FONDAZIONE R.S.A. GARIBALDI POGLIANI O.N.L.U.S. Via Galimberti Cantù Tel.: 031/ Fax: 031/714797

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1 FONDAZIONE R.S.A. GARIBALDI POGLIANI O.N.L.U.S. Via Galimberti Cantù Tel.: 031/ Fax: 031/ DOMANDA DI ISCRIZIONE CENTRO DIURNO INTEGRATO Via Camuzio, Capiago Intimiano CO Tel. e Fax Interno 3 Capo Sala Marta Chiolerio rsacapiago@garibaldipogliani.com centrodiurnocapiago@garibaldipogliani.com CENTRO DIURNO INTEGRATO Retta 2018 ore 7:30 19:00 fascia A ore 7:30 16:30 fascia B ore 7:30 14:00 fascia C ore fascia D ore 14:00 19:00 fascia E trasporto Capiago (a tratta) trasporto fuori comune di Capiago (a tratta) Euro 34,00 Euro 30,00 Euro 27,50 Euro 30,00 Euro 29,00 Euro 3,50 Euro 5,50 ASILO NOTTURNO Retta 2018 Asilo Notturno 25,50 Euro 26,00 Documenti da allegare: 1. fotocopia della carta di identità 2. fotocopia tessera sanitaria 3. fotocopia del verbale o della domanda di invalidità 4. tesserino esenzione ticket (di colore verde oppure rosa oppure altra esenzione)

2 5. eventuale documentazione sanitaria ( recente) 6. certificato di residenza stato di famiglia - nascita o autocertificazione 7. nomina a tutore o amministratore di sostegno (se del caso DOMANDA DI ISCRIZIONE CENTRO DIURNO INTEGRATO DI CAPIAGO INTIMIANO Domanda unica di inserimento in CDI (La dichiarazione di residenza ha valore di autocertificazione ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 443 del ) Generalità dell'interessato/a (soggetto per cui si chiede il ricovero): Nome Cognome... Nato/a a.. il. M F Stato Civile.. titolo di studio. Codice Fiscale. Comune di residenza... Via/Piazza.tel. ASL Residenza Tipologia ricovero: ordinario temporaneo per dimissioni da H di sollievo Urgente: sì no Al momento della domanda la persona interessata si trova: a Domicilio (Usufruisce di: Assistenza domiciliare sanitaria (ADI) Assistenza domiciliare sociale E allettata: SI NO Ha difficoltà a camminare: SI NO Ha disturbi cognitivi: SI NO) in RSA.. in IDR... in Struttura privata... in Ospedale...reparto:...telefono Medico Medicina Generale Dott./ssa telefono Prima persona di riferimento: nome....cognome.... Residente a... via... telefono.... cell.. grado di parentela Indirizzo e mail: Titolo di rappresentanza legale (nel caso di persone con deficit delle funzioni cognitive): Amministratore di sostegno Tutore Curatore Seconda persona di riferimento: Nome..Cognome Grado di parentela. tel.cell Indirizzo e mail:. Situazione economica del soggetto di cui si chiede il ricovero in RSA (Pensione): INPS cat. VO vecchiaia n... INPS cat. IO invalidità n.. INPS cat. SO reversibilità n. INPS cat. PS sociale n.. Stato (INPDAP, Ministero Tesoro, ecc.) n.. Invalidità civile n. Indennità accompagnamento n. Altro

3 Accertamento invalidità civile (barrare la casella che interessa) Domanda non presentata In corso Ric. L 104: Si No Accertata di grado.% Accompagnamento si no Il richiedente: Data.. Firma. Per il richiedente: nome...cognome Grado di parentela.firma.. Per il richiedente: nome...cognome Grado di parentela.firma.. Consenso informato al trattamento dei dati (L.. 196/2003) La legge n 196/30 giugno 2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza e i suoi diritti. Ai sensi dell art. 13 della Legge predetta, Le comunichiamo che i dati saranno trattati al solo scopo di valutare le sue condizioni attuali in funzione dell ammissione in questa RSA o in altre RSA provinciali a cui dovesse fare domanda di ammissione e hanno natura obbligatoria. Gli stessi dati potranno essere forniti alla Regione Lombardia o alla ASL di Como Via Pessina 6 Direzione Sociale per gli obblighi di legge. Per far valere i suoi diritti così come previsto dall Art della Legge n 196/2003 potrà rivolgersi alla Regione, alla ASL di Como o alle R.S.A. da Lei prescelte. Il sottoscritto/a, acquisite le informazioni di cui all Art. 13 della Legge 196/2003, acconsente al trattamento dei propri dati personali da parte delle RSA accreditate nell ambito territoriale della Asl della provincia di Como, dichiarando di aver avuto, in particolare, conoscenza che alcuni dei dati medesimi rientrano nel novero dei dati sensibili di cui all Art. 23 della Legge citata, vale a dire i dati Idonei a rilevare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rilevare lo stato di salute e la vita sessuale. Ribadisco esplicitamente tutti gli impegni e i consensi espressi in ogni parte di questo modulo. Il richiedente: data.firma Per il richiedente: nome..cognome.. Grado di parentela Firma Per il richiedente: nome..cognome.. Grado di parentela Firma Documenti da allegare alla domanda: Copia Tessera sanitaria Consenso al trattamento dei dati da parte della RSA per valutazione ingresso anche da parte di altre strutture Questo modulo è di per sé sufficiente alla iscrizione del richiedente alla lista d attesa della RSA a cui si formula la domanda di ricovero.

4 FAMIGLIARI DA CONTATTARE PER COMUNICAZIONI RELATIVE ALL INGRESSO E IL PAGAMENTO DELLA RETTA Si impegnano inoltre a comunicare alla RSA l eventuale rinuncia all ingresso a seguito di eventi diversi (ricovero in altre strutture, decesso ecc.). Dati del garante Cognome e nome. in qualità di (ADS/Tutore) grado di parentela... Data di nascita Telefono Indirizzo Codice fiscale... Luogo di nascita.. Prov.... Cellulare....Comune Cap....Prov.. firma Indirizzo mail al quale inoltrare eventuali comunicazione e/o fattura Persone di riferimento Cognome e nome. in qualità di (ADS/Tutore) grado di parentela... Data di nascita Telefono Indirizzo Codice fiscale... Luogo di nascita.. Prov.... Cellulare....Comune Cap....Prov.. firma Persone di riferimento Cognome e nome. in qualità di (ADS/Tutore) grado di parentela... Data di nascita Telefono Indirizzo Codice fiscale... Luogo di nascita.. Prov.... Cellulare....Comune Cap....Prov.. firma Persone di riferimento Cognome e nome... in qualità di (ADS/Tutore) grado di parentela... Data di nascita Telefono Indirizzo Codice fiscale... Luogo di nascita.. Prov.... Cellulare....Comune Cap....Prov.. firma

5 REGOLAMENTO PER LA GESTIONE DEL CENTRO DIURNO INTEGRATO (C.D.I.) ART. 1 DEFINIZIONE DEL CENTRO DIURNO INTEGRATO. Il Centro Diurno Integrato per anziani si colloca nella rete dei servizi sociosanitari con funzione intermedia tra l assistenza domiciliare e le strutture residenziali. Ha l obiettivo generale di contribuire al miglioramento della qualità della vita dell anziano, in particolare evitando o ritardando l istituzionalizzazione e supportando il nucleo familiare. Si rivolge in via prioritaria a soggetti anziani con compromissione dell autosufficienza sia a livello motorio che cognitivo. Accoglie durante la giornata gli ospiti; eroga prestazioni assistenziali, sanitarie, riabilitative, socializzanti, in forma integrata. ART. 2 OBIETTIVI. Sono da considerarsi obiettivi del C.D.I.: - farsi carico di quelle situazioni divenute troppo impegnative per la sola assistenza domiciliare quando questa non è in grado di garantire la necessaria intensità e continuità negli interventi; - offrire le prestazioni socio-assistenziali, sanitarie e riabilitative normalmente erogate dalle strutture residenziali; - garantire alle famiglie un sostegno reale e momenti di tutela e sollievo. ART. 3 DESTINATARI Sono destinatari del Centro Diurno Integrato prevalentemente persone anziane, trasportabili, residenti in via prioritaria nei comuni di Brenna, Cantù, Capiago I., Carimate, Cermenate, Cucciago, Figino S., Novedrate. ART. 4 FUNZIONAMENTO Il Centro Diurno Integrato funziona di norma in una fascia oraria compresa tra le ore 7.30 e le ore per sette giorni la settimana. Sulla base del progetto individuale l orario potrà essere adattato alle effettive esigenze degli utenti. ART. 5 CAPIENZA I posti disponibili sono 40: al fine di garantire una continua presenza giornaliera al Centro Diurno Integrato di 40 anziani, l Unità di Valutazione interna potrà ammettere più anziani dando priorità ai residenti nei Comuni di Brenna, Cantù, Capiago I., Carimate, Cermenate, Cucciago, Figino S., Novedrate. Comuni convenzionati Posti assegnati al C.D.I. BRENNA 1 CANTÙ 22 CAPIAGO I. 3 CARIMATE 2 CERMENATE 5 CUCCIAGO 2 FIGINO S. 3 NOVEDRATE 2 TOTALE 40 ART. 6 MODALITÀ DI ACCESSO La domanda su apposita modulistica dovrà essere presentata alla R.S.A. "Garibaldi - Pogliani", che decide in merito all ammissibilità e stabilisce l ordine di priorità nell accesso degli utenti anche sulla base dello specifico piano di intervento da attuare. Quando il C.D.I. ha disponibilità di un posto si procede, in qualunque caso, all inserimento sulla base dei criteri di accesso sopra esposti, in collaborazione con i Servizi Sociali Comunali, gli operatori distrettuali e i medici di base. ART. 7 PRESTAZIONI Le prestazioni offerte dal C.D.I. sono costituite da: a) servizi alla persona con particolare attenzione all igiene personale: - bagno assistito; - barbiere e parrucchiere; - pedicure; - aiuto e sorveglianza nelle attività della vita quotidiana;

6 - somministrazione dei pasti. b) servizi sanitari e riabilitativi: - valutazione e controllo geriatrico; - controllo dei parametri biologici; - trattamenti farmacologici e medicazione; - trattamenti di riabilitazione e riattivazione di gruppo, individuali solo su richiesta del medico di struttura. c) servizio di animazione e socializzazione: - attività preventive per rallentare il decadimento fisico mentale; - attività riabilitative per recuperare condizioni di autosufficienza psico-fisica. ART. 8 SERVIZIO DI TRASPORTO E SERVIZI ACCESSORI Il trasporto potrà essere effettuato dai familiari, dal Comune oppure dalla struttura con variazione della retta. ART. 9 METODOLOGIA Per ogni ospite deve essere formulato un piano di intervento che comprende: - individuazione dei bisogni; - definizione degli obiettivi; - metodologia e percorsi d intervento; - operatori coinvolti; - tempi e modalità di verifica. I piani di intervento, in linea di massima, sono a termine. Alla loro conclusione va valutato se permangono condizioni che giustificano la prosecuzione dell inserimento. Le dimissioni, oltre che per espressa volontà dell utente, avvengono quando il piano di recupero dell autonomia psico-fisica è stato completato ed il nucleo familiare, adeguatamente supportato dai servizi territoriali, è in grado di far fronte nuovamente al carico assistenziale del soggetto, o quando la verifica dei risultati del progetto, fatta anche con la famiglia, determina l impossibilità di proseguire l intervento in regime diurno e si rende necessario il ricovero in regime residenziale. Per ogni persona deve essere redatta una cartella individuale interdisciplinare che raccolga: - la documentazione eventualmente fornita dall Unità di Valutazione Multidimensionale e gli altri dati di inquadramento; - il piano di intervento; - diario di attività. ART. 10 ASPETTI ECONOMICO - FINANZIARI La retta giornaliera per la frequenza al Centro Diurno Integrato è stabilita dal Consiglio di Amministrazione sulla base delle seguenti fasce di utenza: Classificazione Retta 2018 ore 7:30 19:00 fascia A Euro 34,00 ore 7:30 16:30 fascia B Euro 30,00 ore 7:30 14:00 fascia C Euro 27,50 ore fascia D Euro 30,00 ore 14:00 19:00 fascia E Euro 29,00 trasporto Capiago (a tratta) Euro 3,50 trasporto fuori comune di Capiago (a tratta) Euro 5,50 In base alla frequenza e conseguentemente al valore presunto della tariffa mensile, sarà possibile richiedere a titolo di garanzia del pagamento delle rette un versamento presso il Tesoriere dell Ente da un minimo di Euro 260 ad un massimo di Euro 516. La ricevuta del versamento sarà consegnata alla Fondazione RSA "Garibaldi-Pogliani" Onlus e l importo sarà restituito al primo firmatario dell impegno di pagamento al termine della fruizione del servizio, qualora il pagamento delle rette sia stato regolare. In caso contrario sarà trattenuto dalla Fondazione RSA "Garibaldi-Pogliani" Onlus fino alla totale copertura delle rette insolute. I giorni di assenza, se segnalati il giorno prima, non comporteranno il pagamento della quota giornaliera, in caso contrario sarà addebitato il costo della giornata.

7 FONDAZIONE R.S.A. GARIBALDI POGLIANI O.N.L.U.S. Via Galimberti Cantù Tel.: 031/ Fax: 031/ CENTRO DIURNO INTEGRATO PER CHIARIMENTI E INFORMAZIONI NECESSARIE CHIAMARE 031/ CHIEDERE DELLA RESPONSABILE COORDINATRICE INFERMIERA PROFESSIONALE MARTA CHIOLERIO CAPIAGO INTIMIANO Via Camuzio, 6 Tel. 031/

8 Il Centro Diurno Integrato offre un servizio diurno, dove si partecipa ad attività che permettono di recuperare e mantenere le proprie capacità in modo da poter continuare a vivere con i propri cari, nella propria casa il più possibile. E rivolto a tutti gli anziani sia autosufficienti che non, con problemi comportamentali e di disorientamento, affetti da demenza senile o malattia di Alzheimer. E inoltre a disposizione di coloro che vogliono trascorrere le giornate in ambiente famigliare. OBIETTIVI: - Mantenere e recuperare l autonomia che consente di continuare una vita dignitosa anche nella malattia; - Mantenere le proprie abitudini e relazioni sociali; - Prevenire la malattia e le sue complicanze; - Prestare servizi terapeutici e riabilitativi; - Venire incontro alle famiglie che si prendono cura dell anziano. ORGANIZZAZIONE: E organizzato in maniera flessibile in modo da soddisfare le singole esigenze e necessità. Il Centro Diurno Integrato funziona di norma in una fascia oraria compresa tra le ore 7.30 e le ore per sette giorni la settimana. Da la possibilità di essere frequentato in giorni e orari diversi a seconda delle richieste. L anziano continua a mantenere il proprio medico di base con il quale viene concordato il piano di intervento. FASCE ORARIE COSTI ore 7:30 19:00 fascia A Euro 34,00 ore 7:30 16:30 fascia B Euro 30,00 ore 7:30 14:00 fascia C Euro 27,50 ore fascia D Euro 30,00 ore 14:00 19:00 fascia E Euro 29,00 trasporto Capiago Euro 3,50 (a tratta) trasporto fuori comune di Capiago Euro 5,50 (a tratta) SERVIZI OFFERTI (compresi nella retta). - Aiuto nelle attività di vita di ogni giorno; - Colazione, pranzo e cena; - Assistenza infermieristica (somministrazione di terapia, medicazioni, ecc.) - Assistenza medica in caso di necessità; - Riabilitazione: cognitiva, motoria, respiratoria - Attività di animazione; - Bagno assistito; Gli operatori sono: - animatrice - ausiliario socio assistenziale - fisioterapista - infermiere professionale - medico - responsabile coordinatore Non sono compresi nella retta: farmaci, ausili (pannoloni, carrozzina, ecc.) il servizio di parrucchiera (euro 10,80 taglio e piega) Il trasporto può essere fornito a richiesta con una spesa aggiuntiva di Euro 5,50 a tratta e per i residenti in Capiago Euro 3,50 a tratta.