Modulo di sottoscrizione

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1 Programmi sanitari internazionali Modulo di sottoscrizione I Programmi sanitari internazionali per privati possono anche essere sottoscritti online sul sito web Awards 2014 犺

2 PER FAVORE, COMPLETI IL MODULO IN STAMPATELLO Se sta completando il modulo per aggiungere un familiare alla sua copertura attiva, indichi il numero della sua polizza: Se sta completando il modulo per richiedere di essere incluso in una polizza aziendale, indichi: Nome dell azienda N del gruppo I termini che seguono, tutte le volte che vengono adoperati nel presente modulo, devono essere intesi come segue: Paese di origine: Paese di cui il richiedente (o il suo familiare a carico, laddove sia il caso) detiene un valido passaporto e/o nel quale vorrebbe essere rimpatriato. Paese principale di residenza: Paese in cui il richiedente (o i suoi familiari a carico, laddove sia il caso) vivono per più di sei mesi all'anno. 1 Dati del richiedente (ossia della persona che si propone come titolare della polizza) Ogni eventuale cambiamento futuro dei dati sottostanti dovrà essere comunicato tempestivamente alla compagnia perché sia possibile mantenere i contatti. Saranno prese in considerazione solamente le richieste di copertura per persone di età inferiore ai 76 anni. Sig. Sig.ra Sig.na Altro Nome Cognome Data di nascita G G M M A A Sesso: M F Paese di origine Nazionalità Paese principale di residenza Indirizzo completo nel Paese principale di residenza (obbligatorio) Telefono principale Telefono alternativo PREFISSO INTERNAZIONALE PREFISSO INTERNAZIONALE PREFISSO DELLA CITTÀ PREFISSO DELLA CITTÀ Indirizzo (obbligatorio per favore, scriva in stampatello) Professione (obbligatoria se studente, per favore lo specifichi) Selezioni la lingua in cui desidera ricevere la documentazione di polizza: Italiano Inglese Tedesco Francese Spagnolo Portoghese Eventuali altre coperture assicurative in vigore, sia locali che internazionali: Compagnia assicurativa Numero di polizza Data inizio copertura G G M M A A 2 Familiari a carico da includere nella polizza Con l'espressione "familiari a carico" si intendono il coniuge/compagno ed eventuali figli economicamente dipendenti dal richiedente fino al giorno antecedente il compimento del loro 18 esimo anno di età, o fino al giorno antecedente il compimento del loro 24 esimo anno di età, se studenti a tempo pieno. Per i figli a carico maggiori di 18 anni è necessario allegare una dichiarazione rilasciata dall istituto scolastico o università che attesti il loro status di studenti o, in alternativa, si può allegare una copia della loro tessera universitaria. Saranno prese in considerazione solamente le richieste di copertura per persone di età inferiore ai 76 anni. Per aggiungere ulteriori familiari a carico, usi un altra copia del Modulo di sottoscrizione. Familiare n.1 Familiare n.2 Familiare n.3 Parentela con il titolare della polizza Coniuge/compagno Figlio Coniuge/compagno Figlio Coniuge/compagno Figlio Nome Cognome Data di nascita G G M M A A G G M M A A G G M M A A Sesso M F M F M F Professione (obbligatoria se studente, per favore lo specifichi) Paese di origine Paese principale di residenza Nazionalità Eventuali altre coperture assicurative in vigore, sia locali che internazionali: Compagnia assicurativa Numero di polizza 犺

3 3 Inizio della copertura Indichi la data a partire dalla quale desidera che la sua copertura inizi: G G M M A A La copertura viene garantita solo dopo l'approvazione della sua richiesta di sottoscrizione da parte di Allianz Worldwide Care, e viene confermata con l'emissione del Certificato di assicurazione. 4 Programmi (non deve completare questa sezione se sta richiedendo l inclusione in una polizza aziendale) Ciascuno dei programmi selezionati di seguito si applicherà a tutti gli assicurati della polizza (ovvero al titolare e a tutti i familiari che ha incluso). 1 Selezioni l area di copertura Mondo intero Mondo intero (USA esclusi) Africa 2 Selezioni un Programma principale Premier Individual Classic Individual Club Individual Essential Individual 3 Selezioni la franchigia del Programma principale (non può selezionare una franchigia del Programma fuori ricovero se seleziona una franchigia del Programma principale, e viceversa la franchigia del Programma principale si applica a persona e ad Anno assicurativo. Le franchigie del Programma principale non sono disponibili per le persone che richiedono l inclusione in una polizza di gruppo) Nessuna franchigia 3,000 / 犺.490 /3.900 CHF/4.050 $ 450 /374 /585 CHF/6 犺 0 $ 6,000 /4.980 /7.800 CHF/8. 犺 00 $ 750 /6 犺 5 /975 CHF/ 犺.0 犺 5 $ 犺 /8.300 / 犺 CHF/ 犺 $ 犺.500 / 犺. 犺 45 / 犺.950 CHF/ 犺.0 犺 5 $ 4 Selezioni i programmi opzionali (i programmi opzionali possono essere acquistati solo in combinazione con uno del Programmi principali) Programmi fuori ricovero Gold Individual Silver Individual Bronze Individual Crystal Individual Franchigie del Programma fuori ricovero (non può selezionare una franchigia del Programma fuori ricovero se seleziona una franchigia del Programma principale, e viceversa la franchigia del Programma fuori ricovero si applica a persona e ad Anno assicurativo) Nessuna franchigia 犺 00 /83 / 犺 30 CHF/ 犺 35 $ 犺 00 / 犺 65 / 犺 60 CHF/ 犺 70 $ Programmi di copertura della maternità (disponibili solo per coppie o famiglie ove entrambi i coniugi/compagni siano assicurati dalla stessa polizza) Premier Maternity (disponibile solo quando si seleziona il Programma principale Premier Individual e un Programma fuori ricovero qualsiasi) Club Maternity (disponibile solo quando si seleziona il Programma principale Club Individual e un Programma fuori ricovero qualsiasi) Programmi di cure dentali Dental 犺 (disponibile solo quando si seleziona il Programma principale Premier Individual e il Programma fuori ricovero Gold Individual) Dental 犺 Programma di rimpatrio sanitario Se il programma che desidera non è elencato in questa sezione, indichi il nome del Programma principale e quello di eventuali programmi supplementari qui di seguito: 5 Patologie preesistenti Le patologie preesistenti sono malattie o eventuali condizioni mediche da queste derivanti i cui sintomi hanno iniziato a manifestarsi in qualsiasi momento durante la vita del richiedente, a prescindere dal fatto che siano state diagnosticate o trattate da un medico. Tutte le patologie (e loro complicanze) manifestatesi durante il periodo menzionato e di cui il richiedente o i suoi familiari dovrebbero presumibilmente essere a conoscenza, vengono considerate preesistenti. Le patologie preesistenti vengono coperte dalla polizza, a meno che la compagnia non la informi del contrario per iscritto. Inoltre, le patologie manifestatesi nel periodo compreso tra la compilazione del Modulo di sottoscrizione e l inizio della polizza verranno parimenti considerate preesistenti, saranno soggette a valutazione del rischio e, se non vengono dichiarate, non verranno coperte. Di conseguenza le sarà necessario informare la compagnia in merito ad eventuali variazioni rilevanti delle informazioni fornite in questo modulo, se tali variazioni si verificano nel periodo compreso tra la sottoscrizione del presente modulo e la data di accettazione della copertura da parte di Allianz Worldwide Care. Sarà obbligato a fornire, quando richiesto, eventuali ulteriori informazioni di cui la compagnia potrebbe avere bisogno. Il debito e preciso completamento del presente modulo e la dichiarazione di tutte le informazioni rilevanti sono condizioni previe alla copertura. 6 Dichiarazione sullo stato di salute Risponda alle seguenti domande basandosi sulla sua storia clinica completa e su quella dei suoi familiari a carico (se ne ha inclusi). Tutti i fatti clinici rilevanti (che potrebbero influenzare la valutazione di questa dichiarazione e l accettazione della copertura da parte della compagnia) devono essere menzionati. La mancata rivelazione di dati importanti potrebbe provocare l annullamento della polizza. Se non è sicuro della rilevanza di un fatto della sua storia clinica, lo riporti comunque. La presente dichiarazione sullo stato di salute rimane valida per due mesi dopo la data in cui il modulo viene firmato dal richiedente. Richiedente Familiare n.1 Familiare n.2 Familiare n.3 Altezza cm cm cm cm Peso kg kg kg kg Ha fatto consumo di tabacco di qualsiasi tipo durante l'ultimo anno? Sì No Sì No Sì No Sì No Se sì, indichi la quantità giornaliera al giorno al giorno al giorno al giorno Quante unità di bevande alcooliche consuma in una settimana? (1 bicchierino = 1 unità; 250 ml di birra = 1 unità; 1 bicchiere di vino = 1 unità; se nessuna, scriva 0) a settimana a settimana a settimana a settimana Porta gli occhiali o le lenti a contatto? Sì No Sì No Sì No Sì No Se sì, indichi: Tipo di problema oculare Diottrie per occhio (queste sono indicate sulla prescrizione dell oculista) 3

4 Dichiarazione sullo stato di salute (continuazione) 1. Qualcuna delle persone incluse in questa richiesta ha mai sofferto delle seguenti patologie, o è stata ricoverata, ha ricevuto trattamenti, ha fatto test o prove diagnostiche per una delle patologie riportate di seguito? (a) reumatismi, gotta, artrite, paralisi, disturbi muscolari o scheletrici, o qualsiasi problema al collo o alla schiena Sì No (b) epilessia o altri problemi neurologici come ad esempio l emicrania, la sclerosi multipla o le lesioni dei nervi Sì No (c) disturbi della digestione, problemi all esofago, allo stomaco, al fegato, all'intestino o al colon Sì No (d) ansia, depressione, sindrome da fatica cronica, patologie psichiatriche o psicologiche o altre malattie mentali Sì No (e) disturbi ginecologici, problemi della riproduzione o ai genitali Sì No (f) problemi urinari, problemi ai reni, alla cistifellea o al pancreas (diabete incluso) Sì No (g) noduli, cisti, nei cancerosi e cancro Sì No (h) problemi agli occhi, orecchie, naso, tiroide e problemi della pelle come l acne, gli eczemi e la dermatite Sì No (i) patologie cardiache, aritmia, soffi, dolori toracici, attacchi di cuore, emorragie, emboli, disfunzioni del sangue, pressione alta o colesterolo Sì No (j) asma, bronchite o altre patologie respiratorie come ad esempio la rinite, la sinusite o le allergie Sì No (k) abuso di alcoolici o di medicinali e uso di stupefacenti Sì No (l) altre malattie o lesioni che richiedono cure mediche (raffreddore e influenza esclusi) che non compaiano in questa lista Sì No 2. Qualcuna delle persone incluse in questa richiesta: (a) è mai risultata positiva al test dell HIV o dell epatite B o C o è in attesa dei risultati di questo test? Sì No Se il risultato è negativo, il fatto di essersi sottoposto ad un test dell'hiv non avrà alcun effetto sui termini di accettazione della copertura. (b) è stata ricoverata per una lesione, una patologia o un disturbo di qualsiasi tipo o si è assentata dal lavoro per più di 犺 4 giorni consecutivi? Sì No (c) negli ultime cinque anni si è sottoposta a test di prevenzione del cancro o a visite di controllo generiche? Sì No 3. Qualcuna delle persone incluse in questa richiesta: (a) soffre attualmente di una malattia, o le è stato consigliato di consultare un medico o di sottoporsi ad un trattamento, o di rivolgersi ad uno specialista o di sottoporsi a dei test diagnostici per un incidente, una lesione o una malattia che non sia stata menzionata sopra, o è in attesa dei risultati di un test diagnostico? Sì No (b) sta attualmente assumendo dei farmaci (farmaci da banco inclusi) su base regolare? Sì No 4. Ci sono persone nella sua famiglia (padre o madre, fratelli o sorelle in vita o deceduti) che abbiano sofferto (prima dei 65 anni d età) di diabete, patologie cardiache, pressione alta o colesterolo, cancro, problemi renali, poliposi del colon, malattia di Charcot, o altri disturbi ereditari? Sì No Se sì, indichi: Chi soffre/soffriva di queste malattie (ad esempio: madre) del Richiedente Familiare n. 犺 Familiare n. 犺 Familiare n.3 Altro L età che aveva al momento della diagnosi La patologia del caso Chi soffre/soffriva di queste malattie (ad esempio: padre) del Richiedente Familiare n. 犺 Familiare n. 犺 Familiare n.3 Altro L età che aveva al momento della diagnosi La patologia del caso Chi soffre/soffriva di queste malattie (ad esempio: fratello) del Richiedente Familiare n. 犺 Familiare n. 犺 Familiare n.3 Altro L età che aveva al momento della diagnosi La patologia del caso Se lo spazio a disposizione non è sufficiente, usi un altra copia di questo modulo. Le seguenti domande 5 e 6 devono essere risposte solo se sta richiedendo anche una copertura odontoiatrica. 5. A qualcuna delle persone incluse in questa richiesta è stato recentemente consigliato di sottoporsi ad uno specifico trattamento dentale, oppure lo sta già ricevendo? Sì No Se sì, per favore compili il Questionario dentale, che può essere scaricato dal sito web: 6. A qualcuna delle persone incluse in questa richiesta: (a) è stata diagnosticata la parodontite? Sì No (b) mancano dei denti che non sono mai stati sostituiti o ha denti impiantati (corone, intarsi, ponti, denti piombati, ecc.)? Sì No Se sì, indichi il nome della persona, il tipo di impianto e il numero di denti per tipo (denti con ponte inclusi) Se lo spazio a disposizione non è sufficiente, usi un altra copia di questo modulo. 4

5 Ulteriori informazioni per le risposte affermative Se ha risposto Sì alle domande 犺, 犺, 3 o 4 della sezione Dichiarazione sullo stato di salute, per favore fornisca ulteriori specificazioni nella tabella qui sotto. Per favore, indichi se c è stata una completa guarigione dalle patologie indicate o se si stanno soffrendo delle complicanze o patologie derivate dalla diagnosi originaria. Per favore, alleghi i certificati medici e i risultati delle analisi del caso (se possibile). Nome della persona Numero Diagnosi Data della prima della manifestazione domanda dei sintomi Frequenza e intensità dei sintomi Data dell ultima manifestazione della malattia Risultati delle analisi Trattamenti ricevuti o da ricevere o guarigione Se lo spazio a disposizione non è sufficiente, usi un altra copia di questo modulo. Indichi nome, indirizzo e numero di telefono del medico di famiglia di ciascuna delle persone incluse in questa richiesta. Per favore, continui su un foglio a parte se lo spazio che segue non è sufficiente: 7 Protezione dei dati raccolta ed uso di informazioni personali Con l'espressione informazioni personali ci si riferisce ai dati personali e riservati dell assicurato forniti alla compagnia assicurativa per mezzo del presente modulo, dei moduli di sottoscrizione o di richiesta di rimborso, di altri documenti della polizza, e a qualsiasi altra informazione richiesta dalla compagnia all assicurato con riferimento ai prodotti o ai servizi di Allianz Worldwide Care. Allianz Worldwide Care, parte dell Allianz Group, agisce da garante nel trattamento delle informazioni personali. Uso: le informazioni personali vengono utilizzate dalla compagnia per l amministrazione della polizza (ad esempio, per la valutazione del rischio assicurativo, evasione delle richieste di rimborso e accertamento frode). Allianz Worldwide Care potrebbe gestire le informazioni personali attraverso terzi: i terzi, che potrebbero non avere sede all interno della Comunità Economica Europea, sono legati ad Allianz Worldwide Care da contratti di fornitura di servizi in conformità alla Direttiva sulla protezione dei dati personali. Dati sensibili: la compagnia può richiedere all assicurato di fornire informazioni personali (ad esempio: dati clinici relativi alla sua salute) per valutare i limiti della copertura da offrire o per amministrare le richieste di rimborso. Divulgazione: la compagnia assicurativa potrebbe in alcuni casi condividere le informazioni personali dell assicurato con i propri broker, con altre aziende di Allianz Group, con altre compagnie assicurative e con i loro intermediari, con fornitori di servizi medici, ed infine con eventuali intermediari che agiscano in rappresentanza dell assicurato. La compagnia assicurativa potrebbe inoltre condividere tali dati sensibili con enti statali o con autorità di regolazione delle quali la compagnia assicurativa è membro o alle cui norme è soggetta. Infine, in alcuni casi speciali, la compagnia assicurativa potrebbe ricorrere ad un investigatore privato per indagare sulle circostanze di una richiesta di rimborso inoltrata dall assicurato. Conservazione: la compagnia è obbligata per legge a conservare le informazioni personali per sei anni dopo il termine dell assicurazione. La compagnia non li conserverà per un periodo superiore al necessario e per scopi estranei alla realizzazione dei propositi per cui sono stati ottenuti. Rappresentanza e consenso: firmando il presente modulo, l'assicurato garantisce ed afferma di avere autorità di agire a nome dei familiari a suo carico per fornire le loro informazioni personali alla compagnia; di avere autorità nel divulgare dette informazioni per gli usi descritti sopra; di acconsentire all elaborazione, divulgazione, uso e conservazione delle proprie informazioni personali e di quelle dei propri familiari a carico. Accesso: l assicurato ha diritto di richiedere e ricevere copia delle proprie informazioni personali in possesso della compagnia, scrivendo al garante della protezione dei dati presso l indirizzo indicato al termine del presente modulo o presso il seguente indirizzo client.services@allianzworldwidecare.com. Registrazione delle chiamate telefoniche: le chiamate all Helpline vengono registrate e potrebbero venire monitorate ai fini di formazione del personale e di controllo qualità. 5

6 8 Dichiarazione Per favore, legga con attenzione il testo che segue e firmi il documento solo se comprende totalmente ed accetta quanto di seguito specificato. (a) (b) (c) (d) (e) (f) Dichiaro che tutte le informazioni fornite in questo modulo sono vere e complete, anche quelle che non sono state scritte di mio proprio pugno. Dichiaro inoltre che non ho travisato, mancato di menzionare o falsato alcun fatto clinico rilevante. Comprendo che questo modulo costituisce la base del contratto tra Allianz Worldwide Care e me stesso, e che qualsiasi informazione falsa, incorretta o fuorviante o l omissione di informazioni cliniche importanti potrebbe rendere nulla la mia polizza. Mi impegno ad informare Allianz Worldwide Care immediatamente e per iscritto in merito ad eventuali cambiamenti nello stato di salute mio e dei familiari a mio carico che si verifichi dopo aver firmato il presente modulo e prima della data di inizio della polizza. Confermo di essere d accordo a rinunciare al mio diritto di segretezza e riservatezza in riferimento alle informazioni relative alla mia storia clinica e acconsento a che Allianz Worldwide Care, se lo considera opportuno, controlli la verità di quanto da me affermato in merito alla storia clinica; acconsento a che contatti altre compagnie assicurative presso cui sono o sono stato assicurato, per controllare la storia clinica relativa ad altri contratti precedenti o ancora in vigore. Autorizzo i miei medici, specialisti, dentisti ed i dipendenti delle installazioni sanitarie presso cui ricevo trattamento a rilasciare informazioni sulla sua patologia ad Allianz Worldwide Care, ai suoi consulenti medici, ai suoi rappresentanti ufficiali e a eventuali terzi che vengano chiamati in qualità di esperti a valutare la mia situazione medica in caso di dispute (condizione soggetta a eventuali restrizioni legali che potrebbero applicarsi). Affermo che quanto dichiarato in questa sezione è valido nei miei confronti e in quelli dei familiari a mio carico, inclusi quelli di loro che non sono in grado di valutare il significato di quanto qui affermato. Confermo di aver letto e integralmente compreso le definizioni, le prestazioni, le esclusioni e le condizioni di polizza (informazioni in merito alle patologie preesistenti incluse). Comprendo che: (i) il presente modulo rimane valido per due mesi dopo la data in cui viene firmato. (ii) posso ritirare la mia richiesta di copertura per iscritto a mezzo posta, o fax entro 30 giorni dalla data di ricezione dei documenti attestanti i termini e condizioni della mia polizza, e, sempre che non abbia richiesto alcun rimborso per spese mediche, ho il diritto alla restituzione completa del premio assicurativo liquidato. Accetto che: (i) sia mia la responsabilità di controllare che tutti i dati inclusi nel Certificato di assicurazione siano corretti, non appena lo riceverò. In caso di errori o di divergenza dalle informazioni incluse nel presente modulo, la situazione verrà considerata da me approvata se non inoltro alcuna protesta entro 30 giorni dal rilascio del Certificato di assicurazione. (ii) la polizza sia soggetta ai termini e condizioni standard in vigore alla data di inizio della copertura e contenuti nella Guida alle prestazioni. (g) Accetto che sia mia la responsabilità di accertare che, nel Paese in cui vivo, io non sia soggetto a obbligazioni legali di assicurazione medica obbligatoria e confermo che la copertura della mia assicurazione è legalmente appropriata. In qualità di richiedente, firmo la presente dichiarazione e il Modulo di sottoscrizione a nome di tutte le persone incluse nel modulo stesso. Firma del richiedente Nome del richiedente in stampatello Data G G M M A A 9 Nomina del broker In qualità di richiedente, autorizzo NOME DEL BROkER ad agire in nome di tutte le persone nominate nel presente modulo nelle attività relative all amministrazione della polizza, che potrebbero includere la gestione della dichiarazione di informazioni cliniche riservate. La presente autorizzazione sarà valida fino a mia revoca per iscritto indirizzata a Allianz Worldwide Care. Firma del richiedente Nome del richiedente in stampatello Spazio ad uso amministrativo dati e timbro del broker Data G G M M A A 10 Dati di pagamento Non è necessario compilare questa sezione se si sta richiedendo l'inclusione in una polizza aziendale il cui premio viene liquidato dall azienda contraente. Per favore, non effettui alcun pagamento finché non le viene comunicato il numero di polizza. (a) Valuta di pagamento Barri una casella R per indicare la valuta in cui preferisce effettuare il pagamento del premio (Noti che l opzione dell addebito diretto è disponibile se sceglie di pagare il premio in Euro, Sterline inglesi or Franchi svizzeri, ma non se sceglie di pagare in Dollari statunitensi) Euro Sterlina inglese Franco svizzero Dollaro statunitense (b) Frequenza e metodo di pagamento Il premio è soggetto ai seguenti supplementi di amministrazione: 0% per pagamenti a scadenza annuale, 3% per pagamenti a scadenza semestrale, 4% per pagamenti a scadenza trimestrale e 5% per pagamenti a scadenza mensile. Barri una casella R per indicare la frequenza e il metodo in cui preferisce liquidare il premio: Annuale Semestrale Trimestrale Mensile Addebito diretto* (in riferimento a pagamenti in Euro, Sterline inglesi e Franchi svizzeri) Carta di credito Assegno Bonifico Non disponibile Non disponibile * Se sceglie di pagare il suo premio a mezzo addebito diretto, per favore completi il modulo Mandato per addebito diretto disponibile sul sito Web Inoltre, se sta compilando il presente modulo per richiedere l inclusione nel programma sanitario della sua azienda e desidera pagare il premio a mezzo addebito diretto, deve anche selezionare la frequenza di pagamento mensile. 6

7 Pagamento a mezzo carta di credito Se desidera effettuare il pagamento del premio a mezzo carta di credito, per favore indichi: Tipo di carta di credito: MasterCard Visa Nome del titolare della carta: Numero della carta di credito: Data di scadenza: M M A A Per proteggere la sua privacy, una volta informatizzati i dati della sua carta di credito nel nostro sistema, questa pagina verrà strappata dal resto del modulo e distrutta, e non verrà archiviata. Autorizzazione di addebito su carta di credito Autorizzo Allianz Worldwide Care a riscuotere dal conto della mia carta di credito il premio relativo alla mia polizza sanitaria; l'ammontare del premio mi verrà confermato tanto all'accettazione quanto al rinnovo della copertura, o in occasione di eventuali mie richieste che possano incidere sul premio della polizza, come ad esempio l inclusione di un familiare nella copertura. La compagnia assicurativa continuerà a riscuotere il premio dal conto della mia carta di credito finché tale istruzione non venga da me cancellata per iscritto. La compagnia mi informerà con un mese di anticipo in merito a qualsiasi incremento del tasso del premio annuale. Firma del titolare della carta Data G G M M A A Per favore, invii il presente modulo debitamente compilato nelle seguenti modalità: underwriting@allianzworldwidecare.com; fax: 犺 6 犺 9 7 犺 犺 7; posta: Allianz Worldwide Care, 犺 5 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublino 犺 犺, Irlanda. Per qualsiasi domanda in merito alla presente richiesta di copertura, contatti l Helpline in italiano: 犺 630 犺 305. FRM-APP-IT-09 犺 4 Il presente documento è una traduzione in italiano dell Application Form in lingua inglese. Il testo in inglese è l unico originale e con valore legale. Se eventuali discrepanze dovessero emergere tra la versione in italiano e la versione in inglese, quest ultima sarà l unica a dover essere considerata legalmente vincolante. Allianz Worldwide Care SA è una società a responsabilità limitata soggetta al codice di regolazione francese del settore assicurativo ( Code des Assurances ) e opera sul mercato attraverso la sua filiale irlandese. Compagnia registrata in Francia con il numero: 40 犺 犺 RCS Parigi. La filiale irlandese è registrata nel registro ufficiale delle aziende presenti in Irlanda con il numero di registrazione: 9076 犺 9. Indirizzo della filiale irlandese: 犺 5 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublino 犺 犺, Irlanda. 7