PRIMA SESSIONE QUALI MODELLI NELLA SFIDA ALLA COMPLESSITA DELLA FRAGILITA

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1 PRIMA SESSIONE QUALI MODELLI NELLA SFIDA ALLA COMPLESSITA DELLA FRAGILITA Antonio Brambilla Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Regione Emilia Romagna Il tema della fragilità è un tema estremamente interessante per chi si occupa di programmazione; così come lo è per chi si occupa della definizione di indicatori, molto ben descritti dal Dottor Melazzini, in relazione anche al distinguo fra fragilità sanitaria e fragilità sociale. Nella Regione Emilia Romagna, come in Lombardia e in altre regioni, si sta ragionando molto sugli ambiti della fragilità e della non autosufficienza e sulla loro definizione. Ci si chiede, inoltre, quali siano i fattori che determinano, per un soggetto, il passaggio dall area della fragilità a quella della non autosufficienza, prestando particolare attenzione al contesto socio-culturale ed economico di riferimento. L importanza dell approfondimento rispetto al contesto socio-economico è molto forte e non ha unicamente un valore speculativo, didattico o scolastico: lavorare in questa direzione significa lavorare su due determinanti della speranza e della qualità di vita di grande rilievo. È infatti opinione condivisa che la fragilità sociale sia da porsi in relazione all ambiente socio-culturale e all ambiente economico e che prestare attenzione a questi elementi abbia un peso estremamente importante nei risultati delle politiche regionali. Chi si occupa delle determinanti dell attesa di vita sa benissimo che agire sul solo assetto sanitario può contribuire per il % allo stato di salute ed alla speranza di vita, mentre lavorare sull ambito socio culturale ha un impatto pari a circa il 40%. Riunire questi fattori e ragionare in questi termini significa avere la possibilità di migliorare sensibilmente i risultati delle politiche e della programmazione degli interventi sanitari. Cercherò ora di offrirvi una breve descrizione della situazione in Emilia Romagna dal punto di vista della popolazione anziana: quanti assistiti sono in assistenza domiciliare integrata, quali sono gli investimenti, qual è il modello di riferimento. Illustrerò poi brevemente alcuni progetti di di ricerca che stiamo conducendo in relazione all individuazione di strumenti per la mappatura della fragilità nel nostro territorio. L Emilia Romagna ha un indice di vecchiaia significativamente superiore alla media nazionale, pertanto i problemi dell anziano, dello sviluppo della cronicità e della non autosufficienza rivestono, a livello regionale, una particolare rilievo. L anziano fragile, Associazione Medicina e Persona 1

2 come già detto, è caratterizzato da salute psicofisica estremamente instabile, ospedalizzazioni frequenti e ripetute, elevato rischio di cadute e fratture, rischio di rapido peggioramento delle condizioni, rischio di subire danni psicofisici da un assistenza inadeguata, guarigioni da un evento acuto spesso incomplete, necessità di lunghi periodi di tempo per la stabilizzazione clinica ed un elevato rischio di perdita dell autosufficienza e di istituzionalizzazione. Ne consegue che l area della fragilità è caratterizzata dalla presenza di diversi fattori: l età (l invecchiamento avanzato è sicuramente un fattore che concorre), la preesistenza di malattie croniche, la polifarmacoterapia, la ridotta autonomia funzionale, lo stato socio-ambientale critico. Lavorare sulla fragilità significa affrontare tutti questi aspetti singolarmente: esistono attualmente progetti che in alcune Aziende Sanitarie della Regione sono stati sviluppati usando questi indicatori. Quali sono i principi che caratterizzano il sistema sanitario regionale per far sì che tutte le determinanti di cui abbiamo parlato possano essere principi di intervento e possano servire a governare l area estesa della fragilità? Sicuramente, la graduazione degli interventi ed integrazione: attivare l intervento giusto al momento giusto ed integrazione professionale, cioè tra tutti i professionisti, ed istituzionale, ovvero programmazione delle politiche di intervento all interno dei distretti, soprattutto nell area degli anziani, dei non autosufficienti e della fragilità, in collaborazione con gli Enti Locali. A tal fine è stato istituito un organo istituzionale, Comitato del Distretto, che definisce le politiche per il sostegno alla non autosufficienza a livello territoriale e le politiche di contrasto alla fragilità. Il tema dell integrazione si è recentemente arricchito anche coinvolgendo le parti sociali. Dove per parti sociali si intendono sia i sindacati che i rappresentanti dei cittadini: in questo senso, stiamo sviluppando metodologie di empowerment che permettono di confrontarci sia con gli operatori che con i parenti dei cittadini malati per riuscire a condividere sia le conoscenze che, in futuro, le progettualità su alcune aree specifiche: ad esempio, demenza senile, Alzheimer, o altre aree di patologia. Cito a questo proposito, seppur brevemente, l importanza del caregiver, il cui ruolo, a fianco di tutti gli operatori dei servizi sanitari, non è solo di presa in carico all interno della rete assistenziale, per chi è già nell area della non autosufficienza, ma anche di rallentamento del passaggio dall area della fragilità all area della non autosufficienza. Per quanto riguarda, infine, l organizzazione dei servizi distrettuali, cioè dei servizi territoriali, di cui sono Responsabile presso l Assessorato della Regione Emilia- Associazione Medicina e Persona 2

3 Romagna, la scelta è stata quella di adottare modelli di tipo Hub and spoke, in linea con quanto descritto da chi mi ha preceduto. Rispetto ai servizi disponibili segnalo in particolare l assegno di cura agli anziani disabili (con disabilità acquisite), l assistenza domiciliare sociale in tutti gli ambiti, l assistenza domiciliare integrata, contributi per l adattamento domestico, strutture diurne e strutture residenziali. Veniamo al tema specifico dell assistenza domiciliare integrata (A.D.I.): rientra nelle prestazioni sanitarie di tipo socio assistenziale con la finalità di favorire il più possibile il mantenimento al domicilio delle persone anziane, come alternativa alla residenzialità o ad un ospedalizzazione. Il servizio, articolato in tre livelli di intensità delle cure fornite, in relazione al bisogno assistenziale di ogni singolo paziente, è rivolto ai malati cronici, terminali, disabili gravi e gravissimi e, come per altri servizi, vede il coinvolgimento di più operatori e l integrazione di più servizi: medici, famiglie, infermieri, specialisti, fisioterapisti, assistenti sociali, operatori sociali e volontari.. Avendo lavorato in precedenza in Lombardia, conosco abbastanza bene i due modelli e si può riconoscere che l orientamento e le finalità sono molto simili. La differenza fra l Emilia Romagna e la Lombardia su questo tema è che tutto il nostro personale è interno, cioè fa parte dell organico delle Aziende sanitarie; in Lombardia, invece c è un modello che prevede l integrazione con altri soggetti erogatori. Vediamo ora alcuni dati: il numero di pazienti è cresciuto del 33,6% dal 2004 al 2009, mentre gli accessi sono aumentati del 29% (è un trend incrementale che secondo me non viene spiegato unicamente con l incremento della popolazione anziana). In totale, circa il 16,4% della popolazione ultra-65 enne riceve assistenza all interno del modello dell A.D.I. grazie anche al coinvolgimento di 820 infermieri e medici di Medicina Generale (ai quali si aggiungono gli altri professionisti). In termini economici, tenendo presente che i dati qui riportati considerano anche i costi dell hospice, la spesa per l A.D.I. è pari a circa di Euro nel 2008, con un costante incremento dal 2004, equivalenti a 56,8 per residente che salgono a 116 se consideriamo solo la popolazione che più fruisce di questi servizi (residenti di età maggiore di 44 anni). Passiamo adesso ad illustrare molto brevemente qual è la specificità e qual è il modello che la Regione chiede alle aziende di sviluppare per erogare l A.D.I.:in ogni distretto deve essere previsto un Punto Unico di Accesso (P.U.A.) alle cure territoriali che costituisce, allo stesso tempo, porta di accesso privilegiata alle cure territoriali, luogo di governo complessivo della rete dei servizi della domiciliarità e della Associazione Medicina e Persona 3

4 residenzialità e luogo di incontro della mediazione tra domanda e offerta dei servizi socio-sanitari. Attualmente il Punto Unico di Accesso (PUA) gestisce prevalentemente le cure domiciliari, ma è in corso l estensione alle restanti parti territoriali. In termini pratici, quando la domanda di attivazione dei servizi arriva al P.U.A (le segnalazioni possono arrivare dal territorio, dai parenti, dal medico curante, dall ospedale) viene accolta, viene attivato il medico di Medicina Generale, viene valutato il caso e si sceglie qual è il setting assistenziale appropriato; la valutazione viene fatta con l unità di valutazione multidimensionale che, a seconda del caso, coinvolge professionisti diversi La valutazione porta alla redazione di un Piano di assistenza individuale (P.A.I.) che individua, in maniera ben definita, la tipologia di interventi assistenziali di cui può usufruire il paziente. Tra questi ricordiamo la rete delle cure palliative, presente in tutte le nostre Aziende, che coinvolge, con modelli differenti, i medici di famiglia, gli operativi della terapia del dolore dell ospedale di riferimento, gli infermieri e gli hospice, presenti in tutte le Aziende. In alternativa è possibile l inserimento della persona in una Residenza Sanitaria Assistita, casa protetta oppure presso un centro diurno. In Emilia Romagna le Residenze Sanitarie Assistite garantiscono livelli assistenziali più elevati rispetto alle Case protette: se una persona ha un quadro di compromissione più elevato verrà indirizzata ad una Residenza Sanitaria Assistita. La dimissione protetta rientra in questo percorso poiché al momento della dimissione viene elaborata una scheda di valutazione (allegata alla cartella clinica) che segnala se c è la necessità di una dimissione protetta, e sulla base della valutazione, viene attivato e arriva la segnalazione sempre dal P.U.A. (Punto Unico di Accesso). All interno del PUA opera una equipe infermieristica dedicata e adeguatamente formata all accoglienza, un assistente sociale dedicata all accoglienza e un addetto alla segreteria. Queste sono le figure stabili del Punto Unico di Accesso; gli altri professionisti cioè il medico di famiglia, gli specialisti, il geriatra, il neurologo vengono attivati a seconda del quadro e della tipologia del problema. Il PUA rappresenta il presupposto fondamentale per la presa in carico del paziente e deve essere considerato il vero punto caldo dell integrazione tra l ospedale e il territorio. A livello regionale sono state poi avviate alcune iniziative a supporto della famiglia e del caregiver. In particolare, i ricoveri temporanei di sollievo, i punti di ascolto, di consulenza, di formazione, di aggiornamento, forme di tutoring per piccoli gruppi di operatori. Inoltre abbiamo attivato in alcune aree, in particolare in quelle montane, Associazione Medicina e Persona 4

5 servizi di telesoccorso e di teleassistenza gestiti spesso anche in collaborazione con il volontariato. In alcuni comuni delle aree più difficili da raggiungere sono state promosse collaborazioni con i cittadini della zona che hanno costituito una sorta di rete informale di assistenza agli anziani ed ai soggetti fragili (sostegni indiretti informali, solidarietà sociale, portierato, custodia sociale, alloggi con servizi e supporto all adattamento domestico). Per i soggetti fragili esistono poi una serie di attività relative al potenziamento delle rete di servizi con valore preventivo di assistenza, il telecontrollo, alloggi con servizi, telefonia sociale, promozione e sostegno di nuove esperienze, vivere insieme, piccole comunità volontarie. Vorrei concludere illustrando due progetti promossi da due Aziende Sanitarie della Regione. Il primo, sviluppato dall Azienda Sanitaria di Parma, è relativo alla gestione anticipata della fragilità ed è servito per far emergere situazioni di fragilità e di non autosufficienza intervenendo tempestivamente alle prime segnalazioni di difficoltà attraverso l attivazione di forme di sostegno sociale e sanitario mirate a mantenere l anziano nell ambito del proprio domicilio. Ė un progetto che ha visto la collaborazione di medici di famiglia e di assistenti sociali ed ha permesso di individuare variabili predittive di non autosufficienza: condizioni abitative, età, stato civile, isolamento ambientale, partecipazione alla vita sociale, oltre a una serie di indicatori di carattere sanitario. L insieme di queste variabili ha consentito di calcolare uno score di rischio per ogni soggetto incluso nell elenco. Nell Azienda di Ravenna, invece, si è sviluppato alcuni anni fa un progetto di pianificazione della dimissione ospedaliera e identificazione del paziente fragile, con il Registro della popolazione della fragilità, e di stima dei fattori predittivi desunti da dati di flussi informativi sanitari e socio-sanitari, malattie croniche, età, condizioni di fragilità sociale. Questo registro è correntemente impiegato per individuare la popolazione a maggior rischio, per la prevenzione delle ondate di calore, per il richiamo telefonico. La carta del rischio della fragilità comprende indicatori facilmente applicabili che identificano l individuo con elevato rischio di fragilità. Visto che si è prima parlato anche di reti e di continuità dell assistenza, vorrei segnalare che a livello regionale stiamo sviluppando un sistema di rilevazione delle reti da parte degli operatori, e devo dire che sono convinto che il coinvolgimento del cittadino e della famiglia è fondamentale in questo percorso di presa in carico della Associazione Medicina e Persona 5

6 non autosufficienza. Sono anche convinto che la responsabilità dei professionisti, di quelli cioè che stanno in quest aula sia fondamentale per far funzionare adeguatamente questo percorso; e l integrazione fra di voi è un integrazione fondamentale. Abbiamo anche studiato come all interno delle rete assistenziale si sentono gli operatori, come individuano i nodi della rete, i punti cruciali della rete: quello che è risultato assolutamente evidente è che gli operatori hanno una visione un po poco centrata sul paziente e molto centrata sul proprio operato. Grazie. ADI: il modello in Regione Emilia- Romagna La persona fragile e il suo caregiver: cura, assistenza, o presa in carico globale? Antonio Brambilla Servizio Assistenza Distrettuale Milano 9 ottobre 2010 Associazione Medicina e Persona 6

7 Il contesto Regione % Pop anni % Pop. >=75aa Indice di vecchiaia Emilia-Romagna 10,9 11,5 170 Lombardia 10,7 9,2 142 Nord 11,0 10,2 157 Italia 10,3 9,8 144 Indice di vecchiaia: rapporto tra residenti di età > 64 anni e residenti di età < 14 anni Fonte: ISTAT, L anziano fragile: caratteristiche Stato di salute psico-fisica estremamente instabile Ospedalizzazioni frequenti e ripetute Elevato rischio di cadute e fratture Elevato rischio di rapido peggioramento delle condizioni generali e delle capacità funzionali in corso di eventi acuti, anche di modesta entità Elevato rischio di subire danni psicofisici da una assistenza inadeguata Guarigione dopo un evento acuto tardiva e spesso incompleta Necessità di lunghi periodi di tempo per il raggiungimento della stabilizzazione clinica ed, ancor più, per un soddisfacente recupero funzionale Elevato rischio di perdita dell'autosufficienza e di istituzionalizzazione 3 Associazione Medicina e Persona 7

8 Fonte: Senin, Dalla fragilità alla non autosufficienza Area della fragilità Area della non autosufficienza Care-giver Fragilità sociale Disabili Cronici Anziani Disabili Anziani Terminali 5 Associazione Medicina e Persona 8

9 Principi di intervento Graduazione degli interventi Integrazione: Professionale Istituzionale Organizzativa Gestione a rete (hub and spoke) 6 L offerta di servizi Anziani Disabili Gravi disabilità acquisite Pazienti terminali Assegno di cura Assistenza domiciliare sociale Assistenza domiciliare integrata Contributi adattamento domestico Strutture diurne Strutture residenziali 7 Associazione Medicina e Persona 9

10 Assistenza domiciliare integrata assistenza integrata: prestazioni sanitarie e sostegno di tipo socio-assistenziale mantenimento al domicilio delle persone non autosufficienti e recupero delle capacità residue di autonomia e relazione malati cronici, terminali, disabili gravi e gravissimi integrazione di figure professionali sanitarie e sociali (medici di famiglia, infermieri, medici specialisti, fisioterapisti, assistenti sociali, assistenti di base e con l'ausilio di volontari) livelli di intensità delle cure fornite (3) in relazione ai bisogni assistenziali del singolo paziente 8 Trend pazienti presi in carico e accessi (incremento percentuale) ,3% della popolazione di età ,1% della popolazione di età infermieri MMG Pazienti + 33,6% Accessi + 29,0% Fonte: Servizio Sistema informativo sanità e politiche sociali,, Associazione Medicina e Persona 10

11 Costi ADI/Hospice Nel 2008, spesa pari al 3,3% della spesa totale 48,7 56, ,4 Milioni di euro ,2 36, Euro Costo totale Costo per residente 0 Fonte: Servizio Programmazione Economico-Finanziaria,, Costi ADI/Hospice Nel 2008, spesa pari al 3,3% della spesa totale 116, ,2 99,8 100 Milioni di euro ,5 75, Euro Costo totale Costo per residente > 44aa 0 Fonte: Servizio Programmazione Economico-Finanziaria,, Associazione Medicina e Persona 11

12 L accesso: Punto Unico di Accesso (P.U.A.) alle cure territoriali Porta di accesso privilegiata alle cure territoriali Luogo di governo complessivo della rete dei servizi Luogo di incontro e mediazione tra domanda e offerta dei servizi socio sanitari Inizialmente cure domiciliari in corso di estensione per la restante parte territoriale 12 Punto Unico di Accesso Operatori PUA Equipe infermieristica dedicata e adeguatamente formata all accoglienza Assistente sociale dedicata all accoglienza Addetto di segreteria E il presupposto fondamentale per la presa in carico del paziente Deve essere considerato il vero punto caldo dell integrazione tra ospedale e territorio 13 Associazione Medicina e Persona 12

13 Paziente in regime di ricovero Paziente al domicilio PUA Dimissione protetta - Accoglimento richiesta - Attivazione MMG - Valutazione del caso - Scelta del setting assistenziale PAI Piano Assistenziale Individuale ADI ADI Terminale Hospice RSA/CP/CD Rete delle cure palliative 14 Supporto alla famiglia (e al Care-giver) Supporto alle famiglie nell accudimento del non autosufficiente che vive a domicilio, tra le quali: ricoveri temporanei e di sollievo; qualificazione del lavoro di cura delle assistenti familiari ( punti di ascolto e di consulenza, formazione e aggiornamento, forme di tutoring per piccoli gruppi di tali operatori, etc.), condizione per il godimento degli interventi di sostegno della rete; E-CARE (in particolare, Telesoccorso e Teleassistenza), anche gestiti con il concorso dell associazionismo volontario sostegno delle reti informali di solidarietà sociale (dal portierato al custode sociale, alloggi con servizi, ecc..) consulenza e sostegno economico per l adattamento domestico 15 Associazione Medicina e Persona 13

14 Programmi per i soggetti fragili Progettazione di programmi di contrasto all isolamento e alla solitudine come strumento per dare risposta anche a quelle forme di disagio, che seppur non ancora visibili, rappresentano la condizione facilitante per la perdita dell autosufficienza e della salute psico-fisica per tutti i soggetti fragili, anziani e non. 16 Azioni per i soggetti fragili Sostegno associazioni e reti sociali e relazionali Ricostruzione delle reti sociali e relazionali ove carenti o assenti Potenziamento della rete dei servizi con valore preventivo: Teleassistenza e telecontrollo Alloggi con servizi Telefonia sociale Promozione e sostegno di nuove esperienze di vita in piccole comunità volontarie ( vivere insieme ) Messa in rete ed a sistema delle opportunità esistenti in collaborazione con organizzazioni di volontariato e associazioni di promozione sociale (Trasporti collettivi ed individuali, Spesa, farmaci e libri a domicilio) Programmi di prevenzione di fattori di rischio fortemente problematici per persone fragili Piano Caldo 17 Associazione Medicina e Persona 14

15 Progetti aziendali anziani fragili Progetto Gestione anticipata della fragilità Azienda USL di Parma Emersione delle situazioni di fragilità predittive di non autosufficienza per: continuare a mantenere l'anziano nell'ambito del proprio domicilio intervenire tempestivamente alle prime segnalazioni di difficoltà attivando le forme di sostegno sociale e sanitario Collaborazione tra MMG e assistenti sociali Individuazione di variabili predittive di non autosufficienza (collocazione geografica, età, stato civile, isolamento ambientale, partecipazione alla vita sociale) 18 Progetti aziendali anziani fragili Progetto Pianificazione della dimissione ospedaliera e identificazione del paziente fragile Azienda USL di Ravenna Registro di popolazione della Fragilità: Identificazione di fattori predittivi desunti dai dati dei flussi informativi sanitari e socio-sanitari: malattie croniche, età, condizioni di fragilità sociale impiegato per individuare la popolazione a maggior rischio per prevenzione delle ondate di calore, richiamo telefonico del programma gestione integrata del diabete e individuare i soggetti con comorbosità gravi Carta di Rischio della Fragilità: indicatori facilmente applicabili per identificare gli individui ad elevato rischio di fragilità Calcolo punteggio di fragilità adozione di misure preventive del bisogno di assistenza sociale intensiva. 19 Associazione Medicina e Persona 15

16 Antonio Brambilla Assessorato Politiche per la Salute Tel Associazione Medicina e Persona 16