Linee progettuali per l assistenza degli ex esposti ad amianto.

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1 Roma, 01 dicembre 2009 Linee progettuali per l assistenza degli ex esposti ad amianto. Dr PhD Pasquale Valente ASL Roma G Regione Lazio

2 problema

3 L Italia è stata, nel secolo scorso, il maggior produttore di amianto tra gli Stati dell Unione Europea. Dal dopoguerra al 1992 sono state prodotte tonnellate di amianto grezzo (ISPESL, Campagna informativa ). I dati del Registro nazionale dei mesotelioma (ReNaM) dell ISPESL evidenziano in Italia un incidenza di 3,42 casi per residenti nel 2004 uomini (e di 1,09 nelle donne). Si tratta di un dato epidemiologico molto solido che consente di discutere di circa casi incidenti di mesotelioma ogni anno nel nostro paese [Marinaccio,2009]. A questi sono da aggiungere i casi di tumore polmonare asbesto correlati (almeno il 2% dei casi di tumore al polmone) che di norma sono da stimare in rapporto 1:1 con i mesoteliomi. Nel complesso sono da attendersi, nella Regione Lazio, oltre 100 morti l anno per tumori amianto correlati. Un dato superiore a quello della mortalità per infortuni.

4 Casi di tumori da amianto (mesotelioma pleurico, pericardio e peritoneale, carcinoma polmonare) riconosciuti dall INAIL 1998: n : n : n : n : n : n : n : n : n. 586 Tumori da amianto riconosciuti dall'inail

5 Rischi lavorativi e rischi ambientali: un rischio sincronico? L esempio dei mesoteliomi nella popolazione di Casale Monferrato, sede dello stabilimento Eternit per la produzione di cemento-amianto Fonte: D. Mirabelli, Registro Mesoteliomi Maligni del Piemonte Periodo casi mesotelioma non dipendenti Eternit dipendenti Eternit (75%) 22 (25%) (81%) 24 (19%) (84%) 25 (16%) (91%) 6 (9%) Enzo Merler: Comunicazione al Convegno Nazionale Il rischio cancerogeno occupazionale oggi. Milano, 4-5 dicembre 2008

6 I risultati di CAREX Occup Environ Med 57: 10-18, 2000

7 Domanda n. 1 Quanti sono gli esposti ed ex-esposti nel Lazio? Domanda n. 2 Quali sono i loro bisogni sanitari e assistenziali?

8 Quanti potrebbero essere gli ex esposti ad amianto nel Lazio? INAIL DATI BENEFICI PREVIDENZIALI PER LAVORATORI ESPOSTI ALL AMIANTO EX ART. 13, COMMA 8, LEGGE N. 257/92 E SUCCESSIVE MODIFICHE dati nazionali al 31 ottobre 2004 N. lavoratori richiedenti N. lavoratori ai quali è stata riconosciuta l esposizione di cui: per periodo superiore a 10 anni per periodo inferiore a 10 anni N. lavoratori ai quali è stata negata l esposizione N. lavoratori la cui domanda non è ancora definita STIMA GROSSOLANA ex esposti = 10% ca di esposti stimati dallo studio CAREX? ex esposti = 10% ca dei richiedenti benefici previdenziali all INAIL (2004)?

9 Quali sono i bisogni socio-sanitari degli ex-esposti? Stima della pregressa esposizione ad amianto Informazione sui diritti previdenziali Prevenzione del carcinoma polmonare Fruibilità di programmi di promozione della salute Sostegno psicologico Presa in carico nel percorso sanitario regionale Diagnosi e cura (soggetti sintomatici e fortemente esposti) Riconoscimento malattia professionale (malati) Assistenza legale dei familiari superstiti

10 Registro regionale degli esposti ed ex esposti ad amianto L istituzione di un Registro regionale degli ex esposti ad amianto necessita di: - categorie di appropriatezza per l inclusione nei registri degli ex esposti (comparti a potenziale rischio, mansioni) - criteri rigorosi per la stima della pregressa esposizione (intensità, frequenza, durata e tipo) - criteri per la costruzione di matrici occupati/esposti/malati - criteri di valutazione per la classificazione ai fini dell attivazione di protocolli di sorveglianza sanitaria

11 Come realizzare un Registro dei lavoratori esposti ed ex esposti all amianto? Chi lo istituisce? Sulla base di quali fonti? Quali criteri di appropriatezza utilizzare per classificare i potenziali ex esposti? Quali criteri adottare per valutare l esposizione? Chi lo alimenta nel tempo? Chi stime possono essere fatte sul numero degli ex esposti?

12 Come realizzare un Registro dei lavoratori esposti ed ex esposti all amianto? Alcune fonti: libri matricola delle aziende nelle quali si sono verificati casi di mesotelioma dati INPS dati INAIL relativi alle domande presentate per i benefici previdenziali ai sensi della L 257/92 e successive modifiche censimento AReA dell ISPESL ricerca attiva (ad opera degli SPreSAL) di imprese che hanno: a) utilizzato fibre di amianto come materia prima; b) effettuato attività di coibentatori/scoibentatori; c) attività di manutenzione di rotabili; d) effettuato bonifiche di amianto friabile; f) registri esposti ai sensi D Lgs 277/91, D Lgs 257/2006, D Lgs 81/08 g) effettuato in passato lavorazioni comportanti un elevata esposizione ad amianto (sulla base anche delle Linee Guida ISPESL 2003). elenco regionale dei lavoratori addetti alle bonifiche imprese segnalate da associazioni di ex esposti

13 Classificazione dell esposizione Regione Lombardia Parametri scelti: Intensità dell esposizione: alta media bassa Frequenza/Tempo : Continua lunga Continua breve Tipo /Causa: Profesionale Familiare Classe A alta esposizione: - per esposizione Professionale Alta - Continua lunga o breve; - per esposizione Professionale Media - Continua lunga o breve. Classe B bassa esposizione: - per esposizioni previste in tutti gli altri casi (bassa intensità saltuaria familiare)

14 Domanda n. 3 Cosa può fare il SSR per gli ex esposti ad amianto? Domanda n. 4 E razionale, utile ed efficace farlo? Domanda n. 5 Quali criteri adottare per l attivazione della sorveglianza sanitaria?

15 Evidenze epidemiologiche Asbestosi: è possibile effettuare una diagnosi precoce, la cui utilità è tuttavia limitata [Merler, 1997]. Mesotelioma: non esistono tests di screening, inoltre la diagnosi precoce non sembra migliorare né il tempo di sopravvivenza né la qualità della vita restante. L aspettativa di vita dalla diagnosi è mediamente inferiore all anno [Merler e coll. 2006]. Tumore polmonare: nessun test di screening efficace in termini di significativa riduzione di mortalità. Una diagnosi precoce può consentire in alcuni casi un intervento terapeutico risolutore (chirurgico) o almeno tale da prolungare la sopravvivenza (chemio-radioterapico). Al momento attuale non esistono le condizioni tecnico-scientifiche per attuare un programma di screening attivo. Una percentuale di circa 2-5% dei carcinomi broncogeni può essere attribuita all esposizione ad amianto (Mollo e coll. Am J Clin Pathol 2002)

16 D Lgs 81 / 2008 Art Sorveglianza sanitaria 1. I lavoratori addetti alle opere di manutenzione, rimozione dell amianto dei materiali contenenti amianto, smaltimento e trattamento dei relativi rifiuti, nonché bonifica delle aree interessate cui all articolo 246, prima di essere adibiti allo svolgimento dei suddetti lavori e periodicamente, almeno una volta ogni tre anni, o con periodicità fissata dal medico competente, sono sottoposti ad un controllo sanitario volto a verificare la possibilità di indossare dispositivi di protezione respiratoria durante il lavoro. 2. I lavoratori che durante la loro attività sono stati iscritti anche una sola volta nel registro degli esposti di cui all articolo 243, comma 1, sono sottoposti ad una visita medica all atto della cessazione del rapporto di lavoro; in tale occasione il medico competente deve fornire al lavoratore le indicazioni relative alle prescrizioni mediche da osservare ed all opportunità di sottoporsi a successivi accertamenti sanitari. 3. Gli accertamenti sanitari devono comprendere almeno l'anamnesi individuale, l esame clinico generale ed in particolare del torace, nonché esami della funzione respiratoria. 4. Il medico competente, sulla base dell evoluzione delle conoscenze scientifiche e dello stato di salute del lavoratore, valuta l opportunità di effettuare altri esami quali la citologia dell espettorato, l'esame radiografico del torace o la tomodensitometria.

17 Regioni che hanno approntato la sorveglianza sanitaria per gli ex esposti Piemonte LR 30 /2008 Centro regionale per la ricerca, sorveglianza e prevenzione dei rischi da amianto Liguria LR 5 / 2009 Sportello Amianto Veneto DGR 2041 / 2008 All. A - Linee Guida di sorveglianza sanitaria per esposti ed ex esposti ad amianto Lombardia DGR 12 marzo 2008 n. 8/6777 Registro esposti ed ex esposti all amianto e Protocollo operativo per la loro sorveglianza sanitaria (16/5/2007) Umbria DGR 1306 / 2006 Protocollo d intesa d intesa con INAIL per un Programma di sorveglianza attiva mediante Protocollo diagnostico di primo e secondo livello Toscana DGR 692 / 2001 Linee Guida per la sorveglianza sanitaria degli ex esposti a cancerogeni occupazionali Emilia- Romagna DGR 497/ 1996 Commissione oncologica regionale Sorveglianza sanitaria ex esposti ad amianto 1998 Friuli V-G LR 22 / 2001 Registro regionale degli esposti Campania DGR 2156 / 2008 Programma di sorveglianza sanitaria ex esposti ad amianto

18 Regione Veneto Sorveglianza sanitaria per gli ex esposti ad amianto All. A al DGR 2041/2008 Nonostante le prospettive non particolarmente favorevoli sulla reale possibilità e utilità di una diagnosi precoce, la sorveglianza sanitaria degli ex esposti ha sicuramente una giustificazione etico sociale in quanto permette di dare una informazione capillare sui rischi e favorisce il contatto individuale con coloro che richiedono assistenza e una verifica dello stato di salute. E inoltre indubbio che vi siano anche dei risvolti di giustizia sociale in quanto nel corso di questa attività è possibile identificare delle patologie riconducibili alla pregressa esposizione e avviare quindi dei percorsi per il riconoscimento di patologia professionale. Non è inoltre infine da sottovalutare l aspetto relativo alla possibilità, in occasione di questi controlli di favorire l adozione di stili di vita sani e in particolare di promuovere la cessazione della abitudine al fumo attraverso il counselling breve e l eventuale frequenza di corsi strutturati di disassuefazione.

19 Regione Veneto Sorveglianza sanitaria per gli ex esposti ad amianto All. A al DGR 2041/2008 Tutti i lavoratori ex esposti ad amianto hanno garantita una sorveglianza sanitaria su domanda finalizzata alla diagnosi degli effetti non neoplastici della esposizione ad amianto. In occasione dell accesso al servizio vengono garantiti: stima della pregressa esposizione raccolta della anamnesi, visita medica e PFR accertamento radiologico (Rx o TAC spirale o altro) solo su indicazione clinica (sintomi e/o obiettività positiva per problemi a carico dell apparato respiratorio) altri accertamenti (esami ematochimici o strumentali) o visite (otorinolaringoiatrica, Pneumologica) se indicata dalla clinica counselling breve antifumo corso gratuito di disassuefazione dal fumo successivo controllo su richiesta dell interessato dopo tre anni.

20 Regione Piemonte LR 30 /200 - art La giunta regionale, sulla base delle evidenze scientifiche disponibili, attiva forme di registrazione degli esposti e degli ex esposti coordinando le iniziative di sorveglianza sanitaria svolte dal servizio sanitario regionale. La giunta regionale, sentito il centro regionale per la ricerca, sorveglianza e prevenzione dei rischi da amianto e sentita la commissione consiliare competente, adotta specifici protocolli di sorveglianza che indicano le categorie di lavoratori e di cittadini esposti o ex esposti, le caratteristiche dell'esposizione ad amianto o ad altre fibre minerali artificiali, la natura e la frequenza degli accertamenti sanitari indicati. 3. I soggetti sottoposti a sorveglianza sanitaria hanno diritto a fruire della gratuita' degli accertamenti, ad accedere alla documentazione sanitaria relativa e a ricevere le informazioni e i suggerimenti sui rischi e sui comportamenti preventivi da adottare.

21 Regione Liguria LR 6 marzo 2009 N. 5 Articolo 18 (Sportelli di assistenza ad esposti ed ex esposti) 1. La Regione Liguria istituisce nei territori a maggiore incidenza di mesotelioma uno Sportello Amianto tramite l Azienda sanitaria locale interessata, stipulando eventuali accordi con il Comune più colpito da malattie asbesto correlate, allo scopo di fornire informazioni sulla legislazione e quant altro utile ai fini dell informazione ai lavoratori esposti ed ex esposti in relazione ai rischi cui sono o sono stati sottoposti, nonché al diritto alla sorveglianza sanitaria di cui all articolo 14.

22 Regione Lombardia Registro esposti ed ex esposti all amianto e Protocollo operativo per la loro sorveglianza sanitaria (16/5/2007) Si ritiene che la sorveglianza sanitaria degli ex esposti sia utile, in quanto consente di ricostruire la storia di esposizione, di informare il singolo soggetto sui rischi legati alla passata esposizione, nonché di informare sulle possibilità diagnostiche, terapeutiche e medico-legali per le eventuali patologie correlate. Classificazione lavoratori ex esposti Ex esposti tutt ora dipendenti dall impresa in cui è avvenuta l esposizione, attualmente riconvertita attraverso l impiego di fibre alternative all amianto Ex esposti non più dipendenti da una delle imprese in cui è avvenuta l esposizione ma ancora in attività lavorativa Ex esposti non più lavorativa in attività Oneri per la sorveglianza Oneri a carico dell impresa Compartecipazione agli oneri di impresa e SSN Oneri a carico del Servizio Sanitario Nazionale

23 Attraverso l attività di sorveglianza sanitaria degli ex esposti è possibile: Informare gli ex esposti che lo richiedono sulle possibilità diagnostiche, terapeutiche e medico-legali per le eventuali patologie correlate, anche sulla base della stima della pregressa esposizione; Promuovere l identificazione di patologie da pregressa esposizione lavorativa ad amianto e favorirne il riconoscimento previdenziale; Promuovere la cessazione dell abitudine al fumo attraverso il counselling e stili di vita sani e corretti; Prendere in carico l ex esposto (care management) in un percorso di sostegno psicologico, diagnosi e di cura; L individuazione della popolazione degli ex esposti potrebbe costituire un utile strumento per future ricerche sulle migliori tecniche di prevenzione, diagnosi e cura; La diagnosi precoce non cambia sostanzialmente la storia naturale della malattia in caso di mesotelioma, ma non si può escludere un vantaggio in caso di tumore polmonare.

24 D.G.R. n. 897/2008 Piano Straordinario Regionale di Prevenzione degli infortuni e malattie professionali triennio Terzo anno (2008) Programma (C) Piano Regionale Amianto. Registro Mesotelioma (Amianto) Risorse dedicate: ,00 Soggetto Creditore: Dipartimento di Epidemiologia c/o ASL ROMA E Azioni di prevenzione nei confronti degli esposti a cancerogeni Risorse dedicate: ,00 Soggetto Creditore: Dipartimento di Epidemiologia c/o ASL ROMA E Mappatura amianto (II fase); Risorse dedicate: ,00 Soggetto Creditore: Laboratorio d Igiene Industriale di Civitacastellana c/o ASL Viterbo Risorse complessive dedicate: ,00

25 D.G.R. n. 813/2009 Piano Regionale per la prevenzione degli infortuni sul lavoro e delle malattie da lavoro. Triennio Primo anno (2009) Programma (A) (omissis) 3) Azioni di prevenzione verso i lavoratori esposti ad agenti cancerogeni Risorse impegnate ; 4) Mappatura amianto Risorse impegnate ,00 Soggetto creditore: Laboratorio d Igiene Industriale di Civitacastellana c/o ASL Viterbo; Risorse complessive dedicate: ,00

26 LINEE PROGETTUALI PER L ASSISTENZA DEGLI EX ESPOSTI AD AMIANTO Obiettivi e azioni (primo anno) Istituzione del Registro degli esposti ed ex esposti ad amianto - analisi del problema - costituzione database - condivisione ed impiego del database Definizione di un Programma regionale di assistenza sanitaria per gli ex esposti ad amianto con relative Linee Guida ed Indicazioni sulle modalità operative dello sportello amianto - progettazione del Piano Regionale - realizzazione e condivisione delle Linee Guida - indicazioni sulle modalità operative sportello amianto Produzione di materiali di comunicazione multimediali su rischio amianto, counselling antitabagico, sorveglianza sanitaria e allestimento degli sportelli amianto - definizione contenuti - produzione materiali - condivisione e diffusione dei materiali - allestimento sportelli amianto Formazione degli operatori dei Dipartimenti di Prevenzione da impiegarsi c/o lo sportello amianto, nel counselling e nella sorveglianza sanitaria - corsi di formazione sulla comunicazione del rischio - corsi di formazione sul counselling antitabagico - corsi di formazione sulla sorveglianza sanitaria per gli ex esposti

27 LINEE PROGETTUALI PER L ASSISTENZA DEGLI EX ESPOSTI AD AMIANTO Obiettivi e azioni (secondo anno) Campagna di comunicazione regionale - informazione alla popolazione - manifesti e materiali a stampa - iniziative locali di comunicazione Aperture degli sportelli amianto e attivazione della sorveglianza sanitaria per gli ex esposti - apertura sportelli amianto sul territorio - inizio attività di sorveglianza sanitaria - registrazione dati su strumenti predisposti - condivisione in network operativo regionale Monitoraggio delle attività di sorveglianza sanitaria - predisposizione strumenti di registrazione e raccolta dati - monitoraggio attività di sorveglianza sanitaria - report regionale

28 Benefici derivanti dalla realizzazione degli obiettivi Gli ex esposti vedrebbero soddisfatti i loro bisogni socio-sanitari con modalità adeguate alla varietà dei casi possibili; I lavoratori ex esposti sintomatici beneficerebbero dell essere presi in carico, consigliati, assistiti e curati al meglio; Attraverso l istituzione dei registri degli ex esposti e l apertura degli sportelli amianto si determinerebbe una definizione più chiara del numero degli ex esposti e dell entità dell esposizione stessa; Potrebbe derivarne una più accurata diagnosi di patologie amiantocorrelate ed un migliore riconoscimento delle patologie professionali amianto-correlate; Un accurata opera di informazione e la presa in carico dei soggetti sintomatici potrebbe favorire una più corretta esposizione a dosi di radiazioni per fini diagnostici ed una razionalizzazione dei percorsi sanitari e medico-legali;

29 Benefici derivanti dalla realizzazione degli obiettivi Gli sportelli amianto costituirebbero innovativi strumenti, esperti ed affidabili, per la comunicazione dl rischio alla popolazione; Operatori del Dipartimento di Prevenzione sarebbero formati sulla comunicazione del rischio, aspetto sul quale il SSN è fortemente in ritardo; L allestimento del counselling per gli ex esposti fumatori costituirebbe una nuova competenza di promozione della salute disponibile c/o i Dipartimenti di Prevenzione, utilizzabile per tutta la popolazione del distretto; La popolazione locale avrebbe un sicuro punto di riferimento c/o il Dipartimento di Prevenzione per ottenere informazione corretta; Si determinerebbero nuove ed efficaci modalità di lavoro in rete con ISPEL, INAIL, INPS, COR e SPreSAL, a livello centrale e territoriale, utili anche per la prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali.

30 Quale tipo di assistenza sanitaria attivare? Definire i criteri da adottare per l assistenza sanitaria Definire un modello d intervento e di organizzazione Adottare una metodologia di stima e classificazione dell esposizione Individuare e produrre materiali informativi adeguati Definire e graduare l offerta dell assistenza sanitaria Definire criteri di monitoraggio della sua utilità

31 Percorsi di assistenza sanitaria (spunti da valutare) Bisogni socio-sanitari degli ex esposti Struttura di riferimento Prestazioni Operatori necessari Stima della pregressa esposizione anamnesi lavorativa Tecnico della prevenzione Informazione sui diritti previdenziali Sportello Amianto c/o SPreSAL informazione (colloquio opuscoli- audiovisivi) Prevenzione del ca polmonare (nei soggetti fumatori esposti), sostegno psicologico, promozione della salute counselling Personale sanitario Presa in carico nel percorso sanitario regionale care management Diagnosi e cura (soggetti sintomatici e fortemente esposti) Ambulatorio medico Anamnesi Visita medica PFR Medico Infermiere Diagnostica radiologica Rx Torace TAC Tecnico radiologo e Radiologo Reparti ospedalieri di riferimento Trattamento chirurgico e terapie mediche esami istologici, citologici, immunoistochimici Equipe chirurgica e medica ospedaliera riconoscimento malattia professionale (malati) SPreSAL Ospedali INAIL Certificazione medica Riconoscimento e indennizzo Medico Assistenza legale dei familiari superstiti Patronati Associazioni Assistenza medico-legale

32 Cosa si può fare concretamente sul territorio? Attivare/promuovere il rispetto degli obblighi di denuncia ai sensi dell art. 139 del DPR 1124/65 e dell art.10 del D.Lgs. 38/2000, sia a quelli di referto (art. 365 c.p.) da parte dei medici del SSN Coordinare lo scambio di informazioni tra INAIL, COR, Servizi PreSAL, Magistratura, Ospedali utilizzando e mettendo in comune le informazioni raccolte e raccoglibili; Istituire ed implementare il registro degli esposti ed ex esposti; Attivare un adeguato numero di Sportelli Amianto Ricercare attivamente le malattie asbesto- correlate Coordinare e monitorare l attività di sorveglianza sanitaria per gli ex esposti Formare gli operatori; Campagne di comunicazione rivolte agli ex esposti

33 conclusioni Si ritiene che la sorveglianza sanitaria degli ex esposti, sia utile in quanto permetterebbe di: identificare patologie riconducibili alla pregressa esposizione e favorire il riconoscimento di patologia professionale promuovere la cessazione della abitudine al fumo e favorire stili di vita sani; informare ed assistere i lavoratori ex esposti e le loro famiglie. A tal fine occorre: istituire ed implementare il registro degli esposti ed ex esposti; attivare un adeguato numero di Sportelli Amianto c/o gli SPresSAL progettare, coordinare e monitorare un Piano di Sorveglianza Sanitaria per gli ex esposti della regione con le risorse previste dalla D.G.R. n. 897/2008 tener conto della valutazione costi/benefici

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37 La normativa relativa all esposizione ad amianto DPR. 21 luglio 1960, n ( Approvazione delle norme regolamentari per l'attuazione della legge 12 aprile 1943, n. 455, modificata con decreto legislativo 20 marzo 1956, n. 648, sull'assicurazione obbligatoria contro la silicosi e la l'asbestosi) DPR 30 giugno 1965, n (Premio assicurativo aggiuntivo per rischio di asbestosi) DLgs 277/91 Art. 29 Controllo sanitario anche dopo la cessazione del rapporto di lavoro) Art 4 comma 1 lettera Q e Art. 35 registrazione dei lavoratori esposti Art 35 Registro delle asbestosi e dei mesoteliomi asbesto correlati Legge 257/1992 Art. 9 (registrazione degli addetti) Art 13 (benefici previdenziali) Legge 271 del 1993 Estensione dei benefici previdenziali a tutti i lavoratori esposti all amianto e soggetti all assicurazione INAIL. DPCM 10/12/2002 n. 308 Registri Regionali e Nazionale dei Casi di Mesotelioma DLgs 257/06 (Attuazione della direttiva 2003/18/CE relativa alla protezione dei lavoratori dai rischi derivanti dall'esposizione all'amianto durante il lavoro) Art. 59-sexiesdecies in riferimento all Art. 70 del DLgs 626/94 DLgs 81/08 Art 243 comma 1 registro di esposizione e cartelle sanitarie Art 259 sorveglianza sanitaria Art 260 comma 1 registro di cui all art. 243

38 DLgs 81/08 - Art 243 Registro di esposizione e cartelle sanitarie 1. I lavoratori di cui all'articolo 242 sono iscritti in un registro nel quale è riportata, per ciascuno di essi, l'attività svolta, l'agente cancerogeno o mutageno utilizzato e, ove noto, il valore dell'esposizione a tale agente. Detto registro è istituito ed aggiornato dal datore di lavoro che ne cura la tenuta per il tramite del medico competente. Il responsabile del servizio di prevenzione ed i rappresentanti per la sicurezza hanno accesso a detto registro. 2. Il medico competente,, provvede ad istituire e aggiornare una cartella sanitaria e di rischio 3. Il datore di lavoro comunica ai lavoratori interessati, su richiesta, le relative annotazioni individuali. 4. In caso di cessazione del rapporto di lavoro, il datore di lavoro invia all'istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza sul lavoro - ISPESL la cartella sanitaria e di rischio del lavoratore interessato unitamente alle annotazioni individuali contenute nel registro e ne consegna copia al lavoratore stesso. 5. In caso di cessazione di attività dell'azienda, il datore di lavoro consegna il registro di cui al comma 1 e le cartelle sanitarie e di rischio all'ispesl. 6. Le annotazioni individuali contenute nel registro di cui al comma 1 e le cartelle sanitarie e di rischio sono conservate dal datore di lavoro almeno fino a risoluzione del rapporto di lavoro e dall'ispesl fino a quarant'anni dallacessazione di ogni attività che espone ad agenti cangerogeni o mutageni.

39 Censimento AReA Censimento nominativo delle aziende appartenenti ai comparti a potenziale rischio di esposizione ad amianto prodotto dall ISPESL sulla base della lista del DM 8/8/1994 incrociando varie banche dati (Camera Commercio, INPS, INAIL, ISTAT).

40 Determinanti principali della stima dell esposizione 1) Aspetti generali 2) Friabilità del materiale 3) Pulizia del posto di lavoro 4) Polverosità ambientale 5) Confinamento materiale 6) Confinamento ambientale

41 Definizione e classificazione di esposto o ex esposto Caratteristiche dell esposizione. Intensità: Alta; Media; Bassa Frequenza/Tempo: Continua lunga; Continua breve; Saltuaria Tipo/Causa Professionale Familiare Il parametro Intensità viene così valutato: - Alta per esposizioni > 100 fibre/litro o in mancanza di misurazioni dirette per lavoratori che, per la specifica mansione svolta, utilizzavano o manipolavano amianto come materia prima o manufatti/materiali che per il contenuto di amianto o le modalità di impiego comportano un elevato rilascio di fibre di amianto (esposizione diretta). A titolo esemplificativo si segnalano i materiali riportati in tabella n. 2 ai paragrafi a), b), c), d), e). - Media per esposizioni tra 20 fibre/litro e 100 fibre/litro o in mancanza di misurazioni dirette per lavoratori che, per la specifica mansione svolta, non utilizzavano personalmente materiali o manufatti contenenti amianto, ma che operavano in ambienti in cui materiali in amianto ad elevato rilascio di fibre, così come individuato al punto precedete, erano utilizzati da altri colleghi (esposizione indiretta). - Bassa per esposizioni < 20 fibre/litro o in mancanza di misurazioni dirette per lavoratori che operavano in ambienti in cui non era previsto l utilizzazione dell amianto, ma vi era presenza di coibentazioni o rivestimenti di impianti o strutture con materiali contenenti amianto (esposizione generica). Rientrano in questo parametro anche i lavoratori, con esposizione diretta o indiretta, che operavano con materiali a basso rilascio di amianto; a titolo esemplificativo si segnalano i materiali riportati in tabella n. 2 ai paragrafi f), g). Il parametro Frequenza/Tempo viene cosi valutato: - Continua lunga una esposizione diretta o indiretta di 10 anni per mansioni che prevedevano lavorazioni continue con manufatti o materiali contenti o in ogni caso una esposizione generica protratta per almeno 20 anni; - Continua breve una esposizione diretta o indiretta superiore a 3 anni o una esposizione generica superiore a 10 anni; - Saltuaria una esposizione occasionale in ambienti con lavorazioni di manufatti o materiali contenenti amianto o in ambienti con presenza di coibentazioni-rivestimenti di impianti o strutture con materiali contenenti amianto (esposizione diretta, indiretta o generica fino ad un massimo di 20 giorni/anno1). Rientrano comunque in questa casistica i lavoratori con esposizioni inferiori ai periodi indicati per la valutazione della tipologia Continua breve. Il parametro Tipo/Causa viene così valutato: - Professionale: esposizione connessa all espletamento di mansione professione; - Familiare: esposizione per manipolazione di indumenti, strumenti o materiali di soggetti esposti professionalmente (esempio spazzolatura tute).

42 Quali norme richiamano l obbligo di sorveglianza sanitaria per gli ex esposti? DLgs 277/91 art.4 art. 29 comma 4 DLgs 626/94 art. 17 comma 1 art. 69 comma 6 D Lgs 257/2006 art. 59 quinquesdecies D Lgs 81/08 art. 242 comma 6 art. 259