LA NUTRIZIONE ENTERALE DOMICILIARE. Guida per il paziente, i parenti e gli operatori sanitari

Transcript

1 LA NUTRIZIONE ENTERALE DOMICILIARE Guida per il paziente, i parenti e gli operatori sanitari

2 Prefazione Nel paziente affetto da neoplasia non sono infrequenti problematiche alimentari che possono seriamente compromettere lo stato nutrizionale del malato. La nutrizione enterale è un trattamento medico semplice, efficace e sicuro che permette di somministrare direttamente nello stomaco o nell intestino, tramite sonde specifiche, le sostanze nutritive necessarie a coprire i fabbisogni giornalieri, prevenendo o combattendo la malnutrizione. L utilizzo della nutrizione enterale durante l iter terapeutico oncologico è in grado di sostenere le difese immunitarie, ridurre la tossicità indotta da chemio-radioterapia, le complicanze post-chirurgiche e la durata dell ospedalizzazione e di migliorare la qualità di vita del paziente. Nella maggior parte delle situazioni cliniche la nutrizione enterale deve essere somministrata per periodi prolungati; la possibilità di proseguire il trattamento impostato in ospedale anche al domicilio, è un ulteriore vantaggio psicologico per il paziente, permettendogli di ritornare nel proprio ambiente famigliare ed eventualmente di riprendere le attività lavorative. E importante però che questo passaggio avvenga in modo programmato e sicuro. Questo manuale è stato realizzato dalla Sezione Provinciale di Milano della LILT, impegnata costantemente nel migliorare la qualità di vita del malato oncologico offrendo risposte concrete ai suoi bisogni, al fine di permettergli di vivere con dignità il percorso della malattia. La guida è stata sviluppata da un team di medici, infermiere e dietiste della Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano con pluriennale esperienza nella formazione e gestione di pazienti dimessi con nutrizione enterale domiciliare. Lo scopo è quello di garantire ai pazienti, ai loro familiari ed a eventuali operatori sanitari del territorio un aiuto nella gestione al domicilio della nutrizione enterale e di tutti i presidi necessari per una sua corretta somministrazione. Testo a cura di: Dr.ssa Cecilia Gavazzi, Dr. Alessandro Sironi, infermiera Carmen Maiorana, dietista Silvia Colatruglio Struttura Dipartimentale di Nutrizione Clinica, Fondazione IRCCS, Istituto Nazionale Tumori di Milano. Franca Fossati-Bellani Presidente Sezione Provinciale di Milano LILT Cecilia Gavazzi Responsabile Struttura di Nutrizione Clinica Fondazione IRCCS INT Si ringrazia la Confraternita della Gastronomia Lombarda per il sostegno a questa pubblicazione.

3 INDICE Introduzione pag. 4 Cenni di Anatomia e Fisiologia pag. 5 Tipi di sonde pag. 6 Tipi di somministrazione pag. 9 Miscele nutrizionali pag. 10 Allestimento del materiale e del piano di lavoro pag. 12 Somministrazione a boli pag. 13 Somministrazione a caduta pag. 15 Somministrazione con nutripompa pag. 18 Manovre supplementari pag. 21 Manutenzione del sondino naso-gastrico pag. 23 Medicazione della gastrostomia pag. 24 Medicazione della digiunostomia pag. 26 Possibili complicanze e loro trattamento pag. 27 Controlli da effettuare in corso di NED pag. 30 Glossario e Abbreviazioni pag. 31 Scheda personale pag. 32 Numeri utili pag. 34

4 Introduzione L alimentazione naturale permette di assumere per bocca tutte le sostanze nutritive necessarie a mantenere vitale e ben funzionante il nostro organismo. In alcune situazioni patologiche l alimentazione naturale è controindicata o insufficiente; è pertanto possibile sostituirla o integrarla con la Nutrizione Enterale (NE), se l intestino è, almeno in parte, ben funzionante. La nutrizione enterale è una tecnica che consente la somministrazione di nutrienti direttamente nello stomaco o nell intestino, mediante l utilizzo di diversi tipi di sonde. Per attivare una NED efficace e sicura, è necessario che, prima della dimissione, il paziente o un suo parente siano stati istruiti sulle manovre essenziali per la gestione della NE, che la ASL di appartenenza abbia fornito al domicilio del paziente tutto il materiale necessario, secondo la prescrizione del centro ospedaliero, e che sia stato pianificato un programma di controlli per valutare l adeguatezza e l efficacia del trattamento. La nutrizione enterale è una metodica relativamente semplice e sicura; dopo essere stata impostata a livello ospedaliero, può essere proseguita al domicilio (Nutrizione Enterale Domiciliare - NED), permettendo al paziente di ritornare nel proprio ambiente familiare e riprendere una normale attività lavorativa e sociale. 4

5 CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA Nell alimentazione naturale il cibo, ingerito dalla bocca, inizia ad essere digerito già durante la masticazione, grazie all azione della saliva. La digestione è un processo che trasforma il cibo in sostanze più semplici che possono poi essere assimilate. Dalla bocca il cibo passa attraverso la faringe, tratto comune con le vie aeree, da qui viene deglutito nell esofago e successivamente raggiunge lo stomaco. Nella Nutrizione Enterale, le miscele nutrizionali, introdotte direttamente nello stomaco o nel digiuno, sono sostanze già semplificate che vengono facilmente assorbite, anche se sottoposte a processi digestivi ridotti. Come nell alimentazione naturale, l assorbimento delle sostanze nutritive avviene prevalentemente nel primo tratto dell intestino. Lo stomaco è come un sacco dalla capacità di oltre un litro, qui il nutrimento viene mescolato ai succhi gastrici, ulteriormente digerito e preparato al passaggio nei successivi tratti intestinali; lo stomaco è delimitato da due sfinteri: il cardias, quello superiore, e il piloro, quello inferiore. Superato il piloro il cibo passa nell intestino tenue, composto da digiuno ed ileo. Nel digiuno, con l ausilio delle secrezioni pancreatiche e biliari, viene completata la digestione e avviene la maggior parte dell assorbimento delle diverse sostanze nutritive. Il contenuto intestinale residuo prosegue poi nel colon, dove viene riassorbita l acqua, ed infine viene eliminato con le feci. 5

6 TIPI DI SONDE La sonda nutrizionale è un tubicino di materiale plastico morbido (silicone o poliuretano) che può essere posizionata, con varie tecniche, in diversi tratti dell apparato gastroenterico. Sondino naso-gastrico o naso-digiunale (SNG o SND) Si introduce dal naso fino a raggiungere lo stomaco (naso-gastrico) o il primo tratto dell intestino tenue (naso-digiunale). E la tecnica di approccio al tubo digerente più utilizzata, è la più semplice da attuare e la meno traumatizzante. E indicato per la Nutrizione Enterale a breve termine (1 mese). Il sondino naso-digiunale può essere a una o a due vie. Le sonde a due vie contengono internamente due cateteri (tubicini) affiancati di diversa lunghezza, che raggiungono rispettivamente uno lo stomaco e l altro il primo tratto intestinale (digiuno). Essi svolgono contemporaneamente le seguenti funzioni: nello stomaco: aspirazione delle secrezioni gastriche; nel digiuno: somministrazione di nutrizione enterale. 6

7 TIPI DI SONDE Sonda gastrostomica (gastrostomia) Viene inserita direttamente nello stomaco. Il posizionamento richiede un piccolo intervento che può essere realizzato con diverse procedure: endoscopica (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy: PEG), radiologica o chirurgica. In tutti i casi viene creata una comunicazione diretta tra lo stomaco e la parete addominale anteriore esterna (stomia), attraverso la quale si introduce la sonda nutrizionale. E indicata per la Nutrizione Enterale a lungo termine ed in ambito domiciliare. Le sonde utilizzate per questa procedura possiedono un dispositivo di bloccaggio esterno (placca, circolare o di altre forme, che impedisce la migrazione della sonda dentro la cavità gastrica) ed un dispositivo di bloccaggio interno (bumper, palloncino, etc., che impedisce la fuoriuscita della sonda dalla cavità gastrica). Nelle sonde con palloncino, questo è riempito con una quantità precisa di acqua distillata, riportata sulla valvola situata nella parte terminale della sonda (punto di raccordo). Questa valvola va utilizzata esclusivamente per il controllo periodico del sistema di bloccaggio. Bottone gastrostomico E un dispositivo che sostituisce la sonda gastrostomica. Consente una migliore gestione, più libertà di movimento e minor rischio di rimozione accidentale poichè non sporge dalla parete addominale. Può essere inserito dopo circa tre mesi dal posizionamento della gastrostomia, utilizzando lo stesso foro, quando la cicatrizzazione del tramite è avvenuta. 7

8 TIPI DI SONDE Sonda digiunostomica (digiunostomia) Viene inserita direttamente nel digiuno, il primo tratto dell intestino tenue. Il posizionamento richiede un piccolo intervento chirurgico in cui viene creata una comunicazione diretta tra il digiuno e la parete addominale anteriore esterna (stomia), attraverso la quale si introduce la sonda nutrizionale. Viene allestita quando lo stomaco non è utilizzabile. Sonda digiunostomica trans-gastrostomica (gastro-digiunostomia) Può essere realizzata per via endoscopica o radiologica. Viene inserita nello stomaco (come la sonda gastrostomica), ma in questo caso l apice della sonda raggiunge il digiuno. Raccordi e connessioni Le sonde possono presentare nella loro estremità terminale uno o più punti di raccordo che consentono l adattamento a diversi tipi di set infusionali o siringhe. Raccordo a ipsilon: costituito da due vie, una con raccordo a cono, per la connessione del set infusionale o della siringa col medesimo raccordo (schizzettone) ed una per la connessione della siringa con raccordo piccolo (luer). Raccordo a cono con adattatore per siringa con raccordo piccolo (luer): è anch esso utilizzabile con set infusionale e siringa con raccordo a cono. L adattatore per siringa con raccordo piccolo è incorporato nel dispositivo di chiusura della sonda. Raccordo luer lock maschio: permette di connettersi a set infusionali terminanti con attacco luer lock femmina. La connessione ad altri tipi di raccordo è possibile utilizzando adattatori specifici. 8

9 TIPI DI SOMMINISTRAZIONE Somministrazione a boli: Si esegue tramite siringa da 50 o 100 cc ed è indicata solo per la nutrizione a livello gastrico. Somministrazione a caduta: Si esegue tramite un deflussore munito di camera di gocciolamento e morsetto per la regolazione della velocità ed è indicata solo per la nutrizione a livello gastrico. Somministrazione con nutripompa: Si esegue tramite deflussore apposito che va inserito in una macchina (nutripompa). Questa permette di programmare con accuratezza la velocità e la durata della somministrazione. E indispensabile per la nutrizione a livello duodenale e digiunale. 9

10 MISCELE NUTRIZIONALI Le miscele per Nutrizione Enterale sono prodotti a composizione controllata e definita, opportunamente costituiti dalle industrie farmaceutiche al fine di garantire un adeguato apporto di calorie e nutrienti nella massima sicurezza igienica. Contenuto Le miscele utilizzate per la nutrizione enterale domiciliare sono nutrizionalmente complete, contengono cioè tutte le sostanze nutritive di cui necessita l organismo (proteine, carboidrati, grassi, vitamine, sali minerali e acqua). Questi nutrienti sono generalmente costituiti da sostanze trattate industrialmente; raramente derivano dal trattamento di alimenti veri e propri. In base alla proporzione tra i diversi nutrienti e al contenuto calorico, le miscele si possono classificare in: Normocaloriche: 100 kcal per 100 ml di prodotto Ipercaloriche: da 150 a 200 kcal per 100 ml di prodotto Ipocaloriche: da 50 a 75 kcal per 100 ml di prodotto A composizione specifica per patologia (diabete, insufficienza renale, insufficienza polmonare, insufficienza epatica) Alcune di queste miscele sono addizionate con fibra, con il vantaggio di facilitare la regolarizzazione del transito intestinale e stimolare la proliferazione di un adeguata flora batterica intestinale. N.B.: tutte le aziende farmaceutiche produttrici di miscele per Nutrizione Enterale forniscono prodotti con caratteristiche sovrapponibili, è quindi di fondamentale importanza la tipologia del prodotto, non la marca! Importante ricordare che è compito del medico decidere la tipologia e la quantità giornaliera di prodotto più adatta alle esigenze del paziente e per questo è importante programmare e mantenere contatti periodici con il centro di riferimento. 10

11 MISCELE NUTRIZIONALI ALLERGIE E INTOLLERANZE lattosio e glutine: tutti i prodotti disponibili ne sono privi proteine del latte: esistono in commercio alcuni prodotti in cui la quota proteica è interamente costituita da proteine della soia Come si presentano Generalmente liquide pronte all uso; occasionalmente in polvere, da ricostituire con acqua naturale. Di consistenza fluida, tale da non provocare ostruzione della sonda. Confezionate sterilmente, in flaconi di vetro o plastica, sacche di plastica oppure in lattine; il volume delle confezioni può variare da 250 a 1500 ml. Conservazione Le confezioni chiuse vanno conservate in luogo fresco e asciutto, a temperatura non superiore ai 25 C. Una volta aperta la confezione, il prodotto va consumato entro 24 ore. Se non viene utilizzato immediatamente dopo l apertura, va conservato in frigorifero e utilizzato sempre entro 24 ore. Non riscaldare il prodotto prima della somministrazione; se conservato in frigorifero, lasciare il quantitativo necessario fuori dal frigorifero fino al raggiungimento della temperatura ambiente. Prima di utilizzare il prodotto, controllare sempre la data di scadenza. 11

12 ALLESTIMENTO DEL MATERIALE E DEL PIANO DI LAVORO E importante osservare alcune norme igieniche durante la preparazione del sistema di somministrazione, per evitare la contaminazione microbica dei materiali utilizzati. Occorre un piano d appoggio lavabile (utilizzare comuni detergenti per superfici lavabili), su cui verrà disposto, dopo essersi lavati accuratamente le mani, il materiale utile alla somministrazione della miscela nutrizionale. Materiale Miscela nutrizionale (controllare l integrità della confezione e la data di scadenza). Deflussore monouso (per somministrazione a caduta), set d infusione monouso (per nutrizione tramite nutripompa) o siringhe da 50/100 cc (per somministrazione a boli). Siringhe da 50/100 cc (per eseguire il lavaggio della sonda). Bicchiere pulito. Acqua minerale naturale a temperatura ambiente. Asta di sostegno (per somministrazione a caduta o con nutripompa). DURANTE LA SOMMINISTRAZIONE A LIVELLO GASTRICO, E OPPORTUNO MANTENERE LA POSIZIONE SEMISEDUTA, CON IL BUSTO INCLINATO DI 30 RISPETTO AL BACINO, CIÒ EVITA CHE LA MISCELA DURANTE LA SOMMINISTRAZIONE REFLUISCA IN ESOFAGO, FARINGE O IN BOCCA. 12

13 SOMMINISTRAZIONE A BOLI Possibile solo a livello gastrico Inizio somministrazione Allestire il piano di lavoro e il materiale come indicato. Lavarsi accuratamente le mani. Agitare il flacone o il contenitore in cui è contenuta la miscela nutrizionale. Prima d iniziare la somministrazione, verificare la pervietà della sonda, somministrando almeno 50 cc di acqua minerale naturale a temperatura ambiente. Versare la quantità di miscela necessaria in un bicchiere pulito. Con una siringa da 50 o 100 cc aspirare il prodotto. 13

14 SOMMINISTRAZIONE A BOLI Aprire il tappo della sonda ed inserire la siringa. Iniettare il prodotto molto lentamente. Al termine della somministrazione scollegare la siringa e chiudere il tappo della sonda. Riaprire il tappo e lavare accuratamente la sonda con 50/100 cc di acqua. Iniettare 20 cc di aria per asciugare la sonda. Riporre in frigorifero il flacone da cui si sta prelevando la miscela nutrizionale. La dose di miscela da somministrare va prelevata dal flacone refrigerato, almeno minuti prima della nuova somministrazione e tenuta in un bicchiere coperto a temperatura ambiente. N.B.: è possibile somministrare boli di miscela nutrizionale di massimo 250 ml, con intervalli di tempo variabili a seconda della tollerabilità. In ogni caso è consigliabile iniziare con boli da ml ad intervalli di 1-2 ore ed incrementare gradualmente. 14

15 SOMMINISTRAZIONE A CADUTA Possibile solo a livello gastrico Inizio somministrazione Allestire il piano di lavoro e il materiale come indicato. Lavarsi accuratamente le mani. Agitare il flacone o il contenitore in cui è contenuta la miscela nutrizionale. Prima d iniziare la somministrazione, verificare la pervietà della sonda, somministrando almeno 50 cc di acqua minerale naturale a temperatura ambiente. Aprire la confezione del deflussore, estrarlo e collegarlo al flacone o al contenitore della miscela (se il deflussore possiede un morsetto, chiuderlo prima di collegarlo). Appendere il contenitore all asta di sostegno. 15

16 SOMMINISTRAZIONE A CADUTA Riempire la camera di gocciolamento del deflussore. Aprire gradualmente il morsetto fino al riempimento completo del deflussore, quindi richiuderlo. Collegare il deflussore alla sonda. Aprire gradualmente il morsetto ed iniziare la somministrazione, controllando la velocità attraverso la camera di gocciolamento. Se l infusione si protrae per diverse ore, è opportuno eseguire un lavaggio con 50/60 cc di acqua ogni 4-5 ore. 16

17 SOMMINISTRAZIONE A CADUTA Termine somministrazione Lavarsi accuratamente le mani. Chiudere il morsetto del deflussore. Scollegare il deflussore dalla sonda. Lavare accuratamente la sonda con 50/100 cc di acqua e chiuderla con l apposito tappo. Iniettare 20 cc di aria per asciugare la sonda. Eliminare il contenitore ed il deflussore utilizzati. 17

18 SOMMINISTRAZIONE CON NUTRIPOMPA Indispensabile a livello duodenale e digiunale Inizio somministrazione Allestire il piano di lavoro e il materiale come indicato. Lavarsi accuratamente le mani. Agitare il flacone o il contenitore in cui è contenuta la miscela nutrizionale. Prima d iniziare la somministrazione, verificare la pervietà della sonda, somministrando almeno 50 cc di acqua minerale naturale a temperatura ambiente. Aprire la confezione del deflussore, estrarlo e collegarlo al flacone o al contenitore della miscela (se il deflussore possiede un morsetto, chiuderlo prima di collegarlo). Appendere il contenitore all asta di sostegno. Riempire la camera di gocciolamento del deflussore. 18

19 SOMMINISTRAZIONE CON NUTRIPOMPA Aprire gradualmente il morsetto fino al riempimento completo del deflussore, quindi richiuderlo. Inserire il deflussore nella nutripompa. Collegare il deflussore alla sonda. Accendere la nutripompa ed impostare la velocità stabilita utilizzando gli appositi tasti. Aprire il morsetto (se presente). Avviare la nutripompa. Se l infusione si protrae per diverse ore, è opportuno eseguire un lavaggio con 50/60 cc di acqua ogni 4-5 ore. N.B.: la maggior parte delle nutripompe sono munite di batteria per il funzionamento autonomo, quindi l erogazione della miscela continua anche in caso d interruzione dell energia elettrica. 19

20 SOMMINISTRAZIONE CON NUTRIPOMPA Termine somministrazione Spegnere la nutripompa. Lavarsi accuratamente le mani. Chiudere il morsetto del deflussore (se presente). Scollegare il deflussore dalla sonda. Lavare accuratamente la sonda con 50/100 cc di acqua e chiuderla con l apposito tappo. Iniettare 20 cc di aria per asciugare la sonda. Eliminare il contenitore ed il deflussore utilizzati. 20

21 MANOVRE SUPPLEMENTARI INTERRUZIONE TEMPORANEA DELLA SOMMINISTRAZIONE Chiudere il morsetto del deflussore. Lavarsi accuratamente le mani. Spegnere o mettere in pausa la nutripompa (se utilizzata). Scollegare il deflussore dalla sonda. Proteggere la parte terminale del deflussore con l apposita protezione. Lavare la sonda con 50/60 cc di acqua tramite siringa. Chiudere la sonda con l apposito tappo. Iniettare 20 cc di aria per asciugare la sonda. N.B.: se l interruzione si protrae per oltre 1 ora è consigliabile riporre la miscela in frigorifero, avendo cura di estrarla dal frigo almeno mezz ora prima di riprendere la somministrazione. La miscela dovrà comunque essere utilizzata entro 24 ore. SOMMINISTRAZIONE DELL ACQUA In corso di nutrizione enterale può essere necessario assumere un quantitativo d acqua maggiore di quello contenuto nella miscela nutrizionale, la quantità di liquido da integrare viene stabilita dal medico, in base ai fabbisogni individuali. L acqua va somministrata in maniera frazionata, utilizzando siringhe da 50/100 cc. L acqua necessaria a completare il fabbisogno idrico va calcolata considerando i lavaggi eseguiti durante la somministrazione della miscela nutritiva (inizio, termine, somministrazione dei farmaci, ecc.), eseguendo eventualmente altre somministrazioni di acqua fino al raggiungimento del fabbisogno stabilito. Nel caso di febbre o diarrea l idratazione va aumentata. 21

22 MANOVRE SUPPLEMENTARI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI ATTRAVERSO LA SONDA La somministrazione dei farmaci attraverso le sonde è in generale sconsigliabile per due motivi principali: - la somministrazione diretta del farmaco a livello gastrico o digiunale, bypassando la prima parte dei processi digestivi, può modificare la biodisponibilità del farmaco, rendendolo inefficace o dannoso - alcuni farmaci possono precipitare ed otturare le sonde, particolarmente quelle di piccolo calibro, quali le digiunostomie. Pertanto, prima di somministrare un farmaco attraverso la sonda, contattare sempre il centro di riferimento o discuterne con il medico di medicina generale. Se la somministrazione del farmaco attraverso la sonda è indispensabile ed appropriata, si consiglia di: 1 utilizzare i farmaci in forma liquida, quali gocce, sciroppi, compresse effervescenti o formulazioni in polvere 2 evitare la somministrazione di compresse triturate che, con i loro piccoli frammenti potrebbero ostruire la sonda. Qualora ciò fosse inevitabile, lavare abbondantemente la sonda con acqua dopo la somministrazione 3 evitare che il farmaco venga a contatto con la miscela nutrizionale, lavare bene la sonda prima e dopo la somministrazione del farmaco 4 eseguire un lavaggio con acqua tra una somministrazione e l altra, nel caso si debbano somministrare più farmaci. Procedere in questo modo: Lavarsi accuratamente le mani. Diluire il farmaco da somministrare con acqua. Interrompere la somministrazione della miscela nutrizionale. Scollegare il deflussore dalla sonda (oppure utilizzare il raccordo secondario se presente). Lavare accuratamente la sonda con 50/60 cc di acqua. Somministrare il farmaco opportunamente diluito tramite la siringa. Lavare nuovamente la sonda con 50/60 cc di acqua. N.B.: non somministrare mai compresse triturate nella digiunostomia. Non diluire i farmaci direttamente nella miscela nutrizionale. 22

23 MANUTENZIONE DEL SONDINO NASO-GASTRICO E importante garantire una buona igiene della cute intorno alle narici, utilizzando salviettine o cotton fioc inumiditi con acqua. Anche la pulizia della cavità orale non deve essere trascurata (lavaggio dei denti con spazzolino e dentifricio, eventuale uso di collutorio). Il cerotto di fissaggio del sondino va sostituito ogni 2-3 giorni o comunque quando è staccato o sporco. Procedura Segnare con un pennarello il punto in cui il sondino entra nella narice. Pulire accuratamente la cute del naso con acqua e sapone. Asciugare bene la zona. Applicare un estremità della striscia più lunga al dorso del naso ed avvolgere il resto del cerotto al tratto di sondino sporgente dalla narice. Applicare trasversalmente la striscia di cerotto più corta sulla parte di cerotto precedentemente applicato, in modo da garantire un miglior fissaggio. Se la lunghezza del sondino lo consente, fissarlo alla guancia con una striscia di cerotto (in questo modo si riduce il rischio che il sondino si sfili parzialmente o totalmente durante la manovra). Preparare due strisce di cerotto: una più lunga ed una più corta. Rimuovere i cerotti di fissaggio uno per volta. 23

24 MEDICAZIONE DELLA GASTROSTOMIA Materiale Soluzione fisiologica sterile Garze sterili Disinfettante iodato Cerotto Disinfettare accuratamente anche il tratto di sonda che sporge dalla stomia. Applicare una garza sterile parzialmente tagliata intorno alla sonda sopra il triangolo di bloccaggio. Fissare la medicazione con due strisce di cerotto. Procedura Disporre il materiale occorrente su un piano di appoggio pulito. Lavarsi le mani. Rimuovere con cautela la medicazione evitando di fare trazioni sulla sonda. Verificare la mobilità della sonda in trazione e rotazione. Controllare lo stato della cute intorno alla stomia (rossore, secrezioni, ecc.). Verificare la lunghezza della sonda usando come riferimento le tacche presenti. Inumidire una garza con soluzione fisiologica. Detergere la cute circostante l orifizio di uscita della sonda partendo dalla cute sottostante il fermo esterno seguendo un moto circolare attorno alla gastrostomia, allargando man mano il movimento per un diametro non inferiore ai 10 cm. Tamponare con garza asciutta. Ripetere 2 volte la manovra con disinfettante iodato (per es. Betadine ). 24 LA PRIMA SETTIMANA MEDICARE TUTTI I GIORNI, POI 2 VOLTE LA SETTIMANA, CON DI- SINFETTANTE E GARZE STERILI FINO AD UN MESE DAL POSIZIONAMENTO. IN SEGUITO LAVARE CON ACQUA E SAPONE E LASCIARE LA GASTROSTOMIA SCOPERTA. MEDICARE CON DISINFETTANTE SOLO SE LA CUTE SI PRESENTA ARROSSATA, INFIAMMATA O DOLENTE.

25 MEDICAZIONE DELLA GASTROSTOMIA Sonda con palloncino Ogni tre settimane è opportuno sostituire l acqua distillata contenuta nel palloncino di ancoraggio interno. Materiale Acqua distillata Siringa da 20 cc senza ago Procedura Rimuovere l ago dalla siringa. Innestare la siringa sulla valvola di riempimento del palloncino. Aspirare l acqua contenuta nel palloncino ed eliminarla. Aspirare l acqua distillata nella quantità indicata sulla valvola. Iniettare l acqua attraverso la valvola. N.B.: nel caso non si aspiri acqua dal palloncino, iniettare il quantitativo di acqua necessaria a riempirlo e, dopo qualche ora, verificarne il contenuto secondo la procedura indicata. Se il palloncino risultasse nuovamente vuoto, contattare il centro di riferimento (sospetta rottura del palloncino). 25

26 MEDICAZIONE DELLA DIGIUNOSTOMIA Materiale Soluzione fisiologica sterile Garze sterili Disinfettante iodato Cerotto Procedura Disporre il materiale occorrente su un piano di lavoro pulito. Lavarsi accuratamente le mani. Rimuovere con cautela la medicazione. Controllare lo stato della cute attorno alla stomia (rossore, secrezioni, ecc.). Verificare la lunghezza della sonda usando come riferimento le tacche presenti. Inumidire una garza con soluzione fisiologica sterile. Pulire la cute circostante l orifizio di uscita della sonda seguendo un moto circolare attorno alla stomia, allargando man mano il movimento per un diametro non inferiore ai 10 cm. Asciugare tamponando con una garza sterile, seguendo lo stesso movimento a spirale. Ripetere successivamente due volte la manovra con disinfettante iodato (per es. Betadine ). Applicare una garza sterile e fissare la medicazione con due strisce di cerotto. Per evitare trazioni accidentali fissare la sonda con una striscia di cerotto facendole compiere un ansa. N.B.: è importante che la sonda sia sempre fissata alla cute con punti di sutura. 26

27 POSSIBILI COMPLICANZE E LORO TRATTAMENTO PROBLEMA CAUSA PREVENZIONE SOLUZIONE Mancata apertura del morsetto posto sul deflussore o sulla sonda Compressione o angolatura del deflussore Verificare l apertura del morsetto posto sul deflussore o sulla sonda Verificare il deflussore in tutta la sua lunghezza e stenderlo bene Aprire il morsetto posto sul deflussore o sulla sonda Distendere il deflussore Posizionamento scorretto del deflussore nella nutripompa Controllare il corretto posizionamento del deflussore nella nutripompa Riposizionare il deflussore nella nutripompa Programmazione scorretta della pompa o suo mancato funzionamento Verificare il funzionamento e la programmazione della nutripompa Consultare il manuale d istruzione Ostacoli alla somministrazione Dislocazione della sonda nasogastrica Compressione o angolatura della porzione ESTERNA della sonda Compressione o angolatura della porzione INTERNA della sonda Ostruzione della sonda (da aggregati di farmaci o miscele nutrizionali) Tosse insistente, vomito, trazione della sonda Verificare la porzione esterna della sonda e stenderla bene Eseguire regolarmente lavaggi della sonda prima dell utilizzo e dopo ogni interruzione dell infusione Controllare quotidianamente la lunghezza della porzione esterna della sonda (fare riferimento alle tacche presenti o al segno posto con pennarello indelebile sul punto di fuoriuscita dal naso) Eliminare l angolatura della sonda Insufflare aria nella sonda, tramite l apposita siringa, per distenderla se la manovra non riesce CONTATTARE IL CENTRO DI RIFERIMENTO Iniettare nella sonda acqua tiepida utilizzando una siringa da 5 ml che consente di esercitare la pressione necessaria per disostruire la sonda. Tale manovra è da eseguire più volte. Se la manovra non riesce CONTATTARE IL CENTRO DI RIFERIMENTO Se questa lunghezza è aumentata o ridotta sospendere la somministrazione e CONTATTARE IL CENTRO DI RIFERIMENTO 27

28 POSSIBILI COMPLICANZE E LORO TRATTAMENTO PROBLEMA CAUSA PREVENZIONE SOLUZIONE Dislocazione della gastrostomia Dislocazione della digiunostomia Nausea, vomito, distensione gastrica (somministrazione a livello gastrico) Diarrea Fuoriuscita della sonda per eccessiva trazione, per rottura del palloncino o altri dispositivi di ancoraggio interno Fuoriuscita parziale o totale della sonda per trazione o per distacco dei punti di fissaggio Somministrazione troppo veloce Inquinamento batterico della miscela Trattamenti oncologici Errata posizione durante la somministrazione Somministrazione troppo veloce Inquinamento batterico della miscela Trattamenti oncologici e terapie associate (antibiotici, etc) Miscela non adeguata Evitare la trazione durante le manovre Controllare la lunghezza della sonda (facendo riferimento alle tacche presenti sulla sonda) e i punti di fissaggio Attenersi con precisione alla velocità prescritta Osservare con molta precisione le norme igieniche generali durante le manovre di gestione Mantenere una posizione semiseduta durante la somministrazione e dopo l interruzione della stessa Attenersi con precisione alla velocità prescritta Osservare con molta precisione le norme igieniche generali durante le manovre di gestione Provare a riposizionare entro 2-3 ore la sonda nella stomia per evitarne la chiusura. In alternativa recarsi al Pronto Soccorso più vicino per il posizionamento di una sonda provvisoria CONTATTARE IL CENTRO DI RIFERIMENTO. Sospendere la nutrizione enterale CONTATTARE IL CENTRO DI RIFERIMENTO Diminuire la velocità di somministrazione, eventualmente interrompere e provare a riprendere la somministrazione dopo 1 ora (a velocità di ml/h) Se i sintomi non migliorano CONTATTARE IL CENTRO DI RIFERIMENTO Diminuire la velocità di somministrazione, eventualmente interrompere e provare a riprendere la somministrazione dopo 1 ora (a velocità di ml/h) Se i sintomi non migliorano CONTATTARE IL CENTRO DI RIFERIMENTO 28

29 POSSIBILI COMPLICANZE E LORO TRATTAMENTO PROBLEMA CAUSA PREVENZIONE SOLUZIONE Stitichezza Cute secca, senso di sete, ridotto volume delle urine Tosse insistente durante la somministrazione Irritazione della pelle nel luogo di fuoriuscita della sonda (naso, addome) Insufficiente somministrazione di acqua Inattività Miscela non adeguata Disidratazione da insufficiente apporto idrico, febbre, diarrea Reflusso di alimenti nelle vie respiratorie Eccessiva trazione o decubito della sonda nel punto di fuoriuscita dalla cute Possibile infezione a causa di manovre non corrette durante la medicazione o pulizia Attenersi alla somministrazione di acqua prescritta Se possibile aumentare l attività fisica (camminare) Attenersi alla somministrazione di acqua prescritta Mantenere una posizione semiseduta durante la somministrazione e dopo l interruzione della stessa Allentare la trazione esercitata dalla sonda Seguire con attenzione le indicazioni della cura della pelle e manutenzione della sonda In caso di continuo disagio CONTATTARE IL CENTRO DI RIFERIMENTO Aumentare l apporto idrico, in caso di continuo disagio CONTATTARE IL CENTRO DI RIFERIMENTO Sospendere immediatamente la somministrazione e CONTATTARE IL CENTRO DI RIFERIMENTO Se l irritazione persiste CONTATTARE IL CENTRO DI RIFERIMENTO Secrezioni purulente, granulazione peristomale e ridotta mobilità della sonda Mancata rotazione della sonda Eccessiva trazione Buried Bumper Syndrome (incarceramento della sonda) Solo in presenza di sonda gastrostomica verificare la mobilità della sonda in trazione e rotazione CONTATTARE IL CENTRO DI RIFERIMENTO 29

30 CONTROLLI DA EFFETTUARE IN CORSO DI NED I controlli sono importanti per prevenire le complicanze e valutare se la nutrizione è adeguata ed efficace. I controlli generalmente sono più frequenti all inizio della Nutrizione Enterale Domiciliare e si riducono quando le condizioni cliniche/nutrizionali del paziente si sono stabilizzate. I controlli prevedono una visita medica, la medicazione dell accesso nutrizionale, la valutazione di alcuni esami del sangue. Se il paziente si alimenta anche per bocca, durante il controllo viene eseguita la valutazione dietetica, che stima quante calorie il paziente assume per via naturale e quante calorie devono essere integrate con la nutrizione enterale. 30

31 GLOSSARIO E ABBREVIAZIONI Camera di gocciolamento: parte del deflussore con il quale si osserva la discesa del liquido, per comprendere l esatto funzionamento dello stesso. Deflussore: è un dispositivo tubulare che convoglia la miscela nutritiva dal contenitore (flacone o sacca) alla sonda nutrizionale. Diarrea: più di 3 scariche al giorno di feci poco formate o liquide. Glutine: è una proteina contenuta in alcuni tipi di cereali (frumento o grano, segale, avena, orzo e farro). Ci può essere intolleranza al glutine. Lattosio: è lo zucchero contenuto nel latte, nei formaggi freschi e in moderate quantità nello yoghurt. Ci può essere intolleranza al lattosio. Morsetto: parte del deflussore che serve a regolare il passaggio del liquido e quindi a diminuirne o ad aumentarne il flusso. Nutripompa: apparecchio che consente una regolazione più accurata e sicura della velocità di flusso della miscela nutrizionale. Pervietà: assenza di ostacoli al passaggio di fluidi attraverso la sonda. Secrezione: sostanze prodotte da cellule e tessuti che vengono immesse nell organismo. Sfintere: muscolo ad anello che provoca apertura e chiusura, rilasciandosi e contraendosi. Stomia: è il risultato di un intervento chirurgico o endoscopico con il quale si crea un apertura (stoma) a livello dell addome al fine di consentire il passaggio di una sonda a scopo nutrizionale. Abbreviazioni NE: nutrizione enterale NED: nutrizione enterale domiciliare PEG: gastrostomia percutanea endoscopica SND: sondino naso-duodenale SNG: sondino naso-gastrico 31

32 SCHEDA PERSONALE Sig. Data Tipo di sonda: Modello Diametro sondino naso-gastrico sondino naso-digiunale gastrostomia radiologica gastrostomia endoscopica gastro-digiunostomia digiunostomia Posizionata il Modalità di somministrazione: con nutripompa vel. consigliata ml/h vel. massima ml/h a caduta a boli Miscela prescritta: 1. ml/giorno 2. ml/giorno 3. ml/giorno 4. ml/giorno 5. ml/giorno 6. ml/giorno 32

33 SCHEDA PERSONALE Sostituzione sonda: Data Tipo sonda Problema NOTE 33

34 NUMERI UTILI Servizio nutrizionale di riferimento Tel Fax Medico di Base Tel Asl di appartenenza Tel Fax Ditta incaricata per la consegna di materiale e prodotti Tel Fax 34

35

36 2010 Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori Sezione Provinciale di Milano