La presa in carico integrata ospedale territorio: garanzia per la continuità di cura

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1 Un modello di governance sociosanitaria nel territorio: il Punto Unico d Accesso e la presa in carico della persona Cagliari 10 dicembre 2008 La presa in carico integrata ospedale territorio: garanzia per la continuità di cura Dott. Paolo Putzu Divisione Geriatria - Centro Alzheimer UVA Osp. S.S. Trinità Centro Diurno Riab. Alzheimer ex O.P. ASL 8 Cagliari

2 Assistenza integrata sociosanitaria: le 10 cause di insuccesso Inadeguata scelta della tipologia di anziano Cultura, formazione, motivazione degli operatori Team non adeguato Mancato coinvolgimento dei caregivers Strumenti inadeguati o complessi Gestione non strutturata (spontaneistica) Limitazione dei luoghi di applicazione Mancato feed back tra operatori dei diversi setting Offerta che condiziona la domanda Mancanza di flussi informativi regionali e nazionali P.F. Putzu SIGG 2001

3 Mattone 12 Ministero della Salute Prestazioni Residenziali e Semiresidenziali Flusso Informativo Nazionale per le Prestazioni Residenziali e Semiresidenziali Coordinatore Scientifico: Enrico Brizioli Regione Marche

4 Mattone 12: Situazione di fatto posti letto in residenze Una spesa di 6 mld di euro sul FSN Non esistono flussi informativi sulle prestazioni erogate Non esiste un modello univoco di classificazione sulle residenze, sugli ospiti, sulle prestazioni La mancanza di dati impedisce la verifica dei LEA nelle residenze Sostanziale causalità delle prestazioni erogate nelle residenze

5 Cambiare la cultura: dalla metodologia diagnostica a quella olistica Conoscere la complessità Non regge il solo metodo lineare diagnosi-terapia Dobbiamo conoscere le diverse e numerose variabili I bisogni dell anziano fragile spesso non sono solo sanitari ma anche psicologici, sociali, economici Solo la valutazione globale multidimensionale dei problemi, un piano personalizzato e la rete integrata dei servizi può ottimizzare l intervento socio-sanitario

6 LA VMD NELL ANZIANO È finalizzata alla comprensione ed alla gestione, mediante strumenti formali, della complessità della persona e della sua fragilità Si affianca al normale inquadramento nosologico delle patologie dell anziano permettendone un più globale conoscenza, in particolare, sul piano funzionale, cognitivo e sociale Requisiti degli strumenti: adeguatezza, affidabilità (sensibilità specificità - valore predittivo), riproducibilità, fattibilità

7 Scopi della VMD Sul paziente: può portare ad un miglioramento degli outcomes clinico-funzionali e della qualità di vita Sugli operatori: può migliorare l attenzione alla specificità di ogni paziente focalizzando il loro intervento sulla realizzazione di un piano individualizzato di assistenza Sulla popolazione: può aiutare ad ottimizzare l assistenza attraverso il miglioramento dell utilizzazione delle risorse, dell organizzazione dei servizi, della regolamentazione dell assistenza, della gestione dei finanziamenti

8 L UVG o l UVT Chi utilizza la VMD? L equipe interdisciplinare Il singolo operatore

9 Dove si effettua? Nella rete integrata dei servizi socio-sanitari PUA - UVT ADI CENTRO DIURNO CASA PROTETTA RSA RIABILITAZIONE UVA OSPEDALE

10 A chi è indirizzata? Alla persona fragile o non autosufficiente con problematiche sanitarie e sociali

11 LE AREE DI VALUTAZIONE Area biologica (anamnesi, es. obiettivo, es. diagnostici, CIRS, Charlson, Instabilità Clinica, nutrizione, decubiti, dolore ) Area cognitivo-mentale-psicologica (MMSE, SPMSQ, Orologio, GDS, Hamilton, BehaveAD, NPI, Babcock, Rey, FAS, Tochen Test.) Area sociale (Yale, Kane, Flugelman.) Area funzionale (ADL, IADL, Barthel, Nyha, Tinetti.)

12 GLI STRUMENTI DI VALUTAZIONE PRIMA GENERAZIONE SECONDA GENERAZIONE TERZA GENERAZIONE

13 GLI STRUMENTI DI VALUTAZIONE PRIMA GENERAZIONE Valutano le singole aree problematiche dell anziano Limiti: descrivono separatamente ogni singola area, senza guidare verso un piano d intervento personalizzato non pesano il carico assistenziale sono poco utili per la programmazione

14 GLI STRUMENTI DI VALUTAZIONE SECONDA GENERAZIONE Valutano più aree e guidano verso la conoscenza globale dei problemi Dalla lista dei problemi, suggeriscono all operatore le linee guida di gestione del caso (problem solving) Permettono la costruzione di un miglior piano assistenziale individualizzato Garantiscono il monitoraggio dello stato di salute Consentono la realizzazione di un data-base (confronto, trasferibilità dei dati, controllo di qualità)

15 La VMD: strumenti di seconda generazione Sono disponibili diversi strumenti, il più noto dei quali è il RAI (Resident Assessment Instrument) obbligatorio in USA ed in Canada. Una variante del RAI è stata sviluppata dal ISS (VALGRAF) ed è oggi utilizzata in Friuli Venezia Giulia. Un altro sistema con caratteristiche simili è stato sviluppato dalla Regione Veneto (SVAMA)

16 La VMD: strumenti di terza generazione PER IL MINISTERO DELLA SALUTE (Mattone 12) LO STRUMENTO DELLA VMD DEVE POTER FARE ALTRO Misurare il peso assistenziale Remunerazione delle residenze (come per la rete ospedaliera) Ospedale per acuti: SDO DRG Residenze: VMD RUG

17 Per valutare il reale fabbisogno assistenziale degli ospiti è necessario adottare strumenti di VMD in grado di misurare il peso (case-mix) assistenziale Il case-mix consente di definire gli standard organizzativi, la dotazione di personale ed la remunerazione per le residenze

18 DALLA VMD AL CASEMIX Dal Data-Base della VMD si può quindi costruire lo strumento di analisi del case-mix Il RAI ed il VALGRAF consentono di produrre il RUG. Lo SVAMA ha un proprio sistema di pesatura. Il SOSIA (Lombardia) e l AGED (Liguria) possono essere considerati strumenti di analisi del case-mix, pur non avendo le caratteristiche strutturali di una VMD

19 National Nursing Home Resident Assessment Instrument (RAI) USA Background: Risposta Stato Federale alla scarsa qualità dell assistenza in nursing home Legge OBRA 87 * Svariate riforme gestionali (edilizia, personale, uso di farmaci psicotropi, etc) * Obbligatorietà di uno strumento uniforme di valutazione

20 National Nursing Home Resident Assessment Instrument (RAI) USA 1987 nasce il gruppo RAI (Resident Assessment Instrumental) 1990 nasce lo strumento RAI 1998 nasce il gruppo InterRAI con il compito di rielaborare lo strumento e di crearne altri da utilizzare nei diversi setting (RSA, ADI, PUA, riabilitazione, disagio psichico, cure palliative etc)

21 InterRAI suite di strumenti RSA interrai LTCF ADI interrai-hc 2.0 Salute mentale interrai-mh Comunità interrai-cha Case per anziani interrai-al Cure palliative interrai-pc Post-acuzie riabilitazione interrai-pac Punto Unico d Accesso interrai-ca One person, one record

22 L insuccesso dell integrazione (il punto di vista ospedaliero) F.S. 84 anni, ricoverata d urgenza il Storia socio-ambientale: vive con una figlia nubile molto presente, in abitazione di sua proprietà. Pensionata. Utilizza per 2 ore al giorno una assistente geriatrica del comune di residenza. Anamnesi remota: Diabete ed ipertensione da circa 20 anni. Ictus nel Demenza vascolare nel Frattura di femore gennaio 2007 Anamnesi prossima: Allettata da 1 anno. Negli ultimi 6 mesi ha subito 7 ricoveri (4 Ospedale, 3 Casa di Cura) per Broncopolmonite (3 ricoveri). Esiti di ictus. Esiti di frattura di femore. Demenza vascolare. Diabete insulinotrattato. Viene ricoverata d urgenza perché da 5 giorni accusa febbre con tosse produttiva senza riuscire ad espettorare, peggioramento della confusione mentale, sonnolenza diurna ed agitazione notturna, contrazione della diuresi, ulcere da decubito Stato funzionale:totalmente dipendente nelle ADL (6/6) e IADL (8/8)

23 L insuccesso dell integrazione (il punto di vista ospedaliero) Diagnosi alla dimissione: Broncopolmonite ab ingestis in disfagia neurogena per esiti di ictus. Insufficienza renale acuta da disidratazione. Demenza vascolare. Diabete insulino-trattato. Ulcere da decubito Programma assistenziale: Protocollo lesioni da decubito. Protocollo alimentazione e disfagia. Protocollo catetere vescicale. Protocollo contenzione fisica. Riabilitazione di mantenimento. Programma di dimissione protetta: Unità Valutativa Ospedaliera con trasmissione al PUA di proposta di ricovero in RSA.

24 I punti critici del caso Il medico di famiglia ha sottovalutato le problematiche sanitarie (disfagia!) e sociali I servizi sociali hanno sopravalutato la resistenza del cargiver Il medico ospedaliero (e delle case di cura) non ha attivato la presa in carico

25 I risultati del caso Netto peggioramento della qualità della vita dell ammalata e della figlia Costi indiretti (pensionamento della figlia + spese) non quantificabili Costi diretti per ricoveri ultimi 6 mesi: euro

26 La proposta: migliorare e potenziare il modello Potenziamento del PUA, UVT e dei setting assistenziali (Ass. Dom., ADI) Potenziamento dei servizi sociali Protocollo di dimissione protetta e di presa in carico ospedaliera Miglioramento dei flussi informativi Conoscere il livello di assorbimento di risorse Controllare i processi e gli esiti

27 InterRAI Contact Assessment E ritenuto assolutamente impraticabile un assessment di 300 items a tutte le persone in maniera indiscriminata solo su criterio anagrafico Serve una valutazione di primo livello, al primo contatto, di screening, capace di selezionare le persone che necessitano della VMD completa Uno strumento per tale valutazione deve essere snello ma sensibile, e deve poter essere sostanzialmente setting-indipendente Non deve essere un surrogato di una VMD completa, piuttosto un ausilio al case-manager per la selezione e l approfondimento dei casi per cui è immaginabile l erogazione di un servizio

28 3 sezioni+1 sommario 40 domande 60 items interrai-ca

29 Algoritmo di autonomia funzionale

30 Sviluppo di interrai-ca 3 algoritmi che suggeriscono i percorsi di continuità assistenziale più appropriati e l urgenza con cui erogarli I pazienti vengono distinti per bisogni prioritari - medico/assistenziali - long-term care (ADI-RSA) - riabilitazione L utilizzo di interrai-ca si è quindi aperto anche in setting per cui inizialmente non era stato pensato (ospedale per acuti?)

31 Grazie per l attenzione