Assicurazione collettiva d indennità giornaliera Salary (basata sulla LAMal) Condizioni generali d assicurazione (CGA)

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1 Assicurazione collettiva d indennità giornaliera Salary (basata sulla LAMal) Assicurazione collettiva d indennità giornaliera secondo la Legge federale sul contratto d assicurazione (LCA) Condizioni generali d assicurazione (CGA) Edizione: aprile 2013 Ente assicurativo: Sanitas Assicurazioni private SA

2 Indice Basi 3 1. Ente assicurativo 3 2. Oggetto dell assicurazione 3 3. Basi del contratto 3 4. Definizioni 3 Cerchia delle persone assicurate 3 5. Imprese assicurate 3 6. Persone assicurate 3 7. Reddito assicurato 4 8. Validità territoriale 4 Durata della protezione assicurativa 4 9. Inizio Durata Fine Casi assicurativi non ancora conclusi all estinzione della protezione assicurativa Passaggio all assicurazione individuale 5 Prestazioni Premesse per il versamento delle prestazioni Notifica e obblighi in caso di sinistro Violazione degli obblighi Inizio delle prestazioni Periodo di attesa Durata delle prestazioni Interruzione delle prestazioni Estensione delle prestazioni Restrizioni della protezione assicurativa Prestazioni di terzi Maternità Indennità per nascite Calcolo dell indennità giornaliera Utile assicurativo Costituzione in pegno e cessione di prestazioni 9 Premi Basi del calcolo dei premi Pagamento dei premi, scadenza Conteggio dei premi Rimborso dei premi Ritardo nel pagamento Partecipazione alle eccedenze Compensazione delle prestazioni e obbligo di rimborso Adeguamento dei premi 10 Disposizioni finali Comunicazioni e obbligo di notifica Foro competente 11 2

3 Basi ragionevolmente esigibili in un altra professione o campo d attività. 1. Ente assicurativo Ai sensi delle presenti Condizioni generali d assicurazione (CGA), l ente assicurativo dell assicurazione collettiva d indennità giornaliera è la Sanitas Assicurazioni private SA (di seguito denominata Sanitas). La Sanitas Assicurazioni private SA ha autorizzato la Sanitas Assicurazioni base SA a svolgere tutte le operazioni in suo nome e per suo conto. 2. Oggetto dell assicurazione 4.5. È considerata invalidità l incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata È considerato medico colui che, in possesso di un diploma federale oppure di uno cantonale o estero equipollente, è autorizzato a esercitare la professione di medico o di chiropratico Sono considerati membri della famiglia i coniugi, i bambini, i genitori, i partner ai sensi della Legge sull unione domestica registrata e i conviventi che abitano nella stessa economia domestica del contraente. L assicurazione collettiva d indennità giornaliera (di seguito denominata assicurazione) garantisce protezione assicurativa contro le conseguenze finanziarie dell incapacità al lavoro in seguito a malattia e, se concordato contrattualmente, in seguito a infortunio. A complemento è possibile assicurare un indennità per nascite Il contraente è la persona fisica o giuridica che stipula il contratto assicurativo. Cerchia delle persone assicurate 3. Basi del contratto 3.1. Il contratto comprende le seguenti parti: a) le presenti CGA; b) eventuali Condizioni Complementari (CC) o Condizioni particolari (CP); c) eventuali dichiarazioni scritte consegnate con la proposta, il rapporto del medico incaricato della visita e altri documenti; e) la polizza; f) eventuali appendici A complemento di quanto precede si applica la Legge federale sul contratto d assicurazione (LCA). 4. Definizioni 4.1. È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica. Le malattie professionali e le lesioni corporali parificabili ai postumi d infortunio elencate nell Ordinanza sull assicurazione contro gli infortuni (OAINF) sono equiparate agli infortuni La maternità comprende la gravidanza, il parto e la successiva convalescenza della madre È considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d attività abituale. In caso d incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni 5. Imprese assicurate Le imprese assicurate sono le imprese principali e accessorie, le filiali e le società affiliate riportate nella polizza. 6. Persone assicurate 6.1. Sono assicurate le persone e le cerchie di persone menzionate nel contratto che lavorano presso l impresa assicurata in qualità di dipendenti ai sensi della Legge federale su l assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti (LAVS) e che non hanno ancora compiuto i 70 anni (fatta salva la cifra 6.4c) I datori di lavoro, le persone che esercitano un attività lucrativa indipendente e i loro familiari che lavorano nell impresa assicurata e non sono riportati nella contabilità salariale sono assicurati solo se i loro nomi figurano sulla polizza Solo sulla base di specifici accordi contrattuali sono assicurati: a) il personale ausiliario con contratto di lavoro limitato a un massimo di 3 mesi; b) gli occupati a tempo parziale che lavorano meno di 8 ore a settimana; c) gli operai a domicilio; d) i lavoratori impiegati in Svizzera ma non soggetti alle assicurazioni sociali elvetiche sulla base dell Accordo sulla libera circolazione delle persone con l Unione europea (UE) o della Convenzione istitutiva dell Associazione europea di libero scambio (AELS) Non sono assicurati: a) il personale che il contraente o l impresa assicurata prendono in prestito da imprese terze; b) le persone che operano per l impresa assicurata in virtù di un incarico; 3

4 c) le persone che all inizio dell attività lavorativa o dell assicurazione hanno raggiunto l età AVS; d) i collaboratori pagati a ore che non dispongono di un grado occupazionale regolare fisso di almeno 8 ore settimanali; e) le persone la cui perdita di guadagno è compresa nel salario orario. 7. Reddito assicurato 7.1. Nell ambito dell assicurazione danni si applica quanto segue. Per i dipendenti è assicurata la percentuale del salario AVS effettivo riportata nella polizza. Sono fatti salvi altri accordi contrattuali. Come base per il calcolo delle indennità giornaliere vale l ultimo salario AVS percepito nell impresa assicurata prima dell inizio della malattia. In caso di reddito irregolare si calcola il salario giornaliero medio dall assunzione, tuttavia al massimo quello degli ultimi 12 mesi. Aumenti di salario durante la percezione di un indennità giornaliera non vengono considerati, a meno che l aumento non venga effettuato conformemente a contratti collettivi di lavoro (CCL). Il salario annuo massimo assicurato è riportato nella polizza Nell ambito dell assicurazione di somme si applica quanto segue. Per i datori di lavoro, le persone che esercitano un attività lucrativa indipendente e i loro familiari che lavorano nell impresa assicurata e non sono riportati nella contabilità salariale è assicurato al massimo il salario annuo fisso riportato nella polizza. 8. Validità territoriale 8.1. Per le persone assicurate con domicilio in Svizzera o nel Principato del Liechtenstein e i frontalieri con il rispettivo permesso l assicurazione vale in tutto il mondo La copertura assicurativa sussiste per le persone assicurate distaccate che soggiornano all estero per al massimo 24 mesi consecutivi. Per persone assicurate distaccate si intendono i dipendenti esercitanti un attività lucrativa temporanea all estero per conto di un datore di lavoro con sede in Svizzera, dal quale percepiscono un salario, e che sottostanno alla Legge federale su l assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti (LAVS) Durante soggiorni al di fuori degli Stati UE/AELS vengono erogate prestazioni solo se è necessaria una degenza stazionaria in un ospedale per casi acuti e solo per il lasso di tempo per il quale non è possibile il rientro al luogo di domicilio. Questa limitazione non vale per le persone menzionate alla cifra 8.2. Durata della protezione assicurativa 9. Inizio 9.1. L assicurazione inizia alla data riportata nella polizza o indicata da Sanitas sulla conferma scritta della proposta Per coloro non designati nominalmente e appartenenti a una cerchia di persone figurante nel contratto, non occorrono in linea di massima né una proposta né un esame dello stato di salute. Per dette persone l assicurazione vale automaticamente Per i datori di lavoro, le persone che esercitano un attività lucrativa indipendente e i loro familiari che lavorano nell impresa assicurata l ammissione deve essere richiesta separatamente se le persone summenzionate non sono riportate nella contabilità salariale. L assicurazione inizia solo quando Sanitas ha confermato la proposta per iscritto Se all atto della stipulazione dell assicurazione il contraente o la persona assicurata hanno dichiarato il falso o hanno taciuto un fatto rilevante di cui erano o avrebbero dovuto essere al corrente, in particolare per quanto concerne malattie o postumi d infortunio preesistenti o esistenti al momento della compilazione della proposta, Sanitas ha il diritto di disdire per iscritto la parte del contratto interessata entro quattro settimane dal momento in cui è venuta a conoscenza della reticenza. La disdetta ha effetto dal momento in cui perviene al contraente Per i nuovi collaboratori l assicurazione inizia il giorno in cui prendono servizio. Le persone che all inizio del contratto di lavoro o all inizio dell assicurazione sono inabili al lavoro o lo sono in parte a causa di una malattia, di un infortunio o di un infermità sono assicurate solo dal momento in cui sono completamente abili al lavoro nell ambito del loro contratto Il giorno dell entrata in sevizio o all inizio dell assicurazione, i dipendenti con disabilità o parzialmente invalidi che a causa della loro menomazione esercitano nell impresa assicurata un attività a tempo parziale devono essere abili al lavoro al grado occupazionale concordato. Un aggravamento temporaneo o parziale del problema di salute all origine dell invalidità parziale non è assicurato Se gli assicurati, in virtù degli accordi sulla libera circolazione, hanno diritto a condizioni più favorevoli, fanno stato queste ultime. 10. Durata Il contratto è concluso per la durata riportata nella polizza. Alla scadenza, il contratto si prolunga tacitamente di volta in volta di un anno se nessuna delle parti contraenti l ha disdetto. La disdetta deve pervenire alle parti contraenti al più tardi 3 mesi prima della scadenza del contratto. 4

5 10.2. Dopo ogni caso di malattia, per il quale è versata un indennità, il contraente può disdire il contratto per iscritto al più tardi dopo 14 giorni da quando è venuto a conoscenza del versamento. Il contratto si estingue nel momento in cui la comunicazione perviene a Sanitas. La copertura assicurativa termina nel momento in cui la disdetta perviene a Sanitas Il contraente può disdire il contratto a ogni modifica della tariffa dei premi. Vale il termine di disdetta di cui alla cifra Sanitas può rinunciare al diritto di disdetta in caso di sinistro. 11. Fine La protezione assicurativa termina per tutte le persone assicurate con la fine del contratto. 13. Passaggio all assicurazione individuale La persona assicurata domiciliata in Svizzera ha diritto a passare all assicurazione individuale di Sanitas senza esame dello stato di salute se a) esce dalla cerchia degli assicurati; b) il contratto si estingue; c) è disoccupata ai sensi dell art. 10 della Legge federale sull assicurazione obbligatoria contro la disoccupazione e l indennità per insolvenza (LADI) La persona assicurata deve far valere il diritto di passaggio entro tre mesi. Il termine inizia con l uscita dall assicurazione, al più tardi tuttavia nel momento in cui la persona assicurata riceve la notifica scritta ai sensi della cifra che richiama l attenzione sul diritto di passaggio. Se la persona assicurata riceve una prestazione successiva ai sensi della cifra 12, il termine inizia alla fine dell obbligo di prestazioni. In questo caso la notifica scritta è effettuata da Sanitas Il contratto termina a) se la disdetta avviene in tempo utile; b) in caso di dichiarazione di fallimento del contraente; c) in caso di trasferimento della sede sociale all estero; d) in caso di cessazione dell attività dell impresa La protezione assicurativa termina per le singole persone assicurate a) con l estinzione o con la risoluzione del contratto; b) dopo 31 giorni, con l uscita dalla cerchia di persone assicurate o con l uscita di servizio del contraente, se sulla base degli accordi sulla libera circolazione non sussiste un altra protezione assicurativa. In caso di trasferimento del domicilio all estero tale prolungamento della copertura decade; c) con il raggiungimento dell età AVS o con il compimento dei 70 anni per quelle persone ancora assicurate nell ambito della cifra 6.1.; d) non appena in virtù degli accordi sulla libera circolazione è garantita la continuazione della protezione assicurativa da un altro assicuratore; e) se il soggiorno all estero supera il limite massimo di 24 mesi consecutivi; f) al raggiungimento della durata massima delle prestazioni convenuta; g) con il decesso della persona assicurata Se dopo l uscita dall assicurazione collettiva la persona assicurata è disoccupata ai sensi della LADI, deve far valere il diritto di passaggio entro tre mesi dalla ricezione della notifica ai sensi della cifra Il contraente è tenuto a informare la persona assicurata per iscritto sul suo diritto di passaggio e sul termine per il passaggio all assicurazione individuale al momento della sua uscita dall impresa assicurata. In caso di inosservanza dell obbligo di notifica da parte del contraente, la persona assicurata resta nell assicurazione collettiva. In questo caso il contraente è responsabile dei danni conseguenti Le persone che passano all assicurazione individuale di Sanitas hanno diritto alla protezione assicurativa nell ambito delle prestazioni precedentemente assicurate. L ammontare dell indennità giornaliera è tuttavia limitata al reddito attuale o alla prestazione dell assicurazione di disoccupazione (AD), ma comunque alle prestazioni assicurate precedentemente o al massimo dell indennità giornaliera assicurabile tramite l assicurazione individuale. Per il nuovo contratto fanno stato le disposizioni e le tariffe dell assicurazione individuale. Per i disoccupati ai sensi dell art. 10 LADI valgono le disposizioni dell art. 100 cpv. 2 LCA. 12. Casi assicurativi non ancora conclusi all estinzione della protezione assicurativa Alle persone assicurate che all estinzione dell assicurazione sono inabili al lavoro o incapaci di guadagno resta garantito il diritto a prestazioni per il caso in corso nell ambito delle disposizioni contrattuali (prestazioni successive). Se la persona assicurata passa all assicurazione individuale valgono le disposizioni della cifra 13. Non sussiste alcun diritto a prestazioni successive per i casi di libero passaggio ai sensi della cifra 13.8 lett. b) né a indennità per nascite se l assicurata lascia l impresa prima delle 8 settimane antecedenti al parto Un caso di sinistro pendente al momento del passaggio all assicurazione individuale viene conteggiato fino alla sua conclusione tramite l assicurazione collettiva Se dopo il passaggio all assicurazione individuale si verifica una ricaduta ai sensi della cifra 19.2 e se tale ricaduta è in relazione alle malattie o agli infortuni verificatisi durante la durata del contratto, le prestazioni correlate vengono conteggiate tramite l assicurazione collettiva precedente. 5

6 13.8. Non sussiste alcun diritto di passaggio all assicurazione individuale a) se si cambia il posto di lavoro e si passa all assicurazione d indennità giornaliera di un nuovo datore di lavoro; b) in caso di estinzione del presente contratto e continuazione dello stesso presso un altro assicuratore per la stessa cerchia di persone, a condizione che il nuovo assicuratore debba garantire la continuazione della protezione assicurativa (casi di libero passaggio); c) per le persone che hanno raggiunto l età AVS o che vanno in pensione anticipatamente; d) per le persone assicurate che abitano all estero (sono fatti salvi gli accordi sulla libera circolazione delle persone); e) per le persone assicurate assunte con un contratto di lavoro a tempo determinato. Per i disoccupati ai sensi dell art. 10 LADI valgono le disposizioni dell art. 100 cpv. 2 LCA; f) se le prestazioni nel contratto sono completamente esaurite. 15. Notifica e obblighi in caso di sinistro Un incapacità al lavoro deve essere comunicata dal contraente entro 10 giorni dall inizio di tale incapacità. Con la notifica è necessario inviare anche il certificato medico attestante l incapacità al lavoro. In caso di ritardo non giustificabile nella notifica, il diritto alle prestazioni assicurate sussiste soltanto dal ricevimento di detta notifica Ogni modifica del grado d incapacità al lavoro durante una malattia o i postumi di un infortunio deve essere comunicata a Sanitas tempestivamente. In caso d incapacità al lavoro prolungata, la persona assicurata ha l obbligo di inviare ogni 4 settimane una conferma di incapacità al lavoro. Al termine dell incapacità al lavoro è necessario inviare tempestivamente a Sanitas una conferma del grado e della durata dell incapacità al lavoro La persona assicurata deve fare il possibile per favorire la guarigione ed evitare tutto ciò che la potrebbe ritardare. In particolare, la persona assicurata è obbligata ad attenersi alle prescrizioni del personale medico. Prestazioni 14. Premesse per il versamento delle prestazioni L indennità giornaliera è erogata per la durata dell incapacità al lavoro certificata dal medico una volta scaduto l eventuale periodo di attesa Se l incapacità al lavoro è parziale, l ammontare dell indennità giornaliera è calcolato in base al grado d incapacità; il diritto all indennità non sussiste se il grado d incapacità al lavoro è inferiore al 50% Se la persona assicurata è disoccupata ai sensi della LADI, Sanitas eroga l indennità giornaliera come segue: a) in caso di un incapacità al lavoro del 50%, la metà dell indennità giornaliera; b) in caso di un incapacità al lavoro superiore al 50%, l intera indennità giornaliera La persona assicurata soggetta a rimanere permanentemente o parzialmente inabile a esercitare la professione appresa è tenuta a valorizzare la sua eventuale capacità di guadagno residua, anche qualora ciò richieda un cambio di professione. Sanitas esorta la persona assicurata a cambiare professione e richiama la sua attenzione sulle conseguenze ai sensi della cifra La persona assicurata è tenuta a contribuire all esercizio di tale assicurazione. In particolare deve fornire a Sanitas tutte le indicazioni necessarie per la determinazione del diritto a prestazioni e dell ammontare di quest ultime La persona assicurata deve sottoporsi regolarmente a cure mediche o a controlli. Inoltre, è tenuta a sottoporsi a spese di Sanitas ai controlli medici che Sanitas ritiene necessari. Sanitas è autorizzata a sottoporre la persona interessata a una visita da parte di un medico da lei incaricato e di controllare mediante ispezioni se la persona assicurata si attiene alle prescrizioni mediche Ai sensi delle presenti disposizioni, le persone assicurate con disabilità o parzialmente invalide sono considerate completamente abili al lavoro se in rapporto al loro grado d occupazione la loro abilità al lavoro è totale. La loro incapacità al lavoro si misura secondo il grado di incapacità a svolgere l attività precedente Le perdite di lavoro dovute a cure sono assicurate solo se tali cure sono necessarie per motivi d ordine medico, se sono richieste a Sanitas 14 giorni prima del loro inizio e se Sanitas le ha approvate Le prestazioni non vengono versate se la persona assicurata si reca all estero per sottoporsi a cure, ad assistenza o per partorire Se la persona assicurata non si presenta senza giustificazione a una visita medica prescritta da Sanitas, quest ultima si riserva il diritto di fatturare alla persona assicurata l onorario della mancata consultazione La persona assicurata deve sciogliere i medici curanti dal segreto professionale nei confronti di Sanitas. Sanitas tratta tutti i dati medici in modo strettamente confidenziale Sanitas fa dipendere le prestazioni dalla notifica del caso alle restanti assicurazioni interessate. Il diritto a prestazioni viene interrotto se la persona assicurata non rispetta la richiesta di notifica. Il diritto a prestazioni sussiste nuovamente dopo la notifica. La durata dell interruzione viene dedotta dall intera durata delle prestazioni. La persona 6

7 assicurata perde invece il diritto a prestazioni se rinuncia o ritira il diritto che può far valere nei confronti di tali assicurazioni Le prestazioni per perdita di guadagno a favore delle persone assicurate soggette all imposta alla fonte sono versate al contraente senza detrazioni. In questo caso, il contraente deve provvedere affinché la detrazione fiscale ai sensi delle leggi fiscali in vigore avvenga alla fonte e adempiere nei confronti del debitore della prestazione imponibile ai sensi della legge i suddetti obblighi, ovvero procedere a tempo debito al conteggio con le autorità fiscali competenti. Il contraente risponde di tutti i danni che Sanitas potrebbe subire a causa della violazione di detto obbligo, in particolare del versamento tempestivo dell imposta alla fonte. Se la persona assicurata è il destinatario delle prestazioni per perdita di guadagno, Sanitas ha l obbligo di versare l imposta alla fonte. 16. Violazione degli obblighi Le prestazioni assicurative vengono ridotte o, in casi particolarmente gravi, rifiutate, se la persona assicurata viola gli obblighi delle presenti CGA. Non si incorre nella sanzione qualora dalle circostanze risulti che la violazione degli obblighi sia giustificabile. valgono come un nuovo sinistro se la persona assicurata prima della ricaduta non è stata inabile al lavoro per almeno 180 giorni a causa di tale malattia o dei postumi di tale infortunio Alle persone assicurate aventi un rapporto di lavoro a tempo determinato, le indennità giornaliere vengono garantite al massimo per la durata del rapporto di lavoro All esaurimento della durata massima delle prestazioni per un sinistro, alla persona assicurata non sono più versate indennità giornaliere per detto sinistro. Un eventuale capacità al lavoro restante rimane assicurata La persona assicurata non può impedire l esaurimento della durata delle prestazioni rinunciando a esse prima della fine dell incapacità al lavoro Raggiunta l età di pensionamento AVS sussiste un diritto a prestazioni durante al massimo 180 giorni, al più tardi tuttavia fino al compimento dei 70 anni. Se al momento del raggiungimento dell età di pensionamento AVS sussiste un incapacità al lavoro, il diritto a prestazioni si estingue se non può essere comprovato che il rapporto di lavoro sarebbe proseguito in caso di capacità al lavoro. 20. Interruzione delle prestazioni 17. Inizio delle prestazioni L obbligo di prestazioni inizia allo scadere del periodo di attesa concordato nella polizza. Il periodo di attesa inizia il primo giorno dell incapacità al lavoro attestata dal medico, al più presto tuttavia 3 giorni prima dell inizio della cura medica. 18. Periodo di attesa Il periodo di attesa concordato è riportato nella polizza e viene calcolato per ogni caso di sinistro e dedotto dalla durata delle prestazioni. I giorni con incapacità al lavoro parziale vengono calcolati come giorni interi. 19. Durata delle prestazioni Sanitas versa l indennità giornaliera per ogni caso di sinistro per la durata delle prestazioni prevista nel contratto, detratto il periodo di attesa convenuto. Per il calcolo della durata delle prestazioni i giorni con incapacità al lavoro parziale contano come giorni interi. I giorni del periodo non coperto a causa di un ritardo nel pagamento contano interamente ai fini della durata delle prestazioni Qualora la persona assicurata riceva dal datore di lavoro un congedo non retribuito, la copertura assicurativa rimane fintanto che il contratto di lavoro continua, al più tardi però per 210 giorni dopo che il diritto al salario decade. Per la durata del congedo prevista non sussiste alcun diritto alle prestazioni assicurative e non si procede ad alcun addebito di premi. Nel caso la persona assicurata si ammali o sia vittima di un infortunio durante il congedo non retribuito, Sanitas deduce dal periodo di attesa e dalla durata delle prestazioni i giorni compresi tra l inizio dell incapacità al lavoro e la data originariamente prevista per la ripresa dell attività lavorativa Se mentre si percepisce l indennità giornaliera si verifica un interruzione dell attività lavorativa senza diritto al salario (p.es. privazione della libertà, carcerazione preventiva ecc.), per il periodo in questione non viene erogata alcuna indennità giornaliera. I giorni non soggetti a indennizzo sono dedotti dalla durata delle prestazioni Se una persona assicurata ammalata avente diritto a prestazioni si reca all estero senza il consenso di Sanitas, non ha alcun diritto a prestazioni durante il suo soggiorno. I giorni trascorsi all estero sono dedotti dalla durata delle prestazioni Le malattie che hanno un legame con malattie o infortuni precedenti sono considerate ricadute. In caso di ricaduta nell arco di 180 giorni viene a cadere il periodo di attesa e le prestazioni già erogate sono dedotte dalla durata massima delle prestazioni. La ricomparsa di una malattia o la comparsa di postumi di un infortunio, dal punto di vista della durata delle prestazioni e del periodo di attesa, non 7

8 21. Estensione delle prestazioni Nell ambito dell assicurazione danni, il salario AVS ai sensi della LAVS funge da base per l erogazione delle prestazioni. L esatta estensione delle prestazioni si evince dalla polizza e dalle presenti CGA Nell ambito dell assicurazione di somme Sanitas garantisce le prestazioni assicurate nel momento in cui una prestazione è soggetta a indennizzo indipendentemente dalla presenza di una comprovata perdita di guadagno. L estensione delle prestazioni si evince dalla somma assicurativa riportata nella polizza e dalle presenti CGA. Il salario annuo convenuto dovrebbe corrispondere nella misura del possibile al presunto salario annuo AVS. Sanitas può verificare la somma salariale e, se necessario, effettuare in futuro un adeguamento della polizza. 22. Restrizioni della protezione assicurativa In caso di malattie, infortuni e relativi postumi non vengono erogate prestazioni assicurative a) in caso di eventi bellici in Svizzera; all estero, a meno che la malattia o l infortunio non subentrino entro 14 giorni dal momento in cui questi eventi hanno avuto inizio nello Stato in cui soggiorna la persona assicurata e che quest ultima non sia stata sorpresa dallo scoppio degli stessi; b) per far fronte alle conseguenze di raggi ionizzanti, a eccezione di danni alla salute in seguito a radioterapie prescritte dal medico per la cura di una malattia o di un infortunio assicurato; c) durante il servizio militare all estero; d in caso di terremoti; e) in caso di partecipazione a zuffe e risse, a meno di rimanerne estranei o di prestare soccorso; f) per le conseguenze di disordini, di atti terroristici e di crimini di qualsiasi genere e delle misure prese per combatterli, a meno che la persona assicurata dimostri di non aver partecipato attivamente a detti disordini dalla parte dei perturbatori, né di averli fomentati; g) in caso di interventi di chirurgia estetica o cure non indicate dal punto di vista medico, nonché dei relativi postumi; h) in caso di atti temerari. Gli atti temerari sono quelle azioni con le quali la persona assicurata si espone a determinati pericoli senza prendere o poter prendere le precauzioni per limitare il rischio a proporzioni ragionevoli. Sono tuttavia assicurati gli atti di salvataggio di persone, anche se si possono considerare temerari. 23. Prestazioni di terzi Qualora la persona assicurata riceva prestazioni da un assicurazione sociale svizzera, da una corrispondente assicurazione estera o da un altra assicurazione privata, Sanitas, allo scadere del periodo di attesa, integra tali prestazioni fino all importo dell indennita giornaliera assicurata nel contratto La persona assicurata è tenuta a comunicare a Sanitas tutti gli assicuratori sociali e privati eroganti prestazioni in tal senso, nonché terzi responsabili e le loro prestazioni. In caso di omissioni dolose o colpose Sanitas si riserva il diritto di negare prestazioni I giorni con prestazioni parziali per decurtazioni dovute al diritto a prestazioni di terzi contano come giorni interi per il raggiungimento del periodo di attesa, ma solo proporzionalmente per il calcolo della durata delle prestazioni Se Sanitas eroga prestazioni al posto di un terzo responsabile, la persona assicurata deve cedere i suoi diritti a Sanitas nella misura delle sue prestazioni Le disposizioni della cifra 23 non si applicano quando il calcolo dell indennità giornaliera si fonda su somme salariali fisse secondo la cifra 21.2 (assicurazione di somme). Fanno eccezione le persone assicurate la cui somma salariale AVS è stata limitata a un massimale Sanitas può rivendicare le prestazioni erogate direttamente a terzi con obbligo di prestazioni o all Assicurazione d invalidità (AI) affinché le sia versato l arretrato di detta rendita come compensazione Gli accordi stipulati da contraenti o persone assicurate con terzi responsabili, senza il consenso di Sanitas, che prevedono una rinuncia parziale o totale alle prestazioni assicurative o al diritto al risarcimento danni estinguono l obbligo di prestazioni di Sanitas. 24. Maternità L obbligo di prestazioni in caso di malattia e infortunio è sospeso per 8 settimane dopo il parto. Qualora l assicurata per sua scelta non dovesse riprendere il lavoro fino alla 16a settimana dopo il parto, la sospensione dell obbligo di prestazioni si protrae di conseguenza. È fatta salva la copertura assicurativa dell indennità per nascite ai sensi della cifra Qualora la malattia sia responsabile solo in parte dell incapacità al lavoro, Sanitas rimborsa la prestazione proporzionalmente Sanitas rinuncia al suo diritto di decurtare le prestazioni assicurative in caso di colpa grave, a meno che non si tratti di prestazioni riconducibili all abuso di alcol, medicinali o droghe. 25. Indennità per nascite Qualora l indennità per nascite sia assicurata a complemento della LIPG (Legge federale sulle indennità di perdita di guadagno per chi presta servizio e in caso di maternità), la prestazione di Sanitas si evince dalla polizza. Il diritto a prestazioni inizia con il versamento delle prestazioni di maternità ai sensi della Legge sulle indennità di perdita di guadagno. Se al momento del parto la donna è 8

9 assicurata da meno di 270 giorni consecutivi, Sanitas non versa alcuna prestazione. Premi La durata delle prestazioni non può essere interrotta ed è escluso il diritto a indennità giornaliera per malattia nello stesso lasso di tempo. Salvo disposizioni contrarie si applicano le premesse per il diritto a prestazioni ai sensi della LIPG. 26. Calcolo dell indennità giornaliera Il calcolo dell importo dell indennità giornaliera si effettua convertendo l ultimo salario soggetto all AVS percepito prima dell accadere del sinistro in salario annuo pieno e dividendo questa somma per 365. Se per la persona assicurata designata nominalmente nel contratto è stato concordato un salario annuo fisso, il guadagno giornaliero corrisponde alla 365a parte di tale salario (assicurazione di somme) Per gli assicurati con salario orario o giornaliero, l indennità giornaliera ammonta a 1/7 del salario settimanale medio. Quale salario settimanale viene considerato il salario lordo guadagnato in una settimana di calendario Se la persona assicurata non esercita un attività lavorativa regolare o se il suo salario è soggetto a forti oscillazioni, è determinante il reddito medio comprovato degli ultimi dodici mesi. 27. Utile assicurativo Il diritto a prestazioni d indennità giornaliera sussiste solo nella misura in cui la persona assicurata non consegue un utile assicurativo (assicurazione danni). 28. Costituzione in pegno e cessione di prestazioni Senza il consenso di Sanitas non è possibile né costituire in pegno né cedere prestazioni a terzi. 29. Basi del calcolo dei premi Salvo altra disposizione contrattuale, per il calcolo dei premi è determinante il salario soggetto a contribuzione ai sensi della LAVS fino all importo massimo definito nel contratto. Agli assicurati che non sono soggetti all obbligo AVS vengono applicate ugualmente le norme AVS. Per le persone designate nominalmente nel contratto vale il salario annuo fisso convenuto. 30. Pagamento dei premi, scadenza I premi per un intero periodo assicurativo devono essere versati a Sanitas in anticipo In cambio di un supplemento di premio è possibile convenire un pagamento rateale. Le rate devono altresì essere corrisposte in anticipo Durante l incapacità al lavoro l obbligo di pagamento dei premi decade in relazione alle prestazioni erogate sulla base del contratto collettivo. Ciò non vale tuttavia per i datori di lavoro, i lavoratori indipendenti e i rispettivi familiari che lavorano nell impresa assicurata. 31. Conteggio dei premi All inizio dell anno assicurativo è fatturato un premio provvisorio sulla base della somma salariale annua convenuta provvisoriamente in virtù del contratto. Il premio definitivo è calcolato sulla base delle indicazioni fornite dal contraente alla fine dell anno assicurativo o dopo lo scioglimento del contratto. A tal fine il contraente riceve da Sanitas un formulario per la dichiarazione del salario, che egli è tenuto a compilare in modo completo e veritiero e a rispedire a Sanitas entro il termine fissato Sanitas o la persona da lei incaricata hanno il diritto di consultare la contabilità salariale del contraente o di richiedere copie dei suoi conteggi AVS Il premio determinato in via definitiva rappresenta il futuro premio anticipato Se il contraente non adempie il suo obbligo di dichiarazione, i premi sono fissati mediante stime. Il contraente ha il diritto di contestare il premio stimato entro 30 giorni dalla ricezione dello stesso presentando la documentazione necessaria per effettuare la correzione. Se la contestazione non perviene a Sanitas entro la scadenza del termine il premio stimato è considerato accettato. Se in seguito si dovesse scoprire che i premi così determinati sono inferiori a quanto dovrebbero essere, Sanitas può esigere oltre alla differenza di premio anche un interesse di mora. 9

10 32. Rimborso dei premi Se, per motivi legali o contrattuali, il contratto cessa prima della scadenza convenuta, Sanitas rimborsa i premi pagati relativi al periodo assicurativo non trascorso o non esige il pagamento delle rate dei premi che scadranno in seguito. Sono fatti salvi i costi amministrativi di Sanitas Tale norma non si applica qualora il contraente in caso di sinistro disdica il contratto prima della scadenza del primo anno assicurativo. 33. Ritardo nel pagamento Se il premio non viene pagato entro la data di scadenza, il contraente è invitato per iscritto sotto comminatoria delle conseguenze della mora a pagare i premi arretrati entro 14 giorni dall invio della diffida. Se la diffida rimane senza effetto, l obbligo di prestazioni è sospeso a partire dalla scadenza del termine di diffida Per eventuali nuovi sinistri riportati durante l interruzione della copertura Sanitas non eroga alcuna prestazione. Determinante in proposito è il momento in cui si manifesta per la prima volta l incapacità al lavoro. La copertura per i sinistri in corso rimane garantita La copertura ricomincia un giorno dopo il completo pagamento di tutti i premi arretrati in relazione a detto contratto, unitamente agli interessi e ai costi In caso di ritardo nel pagamento, Sanitas è autorizzata a fatturare spese di sollecito, d incasso, d esecuzione e interessi di mora dalla scadenza dei premi, nonché un indennizzo per l onere amministrativo Qualora Sanitas non richieda il pagamento dei premi arretrati, degli interessi e dei costi entro 2 mesi dalla scadenza del termine di cui alla cifra 33.1, il contratto è considerato estinto. 34. Partecipazione alle eccedenze Nel caso in cui l assicurazione sia stipulata con partecipazione alle eccedenze, ogni tre anni assicurativi completi il contraente riceve una quota concordata contrattualmente delle eccedenze al netto derivanti dal contratto (periodo di conteggio compreso sistematicamente tra il 1 gennaio e il 31 dicembre) Le eccedenze al netto si ricavano detraendo dalla somma dei premi definitivi relativi al periodo di conteggio le prestazioni assicurative versate in detto periodo e una quota dei premi concordata contrattualmente destinata agli accantonamenti, alle riserve e ai costi amministrativi. Un eventuale perdita non viene riportata al prossimo periodo di conteggio I premi e le prestazioni di un eventuale indennità per nascite ai sensi della cifra 25 non sono considerati nel calcolo della partecipazione alle eccedenze Qualora a conteggio avvenuto siano comunicati casi di malattia o siano effettuati altri pagamenti rientranti nel periodo di conteggio chiuso, viene allestito un nuovo conteggio della partecipazione alle eccedenze. Sanitas può rivendicare le partecipazioni alle eccedenze già versate Il diritto alla partecipazione alle eccedenze decade se il contratto è rescisso prima della fine del periodo di conteggio Il conteggio avviene al più presto 5 mesi dopo la fine di detto periodo. 35. Compensazione delle prestazioni e obbligo di rimborso Il contraente e la persona assicurata non hanno nei confronti di Sanitas alcun diritto di compensare i premi arretrati con il diritto a prestazioni Le prestazioni percepite erroneamente dal contraente o dalla persona assicurata devono essere rimborsate a Sanitas. 36. Adeguamento dei premi Alla fine dell anno assicurativo, Sanitas può adeguare i tassi di premio sulla base di una modificata composizione dell effettivo degli assicurati (età e sesso) e dell andamento dei sinistri. Oltre all andamento dei sinistri nell ambito del presente contratto si tiene conto anche dell andamento dei sinistri di tutti i contratti per cui valgono le presenti CGA (portafoglio assicurativo). I nuovi premi vengono comunicati al contraente al più tardi 25 giorni prima dello scadere dell anno assicurativo. Il contraente ha poi a sua volta il diritto di disdire il contratto per la fine dell anno assicurativo in corso. Per essere valida, la disdetta deve pervenire a Sanitas al più tardi l ultimo giorno dell anno assicurativo. Il mancato inoltro della disdetta da parte del contraente costituisce tacita dichiarazione di accettazione della modifica del contratto Inoltre, per i datori di lavoro, le persone che esercitano un attività lucrativa indipendente e i loro familiari, a condizione che non siano riportati nella contabilità salariale e nessun dipendente sia assicurato, i tassi di premio possono essere adeguati alla tariffa della corrispettiva fascia d età. 10

11 Disposizioni finali 37. Comunicazioni e obbligo di notifica Al contraente Tutte le comunicazioni di Sanitas al contraente devono essere recapitate all ultimo indirizzo noto in Svizzera Agli assicurati Fatto salvo quanto esplicitamente pattuito nelle presenti CGA, tutte le comunicazioni agli assicurati sono effettuate tramite il contraente. Questi ha l obbligo di informare tutte le persone assicurate sui principali contenuti del contratto A Sanitas Tutte le comunicazioni a Sanitas devono essere recapitate direttamente all indirizzo menzionato nella polizza e devono essere redatte in tedesco, francese, italiano o inglese. Per i documenti redatti in un altra lingua deve essere allegata una traduzione autenticata Qualora un contraente cambi la sua sede sociale, la sua persona di contatto o il tipo di impresa oppure si modificano i rapporti di proprietà all interno dell impresa, Sanitas deve essere informata tempestivamente per iscritto. 38. Foro competente Eventuali ricorsi contro Sanitas derivanti dal contratto d assicurazione possono essere sporti dal contraente o dalla persona assicurata nel luogo di domicilio in Svizzera, nel luogo di lavoro in Svizzera dell avente diritto o presso la Sede principale della Sanitas Assicurazioni private SA. 11

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