DISTURBI D ANSIA: DSM-IV-TR

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1 DISTURBI D ANSIA: DSM-IV-TR Attacco di Panico Agorafobia Disturbo di Panico senza Agorafobia Agorafobia senza anamnesi di Disturbo di Panico Fobia Specifica Fobia Sociale Disturbo Ossessivo-Compulsivo Disturbo Post-traumatico da Stress Disturbo d Ansia Generalizzato

2 DISTURBI D ANSIA: PRINCIPALI CAMBIAMENTI NEL DSM-5 Esclusione Disturbo Ossessivo-compulsivo, Disturbo Post- Traumatico da Stress, Disturbo Acuto da Stress I criteri per la Fobia Specifica e Fobia Sociale non includono la condizione che gli individui maggiori di 18 anni riconoscano la propria ansia come eccessiva e irragionevole La durata di 6 mesi è estesa a tutte le età L Attacco di Panico può essere riportato come specificatore per tutti i disturbi del DSM-5

3 DISTURBI D ANSIA: PRINCIPALI CAMBIAMENTI NEL DSM-5 Il Disturbo di Panico e l Agorafobia sono a sé stanti, ciascuno con criteri distinti Il Disturbo d Ansia da Separazione e Mutismo Selettivo sono stati classificati come Disturbi d Ansia

4 DISTURBI D ANSIA: PRINCIPALI CAMBIAMENTI NEL DSM-5 Nel DSM5 i disturbi d ansia vengono presentati in ordine di età d esordio -Disturbo d Ansia da Separazione -Mutismo Selettivo -Fobia Specifica -Disturbo d Ansia Sociale (Fobia Sociale) -Disturbo di Panico -Agorafobia -Disturbo d Ansia Generalizzato -Disturbo d Ansia indotto da Sostanza/Farmaco -Disturbo d Ansia dovuto ad Altre Condizioni Mediche -Altri Disturbi d Ansia Specifici -Disturbo d Ansia Non Specificato

5 DISTURBI D ANSIA (F93.0) Disturbo d Ansia da Separazione A. Da un punto di vista evolutivo, paura o ansia inadeguata ed eccessiva relativa alla separazione da coloro ai quali l'individuo è attaccato, come evidenziato da almeno tre dei seguenti: 1. Malessere eccessivo ricorrente quando si anticipa o vive la separazione da casa o dalle principali figure di attaccamento 2. Persistente ed eccessiva preoccupazione di perdere le principali figure di attaccamento o in caso di possibile rischio per loro (malattia, infortuni, calamità o morte) 3. Persistente ed eccessiva preoccupazione di sperimentare un evento avverso (perdite, essere rapiti, avere un incidente, ammalarsi) che causa la separazione da una grande figura di attaccamento 4. Persistente riluttanza o rifiuto uscire, allontanarsi da casa, a scuola, al lavoro o altrove per la paura della separazione 5. Paura persistente ed eccessiva di stare soli o senza le principali figure di attaccamento a casa o in altri ambienti

6 DISTURBI D ANSIA (F93.0) Disturbo d Ansia da Separazione 6. Persistente riluttanza o rifiuto di dormire lontano da casa o di andare a dormire senza essere vicino ad un importante figura di attaccamento 7. Incubi ripetuti che implicano il tema della separazione 8. Ripetute lamentele di sintomi fisici (mal di testa, dolori di stomaco, nausea, vomito) quando si verifica o si prevede la separazione dalle principali figure di attaccamento B. La paura, l'ansia o l'evitamento sono persistenti, per un periodo di almeno 4 settimane nei bambini e adolescenti e in genere 6 mesi o più negli adulti C. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, scolastico, lavorativo o di altre aree importanti del funzionamento D. Il disturbo non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale, come il rifiuto di uscire di casa a causa di un'eccessiva resistenza al cambiamento nel Disturbo dello Spettro Autistico; deliri o allucinazioni relativi la separazione nei disturbi psicotici; rifiuto di uscire senza un compagno fidato nell Agorafobia; preoccupazioni per la cattiva salute o altro danno degli altri significativi nel Disturbo d Ansia Generalizzato.

7 DISTURBI D ANSIA (F94.23) Mutismo Selettivo A. costante incapacità di parlare in situazioni sociali specifiche in cui ci si aspetta per parlare (per esempio, a scuola) nonostante il parlare in altre situazioni. B. L'anomalia interferisce con il rendimento scolastico o lavorativi o con la comunicazione sociale C. La durata del disturbo è di almeno 1 mese (non limitato al primo mese di scuola). D. L'incapacità di parlare non è attribuibile ad una mancanza di conoscenza di, o il comfort con la parlare richiesto nella situazione sociale. E. Il disturbo non è meglio spiegato da un disturbo della comunicazione e non si manifesta esclusivamente nel decorso del Disturbo delle Spettro Autistico, Schizofrenia o un altro disturbo psicotico.

8 DISTURBI D ANSIA Fobia Specifica A. Marcata paura o ansia rispetto a un oggetto o situazione specifici (volare, altezze, animali, punture, vedere il sangue) Nota: Nei bambini, la paura o l'ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, freezing B. L' oggetto o la situazione fobica provoca quasi sempre paura immediata o ansia C. L'oggetto o la situazione fobica viene attivamente evitata o sopportata con intensa paura o ansia D. La paura o ansia è sproporzionata al pericolo reale rappresentato dall'oggetto o situazione specifici e rispetto al contesto socio-culturale E. La paura, l'ansia o l'evitamento sono persistenti, di solito della durata di 6 mesi o più F. La paura, l'ansia o l'evitamento causano disagio clinicamente significativo o menomazione nella area sociale, lavorativa o di altre aree importanti del funzionamento

9 DISTURBI D ANSIA Fobia Specifica G. Il disturbo non è meglio spiegato da sintomi di un disturbo mentale, tra cui la paura, l'ansia e l evitamento di situazioni associate con i sintomi tipo panico o altri sintomi invalidanti (come nell agorafobia): oggetti o situazioni relativi a ossessioni (come nel disturbo ossessivo-compulsivo), i ricordi di eventi traumatici (come nel Disturbo da Stress Post-traumatico); separazione da casa o dalle figure di attaccamento (come nel Disturbo d'ansia da Separazione) o situazioni sociali (come nel Disturbo d'ansia Sociale) Specificare se: 300,29 (F40.218) animali (ragni, insetti, cani) 300,29 (F40.228) Ambiente naturale (altezze, temporali, acqua) 300,29 (F40.23X) Sangue - Iniezioni-Ferite (gli aghi, trattamenti medici invasivi). 300,29 (F40.248) situazionale (aeroplani, ascensori, luoghi chiusi) 300,29 (F40.298) Altro (situazioni che possono portare al soffocamento o vomito: nei bambini, ad esempio, rumori forti)

10 DISTURBI D ANSIA (F40.10) Disturbo d Ansia Sociale A. Marcata paura o ansia rispetto a una o più situazioni sociali in cui l'individuo è esposto al possibile giudizio degli altri. Gli esempi includono le interazioni sociali (nel corso di una conversazione, conoscere persone non familiari), di essere osservato (mangiare o bere) e le performance di fronte ad altri (un discorso) Nota: Nei bambini, l'ansia deve manifestarsi con i coetanei e non solo durante le interazioni con gli adulti B. L individuo teme di mostrare i sintomi di ansia e che verranno valutati negativamente (umiliazione, imbarazzo) C. Le situazioni sociali provocano quasi sempre paura o ansia Nota: Nei bambini la paura o l'ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, freezing o stare in disparte in situazioni sociali D. Le situazioni sociali vengono evitate o sopportate con intensa paura o ansia E. La paura o ansia è sproporzionata alla minaccia reale rappresentata dalla situazione sociale e al contesto socio-culturale

11 DISTURBI D ANSIA (F40.10) Disturbo d Ansia Sociale F. La paura, l'ansia o l'evitamento sono persistenti, di solito della durata di 6 mesi o più G. La paura, l'ansia o l'evitamento causano disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti del funzionamento H. La paura, l'ansia o l'evitamento non è imputabile agli effetti fisiologici di una sostanza o di un'altra condizione medica I. La paura, l'ansia o l'evitamento non sono meglio spiegati con i sintomi di un altro disturbo mentale, come il Disturbo di Panico, Disturbo da Dismorfismo Corporeo o da un Disturbo dello Spettro Autistico J. Se è presente un altra condizione medica (morbo di Parkinson, l'obesità o lesioni), la paura, l'ansia o l'evitamento è chiaramente non correlata o eccessiva Specificare se: Solo Performance: se la paura è limitato a parlare o esibirsi in pubblico

12 DISTURBI D ANSIA (F41.0) Disturbo di Panico A. Attacchi di panico inaspettati e ricorrenti. Un attacco di panico è un improvviso aumento di intensa paura o disagio che raggiunge un picco in pochi minuti, durante i quali si verificano quattro (o più) dei seguenti sintomi: 1. Palpitazioni, sensazione di cuore in gola o tachicardia 2. Sudorazione 3. Tremori o agitazione 4. Sensazioni di mancanza di respiro o di soffocamento 5. Sensazioni di soffocamento 6. Dolore o fastidio al petto 7. Nausea o disturbi addominali 8. Sensazione di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento 9. Brividi o sensazioni di calore 10. Parestesia (intorpidimento o formicolio) 11. Derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi) 12. La paura di perdere il controllo o di "impazzire " 13. Paura di morire

13 DISTURBI D ANSIA (F41.0) Disturbo di Panico Nota: Potrebbero essere presenti segni culturali specifici (acufeni, dolori al collo, emicrania, urla o pianti incontrollabili). Tali sintomi non dovrebbero considerati tra i quattro sintomi richiesti. B. Almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno o di entrambi i seguenti: 1. Preoccupazioni persistenti relative al verificarsi degli attacchi di panico o alle loro conseguenze (perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, "impazzire ") 2. Un significativo cambiamento disadattivo relativo ai comportamenti legati agli attacchi (comportamenti atti ad evitare gli attacchi di panico, per esempio evitare l esercizio fisico o situazioni non familiari)

14 DISTURBI D ANSIA (F41.0) Disturbo di Panico C. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici di una sostanza o di un'altra condizione medica ('ipertiroidismo, disturbi cardiorespiratori) D. Il disturbo non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale (es. gli attacchi di panico non si verificano solo in risposta a situazioni sociali temute, come nel Disturbo d'ansia Sociale; in risposta a oggetti o situazioni fobiche circoscritte, come nella Fobia Specifica; in risposta a ossessioni, come nel Disturbo Ossessivo compulsivo; in risposta a ricordi di eventi traumatici, come nel Disturbo Post-Traumatico da Stress; in risposta alla separazione dalle figure di attaccamento, come nel Disturbo d'ansia da Separazione)

15 DISTURBI D ANSIA Specificatore: Attacco di Panico Considerare i sintomi allo scopo di identificare un attacco di panico; tuttavia, l attacco di panico non è un disturbo mentale e non può essere codificato. Può verificarsi nel corso di qualsiasi disturbo d'ansia e altri disturbi mentali (disturbi depressivi, disturbo post-traumatico da stress, disturbi da uso di sostanze) e di alcune condizioni mediche (cardiache, respiratorie, vestibolari, gastrointestinali). Quando è stata identificata la presenza di un attacco di panico, va specificata (es. «Disturbo da Stress Post-traumatico Specifico con Attacchi di Panico ")

16 DISTURBI D ANSIA (F40.00) Agorafobia A. Marcata paura o ansia in due (o più) delle seguenti situazioni: 1. Con i mezzi pubblici (automobili, autobus, treni, navi, aerei) 2. Trovarsi in spazi aperti (parcheggi, mercati, ponti) 3. Essere in luoghi chiusi (negozi, teatri, cinema) 4. Stare tra la folla 5. Non stare bene fuori di casa B. L individuo prova paure o evita queste situazioni al pensiero che potrebbe essere difficile fuggire o potrebbe non essere disponibile aiuto in caso di sintomi tipo panico o altri sintomi invalidanti o imbarazzanti (paura di cadere degli anziani; paura di incontinenza) C. Le situazioni agorafobiche provocano quasi sempre paura o ansia D. Le situazioni agorafobiche sono attivamente evitate, implicano la presenza di un compagno o sono sopportate con intensa paura o ansia

17 DISTURBI D ANSIA (F40.00) Agorafobia E. La paura o l ansia risultano sproporzionate al pericolo reale e al contesto socio-culturale. F. La paura, l'ansia o l'evitamento sono persistenti, di solito della durata di 6 mesi o più G. La paura, l'ansia o l'evitamento causano disagio clinicamente significativo o menomazione nel sociale, lavorativa o di altre aree importanti del funzionamento H. Se è presente un altra condizione medica (infiammazione intestinale, morbo di Parkinson) la paura, l'ansia o l'evitamento sono chiaramente eccessivi

18 DISTURBI D ANSIA (F40.00) Agorafobia I. La paura, l'ansia o l'evitamento non sono meglio spiegati con i sintomi di un altro disturbo mentale, es. i sintomi non si limitano alla Fobia Specifica, tipo situazionale; non coinvolgono solo le situazioni sociali (Disturbo d'ansia Sociale) e non sono correlati esclusivamente alle ossessioni (Disturbo Ossessivo-compulsivo), disturbi nella percezione dell aspetto fisico (Disturbo da Dismorfismo Corporeo), ricordi di eventi traumatici (Disturbo Posttraumatico da Stress) o la paura della separazione (Disturbo d Ansia da Separazione) Nota: agorafobia è diagnosticata indipendentemente dalla presenza di disturbo di panico. Se la manifestazione dei sintomi soddisfa i criteri per il disturbo di panico e agorafobia, devono essere fatte entrambe le diagnosi

19 DISTURBI D ANSIA (F41.1) Disturbo d Ansia Generalizzato A. eccessiva ansia e preoccupazione (attesa apprensiva), che si verificano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, relative ad una serie di eventi o attività (performance lavorative o scolastiche) B. L'individuo ha difficoltà a controllare la preoccupazione C. L'ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei seguenti sei sintomi Nota: nei bambini è richiesto un solo un elemento. 1. Restlessness (irrequietezza/sindrome delle gambe senza riposo) 2. Facile Faticabilità 3. Difficoltà di concentrazione o vuoti di memoria 4. Irritabilità 5. Tensione muscolare 6. Disturbi del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno o irrequietezza) D. L'ansia, la preoccupazione, oi sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti

20 COSA E L ANSIA? È un emozione evoluta rispetto alla paura (Le Doux,1996; Freeman 1999) Importanza evolutiva della paura: segnala un pericolo e ci prepara a metterci in salvo; è automatica, necessita di mediazione cognitiva e una volta attivata prevale su tutte le altre emozioni La paura viene sperimentata quando si percepisce una minaccia a uno scopo personale, più è importante lo scopo altrettanto intensa sarà la paura L ansia è rivolta al futuro: la minaccia non si è ancora realizzata, lo scopo non è ancora compromesso (funzione preventiva) cosa differenzia la paura dall ansia?

21 ANSIA E PAURA: DIFFERENZE 1) Consistenza della minaccia: quanto più la minaccia è definita tanto più si parla di paura, se resta indefinita si parla di ansia (es. trovarsi davanti un leone genera paura; pensare di poter avere una malattia genera ansia) 2) Minacce attuali e future: la paura è legata a situazioni presenti, a pericoli in corso ; l ansia si prova per eventi non immediati.. quindi l ansia implica anche un sistema cognitivo più complesso che possa prevedere le conseguenze a medio e lungo termine e sia in grado di ragionamenti ipotetici

22 ASPETTI DISADATTIVI DELL ANSIA 1) La maggior parte dei pericoli collocati nel futuro per i quali si sperimenta ansia non sono modificabili, quindi provare ansia non diminuisce la possibilità che essi si verifichino 2) Nonostante possa risultare utile per predisporre dei rimedi ai pericoli temuti collocati nel futuro, non serve l attivazione corporea (utile invece nella paura per il conseguente comportamento di attacco o di fuga)

23 QUALI SONO GLI EVENTI MINACCIOSI? 1) Ciò che è giudicato imprevedibile: G. Kelly (Kelly, 1955) sosteneva che l ansia è il segnale che ci si trova a fronteggiare eventi che cadono al di fuori del campo di applicabilità del proprio sistema di costrutti. 2) Ciò che è giudicato incontrollabile: un evento può essere sperimentato come minaccioso anche se prevedibile se pensiamo di non avere su di esso alcun potere, se non riteniamo di poterlo controllare.. Quello che spaventa è la previsione di finire in uno stato di sè poco conosciuto, il futuro stato del sè è poco costruito, inimmaginato, sfuocato e incerto, per questo spaventoso. Riassumendo: l intensità dell ansia è direttamente proporzionale all importanza dello scopo minacciato, direttamente proporzionale alla probabilità stimata che l evento temuto si verifichi effettivamente, ed inversamente proporzionale alla stima di poter fronteggiare l evento stesso

24 ANSIA E PSICOPATOLOGIA: LA PAURA DELLA PAURA La radice comune ai disturbi d ansia: la persona esposta alla sua situazione stimolo proverebbe un emozione che è ritenuta insopportabile, che potrebbe far impazzire o morire Nella fobia sociale il soggetto teme ed evita attivamente delle situazioni sociali in cui potrebbe mostrarsi inadeguato ed essere esposto al giudizio negativo degli altri: in questo caso gli scopi in pericolo sono quelli che riguardano la propria immagine, l emozione sopra tutte temuta è la vergogna. Nel Disturbo ossessivo-compulsivo il soggetto mette in atto faticosissime strategie (i rituali) per garantirsi, inutilmente, che un certo evento non accada. Tale evento egli lo vede come una sua possibile grave colpa che lo tormenterà per sempre e lo allontanerà dal contesto sociale. Gli scopi in gioco riguardano la coerenza del sé e l appartenenza al gruppo e l emozione massimamente temuta è, in questo caso, la colpa.

25 ANSIA E PSICOPATOLOGIA: LA PAURA DELLA PAURA Nel Disturbo d Ansia Generalizzato la preoccupazione si estende a macchia d olio su tutto senza concentrarsi su un solo aspetto particolare: il soggetto vive costantemente in un mondo che giudica imprevedibile e pericoloso e sperimenta se stesso come incapace di fronteggiarlo Nel Disturbo d Ansia di Separazione l evento temuto è il distacco dalle persone care senza le quali ci si reputa assolutamente non in grado di affrontare l esistenza e delle quali dunque si ritiene di avere infinito bisogno: il soggetto ritiene di non poter sopportare un emozione che è la tristezza, il dolore per la separazione. (Lorenzini R, Sassaroli S La paura della paura La Nuova Italia Scientifica, Roma)

26 ATTACCODI PANICO: 4 CLUSTER SINTOMATOLOGICI 1- Sintomi cardiorespiratori (tachicardia, senso di oppressione al petto, di affogare, dispnea, ecc.) 2- Sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, mal di stomaco, tensione e/o dolori addominali, diarrea, ecc.) 3- Sintomi vestibolari (sensazione di instabilità, vertigini, sensazione di svenimento, ecc.) 4- Sintomi psicosensoriali (derealizzazione, depersonalizzazione, disorientamento, sensazione di camminare sulla gomma piuma o di gambe molli, ecc.)

27 PREVALENZA DEI SINTOMI % DI PZ CHE RIPORTANO SINTOMI DURANTE AP palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia 87 paura di perdere il controllo o di impazzire 82 sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento tremori fini o a grandi scosse 71 sudorazione 64 dispnea o sensazione di soffocamento 62 dolore o fastidio al petto 56 Derealizzazione o depersonalizzazione 49 brividi o vampate di calore 49 paura di morire 44 Parestesie 42 nausea o disturbi addominali 33 sensazione di asfissia Fonte: Rapee, Craske, Barlow, 1990

28 Prevalenza: Life-time % Puntuale (1 anno) % PREVALENZA E INSORGENZA DEL DISTURBO DI PANICO Pazienti a consulto psichiatrico 10% Pazienti in ospedale 10-30% Pazienti in Cardiologia 60% Insorgenza: anni anni Femmine/Maschi rapporto 2:1 Fonte DSM-IV-TR, APA 2000

29 DECORSO DEL DISTURBO DI PANICO Studi di follow-up naturalistici su pz trattati in ambiente sanitario (pz con prognosi più sfavorevole) indicano che dopo 10 anni: 30% Guarito 40-50% migliorato, ma sintomatico 20-30% stessi sintomi o peggiorato Fonte DSM-IV-TR, APA 2000

30 COMORBIDITA DEL DAP 1/3 o nel 50% dei casi Agorafobia Depressione nel 50-60% (Lesser IM et al Affective Disorder 1989; 16: 49-58) Disturbi di personalità: il 40-50% con DAP soddisfa i criteri per un Disturbo di Personalità, soprattutto del Cluster A (Mavissakalian M The relationship between panic disorder/agoraphobia and personality disorderpsychiatr Clin North Am 1990; Brooks RB Personality disorder co-occurring with panic disorder with agoraphobia J Personality Disorder 1991; Pollack MH Personality disorder in patient with panic disorder: association with childhood anxiety disorder, early trauma, comorbidity, and chronicity Compr Psychiatry 1992; Reich JH DSMIII Personality disorders and the outcome of treated panic disorder Am J Psychiatry 1988; Reich JH frequency of DSMIII personality disroder in patients with panic disorder: comparison with psychiatric and normal control subjects Psychiatry Res 1988; Reich JH Effect of personality disorder on the treatment outcome of axis I condition: an update J NervMent Dis 1993)

31 COMORBIDITA DEL DAP sono segnalate comorbidità con i Clusters B e C (Mavissakalian M The relationship between panic disorder/agoraphobia and personality disorderpsychiatr Clin North Am 1990)

32 Anxiety Sensitivity (Reiss & McNally, 1985) Così come le persone si differenziano rispetto alla predisposizione all ansia, allo stesso modo gli individui si distinguono rispetto all intensità del timore che tali sensazioni possono suscitare in loro. A tale riguardo, l Anxiety Sensitivity (AS) è un costrutto che si riferisce alla paura delle sensazioni legate all arousal neurovegetativo. Nasce dalle credenze riguardo alle conseguenze negative di queste sensazioni. Si riferisce a tutte le sensazioni associate all arousal autonomico, quali: palpitazioni; parestesia; sudorazione; dispnea o sensazione di soffocamento; sensazione di asfissia; dolore o fastidio al petto; tremori; difficoltà di concentrazione; confusione mentale; derealizzazione.

33 Anxiety Sensitivity (Reiss & McNally, 1985) Il concetto che descrive meglio la paura dell arousal neurovegetativo, in riferimento alle sue possibili conseguenze, è quello di Anxiety Sensitivity (AS) Le persone con una bassa AS ritengono che le sensazioni legate all attivazione siano fastidiose, ma non pericolose Le persone con un alta AS, al contrario, intrattengono credenze catastrofiche riguardo le sensazioni legate all arousal ansioso All incirca il 16% della popolazione generale (senza disturbi d ansia), si caratterizza per un elevata AS (MacDonald et al., 2000)

34 Anxiety Sensitivity (Reiss & McNally, 1985) Questi soggetti, ad esempio, credono che tali sensazioni legate all ansia possano essere molto pericolose e produrre conseguenze disastrose, quali: Malattia fisica/morte: sono terrorizzati dalle palpitazioni perché credono che evolveranno in un arresto cardiaco Perdita di controllo mentale/pazzia: la sensazione di derealizzazione è terrorizzante perché credono che porterà alla pazzia o alla perdita di controllo sui propri comportamenti Umiliazione/Ostracismo sociale: i tremori sono terrorizzanti perché credono che questo li porterà ad essere ridicolizzati o rifiutati

35 Anxiety Sensitivity (Reiss & McNally, 1985) Il costrutto dell AS è descrivibile come un insieme di tre fattori di primo ordine 1- timore delle conseguenze fisiche; 2- timore della perdita di controllo; 3- timore della visibilità dei sintomi

36 AS e Ansia di Tratto sono costrutti differenti? La concettualizzazione dell AS non è priva di controversie. Una delle obiezioni più critiche rivolta verso questo costrutto riguarda il fatto che le prime ricerche non hanno chiaramente dimostrato che l AS sia distinguibile dall ansia di tratto (Lilienfeld et al., 1993). Anche se sussistono evidenti differenze concettuali tra AS: disposizione a diventare ansiosi in seguito all arousal autonomico neurovegetativo Ansia di tratto: tendenza generale ad essere spaventati di fronte ad un ampio spettro di stimoli

37 AS: caratteristiche e conseguenze sulla amplificazione dell ansia Le persone con alta AS tendono ad evitare le situazioni o le attività che possono produrre le sensazioni ansiogene Inoltre, sono ipervigilanti rispetto alle sensazioni corporee di arousal, e si focalizzano in maniera eccessiva sul proprio corpo (Schmidt et al., 1997) L AS è una differenza individuale che rimane stabile nel tempo, se non trattata (Maller e Reiss, 1992) L AS sembra contribuire allo sviluppo e ad esacerbare diversi tipi di fobie e di disturbi d ansia, anche se gioca un ruolo specifico nel Disturbo di Panico Le persone con alta AS, senza una precedente storia di attacchi di panico, rispondono proprio come i soggetti con disturbo di panico (Reiss e McNelly, 1985) durante i compiti sperimentali di iperventilazione L elevata AS, inoltre, amplifica l ansia attraverso l innesco di meccanismi ricorsivi a feedback positivo

38 AS e Disturbo di Panico Il potere che l AS ha di amplificare la reazione ansiosa suggerisce che questa possa avere un ruolo importante nell escalation delle sensazioni dell arousal fino al panico. Le persone con PD (con o senza Agorafobia) tendono ad avere una elevata AS, rispetto sia alla popolazione generale che agli altri Disturbi d Ansia (Cox, 1999; Taylor e Cox, 1998) Fra pazienti PD esistono differenze a riguardo delle sensazioni focalizzate. Il PD è caratterizzato, rispetto agli altri disturbi d ansia, da elevata AS, ma non da una elevata Ansia di Tratto (Taylor et al. 1992).

39 AS e Disturbo di Panico La Expectancy Theory (Reiss, 1991) sostiene che l AS può costituire un fattore di rischio premorboso per lo sviluppo di patologie ansiose, e in particolare del DP. Numerosi studi longitudinali in cui è stata utilizzata l ASI hanno mostrato che l AS predice gli attacchi di panico, compresi quelli inaspettati (Enlers, 1995; Harington et al. 1996; Maller e Reiss, 1992; Schmidt, 1999).

40 Fattori di vulnerabilità per AS Si ritiene che le differenze individuali nell AS emergano da una grande varietà di esperienze, che avrebbero come conseguenza l acquisizione delle credenze disfunzionali circa la potenziale avversività delle conseguenze dell arousal. Tali esperienze possono includere: sentire altre persone che esprimono timore per questi sintomi, ricevere informazioni erronee circa la pericolosità di alcune sensazioni, assistere a un evento catastrofico come un attacco cardiaco mortale a carico di una persona amata e così via. Ne consegue che, l AS costituisce una disposizione a sviluppare ansia e non richiede necessariamente una diretta esperienza dell ansia o del panico nel suo sviluppo.

41 TEORIA COGNITIVA DELL ANSIA Nel Disturbo d ansia il difetto di elaborazione dell informazione, causa della vulnerabilità e della persistenza dell ansia stessa, può essere visto da un lato come una preoccupazione relativa al concetto di pericolo dall altro come una sottovalutazione delle capacità individuali di farvi fronte (Back, Emery e Greenberg, 1985) La sovrastima del pericolo e la sottostima delle capacità di fronteggiarlo, riflettono nei disturbi d ansia l attivazione dei cosiddetti schemi di pericolo : il nodo del disturbo degli stati d ansia non coinvolge il sistema affettivo, come si è portati a credere, ma gli schemi cognitivi connessi alle sensazioni di pericolo, a causa dei quali la realtà esterna viene vissuta come estremamente pericolosa e il proprio sé come estremamente vulnerabile (Beck 1985, p.192).

42 FORMULA COGNITIVA DELL ANSIA probabilità gravità percepita x percepita ANSIA = capacità disponibilità percepita di + percepita di aiuto fronteggiarlo esterno L ansia aumenta quando una persona avverte il danno potenziale al suo bilancio scopistico come imminente, molto probabile e elevato potere di compromissione

43 MODELLO DI ATTACCHI DI PANICO (modificato da Salkovskis, 1988) EVENTO ATTIVANTE (sensazioni corporee, pensieri catastrofici, situazioni precedentemente associate al panico) PERCEZIONE DI PERICOLO IMMINENTE (Paura di un attacco di panico improvviso) ANSIA INTERPRETAZ CATASTROFICA DELLE SENSAZIONI SENSAZIONI FISICHE /MENTALI COMPORTAM PROTETTIVI,EVITAMENTI, ATTENZ SELETTIVA IPERVENTILA ZIONE TENTATIVI DI AUMENTARE LA RESPIRAZIONE PERCEZIONE MANCANZA D ARIA

44 TEORIA COGNITIVA DELL ANSIA Una volta attivata la valutazione di pericolo, si crea una sorta di circolo vizioso che rinforza le manifestazioni d ansia. I sintomi ansiosi, infatti, rappresentano una fonte di minaccia: condizionano il comportamento e sono interpretati come segnali dell esistenza di un grave disturbo fisico o psicologico; tali effetti accrescono il senso di vulnerabilità dell individuo e, di conseguenza, rinforzano l iniziale reazione ansiosa inducendo una serie di risposte sfavorevoli, le quali a loro volta non fanno altro che esasperare le sensazioni di pericolo.

45 SCHEMI MALFUNZIONANTI Secondo la teoria di Beck due diversi tipi di informazioni o conoscenze vengono presi in considerazione a livello degli schemi cognitivi: convinzioni e assunzioni Convinzioni: affermazioni incondizionate sul sé e sul mondo (es. sono un perdente ; sono una persona di poco valore ; sono un debole ) Assunzioni: affermazioni più relative dal momento che rappresentano connessioni tra gli eventi esterni e le opinioni di un individuo (es. se mi faccio vedere ansioso, gli altri penseranno che sono un debole )

46 SCHEMI MALFUNZIONANTI Gli schemi disadattivi che caratterizzano i disturbi emozionali si presentano come più rigidi, concreti e inflessibili degli schemi normalmente impiegati dagli individui sani (Beck 1967) Il contenuto di uno schema è specificamente connesso a un determinato tipo di disturbo: gli schemi dell ansia contengono assunzioni e convinzioni inerenti le tematiche di minaccia che interessano specificamente la sfera personale dell individuo (Beck e coll. 1985) e le sue capacità di fronteggiamento. Specifici modelli di disturbi, come l Attacco di Panico (Clark, 1986), la Fobia Sociale (Clark e Wells, 1995) e il Disturbo d Ansia Generalizzata (Wells, 1995), descrivono specifiche modalità di valutazione e specifici schemi che alimentano il disturbo stesso.

47 ELEMENTI CHE SCATENANO FOBIA: Persone (con ruoli particolari) Animali (imprevedibili) Oggetti (legati all idea del pericolo) Situazioni sociali (legate al giudizio) Situazioni private (rischio o solitudine) Eventi (da cui non è possibile fuggire) Tutto ciò che è legato alla non protezione/costrizione Fobia della fobia I timori più frequenti sono: 1. Incapacità di affrontare gli eventi 2. Minacce alla salute 3. Perdita di controllo

48 DISTURBO ASSUNZIONE CONVINZIONE FOBIA SOCIALE Se non troverò qualcosa da dire, la gente penserà che sono noioso Sono noioso, inadeguato ANSIA GENERALIZZ Rimuginare mi aiuta a gestire meglio le situazioni Se rimugino potrò gestire le situazioni PANICO Se mi agito troppo potrei non riuscire più a respirare Sono vulnerabile, l ansia è pericolosa OSSESSIVO-COMPUL Se penso di aver offeso qualcuno, probabilmente l ho fatto realmente I miei brutti pensieri si avverano IPONCONDRIA (DISTURBO D ANSIA DA MALATTIE) Se ho sintomi fisici insoliti è segno di Ho una grave patologia

49 SENSAZIONE INTERPRETAZ ERRONEA COMPORT PROTETTIVO/EVITAMENTO PALPITAZIONI, DOLORE AL TORACE ATTACCO CARDIACO, MORTE EVITARE ESERCIZI FISICI O SFORZI FISICI MANCANZA D ARIA SOFFOCAMENTO RESPIRARE PROFONDAMENTE, SEDERSI VICINO FINESTRA APERTA, USCIRE CAPOGIRO SVENIMENTO, COLLASSO AGGRAPPARSI A UNA PERSONA, EVITARE DI USCIRE DA SOLI IRREALTA PERDITA DI CONTROLLO, FOLLIA MANTENERE IL CONTROLLO DEI PROPRI PROCESSI MENTALI, CONTROLLARE LA PROPRIA MEMORIA, PROVARE A CONTROLLARE I PENSIERI, CERCARE UNA VIA DI FUGA (Wells, 1997)

50 CARATTERISTICHE COMUNI AI DISTURBI D ANSIA 1- circoli viziosi che connettono il sistema cognitivo, i sintomi e il comportamento 2- valutazioni disfunzionali 3- bias cognitivi 4- strategie di evitamento e comportamenti protettivi

51 CARATTERISTICHE DEI DISTURBI ATTACCHI DI PANICO E ANSIA GENERALIZZATA: Modello cognitivo: sintomi somatici >interpretazione errata>panico (segno di malattia) IPOCONDRIA (DISTURBO D ANSIA DA MALATTIE): Attenzione al proprio corpo e alle sensazioni Segni e sintomi (macchioline, ecc) scatenano timore di malattie che daranno la morte nel tempo Controllo ossessivo del proprio corpo, che spesso causa traumi ai tessuti GAD: Sensazione di essere generalmente incapaci di fronteggiare gli eventi; valutazione di innumerevoli eventi come minacciosi DOC: Sovrastima dei rischi Non accettabilità di alcuni pensieri Responsabilità personale

52 FOBIA SOCIALE Le tre informazioni, concettualizzate a livello dello schema sono: 1) Nucleo delle credenze di sé (es. sono noioso, sono strano ) 2) Convinzioni sottoposte a condizioni (es. se mostrerò di essere ansioso gli altri penseranno che sono incompetente ) 3) Rigide regole sociali per le prestazioni in pubblico (es. devo apparire sempre intelligente e fluente nei discorsi, non devo mostrarmi ansioso ) Una volta che l attacco è avvenuto, intervengono almeno 3 fattori a mantenere la situazione: 1. Attenzione selettiva riguardo le sensazioni corporee 2. Comportamenti protettivi associati alla situazione 3. Evitamento (Clarck, 1988; Salkovskis, 1991; Wells, 1990)

53 FOBIA SOCIALE Il modello cognitivo suggerisce 2 tipi di significato che contribuiscono al mantenimento del problema: 1. Il senso che le altre persone possono attribuire ai sintomi 2. Il senso attribuito dalla persona stessa Quest ultimo spesso riflette una sopravvalutazione dei sintomi e una negativa immagine di sè

54 STRUMENTI DI ASSESSMENT Somministrati all inizio del trattamento, al termine e a distanza di 6 mesi: PAAAS: (Panic Attack and Anticipatory Anxiety Scale; DV Sheehan, 84) per la valutazione quantitativa degli attacchi di panico HRSA: (Hamilton Rating Scale for Anxiety; M Hamilton 59) per la valutazione clinica del grado di ansietà HAM-D: (Hamilton Rating Scale for Depression; M Hamilton 60) per la valutazione clinica del grado di depressione VQV: (Questionario sulla qualità della vita; laboratorio di epidemiologia dell Istituto Superiore di Sanità 94) su scala Likert