1 GUIDA AL SOVRACCARICO PER I PAZIENTI Cos è l IIPV? Principali sintomi dell IIPV... 2

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5 Allegato: IIPV Indice 1 GUIDA AL SOVRACCARICO PER I PAZIENTI Cos è l IIPV? Principali sintomi dell IIPV Quali sono le possibili cause del manifestarsi dell IIPV durante una terapia con il dispositivo APD HomeChoice? Che fare se si sospetta l insorgere di IIPV? Qual è il volume massimo di carico? GUIDA ALL IIPV PER IL TERAPISTA Quali sono i parametri pre-configurabili che possono contribuire all insorgere dell IIPV? In che modo i parametri configurabili del carico possono contribuire all insorgere di IIPV? In che modo i parametri configurabili dello scarico possono contribuire all insorgere di IIPV? In che modo i parametri configurabili della modalità a carico lento possono contribuire all insorgere di IIPV?? Come configurare l ALLARME SCARICO INIZIALE Come determinare i parametri del Volume Tidal di Ultrafiltrazione Totale e del Volume obiettivo Ultrafiltrazione ultimo scarico manuale Cos è la Terapia Tidal? Dialisi Peritoneale di tipo Tidal (TPD) a basso volume di riserva Configurazione dei parametri per la TPD a basso volume di riserva Configurazione dei parametri per l Ultrafiltrazione Tidal Esiste un modello per la corretta configurazione di una terapia Tidal a basso volume di riserva? Tabella Volume UF totale Tidal Page 1 of 24

6 1 GUIDA AL SOVRACCARICO PER I PAZIENTI 1.1 Cos è l IIPV? L Aumento del Volume intraperitoneale (IIPV, dall inglese Increased Intraperitoneal Volume), comunemente detto sovraccarico, è una condizione in cui nel corso di una dialisi peritoneale (DP) si verifica un eccessiva presenza di liquidi all interno della cavità peritoneale. L IIPV può insorgere se, nel corso di una dialisi peritoneale, durante uno scambio al paziente viene somministrata una quantità eccessiva di soluzione dializzante o se lo scarico effettuato non rimuove una quantità sufficiente di fluido. 1.2 Principali sintomi dell IIPV Benché in alcuni soggetti la IIPV sia asintomatica, i sintomi più comunemente osservati sono: Sensazione di pienezza, di gonfiore o di estrema pesantezza Dolore o fastidio addominale Addome gonfio o teso Vomito o salivazione eccessiva Difficoltà a nutrirsi Gonfiore localizzato intorno al foro di uscita del catetere utilizzato per la dialisi, intorno all ombelico, nella zona inguinale o genitale Perdite di soluzione dal foro di uscita del catetere utilizzato per la dialisi Difficoltà respiratorie Nei bambini, il lamentarsi di mal di pancia Nei bambini, pianto Aumento improvviso della pressione sanguigna 1.3 Quali sono le possibili cause del manifestarsi dell IIPV durante una terapia con il dispositivo APD HomeChoice? *le principali cause di insorgenza dell IIPV sono descritte in seguito. Rivedere il più possibile le cause indicate* L ALLARME SCARICO INIZIALE è configurato su un valore troppo basso. Il sistema potrebbe passare alla prima fase di Carico prima che lo scarico sia stato effettuato nel caso in cui: Durante l ultimo scambio è rimasta all interno della cavità peritoneale del paziente una quantità di soluzione maggiore dell abituale volume ultimo carico Il paziente non ha effettuato scarico manuale Si verifica un rallentamento del flusso di liquidi prima che lo scarico sia stato completato Page 2 of 24

7 In questi casi, occorre in via temporanea regolare l ALLARME SCARICO INIZIALE su un valore più basso, o, in alternativa, effettuare un scarico manuale per assicurarsi che lo scarico iniziale sia stato completato. Il parametro ULTIMO SCARICO MANUALE è programmato sul comando NO ; oppure l obiettivo di UF ultimo scarico manuale è configurato su un valore troppo basso. Ciò può far sì che l ultimo scarico non venga completato. Un SCARICO MANUALE effettuato dopo un carico viene interrotto o bypassato. Ciò può far sì che il dispositivo effettui un carico completo, che va ad aggiungersi a eventuali sacche di liquido rimaste all interno della cavità peritoneale. Viene saltata una delle fasi di scarico (SCARICO INIZIALE, SCARICO DIURNO, SCARICO NOTTURNO). Ciò può far sì che il dispositivo effettui un carico completo, che va ad aggiungersi a eventuali sacche di liquido rimaste all interno della cavità peritoneale. Gli allarmi che indicano SCARICO NON CONCLUSO, ULTRAFILTRAZIONE BASSA, VOLUME DI SCARICO BASSO, o ATTENZIONE:ULTRAFILTRAZIONE NEGATIVA non si attivano. Ciò può far sì che il dispositivo effettui un carico completo, che va ad aggiungersi a eventuali residui di liquido rimasti all interno della cavità peritoneale. Il VOLUME DI CARICO DIURNO, VOLUME DI CARICO NOTTURNO, o VOLUME ULTIMO CARICO è configurato su un valore troppo alto. Ciò può causare fenomeni di sovraccarico se il volume non è appropriato alla corporatura del paziente. Vedi Tabelle dei Volumi Massimi di Carico al paragrafo 1.5 per ulteriori informazioni. Il valore percentuale del volume di scarico minimo è configurato su un valore troppo basso. Ciò può far sì che i cicli di scarico si interrompano troppo presto. Altre possibili cause di IIPV in pazienti cui vengono somministrati volumi di carico inferiori ai 1000 ml: Non viene prescelta la modalità di carico lento per i pazienti cui vengono somministrati volumi di carico inferiori ai 1000 ml. Questi pazienti solitamente pesano meno di 44 libbre (20 kg). In questo gruppo di pazienti il limite di ultrafiltrazione negativo non deve superare il 50% e il valore percentuale del volume di scarico minimo non deve essere inferiore all 85% (valori di default). Altre possibili cause dell insorgere di IIPV in pazienti in Dialisi Peritoneale Tidal: Il volume complessivo di ultrafiltrazione è regolato su un livello troppo basso. Ciò può causare l accumularsi dei volumi di ultrafiltrazione somministrati nel corso della terapia. Page 3 of 24

8 Altre possibili cause dell insorgere di IIPV: Il catetere applicato al paziente ha un tubo di lunghezza superiore ai 12 piedi (3.6 metri) e l ALLARME SCARICO INIZIALE è regolato a un livello inferiore ai 30 ml. Ciò può far sì che lo scarico iniziale si concluda troppo presto. Il tasto Stop e il tasto Avvio vengono premuti durante la fase di sosta Tidal nel corso di terapie che prevedono cicli di sosta peritoneale multipla. Ciò può contribuire a ridurre il grado di accuratezza volumetrica del dispositivo nel corso dei cicli successivi di sosta Tidal. In seguito a un interruzione di corrente verificatasi durante la fase di riscaldamento, il tasto Avvio viene premuto e la terapia ha inizio senza che siano stati precedentemente chiusi tutti i morsetti. In questo caso, durante la fase in cui compare sul display il segnale CARICO MACCHINA può verificarsi il riversarsi incontrollato di soluzione dializzante da una sacca all altra o all interno del paziente. Lo sportello viene aperto durante un allarme o una segnalazione di errore di sistema, senza che siano stati precedentemente chiusi tutti i morsetti. In tal caso può verificarsi il riversarsi incontrollato di soluzione da una sacca all altra o all interno del paziente. Il set di trasferimento viene collegato al catetere del paziente prima che la segnalazione CONNETTERSI appaia sul display. In tal caso, può entrare aria nella cavità peritoneale del paziente, circostanza che può determinare IIPV nel caso in cui siano rimasti residui di soluzione all interno della cavità peritoneale prima che lo scarico iniziale abbia inizio. All inizio del carico 1, il morsetto del catetere viene aperto senza effettuare uno scarico manuale, nonostante appaia sul display l indicazione Controllare Catetere o Controllare Posizione. In tal caso, può entrare aria nella cavità peritoneale, circostanza che può scatenare l IIPV qualora all interno della cavità peritoneale del paziente sia presente del liquido prima dello scarico iniziale. Il pulsante Avvio viene premuto alla fine della terapia prima che tutti i morsetti siano stati chiusi. Nonostante sul display sia apparsa l indicazione CHIUDERE TUTTI I MORSETTI. Ciò può ingenerare il riversarsi incontrollato di soluzione all interno del paziente. Lo sportello viene aperto alla fine della terapia prima che tutti i morsetti vengano chiusi. In tal caso può verificarsi il riversarsi incontrollato di soluzione all interno del paziente. L IIPV può causare un senso di fastidio addominale, gravi lesioni o decesso. Page 4 of 24

9 1.4 Che fare se si sospetta l insorgere di IIPV? 1. Premere immediatamente il pulsante STOP e successivamente il pulsante FRECCIA IN BASSO e iniziare uno scarico manuale. La procedura da seguire per lo scarico manuale è descritta in seguito. 2. Una volta che il fluido è stato completamente rimosso dal paziente, chiamare l infermiere addetto alla dialisi peritoneale o il nefrologo. 3.Chiamare immediatamente il nefrologo se si presenta ANCHE UNO SOLO tra i disagi e i sintomi dell IIPV, compresi quelli succitati. 4. Per assistenza nel corso delle operazioni descritte sopra, chiamare l infermiere addetto alla dialisi peritoneale, il nefrologo o il Customer Service Baxter. 5. Se non è possibile contattare il proprio centro di dialisi, il proprio nefrologo o il Customer Service Baxter e sono presenti sintomi dell IIPV chiamare immediatamente un ambulanza o recarsi al Pronto Soccorso più vicino. Fasi dello Scarico Manuale La fase di CARICO in atto appare sul display, ad esempio, CARICO 3 di Premere STOP. Il display indica che la fase di carico si è interrotta. 2. Premere FRECCIA IN BASSO. Il display indica il volume di soluzione caricata fino a quel momento. 3. Premere FRECCIA IN BASSO. Il display indica l opzione da bypassare. (Non selezionare quest opzione). 4. Premere FRECCIA IN BASSO. Il display indica l opzione per la modifica delle configurazioni della terapia. 5. Premere FRECCIA IN BASSO. Il display indica come adattare altre configurazioni. 6. Premere FRECCIA IN BASSO. Il display indica l opzione atta all effettuazione dello scarico manuale. 7. Premere ENTRA [ENTER] per selezionare l opzione scarico manuale. L inizio dello scarico è indicato sul display. Il display mostra inoltre il volume di soluzione che è stato drenato. Il dispositivo continua a drenare fino a quando non viene più rilevata presenza di liquidi. 8. Premere AVVIO per riprendere la terapia. 9. Riprendere lo scarico manuale se si è interrotto durante il carico Page 5 of 24

10 1.5 Qual è il volume massimo di carico? La Tabella seguente costituisce uno strumento finalizzato a ridurre i casi di IIPV ingenerati dalla configurazione di volumi di carico troppo alti. Alla maggior parte dei pazienti viene prescritto un volume di carico più basso rispetto ai valori riportati all interno della seguente Tabella. Non ci si deve basare esclusivamente sulla Tabella per determinare il volume di carico più adatto a un determinato paziente. La tabella fornisce indicazioni di massima circa il rapporto tra il volume di carico e il peso del paziente, e riporta valori che non devono generalmente essere superati. Per consultare la Tabella del Volume Massimo di Carico occorre individuare la riga in cui viene riportato il peso del paziente in libbre o in chili e fare riferimento al rispettivo volume di carico limite consigliato. ESEMPIO: se il peso netto è 55 kg, il volume di carico limite è 2500 ml. Se il peso del paziente è compreso tra i valori indicati in due righe adiacenti, scegliere la riga che riporta il valore più basso e fare riferimento al limite di volume di carico corrispondente. ESEMPIO: se il peso netto è 62 kg, il volume di carico limite cui fare riferimento è quello indicato per 61 kg, vale a dire 2800 ml. Applicare un volume di carico limite pari a 3000 ml se il peso del paziente è pari o superiore a 66 kg. Se uno qualsiasi dei volumi di carico configurati per un singolo ciclo (carico diurno, carico notturno, ultimo carico) è superiore al volume indicato per il peso del paziente all interno della tabella, si consiglia di rivolgersi al terapista prima di proseguire la terapia. Il terapista potrebbe avere configurato o aver chiesto al paziente di configurare un volume di carico troppo alto. Non limitarsi a programmare il volume di carico riportato a fianco al peso del paziente. Alla maggior parte dei pazienti viene prescritto un volume di carico più basso rispetto ai valori riportati all interno della seguente Tabella. Non ci si deve basare esclusivamente sulla Tabella per determinare il volume di carico. Deve essere il terapista a determinare il volume di carico più adatto a ciascun paziente. Peso Limite Volume Carico Peso Limite Volume Carico Libbre (lbs) Kilogrammi (kg) Millilitri (ml) Libbre (lbs) Kilogrammi (kg) Millilitri (ml) Continua dalla colonna precedente o più 66 o più 3000 Continua nella prossima colonna Page 6 of 24

11 2 GUIDA ALL IIPV PER IL TERAPISTA Si consiglia al personale sanitario di leggere prima la guida al sovraccarico per i pazienti, per comprendere quali comportamenti del paziente possono contribuire ad aumentare il rischio di IIPV. Occorre sottolineare che numerosi parametri della terapia possono contribuire ad aumentare il rischio di insorgenza della IIPV, se non correttamente configurati. 2.1 Quali sono i parametri pre-configurabili che possono contribuire all insorgere dell IIPV? I risultati desiderati della terapia con dispositivo APD Home Choice possono essere più facilmente raggiunti se i parametri della terapia vengono correttamente configurati. La presente guida non può sostituire le corrette procedure mediche. La presente guida è uno strumento destinato al terapista, e costituisce un ausilio per configurare correttamente i volumi di carico e scarico, al fine di ridurre il rischio di complicazioni riconducibili appunto ad una configurazione non corretta del macchinario. I parametri della dialisi peritoneale devono essere comunque determinati in base alle caratteristiche del singolo paziente e a quanto prescritto dal medico In che modo i parametri configurabili del carico possono contribuire all insorgere di IIPV? Diversi parametri configurabili contribuiscono a determinare l effettivo volume di soluzione somministrata al paziente. Questi parametri comprendono: volume di carico, volume di carico diurno, volume di carico notturno e volume ultimo carico. Per assicurarsi che il dispositivo APD HomeChoice rilasci il volume di soluzione desiderato nel corso dei cicli di carico, il terapista deve configurare correttamente i parametri corrispondenti. Configurare un volume di carico eccessivo per un determinato paziente potrebbe determinare l insorgere di IIPV. Occorre quindi prendere le dovute precauzioni per assicurarsi che al paziente venga somministrato il volume di carico corretto. In seguito vengono descritti in maggior dettaglio i parametri di carico: VOLUME DI CARICO Il termine volume di carico si riferisce al volume di soluzione dializzante somministrato al paziente via cavità peritoneale per- ciclo, calcolato all inizio del ciclo di sosta notturna ed espresso in millilitri (ml). Nelle terapie CCPD il termine indica invece la quantità di soluzione da somministrare al paziente nel corso di un singolo ciclo di Carico. Nelle terapie Tidal, per volume di carico si intende la quantità di soluzione dializzante che deve rimanere all interno della cavità peritoneale del paziente all inizio della sosta notturna. Nel corso delle terapie Tidal, l intero volume di carico configurato viene somministrato al paziente durante il primo ciclo di carico. Dopo il primo scarico Tidal (parziale), i cicli di carico seguenti rilasciano una percentuale del volume di carico tale per cui la somma del volume residuale rimasto dal ciclo precedente e del carico parziale ha come risultato il volume di carico desiderato. Per maggiori informazioni sulle terapie Tidal, vedere paragrafo VOLUME DI CARICO DIURNO Il termine volume di carico diurno si riferisce al volume di soluzione da somministrare nel corso di ogni singolo ciclo di carico diurno, espresso in millilitri (ml). Tale parametro può essere configurato su un valore che può essere equivalente o meno al Volume di carico. Tale parametro si applica soltanto alle terapie a dosaggio elevato VOLUME DI CARICO NOTTURNO Il termine volume di carico notturno ha lo stesso significato del termine volume di carico descritto sopra. Per le terapie ad alto dosaggio, il dispositivo APD HomeChoice prevede due diversi parametri per i cicli di carico diurno e Page 7 of 24

12 notturno. Per le terapie che non prevedono cicli di carico diurno, il dispositivo APD HomeChoice riporta soltanto la dicitura volume di carico, intesa come volume di carico notturno VOLUME ULTIMO CARICO Per volume ultimo carico si intende il volume di soluzione da somministrare al paziente nel corso dell ultimo carico notturno, prima di scollegare il paziente dal dispositivo APD HomeCHoice. Tale parametro può essere configurato su un valore che può essere equivalente o meno al volume di carico. Per i pazienti non sottoposti a carico durante il giorno, il volume ultimo carico può essere programmato sul valore zero. Assicurarsi che l ALLARME SCARICO INIZIALE sia configurato in maniera adeguata al volume di soluzione residuo nella cavità peritoneale, a sua volta configurato in base al volume ultimo carico, come descritto nel paragrafo seguente, dove viene illustrata in maggior dettaglio la correlazione esistente tra i parametri di scarico e l insorgere di IIPV In che modo i parametri configurabili dello scarico possono contribuire all insorgere di IIPV? Nelle terapie APD, durante le fasi di scarico il dispositivo PD HomeChoice drena il paziente fino a che quest ultimo non è pronto a passare al ciclo di carico successivo. Al fine di regolare la durata dello scarico a cui il paziente deve sottoporsi prima di passare al ciclo di carico successivo, occorre configurare diversi parametri. Per assicurarsi che il dispositivo APD Home Choice rimuova il volume di soluzione desiderato durante i cicli di scarico, occorre accertarsi di avere correttamente configurato tali parametri. Il dispositivo APD HomeChoice stima la quantità di soluzione infusa nella cavità peritoneale del paziente nel corso delle diverse fasi della terapia. Nel conteggio, il dispositivo presuppone che non siano rimasti residui di soluzione dializzante all interno della cavità peritoneale in nessun momento della terapia, in particolar modo al termine dello Scarico Iniziale e di ogni scarico completo. Tuttavia, il dispositivo si comporta come se non vi fosse fluido residuo nella cavità peritoneale anche nel caso in cui una fase di scarico viene by-passata per l insorgere di un allarme. In questo caso, nel ciclo successivo di carico al paziente viene somministrato l intero volume di carico. By-passare gli allarmi della fase di scarico quando il paziente non si è ancora completamente svuotato può determinare l insorgenza di IIPV. Il dispositivo presuppone infatti che la soluzione non drenata sia stata assorbita dal corpo, a meno che lo scarico non sia stato bypassato senza che sia scattato un allarme. I seguenti parametri devono essere correttamente configurati per assicurarsi che il dispositivo conteggi correttamente il volume di soluzione dializzante presente nella cavità peritoneale del paziente. Le indicazioni che compaiono sul display sono le seguenti: ALLARME SCARICO INIZIALE L ALLARME SCARICO INIZIALE non è altro che un volume-soglia di soluzione. L ALLARME SCARICO INIZIALE scatta durante lo scarico iniziale per segnalare al paziente che il sistema sta drenando una quantità insufficiente di soluzione. Il valore a cui è configurato l Allarme costituisce anche il segnale d inizio della prima fase di Carico, ma in questo caso l allarme non viene attivato. Quando il dispositivo APD HomeChoice rileva la condizione di vuoto durante lo Scarico iniziale, stabilisce se è stato drenato un volume equivalente o superiore al valore a cui è configurato l ALLARME SCARICO INIZIALE. Se il volume di ALLARME SCARICO INIZIALE configurato risulta drenato, il sistema presuppone automaticamente che non è rimasto alcun residuo di soluzione all interno della cavità peritoneale e dà il via alla prima fase di carico. Se il Sistema rileva una condizione di vuoto nel corso dello scarico iniziale e il volume di soluzione drenata risulta invece inferiore rispetto al valore cui è configurato l ALLARME SCARICO INIZIALE, sul display compare la dicitura BASSO VOLUME DI SCARICO. Se l ALLARME SCARICO INIZIALE non è attivato (OFF), la fase di scarico iniziale termina appena il sistema rileva la mancanza di flusso di soluzione al paziente, a prescindere dal volume di soluzione drenato. Il Page 8 of 24

13 Sistema APD HomeChoice configura automaticamente il volume stimato del paziente a zero al termine dello scarico iniziale, anche se lo scarico iniziale viene bypassato. NOTA: Se dal ciclo di ultimo carico o da uno scambio extra-ciclo della terapia precedente è rimasto un residuo di soluzione all interno della cavità peritoneale del paziente, all inizio della terapia successiva l ALLARME SCARICO INIZIALE non dovrebbe essere regolato a zero (0) oppure disattivato (Off). E buona norma configurare l ALLARME SCARICO INIZIALE a un valore uguale ad almeno il 70% -95% del volume ultimo carico o al 70%- 95% del volume di carico dell ultimo scambio extra-ciclo, a seconda del tipo di soluzione somministrata nel corso dell ultimo carico. La Tabella scarico iniziale permette di calcolare la giusta configurazione dell ALLARME SCARICO INIZIALE. Configurare l ALLARME SCARICO INIZIALE a zero (0) o addirittura disattivarlo può contribuire ad innalzare il rischio d insorgenza di IIPV, poiché aumenta la possibilità che venga effettuato un scarico incompleto, immediatamente seguito dalla somministrazione di un volume di carico completo. Figura 1: Soglia dell ALLARME SCARICO INIZIALE Il grafico in Figura 1 si riferisce a una terapia di tipo CCPDD. L inizio dell ALLARME SCARICO INIZIALE viene calcolato nel modo seguente: Presupponiamo che il paziente utilizzi il Dianeal per l Ultimo Carico. La durata del periodo di sosta lunga indicata è di 14 ore. Il volume ultimo carico è pari a 2000 ml. In base a quanto previsto dalla Tabella, con una sosta di durata compresa tra le 8 e le 16 ore effettuata dopo l ultimo carico di Dianeal, l inizio dell ALLARME SCARICO INIZIALE deve essere configurato al 70% del volume ultimo carico. Il 70% di 2000 ml è 1400 ml. L ALLARME SCARICO INIZIALE viene quindi configurato ad un valore pari a 1400 ml VOLUME DI SCARICO MINIMO Il volume di scarico minimo è un valore espresso in percentuale, indicante un determinato volume-soglia di soluzione dializzante. L allarme volume di scarico minimo scatta durante i cicli di scarico, ad eccezione di quello iniziale, per segnalare al paziente che il sistema sta drenando una quantità insufficiente di soluzione. Il valore indicante il volume di Page 9 of 24

14 soluzione a cui è configurato l allarme costituisce anche il segnale di passaggio alla fase successiva della terapia, ma in questo caso l allarme non viene attivato. NOTA: Il valore di default per il volume di scarico minimo è pari all 85%. Se il paziente viene sottoposto ad ultrafiltrazione nel corso di ogni ciclo di scarico, può rivelarsi necessario configurare tale parametro a un valore più alto. Se il volume di scarico minimo viene configurato a meno dell 85%, il rischio d insorgenza di IIPV può risultare maggiore, a causa dell accumularsi di residui di soluzione dializzante rimasti all interno della cavità peritoneale nel corso di diversi cicli di scarico. Quando il dispositivo APD HomeChoice rileva una condizione di vuoto durante lo scarico, il sistema stabilisce se è stato drenato un volume equivalente o superiore al valore a cui è configurato il volume di scarico minimo, espresso in percentuale rispetto al volume di carico (più il volume di ultrafiltrazione del ciclo, nel caso di terapie Tidal). Se il dispositivo rileva una condizione di vuoto nel corso dello scarico e la percentuale di soluzione drenata risulta inferiore rispetto al valore cui è configurato il volume di scarico minimo, sul display compare la dicitura BASSO VOLUME DI SCARICO. Se il dispositivo rileva una condizione di vuoto nel corso dello scarico e la percentuale di soluzione drenata risulta invece superiore al valore cui è configurato il volume di scarico minimo, il dispositivo APD HomeChoice configura automaticamente il volume stimato del paziente a zero e passa alla fase successiva della terapia. Figura 2:Conseguenze della configurazione del Volume di scarico minimo Il grafico in Figura 2 si riferisce a una terapia di tipo CCPDD. Il volume di scarico minimo è configurato all 85%. Il volume di carico è pari a 2000 ml. Il volume da drenarsi nel corso di ogni singolo ciclo di scarico è quindi l 85% di 2000 ml, vale a dire 1700 ml. Il grafico mostra come durante lo scarico 1, solo 1200 ml vengano drenati prima che i parametri del flusso inizino a ridursi a causa di un catetere parzialmente occluso. Poiché il volume drenato, vale a dire 1200 ml, è inferiore ai 1700 ml, è scattato l Allarme basso volume di scarico. Il paziente ha cambiato posizione e lo scarico è continuato sino allo svuotamento totale. Page 10 of 24

15 Nel corso dello scarico 2, il dispositivo APD HomeChoice ha drenato 1900 ml prima di rilevare una condizione di vuoto, anche se era rimasta una piccola quantità residua di soluzione. Poiché 1900 ml è un volume maggiore rispetto al valore minimo di 1700 ml, il dispositivo è passato direttamente al carico 3 senza far scattare alcun allarme. Notare infatti che il volume di soluzione intraperitoneale è superiore ai 2000 ml nel ciclo 3, poiché 2000 ml sono stati somministrati durante il carico 3, andandosi ad assommare al volume di ultrafiltrazione e al volume residuale di soluzione. Se il volume di scarico minimo è configurato a un valore inferiore all 85%, il volume di soluzione intraperitoneale residua potrebbe risultare ancora maggiore, con il rischio di ingenerare l insorgenza di IIPV ULTIMO SCARICO MANUALE e LIVELLO DI ULTRAFILTRAZIONE L ultimo scarico manuale e il livello di ultrafiltrazione sono parametri correlati appositamente studiati per assicurarsi che il paziente sia stato completamente drenato prima che gli venga somministrato il volume ultimo carico. Questi parametri sono applicabili per tutti i tipi di terapia. Nel corso dei cicli di scarico, è possibile che il dispositivo presupponga che la cavità peritoneale sia vuota mentre in realtà è rimasto un residuo di soluzione. Ciò può essere causato da diversi fattori (blocco del catetere, tubo della fleboclisi parzialmente attorcigliato, posizione assunta dal paziente o altro) e può determinare l insorgenza di IIPV. Il comando ultimo scarico manuale permette tuttavia di drenare il paziente anche se l ultrafiltrazione effettuata risulta insufficiente. Il comando ultimo scarico manuale, una volta attivato, può essere regolato su due diverse configurazioni: livello di ultrafiltrazione (ml) e allarme (YES/NO). Se si attiva il comando ultimo scarico manuale, il dispositivo APD HomeChoice interrompe la terapia e attiva un allarme di ultrafiltrazione bassa al termine dell ultimo Scarico nel caso in cui il livello di ultrafiltrazione previsto non sia stato raggiunto. L obiettivo di UF dovrebbe essere configurato in base al volume di ultrafiltrazione minimo previsto per l intera terapia. L allarme obiettivo di UF può essere regolato in modalità silenziosa (appare solo sul display), selezionando la modalità ALARM NO e successivamente riattivato selezionando la modalità ALARM YES. Ciò consente di effettuare un Ultimo Scarico manuale completo, determinato in base all obiettivo di UF e configurato al fine di drenare maggiori quantità di soluzione prima di somministrare al paziente il volume ultimo carico. Se la modalità ultimo scarico manuale non è attivata, aumenta il rischio d insorgenza di IIPV VOLUME PERCENTUALE TIDAL Il termine Volume Tidal indica la percentuale del volume di carico notturno da infondersi nel corso del singolo ciclo di carico Tidal (parziale) al termine del primo ciclo di carico completo. Indica inoltre la percentuale del volume di carico notturno da drenarsi nel corso dei cicli di scarico Tidal. Oltre alla percentuale di volume Tidal del volume di carico, il dispositivo APD Home Choice drena anche il volume di ultrafiltrazione previsto per ogni ciclo di scarico. Il volume di ultrafiltrazione per ogni ciclo viene calcolato dividendo l obiettivo di UF totale per il numero di cicli. Un valore di volume Tidal superiore indica che il sistema drena una quantità maggiore di soluzione dializzante nel corso di ogni scarico parziale e, di conseguenza, somministra una maggiore quantità di soluzione nel ciclo di carico parziale successivo. Più il valore del Volume Tidal si avvicina allo zero, maggiore è la somiglianza tra terapia Tidal e Terapia CCPD. Effettuare una terapia Tidal configurando la percentuale Tidal su un valore pari al 5% (il valore di default) riduce l efficacia della Dialisi Peritoneale, quando tale configurazione si protrae per un periodo di tempo troppo lungo. E consigliabile configurare il sistema sul valore di default soltanto in alcuni casi sporadici. In questo caso soltanto una piccola quantità di soluzione dializzante pulita viene scambiata nel corso di un singolo ciclo. Le terapie Tidal possono contribuire in alcuni casi ad aumentare il rischio d insorgenza di IIPV, giacché i volumi residuali di UF possono accumularsi nel corso dei diversi cicli, in particolare se non vengono effettuati drenaggi completi. Per una spiegazione maggiormente dettagliata delle terapie Tidal si rimanda al paragrafo dedicato. Page 11 of 24

16 VOLUME TIDAL DI ULTRAFILTRAZIONE TOTALE Il Volume UF totale è applicabile soltanto alle terapie Tidal. Il volume di UF totale equivale al volume di UF relativo all intera terapia, e non solo al singolo ciclo. Dividendo il volume di UF totale per il numero di cicli, si ottiene il volume aggiuntivo di soluzione da drenare oltre alla quota Tidal del volume di carico, che, lo ricordiamo, deve essere drenata a seconda del volume Tidal prescritto. E buona norma configurare il volume di UF totale su un valore compreso tra il 70% e il 100% del valore giornaliero di UF, in base al volume di UF medio applicato per almeno i 7 giorni precedenti. Si rimanda al paragrafo dedicato alle terapie Tidal per la consultazione di tabelle maggiormente dettagliate e una descrizione particolareggiata dei parametri Tidal. E necessario configurare il volume di UF su un valore simile al volume medio giornaliero di UF prescritto al paziente. Se un giorno al paziente viene somministrata una quantità di soluzione molto maggiore rispetto al volume di carico prescritto, potrebbe rendersi necessario aumentare il valore su cui è configurato il volume di UF totale o prevedere uno o più scarichi completi da effettuarsi nel corso della terapia Tidal, al fine di ridurre il rischio di IIPV. NOTA: Configurare il volume di UF totale su un valore troppo basso o su zero (0), può contribuire ad aumentare il rischio d insorgenza di IIPV. Se il volume di UF totale è configurato su (0), e il volume di ultrafiltrazione effettivamente messa in atto nel corso della terapia Tidal è molto maggiore, il volume intraperitoneale del paziente continua ad aumentare ad ogni ciclo di carico Tidal, andando ad accumularsi nel tempo. Figura 3: Volume percentuale Tidal e volume di UF totale Il grafico in Figura 3 si riferisce a una terapia Tidal. La percentuale Tidal è configurata all 85%. Il volume di carico è pari a 2000 ml. Il volume di UF totale è configurato a 800 ml. Poiché i cicli sono 4, il volume di UF per ciclo è pari a = 200 ml a ciclo. Durante il primo ciclo di carico al paziente viene somministrato il volume di carico completo, pari a 2000 ml. Ogni ciclo di carico Tidal rilascia quindi l 85% del volume di carico Tidal configurato, pari a 1700 ml. Ogni ciclo di scarico Tidal drena un volume Tidal equivalente a 1700 ml, più il volume di UF previsto per il singolo ciclo (200 ml), per un totale di 1900 ml. Page 12 of 24

17 L ultimo ciclo è uno scarico completo, che drena l intero volume di 2200 ml infuso complessivamente al paziente. Notarsi che per il paziente in Figura 3, se il volume di UF totale è stato configurato su (0), mentre il volume di UF effettivo è invece pari a 800 ml, ogni ciclo di scarico drenerà soltanto 1700 ml di volume Tidal. Il paziente potrebbe accumulare ulteriori 200 ml di volume di UF durante ciascuno dei 4 cicli, e il volume intraperitoneale continuerebbe ad aumentare. Al termine delle soste 1, 2, 3 e 4, all interno della cavità peritoneale del paziente rimarrebbero rispettivamente 2200 ml, 2400 ml, 2600 ml e 2800 ml. Ciò potrebbe causare l insorgere di IIPV, come dimostra la Figura 4 4. Figura 4: Conseguenze della configurazione del volume Tidal di UF totale a 0; Il volume UF effettivo è pari a 800 ml SCARICHI COMPLETI TIDAL Effettuare SCARICHI COMPLETI TIDAL riduce il rischio di IIPV. Se l opzione che consente di programmare scarichi completi è stata disattivata e il volume UF totale è configurato a un livello troppo basso o a zero (0), verso il termine dell ultimo ciclo di sosta il volume intraperitoneale del paziente accumula sia il volume di carico che il volume di Ultrafiltrazione, che potrebbe addirittura equivalere al volume UF totale previsto per l intera terapia. Ciò potrebbe determinare l insorgenza di IIPV, come illustrato in Figura 4. Per ridurre il rischio di IIPV, occorre attivare l opzione Drenaggi Completi Tidal (YES). Ciò fa sì che il sistema effettui uno scarico completo (non-tidal) ogni X cicli. Il valore X indica il numero degli scarichi completi da effettuarsi ogni X cicli. Tale procedura permette di drenare completamente una o più volte il paziente nel corso della terapia Tidal, al fine di ridurre l accumulo di volume di ultrafiltrazione nel corso della terapia Tidal. Page 13 of 24

18 Figura 5: Effetti degli scarichi Tidal completi Il grafico in Figura 5 si riferisce a una terapia di tipo Tidal. Il volume percentuale Tidal è configurato all 80%. Il volume di carico è pari a 2000 ml. Il volume UF totale è configurato a 1000 ml. L opzione scarico completo è prevista ogni 2 cicli. Poiché i cicli previsti sono 4 il volume di Ultrafiltrazione è pari a = 250 ml a ciclo. Nel corso del primo ciclo di carico viene somministrato al paziente l intero volume di carico previsto, vale a dire 2000 ml. Ogni ciclo di carico Tidal rilascia l 80% del volume Tidal, cioè 1600 ml. Ogni ciclo di scarico Tital drena 1600 ml di soluzione (volume percentuale Tidal), più il volume di Ultrafiltrazione determinato per il singolo ciclo, vale a dire 250 ml; complessivamente vengono quindi drenati 1850 ml. Tuttavia, se l opzione scarico completo è attivata (YES) e configurata per l effettuazione di uno scarico completo ogni 2 cicli, il paziente viene appunto completamente drenato ogni 2 cicli: ne consegue che il ciclo 1 è uno scarico parziale, il ciclo 2 uno scarico completo, il ciclo 3 uno scarico parziale e il ciclo 4, infine, un altro scarico completo. Poiché sia lo scarico 2 che l ultimo ciclo di scarico costituiscono drenaggi completi, nel corso di questi due cicli il paziente viene sottoposto a scarico per un volume complessivo di soluzione pari a 2250 ml In che modo i parametri configurabili della modalità a carico lento possono contribuire all insorgere di IIPV?? DURATA SCARICO INIZIALE Configurare la DURATA SCARICO INIZIALE in modo corretto riduce il rischio di IIPV. La durata dello scarico iniziale è un opzione prevista soltanto nelle terapie a modalità di carico lenta. Il termine indica la durata minima dello scarico iniziale prima di passare alla fase successiva della terapia quando viene rilevata una condizione di vuoto. Il dispositivo APD Home Choice interrompe lo scarico iniziale solo quando la durata dello scarico iniziale è giunta a termine e le condizioni per l attivazione ALLARME SCARICO INIZIALE sono presenti. Page 14 of 24

19 DURATA MINIMA DI SCARICO Configurare la DURATA MINIMA DI SCARICO in modo corretto riduce il rischio di IIPV. La durata minima di scarico è un opzione prevista soltanto nelle terapie a modalità di carico lento. Il termine indica di solito la durata minima di ogni singola fase di scarico, ad eccezione dello scarico iniziale, prima di passare alla fase successiva della terapia quando viene rilevata una condizione di vuoto. In generale, il dispositivo APD Home Choice conclude una fase di scarico diversa dallo scarico iniziale sia quando la durata minima di scarico è giunta a termine che quando viene raggiunto il volume di scarico minimo. Tuttavia, la fase di scarico può essere conclusa prima che il tempo di scarico minimo sia trascorso nel caso in cui è stato scaricato più del 100% o della percentuale di volume minimo di scarico del volume di carico LIMITE DI ULTRAFILTRAZIONE NEGATIVO % Il limite di Ultrafiltrazione negativo è un opzione applicabile soltanto per terapie in modalità carico lento (per le terapie standard, il limite di Ultrafiltrazione negativo è sempre pari al 50% del volume di carico e non è configurabile). Questo parametro consente di determinare la soglia di tolleranza del dispositivo verso il volume di ultrafiltrazione negativa accumulato al termine delle singole fasi di scarico prima che scatti l allarme. Lo stato di Ultrafiltrazione negativa si presenta quando la quantità complessiva di soluzione drenata è inferiore alla quantità complessiva di soluzione infusa. È un concetto simile a quello di volume di scarico minimo, con un unica differenza: mentre il volume di scarico minimo è il livello d allarme riferito alla percentuale minima da drenarsi nel corso del singolo ciclo, il limite di Ultrafiltrazione negativo è la percentuale massima del volume di carico che può rimanere all interno del paziente nel corso dell intera terapia. E anche possibile drenare di default l 85% del volume di carico in ogni singolo ciclo nel corso di più cicli prima che l allarme di Ultrafiltrazione negativa si attivi. Per le terapie in modalità di carico lento, il limite di Ultrafiltrazione negativo può essere configurato su un valore compreso nel range 20-60% del volume di carico. In generale, è buona norma regolare tale parametro su valori piuttosto bassi, poiché il sistema trasmette un allarme di Ultrafiltrazione negativa quando la cavità peritoneale contiene un volume residuo di soluzione minore. Se si configura un limite di Ultrafiltrazione negativo superiore al 50%, aumenta il rischio di IIPV, a causa dei maggiori volumi residuali di soluzione rimasta all interno del paziente accumulatisi nel corso di diversi cicli di scarico prima che l allarme di Ultrafiltrazione negativa si attivi. 2.2 Come configurare l ALLARME SCARICO INIZIALE La Tabella seguente costituisce uno strumento finalizzato a ridurre i casi di IIPV ingenerati dalla configurazione di volumi di scarico iniziale troppo bassi per un determinato paziente. La Baxter consiglia di configurare l ALLARME SCARICO INIZIALE su un valore compreso in un range tra il 70% e il 95% del volume ultimo carico immesso nella cavità peritoneale del paziente, che solitamente corrisponde al volume ultimo carico configurato sul dispositivo. Se l ultimo carico è stato infuso al paziente per gravità ed è stato effettuato prima dell inizio della terapia con dispositivo APD HomeChoice, si consiglia di configurare l ALLARME SCARICO INIZIALE ad almeno il 70%- 95% del volume di soluzione infusa per gravità. Non è possibile basarsi esclusivamente sulla Tabella per determinare il volume di ALLARME SCARICO INIZIALE più adatto a un determinato paziente. Deve essere il medico a determinare il volume di ALLARME SCARICO INIZIALE più appropriato per ogni singolo paziente. Page 15 of 24

20 Tabella ALLARME SCARICO INIZIALE in base alla percentuale del volume ultimo carico Volume 70% 75% 80% 85% 90% 95% Ultimo Carico (ml) continua in colonna successiva Volume Ultimo Carico (ml) 70% 75% 80% 85% 90% 95% continua dalla colonna precedente Come determinare i parametri del Volume Tidal di Ultrafiltrazione Totale e del Volume obiettivo Ultrafiltrazione ultimo scarico manuale Le tabelle seguenti costituiscono una guida atta a ridurre il rischio d insorgenza di IIPV dovuto alla configurazione dei valori relativi ai parametri di volume UF totale (terapie Tidal) o volume obiettivo Ultrafiltrazione ultimo scarico manuale che potrebbero risultare troppo bassi per un determinato paziente. Quando la terapia viene cambiata, passando da CCPD a Tidal, il volume UF totale torna al valore di default, cioè a zero (0). Ciò può ingenerare l insorgere di IIPV. Il paragrafo seguente delinea alcune linee guida circa la configurazione del Volume Tidal di ultrafiltrazione totale in base alle caratteristiche del paziente: Se il volume UF totale è configurato su un valore troppo alto, ciò può contribuire ad aumentare il numero degli allarmi BASSO VOLUME DI SCARICO. Page 16 of 24

21 Il 70% del normale valore di ultrafiltrazione notturna è un valore indicativo ma utile per individuare il volume UF totale ottimale. Per convertire il 70% del volume di ultrafiltrazione previsto dalla terapia precedente in un valore configurabile come volume UF totale per una terapia Tidal, consultare la tabella in basso. Se il paziente usa per la terapia Tidal una soluzione dializzante diversa da quella utilizzata nelle terapie precedenti, può rendersi necessario adattare il volume UF totale a seconda della concentrazione della nuova soluzione. La configurazione del volume obiettivo ultrafiltrazione ultimo scarico manuale può essere applicata per terapie di tutti i tipi, per assicurarsi che il paziente venga completamente drenato prima che gli venga somministrato il volume ultimo carico o prima del termine della terapia. Baxter consiglia di attivare il comando ULTIMO SCARICO MANUALE. In tal caso, occorre configurare anche l obiettivo di UF e attivare l allarme di Ultrafiltrazione. L obiettivo di UF consente di configurare il livello minimo di Ultrafiltrazione da drenare prima dell attivazione dell opzione ultimo scarico manuale. Il 70% del volume UF totale previsto è un valore indicativo ma utile per individuare il volume obiettivo ottimale di Ultrafiltrazione ultimo scarico manuale. Se il volume di Ultrafiltrazione è inferiore all obiettivo UF al termine dell ultimo scarico della terapia, il sistema si blocca e un allarme di BASSO VOLUME DI ULTRAFILTRAZIONE compare sul display. Sporadicamente può verificarsi che l estremità del catetere si trovi in posizione non ottimale. Ciò può ingenerare un scarico incompleto della soluzione dializzante quando il paziente è sdraiato. Attivando l opzione ultimo scarico manuale il paziente può cambiare posizione prima dell ultimo carico. Le tabelle in basso sono d ausilio nel determinare i valori dei seguenti parametri: Volume UF totale previsto per terapie Tidal, o Obiettivo di UF per l ultimo scarico manuale I valori vengono determinati in base a diverse percentuali di volume UF totale previsto. Per utilizzare correttamente le Tabelle, identificare la riga che riporta il volume UF totale previsto per un singolo paziente e fare riferimento alla colonna che riporta il volume UF totale previsto corrispondente (%) per individuare il valore del volume UF totale previsto consigliato. ESEMPIO 1: Se il volume UF totale previsto dalla terapia è pari a 1300 ml e il terapista desidera configurare il volume Tidal di ultrafiltrazione totale al 70%, occorre configurare il volume UF totale previsto a 910 ml. Se il volume UF totale previsto è ai volumi riportati in due righe adiacenti, scegliere il rigo che riporta il volume UF totale previsto più basso e cercare il valore di obiettivo di UF corrispondente. ESEMPIO 2: Se il volume UF totale previsto dalla terapia è pari a 1300 ml e il terapista desidera configurare l obiettivo di UF per l ultimo scarico manuale al 70%, l obiettivo di UF deve essere configurato a 900 ml. Configurazione dei parametri del Volume Tidal di ultrafiltrazione totale e del volume obiettivo Ultrafiltrazione ultimo scarico manuale a seconda della percentuale del volume UF totale previsto Page 17 of 24

22 Volume UF totale previsto (ml) Volume Tidal di Ultrafiltrazione Totale Parametri 70% 75% 80% 85% 90% 95% Volume UF totale previsto (ml) Volume Obiettivo Ultrafiltrazione Ultimo Scarico Manuale (ml) parametri 70% 75% 80% 85% 90% 95% Page 18 of 24

23 Configurazione dei parametri del volume Tidal di UF e del volume obiettivo UF ultimo scarico manuale a seconda della percentuale del volume UF previsto Volume UF totale previsto (ml) Volume Tidal di Ultrafiltrazione Totale Parametri 70% 75% 80% 85% 90% 95% Volume UF totale previsto (ml) Volume Obiettivo Ultrafiltrazione Ultimo Scarico Manuale (ml) Parametri 70% 75% 80% 85% 90% 95% Page 19 of 24

24 2.4 Cos è la Terapia Tidal? La dialisi peritoneale Tidal (TDP) è una terapia effettuata tramite un dispositivo che mette in atto uno scarico parziale e, successivamente, somministra al paziente il volume di soluzione dializzante prescritto (volume di carico). Nelle TPD un residuo di soluzione (riserva) rimane all interno della cavità peritoneale per tutta la durata della dialisi; viene infatti scambiata soltanto una parte di soluzione dializzante. Una forma di TPD (nel range 50%-60%) prevede l utilizzo di volumi di soluzione maggiori e la messa in atto di cicli più frequenti al fine di aumentare l efficacia della Dialisi Peritoneale; tuttavia, tale forma di TPD non sembra contribuire ad aumentare piccole fuoriuscite di soluzione rispetto a quanto osservato nel corso di altre terapie di tipo APD 1. La terapia Tidal è di solito caratterizzata dalla percentuale del volume di carico che viene drenata dal paziente. Se, ad esempio, si parla di TPD al 60%, ciò significa che soltanto il 60% del volume di carico viene scambiato nel corso di un singolo ciclo e il rimanente 40% del volume di riserva (detto anche volume residuo) resta all interno della cavità peritoneale Dialisi Peritoneale di tipo Tidal (TPD) a basso volume di riserva L applicazione più comune della Terapia Tidal è la TPD a Basso Volume di Riserva, una forma di TPD in cui il volume di riserva della soluzione dializzante lasciata all interno della cavità peritoneale è mantenuto a livelli bassi: rispetto ad altre forme di dialisi, all interno della cavità viene lasciato un volume di soluzione molto minore (solitamente intorno ai ml). La TPD a basso volume di riserva può apportare benefici ai pazienti che provano dolore alla fine dello scarico. Tale modalità può inoltre contribuire a ridurre il periodo di scarico lento, ottimizzando in tal modo il periodo di sosta. Una percentuale normalmente applicata per le TPD a basso volume di riserva è 85-90%; ciò significa che il volume di riserva è pari al 10-15% (presupponendo un volume di carico pari a 2000 ml, il volume di riserva è pari a ml) del volume di carico. Come si evince dall esempio illustrato in Figura 6, per una percentuale Tidal dell 85% (Figura 6), il volume di carico per il primo ciclo è pari a 2000 ml. Di conseguenza, nel corso del ciclo 1, vengono drenati dal paziente 1700 ml di soluzione più il volume di ultrafiltrazione previsto per il singolo ciclo nel corso del primo scambio. Il volume di riserva lasciato all interno del paziente è pari a 300 ml. Nel corso del ciclo 2, il relativo volume di carico e i volumi di soluzione infusi successivamente al paziente sono pari sempre a 1700 ml; tale valore, sommato al volume di soluzione residua lasciato come riserva all interno del paziente, ingenera un volume netto pari a 2000 ml. 1 Khanna, R. Krediet R. Nolph and Gokal's Textbook of Peritoneal Dialysis. Third Edition. New York, NY: Springer Science+ Business Media, LLC 2009 Page 20 of 24