DISTURBO DA COMPORTAMENTO DIROMPENTE: una ipotesi di intervento

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1 DISTURBO DA COMPORTAMENTO DIROMPENTE: una ipotesi di intervento Ermelinda Millone 1 Riassunto. In questo articolo si illustra il disturbo da comportamento dirompente. Oltre ad una buona diagnosi differenziale è importante, nel trattamento, utilizzare tutte le tecniche di psicoterapia strategica per riuscire a suonare le corde giuste nel quadro evolutivo del soggetto. Si presenta uno strumento di valutazione, oltre ad un possibile piano di trattamento, definito Parent Training Razionale Emotivo (R.E.P.T.), una modalità di intervento e di aiuto per il bambino e per i genitori utilizzata all interno del Servizio di Neuropsichiatria Infantile ed Età Evolutiva della ASL 17 di Monselice (PD) Parole chiave. Disturbo da comportamento dirompente, psicoterapia strategica, Parent Training Razionale Emotivo Summary. In this article the disruptive behavior trouble is illustrated. Further to a good differential diagnosis it is important, in the treatment, to use all the techniques of strategic psychotherapy to succeed in playing the correct ropes in the evolutionary picture of the subject. You introduces a tool of evaluation, further to a possible plan of treatment, defined Parent Training Rational Sensitive person (R.S.P.T.), a formality of intervention and help for child and parents used inside the Service of Psychiatry Child and Evolutionary Age of the ASL 17 of Monselice (PD) - Italy. Key words. Disruptive behavior trouble, strategic psychotherapy, Parent Training Rational Sensitive person. Introduzione Introduzione In età evolutiva, i disturbi maggiormente diagnosticati presso i centri clinici appartengono alla sezione che il DSM-IV TR (APA, 2005) descrive come Disturbi da Comportamento Dirompente e che include il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (DDAI), il Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP) e il Disturbo della Condotta (DC). La valutazione clinica di tali disordini, si basa esclusivamente su racconti e descrizioni comportamentali forniti da insegnanti e genitori attraverso interviste e scale di valutazione. Sono presenti delle caratteristiche fondamentali che distinguono questi disturbi e possono presentarsi associati o singolarmente. La comorbidità e la sovrapposizione dei quadri clinici descritti è notevole nella casistica clinica e implica una notevole prudenza nell assessment. La varietà delle chiavi di lettura nella genesi di un quadro evolutivo non deve mai essere tralasciata a favore di una rassicurante valutazione descrittiva e orientativa, corredata da una precisa diagnosi differenziale. Allo stesso modo, pensando la trattamento, tutte le possibilità terapeutiche devono essere tenute presenti in una valutazione ad hoc per il singolo caso, quindi, tutte le prospettive a disposizione quali la psicodinamica, la sistemica, la cognitiva, la strategica, si integrino in una competenza clinica integrata per riuscire a suonare le corte giuste nel quadro evolutivo del soggetto. Nella trattazione è stato delineato il quadro clinico descritto dal DSM IV TR rispetto ai Disturbi da Comportamento Dirompente e correlati, quindi il Disturbo della Condotta e il Disturbo Oppositivo Provocatorio e il Disturbo da Deficit d Attenzione e Iperattività. Si evidenzia la difficoltà di diagnosi per il Disturbo da Comportamento Dirompente che, come si evince dal DSM IV TR, è diagnosticato per quei disturbi caratterizzati dalla presenza di menomazione clinicamente significativa rispetto ai criteri presenti e in comune con i Disturbi correlati al Disturbo da Comportamento Dirompente. Successivamente si è passati ad individuare qualche ipotesi eziopatogenetica, individuando poi un primo strumento di valutazione, oltre ad un possibile piano di trattamento, definito Parent Training Razionale Emotivo (R.E.P.T.). Infine, sono stati trascritti 2 casi clinici, tratti interamente dal DSM IV (ristampa del 1994 e ristampa del 1999), che evidenziano interamente le difficoltà che gli operatori possono riscontrare nel dover diagnosticare un disturbo del comportamento. 1 Istituto per lo Studio delle Psicoterapie QUALE Psicologia, 2008, 31 20

2 Disturbo da deficit di attenzione / iperattività La caratteristica fondamentale del Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività è una persistente modalità di disattenzione e/o di iperattività-impulsività che è più frequente e più grave di quanto si osserva tipicamente in soggetti ad un livello di sviluppo paragonabile. Alcuni sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione che causano menomazione devono essere stati presenti prima dei 7 anni di età, sebbene molti soggetti siano diagnosticati dopo che i sintomi sono presenti da diversi anni. Una certa compromissione a causa dei sintomi deve essere presente in almeno 2 contesti (a casa e a scuola o al lavoro). Deve chiaramente risultare un interferenza col funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo adeguato rispetto al livello di sviluppo. L anomalia non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro Disturbo Psicotico e non è meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale (per es., un Disturbo dell Umore, un Disturbo d Ansia, un Disturbo Dissociativo o un Disturbo di Personalità. La disattenzione può manifestarsi in situazioni scolastiche, lavorative, o sociali. I soggetti con questo disturbo possono non riuscire a prestare attenzione ai particolari o possono fare errori di distrazione nel lavoro scolastico o in altri compiti. Il lavoro è spesso disordinato e svolto senza cura e senza ponderazione. I soggetti spesso hanno difficoltà a mantenere l attenzione nei compiti o nelle attività di gioco, e trovano difficile portare a termine i compiti. Spesso sembra che la loro mente sia altrove o che essi non ascoltino o non abbiano sentito quanto si è appena detto loro. Possono esservi frequenti passaggi da un attività ad un altra senza completarne nessuna. I soggetti a cui è stato diagnosticato questo disturbo possono cominciare a fare qualcosa, passare ad altro, poi dedicarsi a qualcos altro ancora, prima di portare a termine qualsiasi cosa. Essi spesso non soddisfano le richieste o non riescono a seguire le istruzioni e non portano a termine compiti, incombenze o altri doveri. L incapacità di portare a termine i compiti dovrebbe essere presa in considerazione nel fare questa diagnosi solo se è dovuta a disattenzione piuttosto che ad altre possibili ragioni (per es., incapacità di comprendere le istruzioni). Questi soggetti hanno spesso difficoltà nell organizzarsi per svolgere compiti e attività. I compiti che richiedono sforzo mentale protratto vengono avvertiti come spiacevoli e notevolmente avversati. Di conseguenza, questi soggetti tipicamente evitano o hanno forte avversione per attività che richiedono protratta applicazione e sforzo mentale o che richiedono capacità organizzative o particolare concentrazione (per es., compiti a casa o lavoro a tavolino). Questo evitamento deve essere dovuto alle difficoltà del soggetto connesse all attenzione e non dovuto ad un attitudine oppositiva primaria, anche se può esservi un oppositività secondaria. Il modo di lavorare è spesso disorganizzato e il materiale necessario per svolgere il compito viene spesso disperso, oppure maneggiato senza cura e danneggiato. I soggetti con questo disturbo sono facilmente distratti da stimoli irrilevanti e frequentemente interrompono compiti in corso di svolgimento per prestare attenzione a rumori senza importanza o ad eventi che di solito sono con tutta probabilità ignorati da altri (per es., il clacson di un auto, una conversazione di sottofondo). Sono spesso sbadati nelle attività quotidiane (per es., mancano ad appuntamenti, dimenticano di portarsi il pranzo). Nelle situazioni sociali, la disattenzione può essere espressa dal fatto che cambiano spesso d argomento nella conversazione, non ascoltano gli altri, non prestano attenzione alle conversazioni e non seguono le indicazioni o le regole di giochi o attività. L iperattività può essere manifestata agitandosi e dimenandosi sulla propria sedia, non restando seduti quando si dovrebbe, correndo senza freni o arrampicandosi in situazioni in cui ciò è fuori luogo o può esprimersi con difficoltà a giocare o a dedicarsi tranquillamente ad attività da tempo libero o con il sembrare spesso sotto pressione o motorizzati, oppure col parlare troppo. L iperattività può variare con l età del soggetto e col livello di sviluppo, e la diagnosi dovrebbe essere fatta con cautela nei bambini piccoli. I bambini che muovono i primi passi e i bambini in età prescolare con questo disturbo differiscono dai bambini con una attività normale per il fatto che sono sempre in movimento e sempre tra i piedi; essi saltellano avanti e indietro, escono con le brache ancora in mano, saltano o si arrampicano sui mobili, corrono per la casa, e hanno difficoltà a partecipare ad attività di gruppo sedentarie all asilo (per es., stare ad ascoltare una favola). I bambini in età scolare mostrano comportamenti simili, ma di solito con meno frequenza o intensità rispetto ai bambini che muovono i primi passi e ai bambini in età prescolare. Essi hanno difficoltà a rimanere seduti, si alzano frequentemente, e si dimenano sulla propria sedia, oppure si aggrappano al suo bordo. Giocherellano nervosamente con oggetti, picchiettano con le mani, e agitano troppo piedi e gambe. Spesso si alzano da tavola durante i pasti, mentre guardano la televisione, o mentre fanno i compiti; parlano di continuo, e fanno troppo rumore durante attività che dovrebbero comportare la calma. Negli adolescenti e negli adulti, i sintomi di iperattività assumono la forma di sensazioni di irrequietezza e di difficoltà a dedicarsi ad attività tranquille e sedentarie. L impulsività si manifesta con l impazienza, la difficoltà a tenere a freno le proprie reazioni, sparando le risposte prima che le domande siano state completata, con difficoltà ad attendere il proprio turno, e con l interrompere spesso gli altri o l intromettersi nei fatti altrui fino al punto di causare difficoltà nell ambiente sociale, scolastico, o lavorativo. QUALE Psicologia, 2008, 31 21

3 Gli altri possono lamentarsi di non riuscire a dire una parola in una conversazione. I soggetti affetti da questo disturbo tipicamente fanno commenti quando non è il momento, non ascoltano le direttive, iniziano conversazioni quando non è il momento, interrompono eccessivamente gli altri, sono invadenti nei confronti degli altri, arraffano oggetti altrui, toccano cose che non dovrebbero toccare, e fanno i pagliacci. L impulsività può portare ad incidenti (per es., far cadere oggetti, sbattere contro gli altri, agguantare un tegame rovente) e al coinvolgimento in attività potenzialmente pericolose senza considerare le possibili conseguenze (per es., usare lo skateboard su un terreno estremamente accidentato). Le manifestazioni comportamentali compaiono di solito in diversi contesti, che comprendono casa, scuola, lavoro, e situazioni sociali. Per fare diagnosi, deve essere presente una certa compromissione in almeno due contesti. E molto raro che un soggetto mostri lo stesso livello di malfunzionamento in tutti i contesti o tutte le volte nello stesso contesto. I sintomi tipicamente peggiorano in situazioni che richiedono attenzione o sforzo mentale protratti o che mancano di attrattiva o di novità (per es., ascoltare gli insegnanti in classe, fare i compiti in classe, ascoltare o leggere brani lunghi, o lavorare a compiti monotoni e ripetitivi). I segni del disturbo possono essere minimi o assenti quando il soggetto è sotto controllo molto stretto, in un ambiente nuovo, quando è impegnato in attività particolarmente interessanti, in una situazione a due (per es., lo studio del medico), o quando il soggetto viene ben ricompensato se si comporta in modo adeguato. E più probabile che i sintomi si manifestino in situazioni di gruppo (per es., giochi di gruppo, classi, o ambienti di lavoro). Il clinico dovrebbe quindi indagare sul comportamento del soggetto in diverse situazioni in ciascun contesto. Sebbene la maggior parte dei soggetti abbiano sintomi sia di disattenzione che di iperattività-impulsività, vi sono alcuni soggetti in cui predomina o l una o l altra caratteristica. Il sottotipo appropriato (per una diagnosi attuale) dovrebbe essere indicato sulla base della caratteristica sintomatologica predominante negli ultimi 6 mesi. La maggior parte dei bambini e degli adolescenti con questo disturbo presentano il Tipo Combinato. Non si sa se ciò vale anche per gli adulti affetti dal disturbo. Manifestazioni e disturbi mentali associati Le caratteristiche associate al disturbo variano a seconda dell età e del livello di sviluppo e possono includere scarsa tolleranza alla frustrazione, accessi d ira, prepotenza, caparbietà, eccessiva e frequente insistenza sul fatto che le richieste siano soddisfatte, labilità d umore, demoralizzazione, disforia, rifiuto da parte dei coetanei, e scarsa autostima. I risultati scolastici sono spesso compromessi e svalorizzati, e comportano tipicamente conflitti con la famiglia e con le autorità scolastiche. Un inadeguata applicazione a compiti che richiedono sforzo protratto è spesso interpretata dagli altri come indice di pigrizia, di scarso senso di responsabilità, e di comportamento oppositivo. Le relazioni familiari sono spesso caratterizzate da risentimento e antagonismo, specie perché la variabilità del quadro sintomatologico del soggetto porta spesso i genitori a credere che tutto il comportamento inopportuno sia volontario. I soggetti con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività possono conseguire un livello di istruzione inferiore rispetto ai compagni e avere risultati lavorativi più scarsi. Lo sviluppo intellettivo, valutato con test di QI individuali, sembra essere un po minore nei bambini affetti da questo disturbo. Nelle sue forme gravi, il disturbo è molto limitante, e compromette l adattamento sociale, familiare, e scolastico. Una quantità sostanziale di bambini con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività inviati all osservazione clinica ha anche un Disturbo Oppositivo Provocatorio o un Disturbo della Condotta. Nei bambini con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività può esservi una maggiore prevalenza di Disturbi dell Umore, di Disturbi d Ansia, di Disturbi dell Apprendimento, e di Disturbi della Comunicazione. Questo disturbo non è infrequente nei soggetti con Disturbo di Tourette; quando i due disturbi coesistono, l esordio del Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività spesso precede l esordio del Disturbo di Tourette. Può esservi una storia di maltrattamento o di abbandono infantile, sistemazioni adottive multiple, esposizione a neurotossici (per es., avvelenamento da piombo), infezioni (per es., encefalite), esposizione a farmaci in utero, basso peso alla nascita, e Ritardo Mentale. Caratteristiche collegate a cultura, età e genere E noto che il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività si manifesta in diverse culture, con variazioni nella prevalenza riportata tra i paesi occidentali che probabilmente derivano più dalle diverse prassi diagnostiche che da differenze nel quadro clinico. E particolarmente difficile stabilire questa diagnosi nei bambini con meno di 4 o 5 anni di età, perché il loro comportamento caratteristico è molto più variabile di quello dei bambini più grandi e può includere caratteristiche simili ai sintomi del Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività. Inoltre, i sintomi di disattenzione nei bambini che muovono i primi passi o nei bambini in età prescolare non sono spesso prontamente osservati perché ai QUALE Psicologia, 2008, 31 22

4 bambini piccoli tipicamente viene richiesta di rado un attenzione prolungata. Comunque, anche l attenzione dei bambini che fanno i primi passi può essere tenuta desta in diverse situazioni (per es., un bambino medio di 2-3 anni può tipicamente sedere con un adulto e guardare un libro illustrato). Al contrario, i bambini piccoli con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività si muovono eccessivamente e sono tipicamente difficili da contenere. Un indagine su un ampia varietà di comportamenti in un bambino piccolo può essere utile per assicurarsi che sia stato raggiunto un quadro clinico completo. Quando i bambini crescono, i sintomi di solito divengono meno cospicui. Nella tarda fanciullezza e nella prima adolescenza, i segni di attività motoria eccessiva e grossolana (per es., correre e arrampicarsi troppo, non rimanere seduti) sono meno comuni, e i sintomi di iperattività possono essere limitati a irrequietezza o ad un sentimento interiore di nervosismo o di inquietudine. Nei bambini in età scolare, i sintomi di disattenzione compromettono il lavoro in classe e le prestazioni scolastiche. I sintomi di impulsività possono anche portare alla infrazione di regole familiari, interpersonali, e scolastiche, specie durante l adolescenza. Nell età adulta, l irrequietezza può comportare difficoltà di partecipare ad attività sedentarie e l evitamento di passatempi ed occupazioni che limitino l opportunità di movimento spontaneo (per es., lavori da scrivania). Il disturbo è molto più frequente nei maschi che nelle femmine, e il rapporto maschi-femmine varia da 2:1 a 9:1 a seconda del tipo di disturbo o dell ambiente (cioè, popolazione generale o soggetti ospedalizzati). Decorso La maggior parte dei genitori osserva dapprima un eccessiva attività motoria quando i bambini muovono i primi passi, che spesso coincide con lo sviluppo della deambulazione indipendente. Comunque, dato che molti bambini iperattivi a questa età NON svilupperanno poi un Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività, si dovrebbe usare cautela nel fare questa diagnosi nei primi anni di vita. Di solito, il disturbo viene diagnosticato per la prima volta durante le scuole elementari, quando l adattamento scolastico risulta compromesso. Nella maggior parte dei casi osservati in ambiente clinico, il disturbo è relativamente stabile durante la prima adolescenza. Nella maggior parte dei soggetti, i sintomi si attenuano durante la tarda adolescenza e l età adulta, sebbene una minoranza dispieghi l intero corredo dei sintomi del Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività nella media età adulta. Altri adulti possono mantenere solo alcuni sintomi, nel qual caso si dovrebbe usare la diagnosi di Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività, in Remissione Parziale. Questa diagnosi si adatta a soggetti che non hanno più il disturbo completo ma mantengono ancora alcuni sintomi che causano compromissione del funzionamento. Diagnosi differenziale Nella prima fanciullezza, può essere difficile distinguere i sintomi del Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività dal comportamento adeguato all età di bambini vivaci (per es., correre intorno o fare chiasso). I sintomi di disattenzione sono comuni tra i bambini con basso QI che sono collocati in ambienti scolastici inadeguati alle loro capacità intellettive. Questi comportamenti devono essere distinti da segni similari in bambini con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività. I sintomi di disattenzione, iperattività, o impulsività correlati all uso di farmaci (per es., broncodilatatori, isoniazide, acatisia da neurolettici) nei bambini con meno di 7 anni non sono diagnosticati come Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività ma sono invece diagnosticati come Altri Disturbi Correlati a Sostanze Non Altrimenti Specificati. Nella tabella che segue si distinguono le manifestazioni sintomatologiche, secondo le cause che determinano la presenza del disturbo. DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE / IPERATTIVITÀ A. Sei o più sintomi di disattenzione sono persistiti per almeno 6 mesi con una intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo (o DISATTENZIONE O IPERATTIVITA ): DISATTENZIONE a. Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari b. spesso ha difficoltà a mantenere l attenzione sui compiti o sulle attività di gioco QUALE Psicologia, 2008, 31 23

5 c. spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente d. spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti (non a causa di comportamento oppositivo o incapacità di capire le istruzioni) e. spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti f. spesso evita di impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto g. spesso perde gli oggetti necessari per compiti o attività h. spesso è facilmente distratto da stimoli estranei i. spesso è sbadato nelle attività quotidiane IPERATTIVITA a. Spesso muove con irrequietezza mani o piedi b. spesso lascia il proprio posto a sedere nei posti in cui ci si aspetta che resti seduto c. spesso scorazza e salta ovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo d. spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo e. è spesso sotto pressione o agisce come se fosse motorizzato f. spesso parla troppo. B. Alcuni dei sintomi erano presenti prima dei sette anni di età C. Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti D. Deve esservi una evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo E. I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro Disturbo Psicotico, e non risultano meglio attribuibili ad un altro disturbo mentale. Disturbo oppositivo provocatorio Il comportamento oppositivo è una tipica caratteristica di certi stadi di sviluppo (per es., prima fanciullezza e adolescenza). Una diagnosi di Disturbo Oppositivo Provocatorio dovrebbe essere presa in considerazione solo se i comportamenti si manifestano più frequentemente e hanno conseguenze più gravi rispetto a quelli tipicamente osservati in altri soggetti con livello di sviluppo paragonabile e portano a significativa compromissione del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo. Una nuova insorgenza di comportamenti oppositivi nell'adolescenza può essere dovuta al normale processo di individuazione. Caratteristiche diagnostiche La caratteristica fondamentale del Disturbo Oppositivo Provocatorio è una modalità ricorrente di comportamento negativistico, provocatorio, disobbediente, ed ostile nei confronti delle figure dotate di autorità che persiste per almeno 6 mesi ed è caratterizzato da frequente insorgenza di almeno uno dei seguenti comportamenti: perdita di controllo, litigi con gli adulti, opposizione attiva o rifiuto di rispettare richieste o regole degli adulti, azioni deliberate che danno fastidio agli altri, accusare gli altri dei propri sbagli o del proprio cattivo comportamento, essere suscettibile o facilmente infastidito dagli altri, essere collerico e risentirsi, o essere dispettoso o vendicativo. Per definire il Disturbo Oppositivo Provocatorio, i comportamenti devono manifestarsi più frequentemente rispetto a quanto si osserva tipicamente nei soggetti di età e livello di sviluppo paragonabili e devono comportare una significativa compromissione del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo. La diagnosi non viene fatta se QUALE Psicologia, 2008, 31 24

6 l'anomalia del comportamento si manifesta esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Psicotico o dell'umore, o se risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo della Condotta o per il Disturbo Antisociale di Personalità (in un soggetto con più di 18 anni). DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO A. Una modalità di comportamento negativistico, ostile e provocatorio che dura da almeno sei mesi, durante u quali sono stati presenti quattro o più dei seguenti comportamenti (si può considerare soddisfatto un criterio solo se il comportamento si manifesta più frequentemente rispetto a quanto si osserva tipicamente in soggetti paragonabili per età e livello di sviluppo): Spesso va in collera Spesso litiga con gli adulti Sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste o regole degli adulti Irrita deliberatamente le persone Incolpa gli altri per i suoi errori o per il suo cattivo comportamento E spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri E spesso arrabbiato e rancoroso E spesso dispettoso e vendicativo B. L anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo C. I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Psicotico o di un Disturbo dell Umore D. Non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo della Condotta, e, se il soggetto ha più di 18 anni, non risultano soddisfatti i criteri per il DIsturbo Antisociale di Personalità I comportamenti negativistici ed oppositivi sono espressi con persistente caparbietà, resistenza alle direttive, scarsa disponibilità al compromesso, alla resa o alla negoziazione con gli adulti o coi coetanei. L'oppositività può anche includere la deliberata o persistente messa alla prova dei limiti, di solito ignorando gli ordini, litigando e non accettando i rimproveri per i misfatti. L'ostilità può essere diretta contro gli adulti o i coetanei e viene espressa disturbando deliberatamente gli altri o con aggressioni verbali (di solito senza le più gravi aggressioni fisiche osservate nel Disturbo della Condotta. Le manifestazioni del disturbo sono quasi invariabilmente presenti nell'ambiente familiare, ma possono non essere evidenti a scuola o nella comunità. I sintomi del disturbo sono tipicamente più evidenti nelle interazioni con gli adulti o i coetanei che il soggetto conosce bene e possono quindi non manifestarsi durante l'esame clinico. Di solito i soggetti con questo disturbo non si considerano oppositivi o provocatori, ma giustificano il proprio comportamento come una risposta a richieste o circostanze irragionevoli. Manifestazioni e disturbi associati Le manifestazioni e i disturbi associati variano in funzione dell'età del soggetto e della gravità del Disturbo Oppositivo Provocatorio. Nei maschi, si è visto che il disturbo ha maggiore prevalenza tra coloro che, nell'età prescolare, hanno temperamenti problematici (per es., alta reattività, difficoltà ad essere tranquillizzati) o intensa attività motoria. Durante l'età scolare, possono esservi scarsa autostima, labilità d'umore, scarsa tolleranza alla frustrazione, tendenza ad imprecare, e uso precoce di alcool, tabacco e sostanze illecite. Vi sono spesso conflitti con i genitori, gli insegnanti, e i coetanei. Può esservi un circolo vizioso in cui il genitore e il bambino mettono in evidenza l'uno la parte peggiore QUALE Psicologia, 2008, 31 25

7 dell'altro. Il Disturbo Oppositivo Provocatorio ha maggiore prevalenza nelle famiglie in cui l'accudimento del bambino è turbato da un susseguirsi di diverse persone preposte all'accudimento stesso, o in famiglie in cui sono comuni pratiche educative rigide, incoerenti, o distratte. Il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività è comune nei bambini con Disturbo Oppositivo Provocatorio. Anche i Disturbi dell'apprendimento e della Comunicazione tendono ad essere associati al Disturbo Oppositivo Provocatorio. Caratteristiche specifiche di età e di genere Dal momento che un comportamento oppositivo transitorio è molto comune nei bambini in età prescolare e negli adolescenti, si dovrebbe usare cautela nel fare la diagnosi di Disturbo Oppositivo Provocatorio specie durante questi periodi di sviluppo. Il numero dei sintomi di opposizione tende ad aumentare con l'età. Il disturbo ha maggiore prevalenza tra i maschi che tra le femmine in epoca prepuberale, ma le percentuali sono probabilmente uguali dopo la pubertà. I sintomi sono di solito simili in entrambi i generi, tranne per il fatto che i maschi possono avere un comportamento con maggiore tendenza al confronto e sintomi più persistenti. Decorso Il Disturbo Oppositivo Provocatorio diviene di solito evidente prima degli 8 anni di età e di solito non più tardi dell'adolescenza. I sintomi di opposizione spesso emergono nell'ambiente familiare ma col tempo possono comparire anche in altri contesti. L'esordio è tipicamente graduale, e di solito avviene nel corso di mesi o anni. In una quantità significativa di casi, il Disturbo Oppositivo Provocatorio precede lo sviluppo del Disturbo della Condotta. Familiarità Il Disturbo Oppositivo Provocatorio sembra essere più comune nelle famiglie in cui almeno un genitore ha una storia di Disturbo dell'umore, Disturbo Oppositivo Provocatorio, Disturbo della Condotta, Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività, Disturbo Antisociale di Personalità, o Disturbo Correlato a Sostanze. Inoltre, alcuni studi suggeriscono che le madri con un Disturbo Depressivo hanno maggiori probabilità di avere bambini con comportamento oppositivo, ma non è chiaro fino a che punto la depressione materna derivi dal comportamento oppositivo nei bambini oppure ne sia la causa. Il Disturbo Oppositivo Provocatorio è più comune nelle famiglie in cui vi è un grave disaccordo coniugale. Diagnosi differenziale I comportamenti dirompenti dei soggetti con Disturbo Oppositivo Provocatorio sono di natura meno grave rispetto a quelli dei soggetti con Disturbo della Condotta e tipicamente non includono aggressioni contro persone o animali, distruzione di proprietà, o l'abitudine al furto o alla frode. Dal momento che tutte le caratteristiche del Disturbo Oppositivo Provocatorio sono di solito presenti nel Disturbo della Condotta, il Disturbo Oppositivo Provocatorio non viene diagnosticato se risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo della Condotta. Il comportamento oppositivo è una caratteristica comunemente associata ai Disturbi dell'umore e ai Disturbi Psicotici che si presentano nei bambini e negli adolescenti e non dovrebbe essere diagnosticato separatamente se i sintomi insorgono esclusivamente durante il decorso di un Disturbo dell'umore o di un Disturbo Psicotico. I comportamenti oppositivi devono anche essere distinti dal comportamento dirompente che deriva dalla disattenzione e dall'impulsività nel Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività. Quando i due disturbi insorgono contemporaneamente, si dovrebbero fare entrambe le diagnosi. Disturbo della condotta Il DSM IV TR definisce il disturbo della condotta come una modalità persistente e ripetitiva di comportamento antisociale, aggressivo, e provocatorio, in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali regole o norme societarie adeguate all età vengono violate. Specifiche categorie di comportamento possono riguardare aggressioni a persone o animali, distruzione della proprietà, frode o furto, gravi violazioni di regole. Tali comportamenti devono costituire una modalità persistente e presente da almeno 12 mesi con almeno un comportamento presente nei sei mesi precedenti e causano una compromissione significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo. QUALE Psicologia, 2008, 31 26

8 Il disturbo della condotta si definisce ad esordio nella fanciullezza quando almeno un criterio caratteristico compare prima dei 10 anni di età e in tal caso, la diagnosi si accompagna ad una prognosi peggiore. Si definisce, invece, ad esordio nell adolescenza quando nessun criterio compare prima dei 10 anni di età. La Precocità di comparsa di patterns di comportamento aggressivi è il parametro fondamentale nella valutazione clinica circa gli esiti evolutivi della personalità. I soggetti per i quali è stata formulata una diagnosi del Disturbo della Condotta nell adolescenza hanno meno probabilità di manifestare comportamenti aggressivi e tendono ad avere relazioni con i compagni maggiormente nella norma. Questi soggetti hanno meno probabilità di sviluppare da adulti il Disturbo Antisociale di Personalità rispetto a quelli a cui è stato diagnosticato il disturbo nella fanciullezza. E stata rilevata anche una differenza di genere per i problemi di condotta. Mentre i maschi manifestano spesso aggressività fisica, furto, vandalismo, le femmine mostrano maggiori probabilità di menzogne, assenze da scuola, fughe, uso di sostanze e prostituzione. DISTURBO DELLA CONDOTTA A. I criteri del DSM IV TR devono esser presenti nel numeri di almeno 3 o più, nei 12 mesi precedenti, con almeno un criterio presente negli ultimi 6 mesi. Aggressioni a persone o animali Distruzione della proprietà Frode o furto Gravi violazioni di regole B. L anomali del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo C. Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità. Specificare in base all età di esordio Specificare la gravità: lieve, moderato, grave. Nonostante il Disturbo Oppositivo Provocatorio includa alcune tra le caratteristiche osservate nel Disturbo della Condotta, esso non include la modalità persistente delle forme più gravi di comportamento, in cui vengono violati i diritti fondamentali degli altri oppure le norme societarie appropriate all età; quando la modalità del comportamento del soggetto soddisfa i criteri sia del Disturbo della Condotta che del Disturbo Oppositivo Provocatorio, la diagnosi di Disturbo della COndotta ha la precedenza e l ultimo disturbo indicato non viene diagnosticato. Ci sono fattori predisponenti un Disturbo della Condotta e si ritrovano nel rifiuto o abbandono da parte dei genitori, temperamento infantile difficile, norme contraddittorio di educazione con disciplina rigida, maltrattamento fisico o sessuale, mancanza di sorveglianza, inserimento precoce in istituzioni, frequenti cambiamenti delle persone che si prendono cura del soggetto, famiglia numerosa, anamnesi di uso di tabacco da parte della madre durante la gravidanza, rifiuto da parte dei coetanei, associazione con gruppi delinquenziali, esposizione alla violenza del vicinato, alcuni tipi di psicopatologia familiare come Disturbo Antisociale di Personalità, Dipendenza od Abuso di Sostanze. Epidemiologia e decorso La prevalenza del Disturbo della COndotta sembra essere maggiore negli ambienti urbani. Le percentuali indicano il sesso maschile più soggetto di quello femminile. L esordio può verificarsi anche in età prescolare, ma i primi sintomi emergono ugualmente nel periodo tra la media infanzia e l adolescenza. Il Disturbo Oppositivo Provocatorio è un comune precursore del disturbo in esame. E raro un esordio dopo i 16 anni e il decorso è variabile. Nella maggior parte dei soggetti, il disturbo va in remissione con l età adulta. Una quota significativa continua però a mostrare, durante l età adulta, comportamenti che soddisfano i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità. Molti soggetti raggiungono un adeguato adattamento sociale e lavorativo da adulti. L esordio precoce è predittivo di una prognosi peggiore e di un aumentato rischio di Disturbo Antisociale di Personalità e di Disturbi Correlati a Sostanze durante l età adulta. QUALE Psicologia, 2008, 31 27

9 Psicodinamica e psicopatologia delle condotte aggressive Nella valutazione clinica dell età evolutiva risulta particolarmente difficile definire i comportamenti aggressivi nella fascia di età fino ai 4 anni. Non è facile, infatti, accertare l intenzionalità della condotta e comprenderne il significato. La diagnosi di un disturbo deve, inoltre, tener conto della frequenza con cui si osservano comportamenti aggressivi e oppositivi transitori nell ambito di un range di normalità, sia in questa fascia di età che nella fascia adolescenziale. Il valore di una diagnosi precoce dei Disturbi della Condotta emerge chiaramente dalle ricerche che mostrano l efficacia degli interventi precoci (Fonagy, 1998), rispetto agli scarsi risultati di trattamenti realizzati in adolescenza (Kazdin, 1993), quando i patterns comportamentali appaiono abbastanza strutturati e cristallizzati nel sistema della personalità. Le ricerche (Shaw et al., 2000) confermano, inoltre, una certa stabilità di tali pattern, dall infanzia all adolescenza, cosicché è improbabile che bambini che non hanno mostrato comportamenti aggressivi nella prima infanzia sviluppino livelli elevati di aggressività nelle età successive. In letteratura (Fonagy, 1998) sono stati individuati specifici fattori di rischio correlati ai disturbi della condotta, quali difficoltà temperamentali precoci, iperattività, disturbi cognitivi, alcuni pattern di regolazione emotiva, condizioni di disagio psicosociale, quali povertà, conflitti coniugali, alcolismo. Altre ricerche (Bates et al., 1985) hanno indicato anche la centralità di un comportamento materno non responsivo, insieme ad una percezione statica, da parte dei genitori, delle difficoltà emozionali dei figli. La funzione genitoriale appare, in molti casi, compromessa, sia sotto il profilo di uno stile educativo inefficace, sia sotto il profilo della qualità delle interazioni che slittano dai binari della reciprocità e della contingenza, impedendo lo sviluppo di un processo che vada dalla etero-regolazione emotiva all autoregolazione. Tendono, così, a delinearsi stili di attaccamento insicuri e disorganizzati, ansiosi, che ruotano intorno ad emozioni ed affetti negativi e su cui il Sé si sviluppa in modo instabile (Lyons-Ruth, 1996, Shaw et al., 1996). Il modello teorico di comprensione del quadro evolutivo bidirezionale dei disturbi comportamentali aggressivi pone l accento sulla diade madre bambino oppure caregiver-bambino. Fonagy (1998) propone un modello evolutivo bidirezionale dei Disturbi della Condotta, che vede l influenza reciproca tra un bambino con difficoltà temperamentali e una madre, il cui stato mentale attuale rende difficile la sintonizzazione e il relazionarsi del qui ed ora. Il comportamento materno non responsivo, intrusivo o spaventante acuisce l irritabilità del bambino innescando un circolo vizioso di distanziamento reciproco, rispetto a nuclei emotivi di angoscia che rendono difficile il prendersi cura, il contenimento e la trasformazione degli stati emotivi. Si perdono, così, in questi pattern interattivi, le opportunità per il bambino di apprendere il funzionamento degli stati mentali, di sviluppare lentamente una funzione riflessiva e di monitoraggio (Fonagy, 1998) che dia coerenza alla rappresentazione del Sé e dell altro. Il comportamento aggressivo e oppositivo può avere la funzione di proteggere un aspetto di sé fragile che non ha trovato spazio nella matrice relazionale della diade. Come sostiene Ammaniti (2002), i comportamenti aggressivi sono spesso reattivi a intenzioni e gesti altrui che questi bambini e adolescenti interpretano come più ostili o minacciosi del vero. Il significato relazione del gesto aggressivo appare perduto e cristallizzato in uno stato mentale non facilmente integrabile nel Sé. Lo stile interattivo che ha preso forma nella diade bambino-caregiver, lentamente, tende poi a generalizzarsi ad altri contesti relazionali, come quello con i pari e con gli altri adulti. Una ricerca di Thomas e Clark 1998 hanno tratto dalla Classificazione diagnostica del DSM IV indicazioni precise per individuare i fattori di rischio dei Disturbi del COmportamento Dirompente e per impostare programmi di intervento differenziati. Utilizzando le categorie dell Asse I e II del manuale diagnostico su un campione di 64 bambini, tra i 12 e i 47 mesi, che presentavano comportamenti dirompenti, quali irritabilità, eccessi di collera, impulsività e comportamenti provocatori, gli autori hanno individuato tre diagnosi primarie, quali il Disturbo Post-Traumatico da Stress, il Disturbo dell Affettività e i Disturbi della Regolazione. Tali diagnosi indicano i fattori di rischio su cui è possibile intervenire. La prima diagnosi indica i fattori di rischio ambientale, la seconda i fattori di rischio costituzionale e maturativi, la terza indica i fattori di rischio interattivi, i disturbi della relazione madre-bambino che lasciano poco spazio alla strutturazione di un Sè stabile e coerente. La complessità e l intreccio di tali fattori di rischio può confluire verso un quadro diagnostico comune che deve però essere sempre superato nella sua funzione di etichettamento per essere riletto all interno della fluidità e unicità del quadro evolutivo specifico. Vautazione clinica e tipi di trattamento In questa sede, si considera la difficoltà di diagnosi per il Disturbo da Comportamento Dirompente che, come si evince dal DSM IV TR, è diagnosticato per i disturbi caratterizzati da condotta o comportamenti oppositivi provocatori che non soddisfano i criteri per il Disturbo della Condotta, per il Disturbo da Defici d Attenzione e Iperattività o per il Disturbo Oppositivo Provocatorio, considerando però la presenza di menomazione clinicamente significativa. La valutazione clinica dei disturbi che il DSM-IV TR descrive come da Comportamento Dirompente si basa esclusivamente su racconti e descrizioni comportamentali forniti da insegnanti e genitori attraverso interviste e scale di valutazione. QUALE Psicologia, 2008, 31 28

10 Per riuscire a discriminare tali disordini comportamentali Marzocchi e Gallucci hanno ideato un questionario - sono tuttora in corso degli studi per determinare il grado di affidabilità del questionario per fini diagnostici - denominato Questionario per la Valutazione dei Comportamenti Dirompenti (vesione originale americana: Pelham) costruito utilizzando i 18 sintomi del DDAI (Disturbo da Deficit d Attenzione ed Iperattività), gli 8 del DOP (Disturbo Oppositivo Provocatorio) e i 16 del DC (Disturbo della Condotta), per un numero complessivo di 42 item. Sono state inoltre predisposte due versioni: una per insegnanti e una per genitori, i quali devono fornire una descrizione del bambino su una scala da 0 a 3 punti. Attraverso la somministrazione del suddetto questionario si possono ottenere 4 punteggi relativi al livello di problematicità del comportamento: difficoltà di attenzione, iperattività-impulsività, comportamenti oppositivi-provocatori, disturbo di condotta. Certamente una delle caratteristiche comunemente attribuite ai soggetti con disturbo da deficit attentivo è l incapacità di interiorizzare specifiche regole di comportamento e di applicarle senza la costante supervisione di un adulto. In questi ultimi anni alcune ricerche sulla procedura di correspondence training trattamenti adottati da alcune Asl della provincia di Padova - hanno dimostrato la possibilità di far acquisire al bambino la capacità di monitorare e guidare se stesso verso un maggior autocontrollo. Il correspondence training implica l incremento della corrispondenza tra ciò che un individuo dichiara riguardo a come sarà il proprio comportamento e l effettivo comportamento che egli in seguito manifesta. Così, ad esempio, se un bambino afferma che riuscirà ad attendere il permesso dell insegnante prima di prendere la parola in classe e ritiene di poterlo fare in almeno la metà delle occasioni, alla fine della lezione avrà accesso al rinforzo concordato se l obiettivo è raggiunto. Quindi in questa procedura il bambino non viene rinforzato per ogni singolo comportamento, ma per essere riuscito ad attenersi alla sue previsioni riguardo al proprio obiettivo comportamentale finale. Naturalmente la procedura ha un articolazione abbastanza complessa che prevede un accurata baseline, una definizione operazionale dell obiettivo, un preciso monitoraggio ed una scelta accurata delle contingenze di rinforzo. Nel presente lavoro viene descritta l applicazione del correspondence training con un bambino di 8 anni con diagnosi di DDAI/DOP: L intervento si proponeva di incrementare l utilizzo, da parte del bambino, di abilità di autocontrollo nell ambiente scolastico. I risultati hanno rivelato un sostanziale decremento dei comportamenti iperattivi e di altri comportamenti disfunzionali. Anche i genitori di un bambino con disturbo del comportamento hanno bisogno di essere supportati. Una metodologia d intervento sperimentata sempre all interno del Servizio di Neuropsichiatria Infantile ed Età Evolutiva della ASL 17 di Monselice (PD) è stata denominata REPT (Parent Training Razionale - Emotivo). Nella maggior parte dei casi i genitori si trovano a non essere sufficientemente preparati nell'affrontare la vasta gamma di difficoltà in cui si imbattono nel crescere il proprio figlio. Alcune volte non si rendono conto di contribuire esse stessi a creare problemi nel bambino a causa del loro personale disagio psicologico, altre volte invece le difficoltà possono aumentare a causa della disinformazione, o della cattiva informazione, in materia di pratiche educative. Dopo aver fatto ricorso per anni a una formazione dei genitori basata essenzialmente sulle teorie dell'apprendimento sociale, si è giunti ad apportare alcune sostanziali modifiche a tali procedure introducendo strategie basate sulla teoria e la prassi della psicoterapia razionale-emotiva. Essendo stati i risultati fin dall'inizio incoraggianti, l'intervento è stato sistematizzato in una procedura strutturata denominata appunto Rational-Emotive Parent Training (Vio, et al., 1999) e sperimentata all'interno del Servizio di Neuropsichiatria Infantile ed Età Evolutiva dell'ulss 17 di Monselice (PD). Gli obiettivi della REPT sono: 1. Insegnare al genitore il modello dell'emozione utilizzato nella psicoterapia razionale-emotiva, legato alle rappresentazioni mentali delle emozioni stesse. Si tratta di guidarli ad apprendere che la causa dei loro stati d'animo negativi, di collera, ansia, depressione, risiede non tanto negli eventi che si verificano, ma nella rappresentazione mentale di tali eventi, cioè dal modo in cui essi vengono percepiti, interpretati e valutati. L'intento è quello di far sperimentare ai genitori che possono essere in grado si superare i propri problemi emotivi, evitando che essi si ripercuotano sul comportamento del bambino. 2. Mostrare ai genitori come applicare il modello dell'emozione ai problemi emotivi del bambino, affinché siano in grado di aiutarlo a imparare a pensare razionalmente e dominare gli stati d'animo negativi anziché esserne sopraffatto. 3. Far acquisire ai genitori le informazioni necessarie per comprendere meglio il comportamento del bambino e correggere eventuali convinzioni erronee in fatto di pratiche educative. 4. Insegnare ai genitori delle abilità di problem solving e procedure di modificazione del comportamento per affrontare i problemi presentati dal bambino. Articolazione del programma R.E.P.T. L'intervento, nella sua forma più completa, si articola attraverso una serie di 12 incontri della durata di 90 minuti ciascuno. La dimensione del gruppo può variare da 5 a 12 persone. La quantità ottimale è di circa partecipanti, in QUALE Psicologia, 2008, 31 29

11 quanto un gruppo di tali dimensioni consente di ricoprire una vasta gamma di situazioni e, nello stesso tempo, offre a tutti la possibilità di assumere una parte attiva nelle discussioni. Quando partecipano al gruppo entrambi i genitori possono essere incluse fino a 18 persone. In questo caso è, però, preferibile estendere la durata di ogni incontro a due ore. Di seguito vengono descritti i principali contenuti rientranti nel REPT. L'autorieducazione razionale-emotiva Partendo dal presupposto che è molto difficile per un adulto insegnare a un bambino come superare le emozioni negative se egli stesso non ha acquisito una certa padronanza in tale abilità, la prima parte del REPT si propone di aiutare il genitore a capire e trasformare quegli aspetti della propria emotività che influiscono negativamente con una corretta pratica educativa. Se i genitori imparano a calmare sé stessi saranno maggiormente in grado di influenzare positivamente i propri figli, favorendo in essi l'acquisizione di modi positivi di pensare, di sentirsi e di comportarsi. In questa fase del training i genitori apprendono a: individuare le proprie reazioni emotive inadeguate; individuare i propri modi di pensare abituali; correggere e trasformare le modalità di pensiero disfunzionali; praticare nuovi modi di pensare più adeguati in situazioni di stress. Alcuni atteggiamenti disfunzionali che vengono presi in considerazione sono la tendenza, da parte del genitore, a biasimare e condannare il bambino per i suoi comportamenti indesiderabili, oltre alla tendenza a doverizzare e ad esigere in modo assoluto che il bambino si comporti in un certo modo, con le conseguenti reazioni di rabbia e di ostilità. Altri errori di pensiero affrontati riguardano la tendenza ad anticipare secondo modalità catastrofizzanti il possibile verificarsi di qualche evento negativo per il bambino, con conseguenti reazioni di apprensione e iperprotettività. La maggior parte dei genitori tende ad effettuare valutazioni globali su di sé o sui figli, etichettando spesso il proprio bambino come "cattivo", "maleducato", "disobbediente". Per questo è importante che i genitori imparino a correggere gli errori di generalizzazione e a distinguere le valutazioni sul comportamento da quelle sulla persona. Le principali idee che vengono trasmesse ai genitori sono: valutare globalmente se stessi o gli altri è un meccanismo controproducente che ostacola il benessere emotivo; il nostro valore come persone non dipende dalle nostre prestazioni (ad esempio da come ci comportiamo come genitori); il valore di un bambino non dipende da quanto riesce bene in certe cose (ad esempio la scuola); costruire nel bambino una maggiore tolleranza alla frustrazione. Il bambino spesso considera certe situazioni come frustranti in quanto non può ottenere ciò che vuole o perché gli vengono fatte richieste per lui sgradevoli. La bassa tolleranza alla frustrazione insorge quando il bambino ritiene che una situazione sarà troppo fastidiosa, ingigantendo l'importanza di evitare il disagio. In questa fase del REPT vengono discussi diversi metodi attraverso cui il genitore può aiutare il bambino a superare la bassa tolleranza alla frustrazione: fornendo un esempio positivo e affrontando con calma la propria frustrazione (evitando ad esempio di infuriarsi quando il bambino si comporta in modo disobbediente); mostrando di capire i sentimenti di frustrazione del bambino e fornendo una valutazione razionale dell'evento. Un genitore potrà, ad esempio rivolgersi al bambino dicendo "Hai perso la partita e so che ti dispiace, comunque giocare è stato divertente e non è la fine del mondo se hai perso, potrai vincere un'altra volta"; QUALE Psicologia, 2008, 31 30

12 manifestando fiducia nei confronti del bambino quando questi si trova a fronteggiare un evento frustrante. Ad esempio il genitore potrà dire: "Le persone non sempre si comportano in modo giusto, ma io so che tu puoi imparare ad affrontare anche questo"; incoraggiando e manifestando apprezzamento quando il bambino mostra maggior capacità di aspettare il conseguimento di qualche gratificazione o di affrontare qualcosa di spiacevole. Il genitore potrà, ad esempio dire: "Vedo che ti sei impegnato molto anche se era molto difficile...". Applicare i principi della modificazione del comportamento. Vengono illustrate le procedure fondamentali per la gestione delle contingenze di rinforzo e i metodi di estinzione dei comportamenti indesiderabili. Ricorrendo a numerosi esempi tratti dalle problematiche presentate dagli stessi genitori, vengono spiegate, con un linguaggio il più possibile semplificato, le tecniche per "ricompensare" i comportamenti adeguati e "ignorare" quelli volti a ottenere in modo inappropriato l'attenzione degli adulti. Inoltre, si enfatizza il concetto di apprendimento, dimostrando come certi comportamenti indesiderabili possono essere eliminati facendo sì che il bambino possa apprendere forme alternative di comportamento. Il problem solving razionale-emotivo. Si tratta di una procedura che viene applicata nella fase finale del training, quando ai genitori viene data la possibilità di mettere assieme tutto ciò che hanno appreso negli incontri precedenti per applicarlo ai problemi che possono incontrare nella vita di ogni giorno, nella relazione col bambino. Questa procedura è suddivisa in due parti, esaminando il problema dal punto di vista del bambino e dal punto di vista del genitore. E necessario considerare dei fattori necessari per rendere efficace un programma di REPT. Innanzitutto è bene rilevare un quadro delle principali convinzioni disfunzionali presenti tra i genitori che partecipano al training. Ciò sarà utile per conoscere quali sono i nuclei cognitivi disfunzionali su cui tornare più spesso durante gli incontri iniziali. Possono risultare utili, come strumenti d'indagine, alcuni questionari sulle convinzioni irrazionali. Durante le discussioni ci si dovrebbe rivolgere il più possibile a esempi pratici che siano pertinenti con le problematiche presentate dai partecipanti. E' bene ricordare che i genitori vogliono imparare a risolvere i loro problemi educativi e non ascoltare dotte dissertazioni sulla psicologia del bambino. Tra un incontro e l'altro è della massima importanza assegnare ai genitori qualche "compito per casa" per consentire loro di far pratica su ciò che è stato appreso. Al riguardo sarà bene disporre di prospetti informativi e di un apposita modulistica per le esercitazioni e le sperimentazioni da attuare a casa propria. Alcuni argomenti costituiscono delle problematiche ricorrenti nella maggior parte delle famiglie: il bambino che rifiuta di fare i compiti da solo, i litigi tra fratelli, le manifestazioni di aggressività verso i coetanei, i comportamenti sgradevoli quando si è in visita da amici o parenti, la lentezza nel prepararsi quando si deve uscire ed altre difficoltà attinenti la cosiddetta disciplina. Oltre alle modificazioni comportamentali del bambino, un decremento nella frequenza con cui i genitori esperiscono reazioni emotive di collera, sconforto, colpa e ansia, sarà il principale parametro per valutare la riuscita di un intervento di REPT. Caso clinico - Non sto bene quassù tratto interamente dal DSM IV Casi clinici Phillip, di 12 anni, viene sospeso dalla scuola di una piccola città dello Iowa ed inviato per un trattamento psichiatrico dal suo preside. Lo accompagna la nota seguente: Questo ragazzo è stato un problema continuo da quando è venuto nella nostra scuola. Non va in cortile perché è cattivo con gli altri bambini.trasgredisce le regole della scuola, prende in giro i bambini che fanno la sorveglianza,ruba agli altri bambini, e sfida tutte le autorità. Phillip fa la lotta con gli altri bambini sull autobus. Gli è stato sospeso il diritto di usufruire della mensa diverse volte per aver provocato scontri,dato calci e spintoni. Dopo essersi comportato male un giorno in mensa, l insegnante gli ha detto di salire nel suo ufficio per incontrarmi. Si è categoricamente rifiutato, si è sdraiato sul pavimento, e ha fatto le bizze, dando calci e urlando. Spesso racconta bugie.quando viene sorpreso in flagrante, nega ogni cosa,ed assume un aria di innocenza ferita. Crede che ce l abbiano con lui. Il suo atteggiamento è scontroso quando gli viene rifiutata qualunque cosa. Mette il broncio e quando gli si chiede perché faccia queste cose, indica la testa e dice: Perché io non sto bene quassù Questo ragazzo ha assolutamente bisogno di aiuto.non sembra avere amici. Il suo comportamento aggressivo li tiene lontani da lui. Lo psicologo della nostra scuola lo ha valutato, e i risultati indicano un intelligenza media, ma il suo risultato a scuola è solo al livello di una terza, quarta classe. Lo psichiatra ha appreso dalla nonna di Phillip che egli è nato quando sua madre frequentava l ultimo anno della scuola superiore. I genitori di lei avevano insistito che tenesse il bambino e contribuisse ad allevarlo; sono stati prevalentemente i nonni, tuttavia, a provvedere alla sua educazione. Phillip era prematuro di tre mesi e cianotico, e fu necessario ossigeno per 24 ore. QUALE Psicologia, 2008, 31 31

13 Poco dopo la sua nascita, la madre di Phillip scappo con un uomo, lo sposò,ed ebbe un secondo figlio. Il matrimonio fallì, e lascio questo bambino a suo padre. Phillip non aveva avuto contatti con sua madre da quando lo aveva lasciato. L educazione all uso del vasino non ebbe successo con Phillip, e per alcuni anni soffrì di enuresi. A 5 anni, i suoi nonni materni lo adottarono perché temevano che un giorno sua madre potesse reclamarlo. Mostrò ansia nella separazione da sua nonna quando iniziò la scuola.. Successivamente fu coinvolto in un grave incidente, nel quale sua nonna fu ferita e una persona nell altra auto morì. Phillip non sembrava ferito, ma ebbe un amnesia transitoria, probabilmente come risultato diretto dell impatto. In seguito, ebbe incubi notturni, paura dell oscurità, ed un esacerbazione della paura di separarsi dalla nonna. Il profitto scolastico di Phillip non era buono. Ripetè la terza classe e poi frequentò una classe speciale di recupero.la nonna di Phillip ricorda che l insegnante di suo nipote lamentava che il ragazzo non poteva mai stare seduto.pochi mesi prima della visita, Phillip era stato visitato in una clinica per disturbi mentali e trattato con tranquillanti leggeri. Fu stabilito un appuntamento a 3 mesi, ma la scuola lo sospese prima di quella data. Discussione sul caso Il comportamento antisociale di Phillip si è manifestato con l inizio della scuola e per molti anni è stato caratterizzato da liti, bugie e furti. Questi sintomi comportamentali, che durano da più di 6 mesi, giustificano la diagnosi di Disturbo della Condotta. Poiché il disturbo è iniziato prima dei 10 anni, di Tipo ad Esordio Nella Fanciullezza. Poiché i problemi di condotta non causano notevoli danni agli altri e il ragazzo non presenta molti degli altri sintomi del Disturbo della Condotta, quali essere crudele con gli animali o le persone, usare armi, appiccare il fuoco o fuggire da casa, la gravità del disturbo è moderata. Follow up Phillip fu ricoverato in un reparto per bambini di un ospedale per disturbi psichiatrici. Dopo 8 mesi fu dimesso avendo ottenuto il massimo vantaggio dal ricovero, con un dichiarazione che la prognosi non era favorevole. Ritornò a scuola nella sua piccola comunità. Nei due anni successivi, il comportamento di Phillip gradualmente si deteriorò, con maggiore tendenza ad insultare, litigare, e rifiutare di obbedire al personale della scuola. Fu sospeso in seguito alla scoperta, nel suo armadietto, di un registratore che mancava da un ufficio della scuola. A questo punto i suoi nonni ammisero che non potevano più far fronte al ragazzino ed accettarono il suo ricovero per un trattamento a lungo termine in un ospedale per la salute mentale. Il soggiorno di Phillip in ospedale fu burrascoso. Si rese impopolare con i coetanei per i ripetuti furti ai loro danni. Quando veniva scoperto, mentiva o si rifiutava di rispondere. Diceva parolacce ed usava un linguaggio denigratorio, offensivo. Come risultato del suo comportamento, passò molto del tempo in isolamento e tra l altro, distrusse il materasso tagliandolo con un pezzo di vetro. Era generalmente ostile e non cooperativo e, quando contraddetto, diventava litigioso. Il personale dell ospedale lo controllava solo con difficoltà e frequentemente a prezzo della comparsa di lividi sugli stinchi. Quando Phillip perdeva il controllo, sembrava farlo completamente, e la comunicazione diventava impossibile fino a che veniva sopraffatto ed impiegava parecchio tempo per calmarsi. Le sue relazioni con i membri del personale cominciarono a migliorare poiché essi ebbero costanza nel mostrare interesse e buona volontà nonostante la sua aggressività. I rapporti con i coetanei migliorarono molto più lentamente. Il progresso reale iniziò quando gli fu assegnato un lavoro insieme a parte del personale. gli piaceva questo lavoro e spesso lo svolgeva adeguatamente. Quando Phillip compì 16 anni, fu trasferito dalla corsia per adolescenti ad una corsia chiusa per uomini adulti. Qui la sua aggressività rapidamente diminuì ed il suo adattamento di conseguenza migliorò. Phillip attribuiva questo miglioramento al fatto che non era più in contatto con gli altri adolescenti scarsamente controllati, che tendevano a provocarlo. Dopo circa 3 mesi ritornò a casa dai nonni e, quando fu visto l ultima volta (6 settimane più tardi), aveva un adattamento soddisfacente. Frequentava la scuola al mattino, e lavorava in una stazione di servizio nel pomeriggio nell ambito di un programma scuola lavoro. (Nota: il miglioramento nel comportamento di Phillip fa sperare che non sarà uno dei molti bambini con Disturbo della Condotta che svilupperà il Disturbo Antisociale di Personalità). Caso clinico - Senza freni tratto interamente dal DSM IV Casi clinici Jeremy, di 9 anni, viene portato da sua madre in una clinica per disturbi mentali perché è diventato sempre più disubbidiente e difficile da gestire a scuola. Diversi eventi durante il mese precedente hanno convinto la madre di dover fare qualcosa per il suo comportamento. Alcune settimane prima Jeremy aveva bestemmiato contro la sua insegnante ed era stato sospeso da scuola per tre giorni. La settimana precedente era stato redarguito dalla polizia perché andava in bicicletta sulla strada, cosa per cui sua madre lo aveva ripetutamente ammonito.il giorno successivo non aveva usato i freni a pedale ed era andato con la bicicletta QUALE Psicologia, 2008, 31 32

14 contro la vetrina di un negozio, frantumandola. Non è stato colto in nessuna infrazione più grave, sebbene una volta avesse già rotto una vetrina mentre andava in bicicletta con un amico. E stato difficile gestire Jeremy sin dall asilo. I problemi sono lentamente aumentati. Ogni volta che gli manca una sorveglianza stretta, si caccia nei guai. E sempre stato redarguito a scuola perché prende in giro e tira calci agli altri bambini, facendogli inciampare e insultandoli. E descritto come un bambino scontroso e irritabile, anche se a volte sembra divertirsi a scuola. Spesso sembra che cerchi volutamente di infastidire gli altri bambini, sebbene sempre dichiari che sono stati gli altri a cominciare. Non si lascia coinvolgere in litigi seri, ma occasionalmente scambia qualche pugno con un altro bambino. Jeremy qualche volta si rifiuta di fare quello che le sue insegnanti gli chiedono, e quest anno è stato particolarmente difficile nei confronti dell insegnante di supporto delle ore del pomeriggio per l aritmetica, il disegno e le lezioni di scienze. Fornisce varie ragioni per non svolgere il suo lavoro e discute quando gli dicono di farlo. Molti degli stessi problemi erano stati vissuti l anno precedente quando aveva solo un insegnante. Nonostante questo i suoi voti sono buoni, e sono migliorati nel corso dell anno, in modo particolare in aritmetica e in disegno, materie insegnate dalla persona con la quale ha maggiore difficoltà. A casa il comportamento di Jeremy è piuttosto variabile. Qualche giorno è insolente e maleducato con sua madre ed è necessario ripetergli più volte l ordine di fare una cosa, sebbene eventualmente di solito l osservi; Altri giorni è gentile e si offre spontaneamente di aiutare; ma i giorni in cui è poco disponibile predominano. La più piccola cosa lo turba e allora urla e grida. Jeremy è descritto come un bambino dispettoso e cattivo con suo fratello minore, Ricky, con il quale è poco gentile anche quando è di cattivo umore. La capacità di concentrazione di Jeremy è generalmente buona, e non lascia mai i compiti da finire. Sua madre lo descrive come sempre in movimento, ma non irrequieto. Le sue insegnanti si preoccupano dal suo atteggiamento, non della sua irrequietezza. Sua madre riferisce anche che dice piccole bugie, sebbene dietro insistenza sia sincero su cose importanti. Discussione sul caso Il comportamento insolente e imprudente di Jeremy suggerisce la possibilità sia del disturbo della condotta che del disturbo di attenzione/iperattività. Sebbene infastidisca gli altri bambini e gli adulti, non viola i loro diritti fondamentali né ha mostrato più gravi anomalie del comportamento, che giustificherebbero una diagnosi di disturbo della condotta, quali il rubare, la crudeltà, le assenze ingiustificate, il fuggire da casa o il distruggere la proprietà. Il suo incontro con la polizia era stato motivato da una violazione insignificante, e il danno che aveva procurato alla vetrina del negozio non era stato fatto con intenzione. Sebbene Jeremy abbia un discreto profitto scolastico, ha dei problemi con le insegnanti e i compagni. Ha un elevato livello di energia, ma non si tratta di una iperattività senza scopo e non sembra avere le caratteristiche del Disturbo da Deficit di Attenzione Iperattività. I persistenti comportamenti polemici, irritanti, insolenti, sono sintomi caratteristici del Disturbo Oppositivo Provocatorio. Annotiamo di gravità moderata. Alcuni clinici considerano il disturbo Oppositivo Provocatorio semplicemente una forma mite del Disturbo della Condotta, ma molti bambini con questo disturbo non sviluppano mai problemi di comportamento più gravi. Bibliografia American Psychiatric Association, 2005, ristampa del 1999, ristampa del 1994, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Text Revision, ICD-10 classificazione parallela, (a cura di) Andreoli V., Cassano G.B., Rossi R., Masson Bates, J.E., Maslin, C.A., Frankel, K.E., 1985, Attachment security, mother-child interaction and temperament as predictors of behavior-problem rating at age three years, in Bretherton, I., Waters, E., (a cura di) Growing Point of Attachment theory and Research, Monograpsh of the Society for Research in Child Development, 50: ; Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., Targe, M., 1998, Reflective-Functioning Manual Version 4-1. For Application to Adult Attachment Interviews Psychoanalitic Unit, Sub Department of Clinical Health Psychology, London, University College; Lyons-Ruth, K., 1996, Attachment relationships among children with aggressive behaviors problems: The role of disorganised early attachment patterns, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64: 64-73; Shaw, D.S., Gilliom, M., Giovanelli, J., 2000, Aggressive behaviors disorders, Zeanah, C.H., (a cura di) Handbook of Infant Menthal Health; Vio, Marzocchi, Offredi, 1999, Il bambino con deficit di attenzione / iperattività. Diagnosi psicologica e formazione dei genitori. Trento, Ed. Erickson; QUALE Psicologia, 2008, 31 33