Il sottoscritto. Con sede in Via. Cap Comune PV CHIEDE
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- Ornella Marchese
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1 ALLEGATO 5 - (Artt. 9 e ) Modulo Domanda di partecipazione al bando Il sottoscritto In qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE dell Ente Con sede in Via Cap Comune PV CHIEDE presenta la presente domanda di partecipazione al BANDO PER L ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTI AGLI ENTI PUBBLICI PER PROGETTI DI MOBILITÀ SOSTENIBILE ED A BASSO CONSUMO ENERGETICO RIGUARDANTI IL PARCO VEICOLI allo scopo di ottenere contributi per il finanziamento di intervento di mobilità sostenibile allegato DICHIARA di essere a conoscenza dei contenuti dell informativa di cui all Art. del d.lgs 96/00 e i propri diritti di cui all Art. 7 dello stesso decreto, ed acconsente alla comunicazione a terzi dei propri dati esclusivamente per finalità connesse all esecuzione degli obblighi derivanti dalla presente domanda Allega Fotocopia del documento del legale rappresentante Allega inoltre i seguenti documenti Modulo Anagrafica (stampa da domanda on line) Modulo Richieste economiche (stampa da domanda on line) Quadro A Richiesta per acquisizione mezzi Quadro B Richiesta per Car Sharing Quadro C Richiesta per Trasformazione alimentazione Modulo 4 Elenco mezzi da dismettere (stampa da domanda on line) Modulo 5 Quadro riassuntivo delle richieste (stampa da domanda on-line) Schede Tecniche veicoli in acquisizione Data Timbro e Firma Legale Rappresentante Firma Responsabile Del Procedimento Pagina di 7
2 Modulo Anagrafica (stampa da domanda on line) Modulo - Anagrafica Categoria Dati identificativi dell'ente Denominazione SEDE Comune * Via Cap Prov Codice Fiscale Tel. Fax * In caso di Enti, Consorzi ASL e AO indicare il Comune della sede legale Adesione al protocollo - RISERVATA AI COMUNI IN ZONA A Zona Estremi adesione al protocollo di collaborazione di cui alla d.g.r. 0 marzo 009, n. VIII/997; Il sottoscritto, legale rappresentante del comune di... ricadente nelle Zona A definita con d.g.r. n. 590 del agosto 007, in attuazione del d.lgs. 5/99, e dell art., l.r. 4/06, aderisco Protocollo di collaborazione di cui alla d.g.r. 0 marzo 009, n. VIII/997" ADERISCO Non aderisco Legale rappresentante Cognome Nome Carica residente a cap Via Luogo nascita data Codice fiscale Responsabile procedimento Cognome Ufficio Tel diretto Nome Funzione/ruolo fax E mail * Nota bene: questo indirizzo sarà l'unico utilizzato per TUTTE le comunicazioni con il soggetto beneficiario Estremi identificativi bancari in caso di assegnazione del lo stesso sarà erogato c/o A) Tesoreria comunale presso B) Banca agenzia codice iban Pagina di 7
3 Modulo Richieste economiche QUADRO A (stampa domanda on line) Modulo - Richieste economiche Quadro A -Mezzi Marca - Modello CODICE VEICOLO vedi tabella A dell'art 7 ALIMENTAZIONE FORMA ACQUISIZIONE (Acquisto- Noleggio) MAX CONTRIBUTO ECONOMICO RICHIEDIBILE Totale contributi richiesti Pagina di 7
4 Modulo Richieste economiche QUADRO B (stampa domanda on line) Modulo - Richieste economiche Quadro B - Car SHARING SOCIETA' DI CAR SHARING INDIVIDUATA VALORE DEL PACCHETTO / CONTRATTO MAX CONTRIBUTO % RICHIESTA 65% 8.000,00 65% 8.000,00 65% 8.000,00.. Totale contributi richiesti Pagina 4 di 7
5 Modulo Richieste economiche QUADRO C (stampa domanda on line) Modulo - Richieste economiche Quadro C - Trasformazione impianto alimentazione Marca Modello ANNO IMMATRICOLAZ IONE Classe Euro Tipo di trasformazione Preventivo Contributo Richiedibile % Totale contributi richiesti Pagina 5 di 7
6 Modulo 4 Elenco mezzi da dismettere (stampa da domanda on line) Modulo 4 - Elenco dismissione mezzi Ente Marca - modello Anno immatricolazi one Km percorsi Alimentazione Classificazione Euro (vedi libretto di Immatricolazione) totale Pagina 6 di 7
7 Modulo 5 Quadro riassuntivo delle richieste (stampa da domanda on-line) Modulo 5 - Quadro riassuntivo Ente Acqusizione Veicoli (vedi modulo /a) Numero veicoli Acquisto Numero veicoli Noleggio CAR SHARING Contratti stipulati ovvero pacchetti aquistati TRASFORMAZIONE IMPIANTI ALIMENTAZIONE Trasformazioni GPL Trasformazioni METANO Pagina 7 di 7
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