AUDIT IN GERIATRIA LE CADUTE IN OSPEDALE. UNO STUDIO OSSERVAZIONALE PRESSO IL Nuovo Ospedale S. Agostino-Estense a Baggiovara

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1 AUDIT IN GERIATRIA LE CADUTE IN OSPEDALE UNO STUDIO OSSERVAZIONALE PRESSO IL Nuovo Ospedale S. Agostino-Estense a Baggiovara Dott.Gianluca Resta Dott.ssa Chiara Mussi U.O.Geriatria

2 Definizione La caduta è Un improvviso, non intenzionale, inaspettato spostamento verso il basso dalla posizione ortostatica, o assisa, o clinostatica (in ospedale)

3 Abbiamo esaminato un evento sentinella Indicatore rappresentato da un evento inatteso che si è manifestato con un danno grave o che aveva la potenzialità di determinarlo e che, perciò, rende obbligatoria un analisi conoscitiva per accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili Quale interpretazione darne?

4 Obiettivo dello studio Audit sulle cadute intraospedaliere nei diversi reparti del NOCSAE Audit: fotografia epidemiologica trasversale di un problema Solo attraverso audit clinici è possibile impostare programmi preventivi e di intervento

5 Materiali e Metodi 100 pazienti ultrasessantacinquenni ricoverati presso l Ospedale NOCSAE con denuncia di caduta; Reclutamento consecutivo; Metodo di reclutamento: segnalazione tramite fax dai vari reparti alla Direzione Sanitaria Età media 80,6±6,1 60% maschi

6 Epidemiologia delle cadute 1/3 degli ultrasessantacinquenni 1/2 degli ultraottantenni Più della metà degli istituzionalizzati 40-50% cade nuovamente entro un anno Meno del 20% necessitano di un intervento medico

7 Falls in English and Welsh hospitals: a national observational study based on retrospective analysis of 12 months of patiens safety incident reports 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 4,80 Fall per 1000 bed days 2,10 8,40 acute hospital mental health comunity hospital Qual Saf Health Care 2008;17:

8 Epidemiologia (2) Un esempio a noi vicino Prevalenza dell evento caduta del paziente (cadute denunciate) Ulss 22 regione Veneto (2001) 0,86% S.Orsola Malpighi (2001) 1,01% Ospedale di Carreggi (Fi 2005) 1,2% ASL 11 di Empoli (2002) 4%

9 e da noi? Nel periodo da Marzo al Settembre 2008 ci sono state 146 denunce di caduta Tasso di caduta: 0,6 / 1000 bed days Prevalenza: 0,021% Tutte le cadute vengono segnalate dal personale sanitario???

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11 Distribuzione delle cadute per 28 reparto 22 Numero cadute Med riab Med met Med cardio Med gastro Neurologia Chirurgia gen Chirurgia vasc PARE Cardiologia Geriatria

12 Informazioni sulla caduta NO Sì Il paziente ricorda l accaduto La caduta è avvenuta in presenza di testimoni E possibile avere notizie dai testimoni 54% 46% 84% 15% 90% 10%

13 Accertare anamnesticamente la dinamica della caduta è importante (accidentale? Sincope? Perdita di coscienza non sincopale?) Solo se si identifica la causa di caduta si può impostare un piano preventivo specifico Anche in letteratura i testimoni sono rari

14 Quando cadono i pazienti? giorno notte giorno 8-20 notte 20-8

15 Chi ha prestato soccorso per primo NV Infermiere Compagno Medico Familiare Badante Passante Nessuno

16 Il 71% dei pazienti cade di notte Ci sono solo gli infermieri Importanza della formazione degli infermieri sul tema caduta

17 Gli anziani che cadono sono più spesso soli Meglio una persona vicino della contenzione (fisica e farmacologica) Importanza dell assistenza familiare all interno del reparto, anche durante la notte

18 Conseguenze della caduta NO Sì Traumi 38% 62% Fratture 90% 10% Le cadute che non provocano traumi spesso non sono denunciate!

19 Sedi più frequenti dei traumi Chi riporta traumi al volto o al cranio è possibile che abbia perso coscienza o stesse dormendo (non riflesso di protezione) % Volto Cranio Arto sup. Fianco Sacro Altro

20 Sedi più frequenti delle fratture 3 3 2, ,5 1 1 % 0,5 0 Volto Arto sup. Coste Vertebre Bacino Il dato è paragonabile a quanto riportato in letteratura

21 Cause dell evento Caduta accidentale: 66% Evidenza di trigger: 16% Passaggio dal clino all ortostatismo: 16% Sincope: 5% Ipoglicemia: 1% Anemizzazione: 2% Importanza della valutazione dell ipotensione ortostatica all ingresso in reparto, nell esame obiettivo di routine per evitare errori diagnosticoterapeutici.

22 Cosa stava facendo il paziente? A letto spesso i pazienti vengono tenuti a letto per paura che cadano Clino/ortostat. 33 Ortostatismo 3 Deambulava 26 Seduto 3 %

23 Fattori di rischio di caduta (1) No Sì Alterazioni del visus 66% 44% Cataratta 72% 28% Alterazioni uditive 78% 22%

24 Fattori di rischio di caduta (2) No Sì Instabilità nella deambulazione Alterazioni ai piedi Atrofia muscolare 18% 82% 86% 14% 73% 27%

25 Fattori di rischio di caduta (3) No Sì Storia di cadute 17% 83% Contenzione fisica/chimica 40% 60% da prima 65% dopo 11% doppia

26 Prima della caduta 60 pazienti stavano già utilizzando contenzioni Nel 92% utilizzavano barre al letto Nell 8% utilizzavano cintura, polsini o contenzione chimica Dopo la caduta i pazienti con contenzioni erano 65, 5% in più (come era prevedibile )

27 Non vi sono evidenze che l uso della contenzione protegga i pazienti ospedalizzati dalle cadute ma anzi è stato dimostrato che l utilizzo stesso di tale pratica è causa di cadute L immobilità agitazione competenza muscolare Cadute pericolose!

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29 No Sì N.V. Paura di cadere 38/76 50% 30/76 39% 8/76 11% Dei 38 che hanno negato paura di cadere: 18% presentava deficit cognitivo lieve 5% deficit moderato 5% defcit grave

30 Patologie associate No Sì Diabete 78% 22% Artrosi 57% 43% Ictus/TIA 50% 50%

31 Patologie associate (2) No Sì Parkinson 93% 6% Deficit cognitivo 38% Lieve 30% Moderato 20% Grave 12% 62%

32 Fattori di rischio associati No Sì Delirium 60% 40% Incontinenza da urgenza Febbre/segni di infezione 75% 25% 55% 45% Diarrea 90% 10%

33 Fattori di rischio associati (2) No Sì Instabilità pressoria Ipotensione ortostatica 90% 10% 84% 16% Iponatriemia 89% 11% Ipokaliemia 83% 17%

34 Effetto iatrogeno da farmaci No Sì Effetto iatrogeno Usa più di 4 farmaci Usa farmaci cardiovascolari Usa psicofarmaci 73% 27% 9% 91% 21% 79% 28% 72% Lassativi 84% 16%

35 Conclusioni e Proposte (1) La caduta non è un problema legale ma un evento sentinella, per cui segnalarlo è importante da un punto di vista preventivo Di solito è un evento sottostimato, non valutato e segnalato solo se ne conseguono lesioni Regolarità della denuncia: il medico che compila la segnalazione deve denunciare l evento anche se solo sospettato ed anche nel caso di scivolata come denuncia di potenziale infortunio

36 Denuncia di potenziale infortunio

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38 Conclusioni e Proposte (2) Ridurre i farmaci non necessari, soprattutto quelli che aumentano il rischio di cadere: sedativi del SNC (BZ, ADT, SSRI, antipsicotici, analgesici antiparkinsoniani, tranquillanti, anticonvulsivanti), cardiovascolari (diuretici, antiipertensivi, antiaritmici), lassativi. Attenzione alle associazioni!(es.lassativi/diuretici)

39 Conclusioni e Proposte (3) Predisporre una scheda infermieristica di valutazione del rischio di caduta da compilare all ingresso in reparto che consideri: i dati anamnestici, la condizione clinica, le comorbidità, le terapie assunte

40 Possibile scheda di valutazione del rischio di caduta ospedaliero Precedenti cadute? Paura di cadere? Difficoltà alla deambulazione (Tinetti Test)/usa ausili? E presente delirium? Febbre/indici di infezione elevati? Ipovisus (catarratta, glaucoma)? Ipoacusia? Deficit cognitivo? Storia di ictus/tia? Incontinenza da urgenza? Ipotensione ortostatica? Usa più di 4 farmaci? Farmaci cardiovascolari(diuretici)? Psicofarmaci (Bzdz, ADT)? Lassativi (tutti i tipi)? Dati anamnestici Situazione clinica Comorbidità Farmaci assunti

41 Conclusioni e Proposte (4) Attuare fin dall ingresso in reparto maggiori accorgimenti per i soggetti più a rischio di cadere (avvisare i parenti del rischio e delle conseguenze, tenere l altezza minima del letto, accompagnare ad intervalli regolari il paziente in bagno quando possibile, accertarsi che il paziente abbia capito come utilizzare i dispositivi di chiamata, valutare la presenza di ipotensione ortostatica) Coinvolgere la famiglia del paziente ed eventualmente consentire l accesso dei famigliari 24h su 24, per favorirne il supporto

42 GRAZIE PER L ATTENZIONE!