazione di glucosio lperinsulinismo lnsulinoma Insulina esogena in eccesso Sulfaniluree Anticorpi anti-insulina o antirecettore per l' insulina Farmaci: chinino, disopiramide, pentamidina Sepsi Livelli insulinemici normali/adeguati Tumori extrapancreatki Altro (es.: deficit sistemico di carnitina) IPOGLICEMIE POSTPRANDIALI (REATTIVE) Diabete di tipo 2 in fase iniziale lperinsulinismo alimentare Intolleranza ereditaria al fruttosio Galattosemia Iperse nsibilità alla leucina Idiopatica

5 TERAPIA Pz cosciente: g di saccarosio per os (2-4 cucchiaini o zollette di zucchero). Pz non cosciente: Disponibilità dell accesso venoso: g di glucosio ev in bolo (30-60 ml di glucosio 33%). Dose ripetibile fino a ripresa della coscienza. Non disponibilità dell accesso venoso: glucagone 1 mg i.m. Seguito da somministrazione di saccarosio per os. Inviare pz al PS! IN PRONTO SOCCORSO Dosaggio glicemia su sangue venoso Eseguire ECG all ingresso e dopo 8-12 ore Infusione di soluzione glucosata al 5-10% (mantenere glicemia >100 mg/dl fino a quando il pz si alimenta). Individuare fattore scatenante e correggerlo. Se perdura stato di incoscienza Edema cerebrale? Stroke? Sequele di ipoglicemia prolungata? In questo caso puo essere utile praticare mannitolo o desametazone.

6 ALGORITMO TERAPUTCO NEL COMA IPOGLICEMICO:INTERVENTO IMMEDIATO Precisazioni relative all uso del glucagone -la risposta al glucagone dipende dalla disponibilità di glicogeno epatico (scarsa efficacia nelle ipoglicemie alcoliche e nelle epatopatie ) - il glucagone può causare vomito (prevenire l'aspirazione del contenuto gastrico).

7 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Encefalopatia porto-sistemica Stroke o processi occupanti spazio Coma iperglicemico iperosmolare non chetotico Chetoacidosi diabetica Chetoacidosi alcolica/intossicazione alcoolica acuta Acidosi lattica Uremia Disturbo d ansia Tireotossicosi Intossicazione acuta di cocaina o amfetamina PREVENZIONE DELLE CRISI IPOGLICEMICHE Nell'anziano è molto più dannosa l'ipoglicemia, per le sue ripercussioni a livello del circolo coronarico e cerebrale, che non una moderata iperglicemia

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9 A viciuos cycle can occur in older type 2 diabetes

10 Prognosi: Raramente l ipoglicemia puo essere causa di morte o di deficit neurologici focali o generalizzati permanenti. Mortalità del 4% nei pz diabetici L ipoglicemia puo scatenare angor in un coronaropatico oppure TIA, ictus o crisi comiziale in soggetti con vasculopatia cerebrale. Nel soggetto diabetico con neuropatia o vasculopatia cerebrale il quadro clinico della crisi ipoglicemica può manifestarsi per valori di glicemia superiori anche a 50 mg/di.

11 INCIDENZA SINDROMI IPERGLICEMICHE ACUTE NEL DIABETE Chetoacidosi: 1-5 casi ogni 100 T1DM/anno (2-8 casi ogni persone/anno) mortalità 5-10% casi Sindrome iperosmolare non chetosica: caso ogni 100 T2DM/anno (15-30 casi ogni persone/anno) mortalità 20-30% casi CHETOACIDOSI DIABETICA STATO DI GRAVE SCOMPENSO METABOLICO Marcata iperglicemia (>250 mg/dl) Acidosi metabolica (ph<7,3) Iperchetonemia (>5 mmol/l) Bicarbonati < 18 meq/l

12 La chetoacidosi diabetica (DKA) Si verifica soprattutto: nel diabete tipo 1 nel diabete all esordio in seguito a insufficienti dosi di insulina forte stress metabolico disidratazione eventi intercorrenti come traumi, infezioni, eventi cardiovascolari acuti, etc. Classificazione Viene inoltre classificata in rapporto ai valori del ph come: Lieve ( tra 7,25-7,3) Moderata ( tra 7,0 e 7,24) Severa (inferiore a 7) Sono presenti abbondanti chetoni nel siero e nelle urine.

13 CONDIZIONI ASSOCIATE ALLA CHETOACIDOSI DIABETICA

14 I corpi chetonici (acetone, ac acetoacetico acido -idrossibutirico) vengono liberati nel sangue (chetosi) e eliminati nelle urine (chetonuria) Gli acidi grassi rappresentano una forma di energia alternativa al glucosio; il glucagone favorisce la beta-ossidazione degli acidi grassi a livello epatico La formazione di corpi chetonici si può verificare in 2 tipi di situazioni, totalmente diverse Digiuno prolungato o ipoglicemia nelle urine presenza di chetonuria isolata Carenza insulinica profonda nelle urine presenza di glicosuria abbondante + chetonuria DIAGNOSI Dati :clinici (sintomi): polidipsia, anoressia,nausea, dolore addominale, astenia, crampi muscolari. Segni: poliuria, calo ponderale, vomito, ipotensione, tachicardia, respiro profondo e frequente (Kussmaul), alito acetonico, ipotermia, cute secca e calda, coscienza alterata fino al coma, disidratazione. Dati anamnestici: Diabete noto Indagare sulla terapia + condizioni di stress. Diabete di nuova diagnosi Indagare su cause scatenanti

15 DIAGNOSI Esami chiave estemporanei: Glicemia >250 mg/dl Glicosuria e chetonuria mediante striscia reattiva Esami in PS: Esami ematochimici, Esame urine, esame colturale sangue se si sospettano infezioni. ECG (possibili IMA, aritmie ed anomalie da deficit di K); RX torace (cardiomegalia?opacità pleuroparenchimali?)

16 Esami ematochimici 1. La natriemia è tendenzialmente bassa o nella norma. L'iperglicemia causa spostamento osmotico di acqua dalle cellule e una riduzione diluizionale della natriemia. 2 Pur essendoci una deplezione di potassio (deficit di meq), la potassiemia può risultare nella norma, lievemente diminuita o aumentata (4-5,5 meq/ I). Valori di potassiemia intorno a 3 meq/i indicano grave deficit di potassio (anche >800 meq/i). 3 Gap anionico = Na - (HCO,-+CI-). Valore normale: 8-16 meq/ I. Un valore >40 meq/i è indice di contestuale aumento della lattatemia. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Altre cause di acidosi metabolica con gap anionico aumentato: Acidosi lattica (chetonuria assente, marcato aumento gap anionico) Chetoacidosi alcolica (potus, anamnesi negativa per diabete) Uremia (assenza di iperchetonemia) Intossicazione da salicilato, metanolo, paraldeide Altre cause di stupore o coma: - ipoglicemia; - encefalopatia portosistemica; - stati iperosmolari non iperglicemici (diabete insipido, ipercalcemia.ecc.); - SIADH; - insufficienza respiratoria; - stroke o processi occupanti spazio.

17 TERAPIA REIDRATAZIONE CORREZIONE DELL IPERGLICEMIA CORREZIONE DELL ACIDOSI CORREZIONE DEGLI SQUILIBRII ELETTROLITICI CONTROLLO E TRATTAMENTO DELLE POSSIBILI COMPLICANZE TERAPIA: Idratazione Sul territorio: Soluzione fisiologica 500 ml alta velocità Rapido invio al P.S. In PS: Sol. Fisiologica (20 ml/min) Modificare velocità d infusione in base a deficit idrico, PA, diuresi, turgore giugulari, rumori umidi, PVC. N.B. Nei pazienti con shock ipovolemico puo essere necessario somministrare anche soluzioni colloidali. la priorità nel trattamento deve essere rivolta al ristabilimento del volume plasmatico. La migliorata perfusione favorisce una più rapida eliminazione renale del glucosio,contribuendo alla correzione dell ' iperosmolarità e della chetosi

18 Schema esemplificativo relativo alla quantità di liquidi da somministrare (in litri) L'uso di una soluzione ipotonica (soluzione salina 0,45%) non è generalmente indicato nonostante l'iperosmolarità, perché una caduta troppo rapida dell' osmolarità può causare edema cerebrale TERAPIA: Insulina Bolo ev 0,1 U/kg (dopo aver escluso ipokaliemia K<3,3 meq/l). Poi: Infusione e.v. continua regolare alla dose di 0,1U/kg/h (5-7 U/h nell adulto) Per esempio: insulina regolare 50 U + soluz. fisiologica 500 ml a ml/h). Dopo la prima ora di trattamento la glicemia dovrebbe ridursi di almeno 50 mg/dl o del 10% rispetto ai valori iniziali.

19 TERAPIA: Potassio Il potassio è il principale elettrolita perso durante gli stati iperglicemici. Viene perso durante la diuresi osmotica. In corso di acidosi shift di K verso il compartimento extracellulare in scambio con ioni idrogeno. Attenzione: insulina facilita rientro di K intracellulare accentuando ipopotassiemia. K<3,3 meq/l : terapia con insulina non deve essere iniziata prima di correggere i valori di K. Indispensabile verificare i valori di K prima di iniziare terapia con insulina! TERAPIA: Potassio Si infonde subito KCl Kalemia (meq/l) Velocità di infusione <3 40 meq/h meq/h meq/h 5-5,2 10 meq/h > 5,2 STOP Superata la fase acuta il K puo essere somministrato per os fino alla normalizzazione della potassiemia. Nel caso in cui la kaliemia all'esordio sia significativamente ridotta, è opportuno iniziare l' infusione di potassio contemporaneamente alla terapia idratante e ritardare l' inizio del trattamento insulinico fino a ottenere valori superiori a 3,3 meq/l, al fine di prevenire aritmie, arresto cardiaco e, affaticamento muscolare respiratorio.

20 TERAPIA: Alcali L ADA (American Diabetes Association) ritiene prudente praticare la terapia con bicarbonato solo per valori di ph<6,9. ph 6,9 non somministrare! ph<6,9 NaHCO3 isotonico a 50 meq/h Dopo 2 ore ph 7 STOP INFUSIONE ph <7 Ripetere infusione Controllare il valore del ph e della potassiemia dopo 2 ore Ripetere infusione di bicarbonato ogni 2 ore fino a ph di 7 Potenziali rischi associati alla somministrazione di bicarbonati: alcalosi tardiva da rimbalzo; aumento dell'affinità dell'emoglobina per l'ossigeno; riduzione del ph del liquor cerebrospinale da passaggio di C02 (HC W = Hp + CO ) con acidosi paradossa a livello del sistema nervoso centrale e possibile peggioramento del livello di coscienza; - riduzione della potassiemia; - riduzione della calcemia; aumentata produzione di chetoni e ritardo nel miglioramento della chetosi a seguito di appropriata terapia idratante e insulinica.

21 TERAPIA: Fosfato 1. Le complicanze dovute a deplezione di fosfato nella chetoacidosi diabetica sono rare (rabdomiolisì, alterazione della funzionalità diaframmatica, insufficienza respiratoria e cardiaca, emolisi, acidosi metabolica, disfunzione piastrinica) 2. la somministrazione di fosfato ev può compromettere la funzionalità renale e determinare ipocalcemia e calcificazioni ectopiche dei tessuti molli. L'USO ROUTINARIO DEL FOSFATO DOVREBBE ESSERE EVITATO, TRANNE NEL CASO IN CUI CONCOMITINO IPOFOSFATEMIA E ANEMIA O INSUFFICIENZA CARDIACA O RESPIRATORIA, O IN CASO DI GRAVE IPOFOSFATEMIA (<1 MG/DI). In tale situazione è maggiore la probabilità di sviluppare complicanze dovute all ' ipofosfatemia e la correzione del deficit può comportare dei vantaggi,quali il miglioramento della capacità tampone del plasma (aumentata escrezione renale di idrogenioni) e lo spostamento verso destra della curva di dissociazione dell 'ossigeno dall emoglobina (aumento del 2,3-DPG). SCHEMA ESEMPLIFICATIVO RELATIVO ALL ' INFUSIONE DI SOLUZIONE GLUCOSATA 5% E INSU LINA IN BASE ALLA GLICEMIA NELLA CHETOACIDOSI DIABETICA E NEL COMA IPERGLICEMICO IPEROSMOLARE Si procede con l'infusione separata "di soluzione glucosata e soluzione fisiologica + insulina, mantenendo costante la velocità d' infusione della prima soluzione e modificando quella della seconda in base ai valori glicemici, con l'obiettivo di mantenerli intorno a mg/di (tab. 4).

22 MISURE AGGIUNTIVE Monitoraggio della diuresi: - se il paziente non urina nelle prime 3-4 ore: posizionare un catetere vescicale; - se il paziente urina meno di 30 ml/h dopo i primi 3000 ml di infusione ev: somministrare furosemide mg ev. Profilassi antitrombotica nell'anziano soprattutto se incosciente o se concomitano IMA o compenso cardiaco, se non altrimenti controindicato. - Terapia antibiotica a largo spettro in caso di sospetta infezione (previa raccolta di campioni per esami colturali) o di manovre invasìve. - Ossigenoterapia se la Pa02 <60 mmhg. - Sondino nasogastrico in suzione continua in pazienti incoscienti o stuporosi. - Uso del monitor cardiaco. - Plasma expander in pazienti in stato di shock ipovolemico. - Monitoraggio della PVC in pazienti anziani e/o con scompenso cardiaco congestizio. - Identificazione e trattamento dei fattori precipitanti Aspetti particolari I sintomi addominali possono mimare un addome acuto e, d'altra parte, un addome acuto può essere il fattore scatenante della chetoacidosi. Nella chetoacidosi diabetica le eventuali modifiche dell'ecg non sempre rispecchiano le concentrazioni plasmatiche di potassio, in quanto i depauperamento intracellulare di potassio crea un gradiente elettrolitico con il liquido extracellulare simile a quello che si registra nell'iperpotassiemia. Per monitorare la chetosi si utilizzano come parametri di riferimento il ph e il gap anionico e non i corpi chetonici.

23 Terapia della chetoacidosi diabetica. COMPLICANZE Acidosi ipercloremica:a causa della maggiore perdita di sodio rispetto al cloro Acidosi lattica ARDS Edema cerebrale Ipo/iperkaliemia: rischio di ARITMIE IMA ARRESTO CARDIACO

24 Prognosi e mortalità La chetoacidosi diabetica, se trattata in modo appropriato, si risolve nella maggior parte dei casi. Mortalità del 10% Segni prognostici sfavorevoli: ipotensione, iperazotemia, coma profondo, malattie concomitanti. COMA IPERGLICEMICO IPEROSMOLARE Più frequente nel DM2, spesso in anziani che non sanno di essere diabetici Fattori scatenanti: polmoniti, uremia, vomito, diarrea, infezioni virali acute, disidratazione severa, farmaci (diuretici, cortisonici, β-bloccanti)

25 Fattori associati allo sviluppo di sindrome iperosmolare non chetotica SINDROME IPERGLICEMICA IPEROSMOLARE (HHS) Grave scompenso metabolico con: -grave iperglicemia (>600 mg/dl) -ph arterioso >7,30 -bicarbonati >15 meq/l -osmolarità > 320 mosm/kg -GAP anionico normale o lievemente aumentato

26 CLINICA DIAGNOSI Esami estemporanei: Glicemia su sangue capillare Esame urine(striscia reattiva) Glicosuria +++ Chetonuria --- oppure+ Esami da richiedere in PS : emocromo, glicemia, elettroliti compresi cloremia, azotemia, creatinininemia, EGA arterioso, chetoni su urine, ECG, RX torace.

27 Esami ematochimici

28 TERAPIA: IDRATAZIONE La somministrazione di liquidi è il più importante presidio terapeutico, in quanto può ridurre considerevolmente l'iperglicemia attraverso la correzione dell 'ipovolemia, a cui consegue l'aumento del filtrato glomerulare e dell'escrezione urinaria di glucosio. Anche se gli elevati livelli di natriemia farebbero propendere per l'uso di soluzioni, ipotonica,bisogna considerare che: la correzione del deficit di volume è prioritaria rispetto alla riduzione dell osmolarità una rapida riduzione dell 'osmolarità mediante l'uso di soluzioni ipotoniche può determinare edema Cerebrale. TERAPIA: IDRATAZIONE Sul territorio: Idratazione Sol. Fisiologica 500 ml. Rapido invio al PS! Sol.fisiologica ml nelle prime 2 ore. La quantità di liquidi infusa nelle prime 24h non deve superare il 10% del peso corporeo. Il deficit va corretto in h N.B. nei soggetti anziani e/o affetti da CAD essere cauti nella V di idratazione.

29 TERAPIA: Insulina Il fabbisogno insulinico è inferiore rispetto a quello del soggetto in chetoacidosi Bolo ev di 0,1 U/kg (dopo aver escluso ipokaliemia (K<3,3 meq/l) Poi: Insulina regolare ev 0,1 U/kg/h (fabbisogno rispetto al soggetto in chetoacidosi) Quando la glicemia scende intorno ai 300 mg/dl infusione separata di Sol. Glucosata (v di infusione costante) e Sol.fisiologica+insulina (v da modificare in base ai valori glicemici) Obiettivo: Glicemia mg/dl Nota Potrebbero essere necessarie dosi di insulina superiori in rapporto alla presenza di condizioni associate (infezioni, episodio cardiovascolare) in grado di determinare insulina-resistenza (vale lo stesso schema per la DKA) TERAPIA: Potassio Si infonde subito KCl Kalemia (meq/l) Velocità di infusione <3 40 meq/h meq/h meq/h 5-5,2 10 meq/h > 5,2 STOP Se la potassiemia è normalizzata o ancora bassa, aggiungere 20 o 40 meq di KCL nella glucosata da 500 ml.

30 MISURE AGGIUNTIVE Monitoraggio della diuresi: - se il paziente non urina nelle prime 3-4 ore: posizionare un catetere vescicale; - se il paziente urina meno di 30 ml/h dopo i primi 3000 ml di infusione ev: somministrare furosemide mg ev. Profilassi antitrombotica nell'anziano soprattutto se incosciente o se concomitano IMA o compenso cardiaco, se non altrimenti controindicato. - Terapia antibiotica a largo spettro in caso di sospetta infezione (previa raccolta di campioni per esami colturali) o di manovre invasìve. - Ossigenoterapia se la Pa02 <60 mmhg. - Sondino nasogastrico in suzione continua in pazienti incoscienti o stuporosi. - Uso del monitor cardiaco. - Plasma expander in pazienti in stato di shock ipovolemico. - Monitoraggio della PVC in pazienti anziani e/o con scompenso cardiaco congestizio. - Identificazione e trattamento dei fattori precipitanti

31 Prognosi e mortalità: Il coma iperosmolare si associa ad un elevato tasso di mortalità (>50%) La prognosi dipende dall età (età avanzata fattore di rischio indipendente!) Prevenzione: screening della popolazione anziana per diagnosticare diabete non noto e sull educazione dei pz diabetici a praticare controlli periodici. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Le osservazioni cliniche chiave, che consentono la diagnosi differenziale, sono: - lo stato di idratazione del paziente; -la ventilazione. Le determinazioni di laboratorio chiave per la diagnosi differenziale sono: - la determinazione della glicemia su sangue capillare con le strisce reattive; - la determinazione della glicosuria e della chetonuria sulle urine con le strisce reattive.

32 GUIDA ALLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI COMA NEL DIABETICO. Diagnosi differenziale clinica

33 Diagnosi differenziale di laboratorio Cause di acidosi metabolica con aumento del GAP anionico Aumentata produzione di acidi Chetoacidosi diabetica, alcolica, da digiuno Acidosi lattica Agenti tossici: salicilati, glicole etilenico, metanolo. Ridotta eliminazione di acidi Insufficienza renale

34 Acidosi lattica Si definisce acidosi lattica una condizione di acidosi (ph <7,35) metabolica a elevato gap anionico causata dall'aumento del lattato piasmatico (>5 mmol/l) È stata stimata una frequenza di circa I' 1 % tra i pazienti ospedalizzati non chirurgici Cause più frequenti : stati di shock, intossicazione da biguanidi e alcol. Fisiopatologia dell'acidosi lattica. Il lattato costituisce il prodotto ultimo della glicolisi anaerobia dei tessuti. Il piruvato prodotto nel corso della glicolisi può essere convertito in lattato o essere ossidato attraverso il ciclo di Krebs e la catena respiratoria. Quando rallentano i processi ossidativi o aumenta il flusso glicolitico, aumenta la quantità di piruvato che viene convertito in lattato

35 Acidosi lattica DIAGNOSI

36 Terapia La terapia dell'acidosi lattica deve essere rivolta alla rimozione della causa e al miglioramento dell'ossigenazione tissutale Chetoacidosi alcolica La chetoacidosi alcolica è una condizione che si manifesta in soggetti alcolisti cronici malnutriti e si caratterizza per la presenza di acidosi metabolica con aumento del gap anionico e dei corpi chetonici plasmatici in assenza di significativa iperglicemia.

37 Patogenesi della chetoacidosi alcolica Diagnosi Anamnesi: etilismo cronico con astinenza da 2-3 giorni, assenza di diabete Sintomi: anoressia, nausea, dolore addominale Segni: alito acetonico Esami diagnostici: glicemia <250 mg/di idrossibutirrato aumentato chetonuria +/+++ EGA: acidosi metabolica con aumento del gap anionico

38 Terapia La terapia della chetoacidosi alcolica ha come primo obiettivo quello di correggere il deficit di volume extracellulare e di ripristinare i depositi di carboidrati dell'organismo. Tiamina: 100 mg im o ev, seguita da 100 mg/die per os Idratazione: soluzione glucosata 5% 500 ml+ NaCl 4 fl Insulina pronta solo nei casi con glicemia >250 mg/di Correzione squilibri elettrolitici - KCI ev o per os - fosfato di potassio se fosfatemia < 1 mg/dl - solfato di magnesio se magnesiemia < 1 mg/dl Benzodiazepine