Microeconomia sanitaria e politiche di intervento

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1 Microeconomia sanitaria e politiche di intervento

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3 AMALIA DONIA SOFIO MICROECONOMIA SANITARIA E POLITICHE DI INTERVENTO

4 Copyright MMIV ARACNE editrice S.r.l Roma via Raffaele Garofalo, 133 a/b Roma (06) fax (06) ISBN I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento anche parziale, con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi. Non sono assolutamente consentite le fotocopie senza il permesso scritto dell Editore. II edizione: settembre 2000 III edizione: febbraio 2001

5 Indice Introduzione 7 Capitolo I Il mercato della salute Caratteristiche del mercato della salute Il bene salute Le esternalità Incertezza e rischio L asimmetria informativa 30 Riferimenti bibliografici 35 Capitolo II La domanda di assistenza sanitaria Salute ed assistenza sanitaria L equilibrio del paziente-consumatore L effetto reddito L effetto prezzo e la curva di domanda La funzione di domanda Elasticità della domanda Il modello di Grossman Il dibattito sul modello di Grossman Analisi empiriche sulla domanda di salute 70 Riferimenti bibliografici 75 Capitolo III La domanda di assicurazione sanitaria Le ragioni della domanda di assicurazione sanitaria Il prezzo dell assicurazione sanitaria Tipologia delle assicurazioni sanitarie Moral hazard e benessere sociale La selezione avversa 94 Riferimenti bibliografici 97 Capitolo IV L offerta di assistenza sanitaria Caratteristiche dell offerta dei servizi sanitari Il rapporto di agenzia medico paziente e l induzione di domanda 102

6 6 INDICE 4.3 Le forme di retribuzione e il comportamento del medico Il Medico come impresa Il Medico come fattore di produzione Il mercato dei servizi medici 127 Riferimenti bibliografici 132 Capitolo V L impresa ospedale Tipologia e obiettivi dell impresa ospedale La struttura dei costi ospedalieri Il finanziamento degli ospedali 154 Riferimenti bibliografici 162 Capitolo VI Le politiche di intervento Gli obiettivi dei sistemi sanitari Le riforme adottate Conclusioni 176 Riferimenti Bibliografici 179

7 Introduzione Nel periodo di tempo intercorso tra gli anni 60 ed i primi anni 90, la maggior parte dei paesi ad economia avanzata ha visto crescere il peso del settore sanitario e la relativa spesa sul Prodotto Interno Lordo. In tali paesi, infatti, lo sviluppo economico ha provocato un mutamento nei modelli di consumo precedenti ed il sorgere di nuovi bisogni con la conseguente produzione di beni destinati a soddisfarli. La salute può essere considerata come un esempio abbastanza clamoroso di questi nuovi beni, nel senso che è stato improvvisamente individuato come bene economico, non solo individuale ma anche collettivo, e quindi si è notevolmente ampliato il settore produttivo atto a fornire quei servizi necessari a difenderla e migliorarla. Tuttavia, pur essendo cresciuta in questi anni la ricchezza dei singoli sistemi economici, il divario tra le risorse necessarie per assicurare a tutti un uguale accesso all assistenza sanitaria e quelle disponibili è aumentato in tale misura da porre la questione al centro della politica economica di tutti i paesi. Le cause della crescita nell offerta di servizi sanitari e di un consumo sempre più elevato degli stessi sia in termini quantitativi che qualitativi sono riconducibili ad una serie di fattori di varia natura. Anzitutto variazioni di tipo economico: oltre agli effetti provocati dall aumento del reddito pro capite, il tasso di aumento dei prezzi dei beni e servizi prodotti nel settore sanitario è stato più elevato relativamente ai tassi di inflazione nel resto delle diverse economie, contribuendo ad un aumento della spesa in termini monetari. In secondo luogo variazioni di tipo demografico: l allungamento della vita media col conseguente aumento della percentuale di

8 8 INTRODUZIONE popolazione anziana, da cui proviene gran parte della domanda di assistenza sanitaria, soprattutto di quella a lungo termine, ha provocato un aumento dei bisogni da soddisfare, nonché la necessità di un adeguamento delle strutture e delle modalità di erogazione dei servizi. Alle variazioni di tipo demografico sono legate le variazioni di tipo sociale: la fine della famiglia patriarcale, in cui le persone anziane e quelle malate erano accolte ed assistite, ha fatto crescere la necessità dell assistenza al di fuori del nucleo familiare anche per patologie per le quali da un punto di vista clinico non sarebbe necessario. Ancora, vi sono le variazioni di tipo epidemiologico: in tutti i paesi industrializzati sono ormai quasi del tutto debellate le malattie infettive di tipo tradizionale (anche se molto recentemente se ne segnala una qualche ripresa, dovuta all intensificarsi dei flussi migratori dai paesi in via di sviluppo), mentre aumentano le malattie cronico degenerative (legate all aumento delle persone in età molto avanzata) e ne sorgono di nuove, come l AIDS. Infine, il fattore a cui si imputa una parte rilevante della crescita della spesa sanitaria sono le variazioni nella ricerca e nel progresso tecnologico: gli enormi costi della ricerca per la cura delle patologie nuove e l aumento dell intensità tecnologica, sia per l aspetto diagnostico che per quello terapeutico, hanno cambiato le dimensioni sia dell offerta che della domanda. Negli ultimi anni infatti, un grande numero di tecnologie ad alto costo, come la TAC (tomografia assiale computerizzata), la risonanza magnetica, i trapianti di organi, hanno aumentato la qualità ed i costi dell offerta di servizi sanitari. Tuttavia, le nuove tecnologie tendono ad aggiungersi piuttosto che sostituirsi alle vecchie tecnologie in campo medico, cosicché si è venuto a creare un vero e proprio paradosso tecnologico, nel senso che mentre in generale le innovazioni tecnologiche hanno come effetto una riduzione dei costi di produzione, nella sanità ne hanno determinato l aumento. D altro canto, queste nuove tecnologie spesso creano simultaneamente una domanda per i nuovi trattamenti perché possono aiutare ad allungare la vita oppure sono meno rischiosi ed invasivi.

9 INTRODUZIONE 9 Anche se i benefici delle tecnologie mediche si sono sovente rivelati più apparenti che reali, l effetto espansivo sulla spesa sanitaria è quindi indubbio. Tali fattori hanno contribuito, in misura diversa, ad un continuo aumento e della spesa sanitaria totale e di quella pubblica rispetto al PIL in tutti i paesi OCSE (v. tab. I), qualunque sia la tipologia di sistema sanitario in essi adottata. Sotto questo punto di vista e con riferimento alle diverse modalità di finanziamento, di organizzazione ed erogazione dei servizi sanitari, possiamo identificare principalmente tre modelli sotto cui classificare, pur con le dovute differenze, i sistemi sanitari dei vari paesi: il modello del servizio sanitario nazionale, il modello delle assicurazioni sociali ed il modello delle assicurazioni private. Il primo sistema trae origine dalla famosa Relazione Beveridge del 1942, su cui si fonda il National Health Service britannico, istituito nel 1948 e principale esempio di servizio sanitario pubblico, sul quale è stato modellato anche il Servizio Sanitario Nazionale italiano. I principi fondamentali di tale sistema sono: copertura di tutta la popolazione, erogazione diretta dell assistenza da parte di strutture prevalentemente pubbliche, finanziamento attraverso il gettito fiscale. Il secondo sistema è detto bismarckiano perché il primo paese ad utilizzarlo è stata la Germania imperiale del cancelliere Bismarck, con l istituzione nel 1883 della legge nazionale di assicurazione contro le malattie. Lo si può anche indicare come un sistema misto o delle assicurazioni obbligatorie: l assistenza sanitaria è gestita da diverse casse malattie con un legame diretto tra contributi e prestazioni, corretto da schemi assicurativi speciali per particolari categorie, come i pensionati e gli invalidi; nei diversi paesi che adottano questo modello (come, oltre la Germania, il Belgio, la Francia e l Olanda) i contributi sono ripartiti tra lavoratori e datori di lavoro in proporzione variabile; in alcuni casi l assistenza è erogata direttamente, in altri vige il sistema di rimborso delle spese effettuate. Il terzo sistema è fondato sulla correlazione, di tipo liberista, tra disponibilità a pagare e accesso all assistenza. Il mercato è quindi considerato come il migliore meccanismo di allocazione delle

10 10 INTRODUZIONE Tabella 1.1 Sanità. Evoluzione del rapporto spesa sanitaria totale e pubblica sul PIL nei Paesi OCSE nel periodo Fonte: OECD Health Data Program, 1993.

11 INTRODUZIONE 11 risorse, anche se si prevedono eventuali correttivi per le categorie più deboli. L esempio tipico di questo sistema è rappresentato dagli Stati Uniti d America, in cui il mercato privato dell assistenza sanitaria costituisce la voce principale nell offerta dei servizi sanitari. La maggior parte della popolazione è coperta da assicurazioni private sia individuali (molto diverse per entità dei premi pagati e per quantità e qualità dei servizi coperti), sia sociali a base occupazionale, i cui premi sono pagati dai datori di lavoro delle imprese più grandi per i loro lavoratori. Anche negli Usa esistono peraltro due programmi pubblici di assistenza sanitaria: il Medicare che copre (ma non per il totale delle spese effettuate) gli anziani oltre i 65 anni di età, e il Medicaid che copre le persone povere, le madri con figli a carico, i ciechi ed i disabili. Comunque, con nessuno dei tre modelli esaminati si è riusciti a risolvere il problema del divario tra crescita dei bisogni e disponibilità delle risorse, anzi la controversia tra i sostenitori del modello pubblico e sostenitori del modello privato è stata rinfocolata dalla crisi fiscale, intervenuta in misura più o meno grave in tutti i paesi e causa principale del fallimento del Welfare State. Come conseguenza, la maggior parte dei paesi ha intrapreso dei processi di riforma (da stime OCSE e OMS si ritiene che circa 40 paesi stiano riorganizzando i propri rispettivi sistemi sanitari) ed efficienza macro e microeconomica sono diventati gli obiettivi da perseguire nel settore sanitario. Efficienza macroeconomica significa che la spesa sanitaria deve consumare una frazione appropriata del Prodotto Interno Lordo, compatibile cioè con la scarsa dotazione di risorse e con gli altri obiettivi di politica economica. Efficienza microeconomica significa, una volta decisa la quota del PIL da destinare alla sanità, scegliere la produzione di un mix di servizi che massimizzi allo stesso tempo il prodotto del settore sanitario ed i benefici dei pazienti consumatori (efficienza allocativa); ma significa anche produrre tali servizi in modo da minimizzare i costi (efficienza tecnica). Negli anni 80 diversi paesi europei, spinti dal problema del risanamento del bilancio pubblico, hanno tentato di perseguire il primo

12 12 INTRODUZIONE tipo di efficienza, attuando provvedimenti macroeconomici che miravano a ridurre la quota della spesa sanitaria totale sul PIL. Tuttavia porre dei limiti puramente quantitativi, posto anche che non esiste un giusto ammontare di spesa in assoluto, può aver comportato delle conseguenze negative in termini di efficienza microeconomica dei sistemi sanitari e, inoltre, il successo di questa politica è dipeso dal grado di centralizzazione delle decisioni di spesa. Nei paesi come la Gran Bretagna e l Irlanda, in cui esiste un unico finanziatore ed organizzatore dei servizi sanitari (lo Stato), il controllo è relativamente facile, mentre nei paesi in cui sono i governi regionali, provinciali o locali ad organizzare l assistenza (come in Svezia) diventa più difficile stabilire e far mantenere un tetto di spesa, pur ponendo dei limiti ai trasferimenti dal governo centrale a quelli locali ed alla capacità impositiva di questi ultimi. Negli anni 90 le politiche sanitarie dei vari paesi si sono quindi servite in misura crescente di interventi di tipo microeconomico, prestando una maggiore attenzione all efficienza di tipo tecnico ed allocativo, alla libertà di scelta dei pazienti ed alla risposta dei rispettivi sistemi sanitari ai bisogni dei cittadini. La maggiore novità e l elemento distintivo delle riforme adottate in Sanità negli ultimi anni è stata la diffusa convinzione che lo strumento chiave per un miglioramento dell efficienza microeconomica sia l introduzione di incentivi, tipici del meccanismo di mercato, nell ambito di una cornice generale fatta di regolamentazioni pubbliche. La contrapposizione tra pubblico e privato, infatti, è sterile e persino dannosa se applicata rigidamente nel settore sanitario. Da una parte la principale argomentazione a favore del privato e contro l intervento pubblico sostiene che l esistenza di un terzo pagante sia nel sistema pubblico (lo stato), sia nel sistema misto (le casse malattie) invogli il paziente consumatore ad espandere il consumo di servizi sanitari, che hanno per lui un prezzo uguale a zero, sino a quando anche il beneficio addizionale che egli crede di conseguire sarà pari a zero, e produca in tal modo un sovraconsumo e spreco di risorse. A tale critica vanno aggiunte quelle rivolte alla scarsa efficienza nell attività di organizzazione e di pro-

13 INTRODUZIONE 13 duzione di servizi sanitari da parte delle strutture pubbliche nei confronti di quelle private. D altro canto, i sostenitori del modello pubblico pongono l accento sui problemi di efficacia, cioè di validità dei risultati dell assistenza sanitaria prodotta in termini di miglioramento della salute, e di equità distributiva, sottolineando i costi sociali che derivano dal considerare i servizi sanitari come beni normali e gli ospedali come imprese con l obiettivo del profitto, mentre la sovranità del consumatore, cardine dell economia di mercato, comporta pesanti diseguaglianze in presenza di disparità di reddito. La rilevanza assunta in quesi ultimi decenni dal settore sanitario spiega la crescente importanza dell economia sanitaria, o economia della salute, disciplina relativamente giovane visto che il suo effettivo atto di nascita è considerato un articolo del premio Nobel K. Arrow, Uncertainty and the Welfare Economics of Medicale Care, pubblicato sull American Economic Review del 1963, anche se i primi studi specifici sono apparsi nella seconda metà degli anni 50. L economia sanitaria può essere definita come quella branca specializzata dell economia politica, che cerca di applicare la metodologia e gli strumenti della teoria economica generale alle particolari caratteristiche del settore sanitario. Come avremo modo di notare, il compito non è facile perché la salute ed il mercato ad esso connesso hanno qualcosa di diverso rispetto ai mercati dei beni comuni e queste differenze sono così profonde e rilevanti da spingere a chiedersi se tutto quello che l economia insegna possa effettivamente applicarsi, anche in parte, a questo settore. Questo libro rappresenta un tentativo in questo senso. Sono stati privilegiati gli argomenti microeconomici nella convinzione che rappresentano la base per una corretta comprensione delle caratteristiche e del funzionamento di ogni sistema sanitario e che ogni tentativo che miri ad una migliore programmazione della produzione di assistenza sanitaria abbia bisogno di partire dai fondamenti di microeconomia.