GESTIONE DELLA GLICEMIA GUIDA PER ADULTI CON DIABETE DI TIPO 2

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1 GUIDE AI PAZIENTI GESTIONE DELLA GLICEMIA GUIDA PER ADULTI CON DIABETE DI TIPO 2 RIGUARDO QUESTA INFORMATIVA Questa informativa: è dedicata ai soggetti adulti con diabete di tipo 2, ai loro parenti e a coloro che forniscono cure descrive le raccomandazioni, le terapie e le cure che potrai ricevere per controllare il livello di glucosio (zucchero) nel sangue è tratta da una linea guida nazionale (inglese) basata sulle evidenze cliniche sulla gestione della glicemia nei soggetti con diabete di tipo 2 RIGUARDO LE LINEE GUIDA le linee guida esistono per aiutare i sanitari e i pazienti a effettuare le scelte migliori riguardo il percorso di cura. Vengono sviluppate da gruppi di professionisti sanitari (come medici, infermieri e terapisti), basandosi sulle ricerche che hanno fornito le migliori evidenze riguardo alla cura di una particolare condizione. Le linee guida sono raccomandazioni di buona pratica non vanno intese come una descrizione completa di una condizione medica o di una patologia. Inoltre non sostituiscono le preferenze del paziente o il giudizio clinico. Devono esserci ottime ragioni perché il vostro trattamento differisca dalle raccomandazioni incluse in questo libretto. CHE COSA E IL DIABETE? Il diabete mellito è una condizione comune in cui il livello di glucosio (zucchero) nel sangue è troppo alto perché il corpo non è in grado di utilizzarlo in maniera corretta. Normalmente il pancreas (un organo del corpo) di un soggetto produce un ormone naturale chiamato insulina, responsabile del controllo dei livelli del glucosio nel sangue (glicemia). Il diabete si instaura quando il corpo non produce abbastanza insulina, oppure quando la produce, ma non è capace di utilizzarla correttamente. Esistono due tipi di diabete. Diabete di tipo 1 (anche chiamato diabete insulino dipendente) che si instaura quando c è una grave mancanza di insulina a causa di una distruzione di parte o di tutte le cellule del pancreas che producono insulina. Questo tipo di diabete in genere compare nei soggetti con età inferiore ai 40 anni, sovente nel periodo infantile e viene trattato con iniezioni di insulina e la dieta. Diabete di tipo 2 (anche chiamato diabete non insulino dipendente) si sviluppa quando l organismo produce ancora insulina, ma non a sufficienza per il fabbisogno, o quando l insulina prodotta non funziona correttamente (insulina resistenza). Questo tipo di diabete in genere compare in soggetti di età superiore ai 40 anni di età, sebbene possa instaurarsi anche in soggetti più giovani. Il diabete può causare una serie di problemi, che possono riguardare: La glicemia (livello di zucchero/glucosio nel sangue) La pressione sanguigna I piedi Gli occhi (retinopatia diabetica) Il livello di alcune sostanze presenti nel sangue, come i lipidi e il colesterolo I reni (con lo sviluppo di nefropatie) Questa nota informativa descrive le raccomandazioni e le cure che un adulto con diabete di tipo 2 dovrebbe ricevere per controllare la propria glicemia. PROBLEMI COLLEGATI CON IL DIABETE Uno degli effetti del diabete di tipo 1 e 2 è la possibilità di un danno ai vasi sanguigni. Il danno dei piccoli vasi può provocare problemi agli occhi, ai reni e ai nervi, mentre quello ai vasi più grandi può provocare problemi cardiaci (come infarto) e stroke. La ricerca mostra che i soggetti con diabete possono ridurre il rischio di sviluppare questi problemi attraverso:

2 Controllo della pressione sanguigna, dei livelli ematici dei lipidi e del glucosio (il vostro medico o infermiere vi consiglieranno su quali livelli siano ottimali) Gestendo il peso corporeo (il vostro medico o infermiere vi consiglieranno qual è il peso corretto per la vostra altezza) Mantenendo buoni livelli di attività fisica (il vostro medico o infermiere vi informeranno sulle attività appropriate) Voi siete esposti ad un aumentato rischio di complicanze e lo siete ancora di più se: Avete una glicemia alta Avete la pressione alta Siete anziani Avete alti livelli nel sangue di alcuni lipidi, quali il colesterolo Siete un uomo (ma i fattori di rischio si applicano anche alle donne) Fumate Avete una storia familiare di problemi renali Siete Sud-Asiatico o Afro-Caraibico Avete alti livelli di proteine nelle urine MISURAZIONE DELLA VOSTRA GLICEMIA Per prevenire i problemi di salute associati con il diabete, è importante monitorare e gestire la glicemia. Se avete un diabete di tipo 2, dovreste aspettarvi di controllare la glicemia ogni 2-6 mesi. Vi sarà prelevato un campione di sangue e sarà inviato al laboratorio dove sarà misurata la quota di una sostanza chiamata emoglobina A 1C (abbreviata normalmente in HbA 1C ). Questo dato fornirà un indicazione della media della vostra glicemia nelle precedenti settimane. Il risultato della HbA 1C viene dato in percentuale; un valore basso dimostra che la glicemia è stata controllata bene. Per esempio, in soggetti senza diabete di tipo 2, la HbA 1C è normalmente al di sotto del 6,0%. Esistono ragioni cliniche per cui il test per la HbA 1C può non essere appropriato, in tal caso in laboratorio saranno effettuate ulteriori prove che forniranno la medesima informazione. CONTROLLO DELLA GLICEMIA Se il livello di HbA 1C mostra che la vostra glicemia è alta, vi sarà fornito un livello di HbA 1C da mantenere. Il livello di HbA 1C dipenderà dalle vostre condizioni personali, in generale sarà compreso fra 6,5% e 7,5% - il vostro o infermiere vi informerà a questo riguardo e insieme vi accorderete sul miglior approccio per raggiungere o mantenere il vostro livello di HbA 1C. Alcuni soggetti riducono la propria glicemia attraverso cambiamenti del proprio stile di vita (per esempio, ponendo particolare attenzione a cosa mangiano, perdendo peso, effettuando maggiore attività fisica o aumentando le fibre nella loro dieta). Per altri può essere necessario ricorrere all assunzione di uno o più medicinali. Qualunque sia la strada che deciderete di intraprendere con il vostro medico, è importante che comprendiate perché state iniziando un certo percorso e i benefici che possono derivare. Il medico o l infermiere vi aiuteranno nel comprendere cosa sta accadendo nel vostro corpo e come potete controllare la glicemia nella maniera migliore. Inoltre vi insegneranno su come effettuare l automonitoraggio, cioè come misurare da soli la vostra glicemia a casa, usando un monitor o altri strumenti. MEDICINE PER ABBASSARE LA GLICEMIA Sebbene alcune persone riescano a controllare i propri livelli di HbA 1C senza l ausilio di farmaci, altri necessiteranno di prenderne uno o più per diminuire la propria glicemia. Sono disponibili differenti medicine per la diminuzione della glicemia la scelta dipende dal vostro peso e dalla vostra situazione clinica. Se vi è stata prescritto un farmaco per aiutarvi a diminuire la glicemia, è importante che prendiate accordi con il vostro medico, infermiere e farmacista. Dopo l inizio della terapia con i farmaci dovrete effettuare altri test per HbA 1C in modo che possiate valutare, con il vostro medico e l infermiere, il loro effetto.

3 Se la glicemia aumenta ulteriormente, potrebbero esservi prescritte altre medicine da prendere insieme alla precedente (questa viene chiamata terapia combinata). Alcuni farmaci possono essere utilizzati esclusivamente in combinazione con altri, mentre alcuni possono essere prese soltanto da sole e non possono essere utilizzate per la terapia combinata. Il vostro dottore o infermiere possono darvi maggiori informazioni a questo riguardo. La sessione seguente comprende le raccomandazioni che il NICE ha effettuato circa le medicine per abbassare la glicemia nei soggetti con diabete di tipo 2. Si tratta soltanto di un sommario generale, e dovreste discutere delle diverse opzioni e di qualsiasi dubbio con il vostro medico o infermiere. Le raccomandazioni riguardano i seguenti farmaci: metformina secretori di insulina PPAR-γ agonisti Acarbose Insulina Una nota sui nomi dei proprietari Come la maggior parte degli articoli presenti sugli scaffali di un supermercato, le medicine possono avere due nomi il nome della marca, che può anche essere riferito al proprietario del nome (della ditta farmaceutica), e il nome generale, o non di proprietà, il principio attivo. Sulla scatola delle medicine, il nome della marca può essere stampato in grandi caratteri colorati, mentre quello non commerciale è più piccolo e in carattere nero. In questo documento, si fa riferimento ai farmaci con il solo nome non commerciale, cioè con il nome del principio attivo; se non siete sicuri di quale sia il nome non commerciale del vostro farmaco, chiedete al vostro farmacista o al medico. METFORMINA La metformina è un farmaco che abbassa la glicemia attraverso la riduzione della produzione del glucosio da parte dell organismo e aumentando il suo utilizzo. Le raccomandazioni del NICE riguardo la metformina sono le seguenti: in generale dovrebbe essere la prima medicina da prescrivere per i soggetti in sovrappeso (soggetti con un indice di massa corporea (BMI) sopra 25,0 kg/m2 il BMI è una guida per il grasso totale corporeo che si calcola a partire dal peso e dall altezza di una persona) dovrebbe essere considerata come una opzione per la terapia di prima linea o in combinazione per i soggetti non in sovrappeso non va utilizzata nelle persone con problemi renali SECRETORI DELL INSULINA I secretori dell insulina sono farmaci che funzionano facendo produrre al corpo più insulina (la sostanza che controlla la glicemia). Includono: le sulfoniluree, un gruppo di medicine che includono cloropropamide, glibendarnide, glicazide, glimepiride, glizipide, gliquidone e tolbutamide e i farmaci nateglinide e repaglinide Le raccomandazioni del NICE sono che i secretori di insulina: dovrebbero essere usati in combinazione con la metformina nei soggetti in sovrappeso se la loro glicemia aumenta Dovrebbero essere presi in considerazione come un opzione per la prima linea della terapia per i soggetti non in sovrappeso (comunque, il farmaco nateglinide è indicato solo se in combinazione con un altro farmaco per abbassare il glucosio e non viene prescritto per una monoterapia) Possono essere prescritti come farmaci di prima scelta se il soggetto non può prendere la metformina Il vostro stile di vita può influire sulla scelta del secretore di. Per esempio, se trovate difficile prendere farmaci diverse volte al giorno, il vostro dottore vi può prescrivere una sulfanilurea a

4 lunga azione che necessita di essere presa una volta sola al giorno. O se i vostri orari sono molto variabili ed è difficile prendere le vostre medicine in modo corretto, il vostro dottore potrebbe prescrivervi un secretore che funziona velocemente dopo un pasto. Utilizzando questi farmaci, esiste la possibilità che diventiate ipoglicemici (che significa che il vostro livello di glucosio è troppo basso). Il vostro medico o infermiere vi spiegherà come evitarlo e come comportarvi in caso succeda. PPAR-γAGONISTI (INCLUSA TIAZOLIDINEDIONE) I PPAR- γ agonisti attualmente disponibili sono la tializolidinedione (comunemente chiamata glitazone), pioglitazone e rosiglitazone. Le raccomandazioni del NICE riguardo a questi farmaci sono le seguenti: Possono essere prescritte come medicine aggiuntive nei soggetti che non possono prendere la metformina e i secretori dell insulina Possono essere prescritti nei soggetti il cui controllo glicemico rimane alto nonostante abbiano preso la metformina e i secretori di insulina per qualche tempo Sono controindicati in combinazione con l insulina Se state prendendo due farmaci per abbassare la glicemia ma il suo controllo è più alto rispetto al vostro obiettivo, il passo successivo potrebbe essere di sostituire uno dei vostri farmaci con pioglitazone o rosiglitazone. In questo caso, ricordatevi che per qualche tempo dopo la sostituzione la vostra glicemia può aumentare. Infatti, questi farmaci impiegano qualche tempo ad iniziare la propria azione nel corpo. INIBITORI DELLA ALFA GLUCOSIDASI ACARBOSE Acarbose è il nome non commerciale di questo farmaco, che appartiene al gruppo di farmaci conosciuto come inibitori dell alfa glucosidasi. L acarbose funziona rallentando l assorbimento del glucosio a livello intestinale, di modo tale che entra nel sangue più lentamente. NICE raccomanda che l acarbose venga prescritto solo nei soggetti che non possono prendere altri tipi di farmaci per diminuire il glucosio. INSULINA Il vostro medico vi illustrerà i differenti tipi di insulina disponibili e le modalità e le tempistiche della loro somministrazione, in modo che possiate concordare insieme su quale sia più indicata per il vostro caso. Prendendo l insulina potete diventare ipoglicemici (cioè la vostra glicemia può diventare troppo bassa). Il vostro medico e infermiere vi spiegheranno come evitarlo e come comportarvi in caso avvenga. Il NICE raccomanda che: se state iniziando una terapia con insulina e precedentemente usavate la metformina e un altro farmaco che diminuisce il glucosio, dovreste continuare a prenderli secondo le indicazioni del vostro medico se state iniziando a prendere l insulina e precedentemente avete preso una sulfonilurea e un altro farmaco per abbassare il glucosio (non la metformina), dovreste continuare a prendere la sulfonilurea come indicato dal vostro medico UN FARMACO PER LA PERDITA DI PESO Orlistat è un farmaco che può essere usato per aiutare un soggetto a perdere peso. Nel 2001, il NICE pubblicò le raccomandazioni per il suo uso. Seguendo queste raccomandazioni, il vostro medico vi spiegherà l uso dell orlistat come parte integrante del programma per la diminuzione del peso e per il controllo della glicemia. L orlistat dovrebbe essere usato nei soggetti con diabete di tipo 2 solo se essi: sono sovrappeso (con un BMI almeno di 28 kg/m 2 ) e hanno perso 2,5 kg con la dieta e hanno aumentato l attività nel mese precedente

5 GESTIONE DELLA PRESSIONE SANGUIGNA E DEI LIPIDI EMATICI PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE Poiché il diabete costituisce un particolare fattore di rischio per la patologia cardiovascolare (malattie del cuore, dei vasi sanguigni o della circolazione sanguigna), il NICE ha stilato delle raccomandazioni a questo proposito: come il vostro medico dovrebbe stimare il vostro rischio di una patologia cardiovascolare (cioè quali sono le possibilità di sviluppare una patologia cardiovascolare o di peggioramento di una patologia cardiovascolare preesistente) i modi per aiutarvi a ridurre i rischi di patologia cardiovascolare Dal momento che l aumento della pressione e dei livelli di certi lipidi (grassi) nel sangue aumentano il rischio di avere una patologia cardiovascolare, il NICE ha anche fatto delle raccomandazioni riguardo il monitoraggio e la gestione di questi due elementi. Elementi di queste raccomandazioni sono forniti nelle sezioni successive. CONTROLLO PER LA PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE Le raccomandazioni del NICE riguardo la stima del vostro livello di rischio della patologia cardiovascolare sono le seguenti: quando vi viene fatta diagnosi di diabete tipo 2 il vostro dottore vi chiederà tutti i problemi di salute che avete avuto nel passato. Questo includerà anche la ricerca di eventuali sintomi di patologia cardiovascolare almeno una volta all anno potrete effettuare un controllo del vostro rischio cardiovascoalre; questo significa che il medico effettuerà una serie di test e di esami, inclusa la misurazione della pressione sanguigna e il prelievo di un campione di sangue in modo che il laboratorio possa misurare i valori del glucosio e dei; potrete anche esaminare il vostro stile di vita, inclusa la dieta, quanto esercizio fare e cosa fare per il fumo. il vostro medico stimerà il rischio che avete di sviluppare un evento coronarico, cioè le probabilità che abbiate un attacco cardiaco o un primo attacco di angina nei prossimi 10 anni. Il rischio sarà stimato utilizzando delle tabelle standard che combinano le informazioni legate alla vostra pressione, i livelli dei grassi nel vostro corpo, la vostra età, l abitudine al fumo. Se avete chiari sintomi di patologia cardiovascolare il vostro medico vi inserirà nel gruppo dei soggetti che hanno un maggior rischio di avere un evento coronarico Che cos è un maggiore rischio di evento coronarico a 10 anni? Per queste linee guida, un soggetto con un maggior rischio di evento coronarico a 10 anni è: chi ha sintomi di patologia cardiovascolare (patologia coronarica cardiaca, stroke o patologia vascolare periferico) o ha avuto una patologia cardiovascolare nel passato oppure coloro che hanno un rischio di evento coronarico a 10 anni stimato essere maggiore di 15%, in accordo con delle tabelle standard (il vostro medico o infermiere vi spiegheranno cosa significa) Che cos è un minor rischio di evento coronarico a 10 anni? Per queste linee guida, un soggetto con un minor rischio di evento coronarico a 10 anni è: chi non ha una storia di o sintomi di patologia cardiovascolare e coloro che hanno un rischio di evento coronarico a 10 anni stimato di 15% o inferiore, in accordo con delle tabelle standard GESTIONE DELLA PRESSIONE SANGUIGNA La pressione sanguigna è la forza con la quale il cuore pompa il sangue nelle arterie. Una pressione alta (detta anche ipertensione) aumenta il rischio di problemi correlati al diabete, inclusi

6 la patologia cardiovascolare, per questo è così importante controllare e gestire la pressione sanguigna. Misurazione della pressione sanguigna Se avete diabete di tipo 2, dovreste aspettarvi un controllo della pressione quando vi viene fatta diagnosi e successivamente almeno una volta l anno. La pressione sanguigna è misurata in millimetri di mercurio (abbreviati in mmhg) e il suo valore esprime la pressione nel momento in cui il cuore si contrae e spinge il sangue nelle arterie (questo valore è conosciuto come pressione sanguigna sistolica) e la pressione di quando il cuore si rilassa (questo è conosciuto come pressione sanguigna diastolica). Così, una pressione di 140/80 mmhg significa che la pressione sanguigna sistolica è di 140 mmhg e la diastolica di 80. NICE raccomanda che: il vostro dottore o infermiere vi misurino la pressione sanguigna secondo un metodo standard descritto dalle linee guida del British Hypertension Society. SE LA VOSTRA PRESSIONE è AL DI SOTTO DEI 140/80 mmhg il NICE raccomanda che: monitoriate la pressione sanguigna una volta all anno se al controllo la pressione è di 140/80 mmhg o superiore, dovrete effettuare due ulteriori misurazioni nei 2 mesi successivi o in un intervallo inferiore se il vostro medico lo ritiene necessario; questi controlli extra sono fatti perché alcune volte la pressione sanguigna aumenta solo per un breve periodo per poi tornare normale se la pressione sanguigna va oltre 140/80 mmhg, il vostro medico seguirà le raccomandazioni di questa linea guida che trovate descritte di seguito GESTIONE DEI SOGGETTI CON PRESSIONE SANGUIGNA DI 140/80 mmhg O SUPERIORE Alcuni soggetti riescono a diminuire la propria pressione o prevenirne l aumento attraverso i cambiamenti del loro stile di vita (per esempio attraverso una particolare attenzione a cosa mangiano, perdendo peso, compiendo maggior esercizio o smettendo di fumare). Altri dovranno utilizzare dei farmaci per ottenere il medesimo risultato. Qualunque sia la strategia che intraprenderete insieme al vostro medico o infermiere, è importante che comprendiate perché viene scelto un certo tipo di approccio e quali sono i benefici che potrete ottenere.. Le raccomandazioni del NICE prevedono che il vostro medico o infermiere dovrebbero: fornirvi consigli di gestione dello stile di vita per minimizzare ulteriori aumenti della pressione utilizzare una media di 3 controlli della pressione per determinare la linea di base della misurazione della pressione controllarvi la pressione sanguigna ogni 6 mesi UTILIZZO DEI FARMACI PER DIMINUIRE LA PRESSIONE la tabella successiva riassume le raccomandazioni del NICE riguardo i farmaci e quando andrebbero utilizzati per diminuire la pressione. Quale trattamento sia indicato dipende da quanto è alta la pressione e dalla presenza o meno di altri problemi medici. Questi altri problemi includono l avere un maggior rischio di evento coronarico (secondo quanto spiegato precedentemente). Tabella 1 Raccomandazioni del NICE sull uso dei farmaci per diminuire la pressione sanguigna. 1 se un soggetto ha E un basso Non sono raccomandati farmaci, a meno che: pressione sanguigna rischio di evento non si verifichi un aumento del rischio di evento coronarico o 140/80 e < 160/100 coronarico diverse misurazioni mostrano una pressione aumentati a 160/100 o maggiore (se uno dei due avviene, il trattamento dovrebbe seguire quanto prescritto nei punti 2 o 3 delle raccomandazioni successive)

7 2 se un soggetto ha una pressione 140/80 e < 160/100 3 se qualcuno ha una pressione sanguigna 160/100 4 se un soggetto ha una pressione sanguigna di 140/80 E un alto rischio di evento coronarico Le raccomandazioni del NICE prevedono che il medico : offra un trattamento farmacologico per ridurre la pressione l obiettivo è riportare la pressione al di sotto di 140/80 - Le raccomandazioni del NICE prevedono che il medico: offra un trattamento farmacologico per ridurre la pressione con l obiettivo di riportare la pressione al di sotto di 140/80 E ha l albumina o proteine nelle urine (questo è un segno di problemi renali) Le raccomandazioni del NICE prevedono che il medico: offra un trattamento farmacologico per ridurre la pressione a valori di 135/75 o inferiori LE MEDICINE DISPONIBILI PER DIMINUIRE LA PRESSIONE SANGUIGNA Diversi tipi di farmaci vengono usati per diminuire la pressione. Gli ACE inibitori agiscono su di un enzima in modo che i vasi rimangano il più aperti possibile. Il flusso del sangue è libero e si riduce il carico di lavoro del cuore. Gli antagonisti del recettore dell angiotensina II lavorano in modo simile agli ACE inibitori. I Beta bloccanti riducono la forza del battito cardiaco, riducendo la forza con cui il sangue viene pompato dentro i vasi. Questo riduce il carico di lavoro del cuore. I Diuretici tiazidici agiscono sui reni aumentando la quota di urina filtrata e riduce la quantità di liquidi all interno del corpo. Il carico di lavoro sul cuore viene ridotto perché meno sangue deve venire pompato dentro il corpo. I Bloccanti del canale del calcio agiscono per rilassare i muscoli nella parete dei vasi così che i vasi vengono mantenuti i più larghi possibile. Alcuni bloccanti dei canali del calcio hanno come caratteristica di non agire velocemente: vengono chiamati bloccanti del canale del calcio a lunga azione. La maggior parte dei soggetti con diabete di tipo 2 necessitano di più di un farmaco per controllare la pressione. L utilizzo di più di un farmaco viene detto terapia combinata. Alcuni farmaci possono essere utilizzati esclusivamente in combinazione con altri, mentre alcuni possono essere prese soltanto da sole e non possono essere utilizzate per la terapia combinata. Il vostro dottore o infermiere possono darvi maggiori informazioni a questo riguardo. Raccomandazioni NICE sulla scelta della terapia farmacologia per ridurre la pressione il medico dovrebbe essere conscio che la maggior parte dei soggetti richiede una terapia combinata il medico o l infermiere dovrebbero assicurarsi della risposta al trattamento ogni 3-6 mesi. Alcuni soggetti che stanno provando differenti dosi di farmaco per trovare il dosaggio ottimale potrebbero necessitare di controlli più frequenti Per i soggetti con aumento della pressione ma senza problemi renali Farmaci di prima scelta: ACE inibitori, antagonisti del recettore per l angiotensina 2, beta bloccanti o diuretici tiazidici

8 bloccanti dei canali del calcio a lunga azione non vanno utilizzati come prima scelta, ma possono essere prescritti come seconda linea, in caso di trattamenti che non hanno funzionato, o come parte di una terapia combinata. I bloccanti del canale del calcio a breve azione non andrebbero utilizzati. Per soggetti con pressione aumentata e con problemi renali indicati da alti livelli di albumina o di proteine nelle urine farmaci di prima scelta: ACE inibitori. Se non sono utilizzabili, gli antagonisti del recettore dell angiotensina II possono essere un alternativa i bloccanti del canale del calcio a lunga azione non dovrebbero essere utilizzati come prima scelta, ma possono essere utilizzati come seconda scelta o come parte di una terapia combinata. I bloccanti del canale del calcio a breve azione non andrebbero utilizzati. Se è necessaria una terapia combinata, gli ACE inibitori o gli antagonisti del recettore dell angiotensina II possono venir combinati con altri farmaci inclusi i beta bloccanti, i bloccanti del canale del calcio a lunga azione, i diuretici tiazidici. NOTE Gli ACE inibitori andrebbero prescritti con attenzione nei soggetti con problemi renali o con patologia vascolare periferica (restringimento dei vasi nelle gambe o nelle braccia). Chiunque sia sottoposto a terapia con ACE inibitori dovrebbe effettuare un prelievo di sangue dopo una settimana da ciascun cambiamento di dose. Il campione va inviato al laboratorio per misurare alcune sostanze nel sangue per determinare la dose ottimale di assunzione. Il medico dovrebbe sottolineare che alcuni ACE inibitori non sono licenziati per l utilizzo richiesto per diminuire i valori di pressione come richiesto da queste linee guida. Si dovrebbe porre attenzione per l utilizzo di questi farmaci al British National Formulary (un libro in cui vengono fornite informazioni riguardanti la prescrizione delle medicine). Possono esservi diversi motivazioni cliniche per cui non potete essere sottoposti ad un certo tipo di terapia. Il vostro medico vi spiegherà nei dettagli le opzioni dei trattamenti e gli effetti benefici e quelli collaterali di qualsiasi farmaco voi assumiate. GESTIONE DEI LIPIDI EMATICI Alti livelli di lipidi ematici (grassi) nel sangue sono riconosciuti come rischio per problemi cardiaci e per prevenire questi problemi, è importante monitorarli e gestirli. MISURAZIONE DEL LIVELLO DI LIPIDI EMATICO Se avete il diabete di tipo 2, dovete aspettarvi di controllare il vostro profilo lipidico al momento della diagnosi e successivamente almeno una volta all anno. Vi sarà effettuato un prelievo di sangue e inviato al laboratorio dove saranno misurati differenti grassi e lipoproteine (sono fatte di un insieme di lipidi e di proteine; alcune trasportano il colesterolo attraverso il corpo). Le misurazioni più accurate possono essere fatte da campioni di sangue prelevati dopo che non avete mangiato per qualche tempo (questo è chiamato campione di sangue a digiuno e il vostro medico o infermiere vi spiegheranno quanto tempo dovrete stare senza mangiare prima di poter effettuare il prelievo) Generalmente vengono misurati: Colesterolo Lipopreteine a bassa densità trasportanti colesterolo (in genere chiamate LDL-C) Lipoproteine ad alta densità trasportanti colesterolo (in genere chiamate HDL-C) Trigliceridi (grassi semplici) I risultati dei test saranno forniti nella forma di una concentrazione per ciascun lipide, in unità dette millimoli per litro (abbreviate in mmol/litro). Il vostro medico non guarderà il risultato di un singolo lipide, bensì considererà il livello di due o più di loro insieme. Il risultato di tutte le misurazioni insieme viene definito come profilo lipidico ematico. Le raccomandazioni del NICE sono le seguenti:

9 quando il diabete di tipo 2 viene diagnosticato, devono essere misurati il colesterolo totale (TC), le lipoproteine a bassa densità (LDL-C), le lipoproteine ad alta densità (HDL-C) e i trigliceridi (TG) utilizzo di campioni di sangue presi a digiuno è preferibile SE AVETE UN LIVELLO DI LIPIDI ABBASTANZA BASSO Se: il vostro colesterolo totale è inferiore a 5,0 mmo/litro (o le vostre LDL-C sono inferiori a 3,0 mmol/litro) e i vostri trigliceridi sono inferiori a 2,3 mmol/litro il NICE raccomanda che: dovreste controlla il vostro profilo lipidico almeno una volta all anno (preferendo la misurazione su campioni di sangue a digiuno Non avete bisogno di medicine per abbassare il livello dei vostri lipidi SE IL VOSTRO PROFILO LIPIDICO E DIFFERENTE Alcuni soggetti riescono a migliorare il proprio profilo lipidico o prevenirne l aumento attraverso i cambiamenti del loro stile di vita (per esempio attraverso una particolare attenzione a cosa mangiano, perdendo peso, compiendo maggior esercizio). Alcuni possono necessitare di prendere una o più medicine. Qualunque sia la strategia che intraprenderete insieme al vostro medico o infermiere, è importante che comprendiate perché viene scelto un certo tipo di approccio e quali sono i benefici che potrete ottenere. Il vostro medico o infermiere discuteranno con voi per illustrarvi i cambiamenti che stanno avvenendo nel vostro corpo e vi aiuteranno nel controllo dei livelli di lipidi nel vostro sangue. Se: il vostro colesterolo totale è di 5,0 mmol/litri o maggiori (o LDL-C 3,0 mmol/litri o maggiori) o i vostri trigliceridi 2,3 mmol/litri o maggiori le raccomandazioni del NICE prevedono che il vostro medico dovrebbe: controllare se l alto livello di lipidi nel sangue è correlato ad una ulteriore patologia oltre al diabete (questi controlli includono esami del sangue e delle urine e inoltre vi chiederà quanto è il vostro consumo di alcol) si assicurerà che la vostra glicemia sia controllata al meglio delle possibilità fornirvi consigli di gestione di stili di vita per ridurre la concentrazione di lipidi nel sangue, come perdere peso, modifiche della dieta, aumento dell attività fisica misurare nuovamente la concentrazione dei lipidi prima di iniziare qualsiasi trattamento farmacologico, in quanto qualsiasi trattamento farmacologico andrebbe iniziato solo se una seconda misurazione conferma l aumento dei lipidi continuare a misurare la concentrazione dei lipidi (preferibilmente su campioni di sangue a digiuno) durante qualsiasi trattamento farmacologico UTILIZZO DEI FARMACI PER DIMINUIRE LA CONCENTRAZIONE DEI LIPIDI EMATICI La tabella 2 mostra le raccomandazioni per le medicine che si possono utilizzare per aiutare a diminuire i lipidi ematici. Quale trattamento effettuare dipende dal personale profilo lipidico di ciascuno e dalla presenza o meno di rischio coronarico. Esistono degli obiettivi di minima da raggiungere con il trattamento: ridurre il colesterolo totale al di sotto delle 5,0 mmol/litro o al 75-80% del livello precedente all inizio del trattamento, o ridurre LDL-C al di sotto delle 3,0 mmol/litro o al 70% del livello precedente dell inizio del trattamento così se per esempio, il vostro colesterolo era a 8 mmol/litro prima del trattamento, il vostro dottore cercherà di portare tale livello al di sotto delle 5,0 mmol/litro. Se questo era di 6,0 mmol/litro prima di iniziare il trattamento, il vostro medico dovrebbe volerlo abbassare fino a un valore compreso tra 4,5 e 4,8 mmol/litro (questi livelli sono il 75 e l80% del livello precedente all inizio de trattamento). LE MEDICINE DISPONIBILI PER RIDURRE LA CONCENTRAZIONE DEI LIPIDI

10 Le statine e i fibrati sono due tipi di farmaci usati per diminuire i lipidi ematici. Le statine sono medicine che riducono la concentrazione di colesterolo formato dal corpo, in modo da diminuirne la quota presente nel sangue. Aiutano a prevenire i problemi cardiaci poiché alti livelli di colesterolo nel sangue possono progressivamente accumularsi lungo la parete dei vasi fino a bloccare il deflusso attraverso di essi. I fibrati riducono la concentrazione di trigliceridi e colesterolo prodotti dal fegato, diminuendone la presenza nel sangue. A seconda del vostro profilo lipidico, il vostro medico potrebbe raccomandavi un trattamento che utilizzi sia una statina che un fibrato. Se è così, dovranno continuamente cercare informazioni per stabilire quali farmaci lavorano meglio insieme senza provocare problemi. Dovreste essere avvertiti che prendere insieme fibrati e statini aumenta il rischio di effetti collaterali. Il vostro dottore ne discuterà con voi. Tabella 2. raccomandazioni per l utilizzo dei farmaci per abbassare i livelli di lipidi 1 TC 5,0 mmol/litro (o LDL- C 3,0 mmol/litro) o TG 2,3 mmol/litro e < 10 mmol/litro 2 per chi ha TC 5,0 mmol/litro (o LDL-C 3,0 mmol/litro) o TG 2,3 mmol/litro e < 10 mmol/litro 3 per chi ha TC 5,0 mmol/litro (o LDL-C 3,0 mmol/litro) o TG 2,3 mmol/litro e < 10 mmol/litro 4 TC < 5,0 mmol/litro (o LDL- C < 3,0 mmol/litro) o TG 2,3 mmol/litro e < 10 mmol/litro 5 TG nel campione a digiuno 10 E un basso rischio di evento coronarico entro 10 anni E un rischio di evento coronarico maggiore del 15% ma non sintomi di patologia cardiovascolare E abbia sintomi manifesti di CVD E una manifesta CVD il NICE raccomanda che il dottore dovrebbe Discutere dei fattori di rischio CVD con il paziente e considerare se sia appropriato il trattamento con una statina (il medico dovrebbe prescrivere la terapia a livelli maggiori di colesterolo o trigliceridi) Se il medico decide di iniziare il trattamento dovrebbe: Prescrivere una terapia con un statina Determinare gli effetti della statina dopo tre mesi e aggiustare la dose se necessario Monitorare gli effetti della terapia annualmente Se si decide di non iniziare la terapia farmacologica, il medico dovrebbe monitorare annualmente il vostro profilo lipidico e il rischio CVD, per considerare il bisogno di terapia Il NICE raccomanda che il dottore: Prescriva una statina come terapia Controlli l effetto della terapia entro 3 mesi e aggiustare la dose se necessario Monitori gli effetti della terapia almeno annualmente Il NICE raccomanda che il medico Offra una statina come terapia Controlli l effetto della terapia con statina entro 3 mesi e aggiusti la dose se necessario Consideri l aggiunta di un fibrato dopo 6 mesi se i trigliceridi rimangono 2,3 mmol/litro Si assicuri che non vi siano interazioni collaterali tra farmaci fra il fibrato proposto e la statina Monitori gli effetti della terapia annualmente Il NICE raccomanda al medico di: Offrire una statina o un fibrato come terapia Controllare gli effetti della terapia entro tre mesi e aggiustare la dose se necessario Monitorare gli effetti della terapia annualmente - Il NICE raccomanda che il medico: Offra una terapia con fibrati

11 mmol/litro Consideri di inviarvi a un centro o da uno specialista per il diabete TRATTAMENTO CON ASPIRINA Le piastrine sono particelle presenti nel sangue coinvolte nel processo di coagulazione. L aspirina riduce la capacità delle piastrine di aggregarsi. Prendendo basse dosi di aspirina regolarmente si può ridurre il rischio di formazione di un trombo all interno di un vaso sanguigno che lo bloccherebbe. L utilizzo a tal fine dell aspirina viene chiamata terapia antipiastrinica. Le raccomandazioni per la terapia antipiastrinica per i soggetti con un rischio aumentato, per quanto concerne la pressione sanguigna e i livelli ematici dei lipidi, sono i seguenti: Per i soggetti con chiari segni di patologia cardiovascolare o con storia di patologia cardiovascolare: 75 mg di aspirina al giorno Per i soggetti con un rischio di evento coronarico aumentato di più del 15% entro 10 anni: 75 mg di aspirina ogni giorno, con terapia da intraprendere sono dopo aver ridotto la pressione sistolica a 145 mmhg o inferiore e mantenere mentre viene assunta l aspirina come prevenzione primaria Possono esserci ragioni mediche per cui non potete intraprendere una terapia con aspirina. Il vostro dottore vi spiegherà gli effetti che questa terapia può avere, in particolare gli effetti collaterali. DIABETE E PROBLEMI RENALI Uno degli effetti del diabete, sia di tipo 1 che di tipo 2, è che i piccoli vasi sanguigni possono venire danneggiati. I vostri reni mantengono la giusta quantità di acqua nel corpo ed eliminano le scorie e le sostanze tossiche, che lasciano il corpo tramite le urine. Danni ai piccoli vasi che forniscono il sangue ai reni possono interrompere il corretto funzionamento dell azione di filtro. Quando questo accede proteine importanti come l albumina vengono perse dal sangue nell urina. Altri prodotti del metabolismo, come la creatinina non vengono rimossi adeguatamente. Il danno dei reni è conosciuto come nefropatia o patologia renale. Le ricerche mostrano che i soggetti con diabete possono diminuire il rischio di sviluppare queste complicazioni se: Controllo della pressione sanguigna, dei livelli ematici dei lipidi e del glucosio (il vostro medico o infermiere vi consiglieranno su quali livelli siano ottimali) Gestendo il peso corporeo (il vostro medico o infermiere vi consiglieranno qual è il peso corretto per la vostra altezza) Mantenendo buoni livelli di attività fisica (il vostro medico o infermiere vi informeranno sulle attività appropriate) Voi siete esposti ad un aumentato rischio di sviluppare problemi renali se avete una retinopatia diabetica. Siete ad aumentato rischio se voi : Avete una glicemia alta Avete la pressione alta Siete anziani Avete alti livelli nel sangue di alcuni lipidi, quali il colesterolo Siete un uomo (ma i fattori di rischio si applicano anche alle donne) Fumate Avete una storia familiare di problemi renali Siete Sud-Asiatico o Afro-Caraibico Avete alti livelli di proteine nelle urine CONTROLLI ANNUALI PER TUTTI I SOGGETTI CON DIABETE

12 Per prevenire i problemi di salute associati con il diabete, inclusi i problemi renali, è importante monitorare e gestire la pressione sanguigna e la glicemia. Se avete il diabete di tipo 2, aspettatevi di controllare il vostro stato di salute ogni anno. Operatori sanitari specificamente formati vi controlleranno per individuare qualsiasi segno o sintomo di problemi o di complicanze. Il controllo può includere: test per rilevare quanto bene funzionano i vostri reni consigli sulla dieta, attività fisica, riduzione del peso, smettere di fumare e aiuto nel gestire la vostra pressione e la glicemia da soli consigli sulla necessità per ciascun farmaco o di invio dallo specialista questi controlli annuali rappresentano inoltre un opportunità per discutere e richiedere chiarimenti su qualunque elemento della vostra situazione clinica. Non tutte le indagini saranno necessariamente effettuate nello stesso momento (per esempio, se avete effettuato recentemente alcuni test di quelli compresi nel controllo annuale, probabilmente non ve li faranno ripetere fino al controllo dell anno successivo). ESAMI E TEST Gli esami e i test per controllare i vostri reni possono includere i seguenti: esame delle urine: vi potrebbe esser richiesto di fornire un campione della vostra urina del primo mattino per poter testare l albumina esame di un campione di sangue per HbA1C (l abbreviazione per l emoglobina glicosilata). Questo è un esame che fornisce la quantità di glucosio presente nel sangue nei 2-3 mesi precedenti. Questo serve per assicurarsi che la glicemia sia sotto controllo, oltre a misurare anche altre sostanze nel vostro sangue come la creatinina. Il vostro medico userà la concentrazione dell albumina nelle urine e della creatinina nel sangue per effettuare una figura chiamata livelli di escrezione dell albumina. Da questa figura, il medico può meglio giudicare come lavorano i vostri reni e discutere con voi delle migliori cure di cui necessitate. Il vostro medico e l equipe che si occupa del vostro caso, concorderanno con voi un piano di cure che dovrà coprire: come gestire la pressione e la glicemia ogni ulteriore monitoraggio, gestione o terapia che voi necessitiate la necessità di ulteriori monitoraggi, gestione o terapia dipenderà dai risultati dei test che avete effettuato. RIEPILOGO DI COSA ASPETTARVI AL CONTROLLO ANNUALE Se avete il diabete di tipo 2 un membro del gruppo sanitario: assegnerà un appuntamento annuale per controllare la vostra salute, misurerà la vostra pressione preleverà un campione di sangue e di urine per misurare o la concentrazione dei lipidi ematici o la glicemia o la funzionalità renale e vi prescriverà il trattamento per fare in modo che vengano mantenuti i vostri livelli di salute. Se fumate, vi aiuterà a smettere Discuterà con voi delle strategie per ridurre il rischio di sviluppare problemi cardiovascolari, come: o modifiche della dieta, in particolare la riduzione di sale dai cibi o effettuare più attività fisica (che riduce la pressione) o perdere peso se siete sovrappeso o riduzione del consumo di alcol MONITORAGGIO E GESTIONE DEI PROBLEMI RENALI Gli esami effettuati al momento della diagnosi di diabete o durante il controllo annuale misurano il livello di albumina o di altre proteine nelle vostre urine e i livelli di creatinina nel sangue. Questo

13 servirà per calcolare il livello di escrezione dell urina. Il trattamento dipenderà se avete un alto o basso rischio e dipenderà anche dal fatto se avete o meno danni agli occhi (retinopatia). Se: Comparsa di albumina o di altre proteine nelle urine Avete un basso rischio di livelli di escrezione di albumina Non avete segni di danno agli occhi ma siete ad alto rischio di livelli di escrezione di albumina Avete segni di compromissione degli occhi (retinopatia) e avete alto rischio di livelli di escrezione dell albumina un membro del gruppo che vi ha in cura dovrebbe Test delle urine altre due volte nel mese successivo, dove possibile Continuare a controllarvi ogni anno gli occhi Concordare un piano di cure che includa consigli su come controllare la vostra pressione e la glicemia Ricercare altre cause di patologia renale non associate al vostro diabete Continuare a controllare attentamente la glicemia e la pressione Prescrivervi un trattamento con ACE inibitori, farmaci che aiutano a far scorrere il sangue più facilmente (ACE = enzima di conversione dell angiotensina). Campioni di sangue dovrebbero esservi prelevati una settimana dopo aver iniziato il trattamento ed ogni qual volta venga aumentata la dose Prescrivervi una combinazione di farmaci se gli ACE inibitori da soli non sono pienamente efficaci Prendere campioni di urine e di sangue per misurare l albumina e la creatinina a ogni visita Misurare, valutare e gestire il vostro rischio di patologia cardiaca DIABETE E PROBLEMI OCULARI (RETINOPATIA DIABETICA) Uno degli effetti del diabete di tipo 1 e 2 è che i piccoli vasi possono essere danneggiati. Se questi danni avvengono a livello della retina (la parte più posteriore dell occhio), possono causare una condizione chiamata retinopatia diabetica. Per vedere, la luce deve essere in grado di arrivare fino alla retina. La retinopatia diabetica può condurre alla cecità o danneggiare la zona al centro della retina, rendendo la luce incapace di raggiungere una sua parte. Questo può diminuire la vostra vista e in alcuni casi condurre a cecità. Gli effetti della retinopatia possono essere diversi in ciascun occhio. Le ricerche mostrano che i soggetti con diabete possono diminuire il rischio di sviluppare queste complicazioni tramite: Controllo della pressione sanguigna, dei livelli ematici dei lipidi e del glucosio (il vostro medico o infermiere vi consiglieranno su quali livelli siano ottimali) Gestendo il peso corporeo (il vostro medico o infermiere vi consiglieranno qual è il peso corretto per la vostra altezza) Mantenendo buoni livelli di attività fisica (il vostro medico o infermiere vi informeranno sulle attività appropriate) Voi siete esposti ad un aumentato rischio di sviluppare problemi renali se avete una retinopatia diabetica. Siete ad aumentato rischio se voi : Avete una glicemia alta Avete la pressione alta Siete anziani Avete alti livelli nel sangue di alcuni lipidi, quali il colesterolo Siete un uomo (ma i fattori di rischio si applicano anche alle donne)

14 Fumate Avete una storia familiare di problemi renali Siete Sud-Asiatico o Afro-Caraibico Avete alti livelli di proteine nelle urine CONTROLLI ANNUALI PER TUTTI I SOGGETTI CON DIABETE Per prevenire i problemi di salute associati con il diabete, inclusi i problemi renali, è importante monitorare e gestire la pressione sanguigna e la glicemia. Se avete il diabete di tipo 2, aspettatevi di controllare il vostro stato di salute ogni anno. Operatori sanitari specificamente formati vi controlleranno per individuare qualsiasi segno o sintomo di problemi o di complicazioni. Il controllo può includere: Esame dei vostri occhi test per rilevare quanto bene funzionano i vostri reni consigli sulla dieta, attività fisica, riduzione del peso, smettere di fumare e aiuto nel gestire la vostra pressione e la glicemia da soli consigli sulla necessità per ciascun farmaco o di invio dallo specialista ESAMI E TEST Gli esami e i test per controllare i vostri occhi possono includere i seguenti: esame della vista per controllare: o quanto è chiara la vostra vista o se la cataratta compromette la vostra vista o le condizioni della retina esame di entrambi gli occhi per controllare ciascuna retina, che può comprendere: o dilatazione della pupilla con un collirio chiamato tropicamide che permette un più completo e approfondito esame dell occhio o illuminazione dei vostri occhi con un luce o fotografare la vostra retina Il vostro medico e l equipe che si occupa del vostro caso, concorderanno con voi un piano di cure che dovrà coprire: come gestire la pressione e la glicemia ogni ulteriore monitoraggio, gestione o terapia che voi necessitiate la necessità di ulteriori monitoraggi, gestione o terapia dipenderà dai risultati dei test che avete effettuato. MONITORAGGIO E GESTIONE DEI PROBLEMI OCULARI Il numero di volte in cui vi sarà richiesto di recarvi ad un appuntamento per monitorare i vostri occhi dipenderà dai risultati degli esami che avrete condotto al momento della diagnosi o nei successivi controlli annuali.

15 Se se non avete danni o solo leggeri segni di retinopatia Avete una retinoaptia che è apparsa recentemente o che è peggiorata dall ultimo controllo O la vostra pressione o la vostra glicemia non sono ben controllati O avete dei problemi renali La vostra vista è peggiorata rapidamente O Segni di retinopatia sono diventati più gravi Cure d emergenza Dovete essere inviati da un oculista urgentemente se i test mostrano: crescita di vasi sanguigni nelle zone sbagliate della retina sanguinamento dei vasi nell occhio dovete essere inviati dallo specialista immediatamente se i test mostrano che la vostra retina è diventata staccata all improvviso non potete vedere da uno o da entrambi gli occhi vedete dei lampi di luce o delle macchie nere Uno dei mebri del gruppo sanitario che vi ha in cura dovrebbe: Continuare i controlli annualmente E Monitorare il vostro piano di cure con voi, discutendo il significato di ogni cambiamento precoce E Controllare la pressione e la glicemia Programmare controlli dei vostri occhi ogni 3-6 mesi Considerare l intervento di uno specialista oculista entro 4 settimane