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1 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:09 Page GUIDA PRATICA COMPEX 3

2 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:09 Page Compex Médical SA - 0/07 - All rights reserved - Art / V.

3 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:09 Page 4 ELENCO DEI PROGRAMMI TRATTAMENTO COMUNE Categorie Programmi m-3 m-5 m- m-6 Canale TENS TRATTAMENTO SPECIFICO Categorie Programmi m-3 m-5 m- m-6 Canale TENS Riabilitazione Amiotrofia Prev. amiotrofia Rafforzamento Protesi anca Sindrome rotulea Cuffia dei rotatori LCA Lesione muscolare Punti motori Corrente continua Denervato Iontoforesi Iperidrosi Edema Tot. automatico Parz. automatico Tot. manuale Parz. manuale Antalgico Tens Tens modulato Endorfinico Decontratturante Cervicalgia Dorsalgia Lombalgia Lombo-sciatalgia Lombalgia acuta Epicondilite Torcicollo Artralgia Agonista/Antag. Amiotrofia / Incontinenza Rafforzamento / Amiotrofia / Rafforzamento / Incontinenza da stress Incontinenza urgente Incontinenza mista Prev. post parto Spasticita Piede emiplegico Spasticita Spalla subblussata Vascolare Gambe pesanti Insufficienza venosa Insufficienza venosa Insuf. arteriosa Insuf. arteriosa Prevenzione crampi Capillarizzazione Emofilia E amiotrofia E rafforzamento Bellezza Tonificazione Rassodamento Inestetismi cell. Definizione Addominali Glutei e cosce Cutaneo-elastico Calorilyse Personalizzato Adipostress

4 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:09 Page 6 PREPARAZIONE FISICA Categorie Programmi m-3 m-5 m- m-6 Canale TENS Sport Compexion Resistenza aerobica Forza resistente Forza Esplosivita Pliometria Ipertrofia Ripristino Stretching Rafforzamento lombari Rafforzamento busto Recupero attivo Recupero plus Fitness Muscolazione Body building Definizione muscolare Aerobico Anaerobico Body power Step Cross-training Fartlek C.T. aerobico C.T. resistente C.T. esplosivo Massaggio Massaggio tonico Massaggio-relax Massaggio energetico Massaggio anti-stress Massaggio connettivo Massaggio connettivo SOMMARIO Principi fondamentali page 9 page 9 Iontoforesi page 65 Muscoli denervati page 8 Edema page 95 dell elettrostimolazione page 97 Test Dimostrazione

5 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:09 Page 8 9 Principi fondamentali Principi fondamentali

6 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:09 Page 0 0 Principi fondamentali Premessa Pagina PREMESSA L elettroterapia è stata recentemente oggetto di notevoli progressi, che sono ancora poco o male conosciuti dagli utenti. I mutamenti e i miglioramenti dell elettroterapia sono tali che questa disciplina si configura come un nuovo concetto, applicabile correttamente ed efficacemente solo con l ausilio di apparecchiature tecnologicamente avanzate e di grande qualità. Lo scopo di questi articoli è quello di sviluppare questo nuovo concetto presso i potenziali utenti di Compex e di fornire spiegazioni e dati a coloro che già impiegano questa apparecchiatura, in funzione delle attuali conoscenze e degli studi scientifici condotti, in maniera tale da permettere un utilizzo ottimale dell elettrostimolatore Compex. Principi fondamentali La corrente ottimale Pagina 6 A: La legge fondamentale dell elettrostimolazione Nozioni elementari di elettrofisiologia dell eccitazione Pagina L elettrostimolazione è una tecnica che consiste nel produrre potenziali di azione (P.A.) a livello delle cellule eccitabili (nervose o muscolari) tramite una corrente elettrica. A livello della membrana della cellula nervosa, esiste un potenziale detto di riposo, del valore medio di - 70 mv; il lato interno della membrana è di polarità negativa rispetto al suo lato esterno. Per eccitare la membrana della fibra nervosa, cioè provocare la comparsa di un P.A. sulla su superficie, è sufficiente ridurre il potenziale di riposo fino a un certo valore di soglia, equivalente in media a - 50 mv (fig. ). Un volta raggiunto questo valore di soglia, la membrana passa dallo stato di riposo a quello di attività. Compare allora un P.A. che si sposta lungo tutta la fibra nervosa; si tratta dell influsso nervoso che si dirige verso i muscoli, per comandarne la contrazione, o che ritorna dalla periferia al cervello per trasmettere informazioni sensitive a quest ultimo. Figura Potenziale di azione 0-50 Soglia -70 Potenziale di riposo L elettrostimolazione di una fibra nervosa equivale quindi a ridurre, in un punto della membrana, il potenziale di riposo fino al valore di soglia tramite una corrente elettrica applicata sulla pelle. Naturalmente, la prima questione che si pone riguarda la scelta della corrente stimolante. Che tipo di corrente utilizzare? Ovviamente, deve essere utilizzata una sola corrente: quella in grado di ridurre il potenziale di riposo fino al valore di soglia, risultando nel contempo la più confortevole possibile per il paziente. In altre parole, i parametri elettrici di tale corrente devono essere minimi: l intensità, l energia e la durata devono essere le più ridotte possibili! Per trovare le caratteristiche di questa corrente ottimale, occorre quindi conoscere la legge fondamentale che deve essere rispettata. Il richiamo e la spiegazione di tale legge rappresentano gli obiettivi di questo primo articolo. Quest ultimo sarà prossimamente seguito da un secondo articolo, nel quale saranno determinate le caratteristiche della corrente ottimale, in base alla legge fondamentale in questione e alle nozioni che ne costituiscono il corollario. Tra la fine del secolo scorso e l inizio di quello attuale, celebri fisiologi come Weiss, Hoorweg, Du Bois Reymond e Lapicque riuscirono a ricavare la legge fondamentale dell elettrostimolazione e la sua espressione matematica, grazie a interessanti esperimenti e a intensi dibattiti.

7 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:09 Page 3 Principi fondamentali Basandosi sugli studi di Hoorweg, Weiss (medico e fisiologo parigino) mise in evidenza l importanza fondamentale della quantità di cariche elettriche apportata dalla corrente di stimolazione. I suoi esperimenti lo portarono alla constatazione essenziale secondo la quale, per ottenere una stimolazione, non è tanto importante la forma della corrente, quanto piuttosto la quantità di corrente trasmessa in un determinato lasso di tempo. In altre parole, se si forniscono i valori delle soglie di eccitazione in termini di quantità di elettricità (sotto forma di cariche elettriche) che occorre apportare per raggiungerli, tali valori sono simili anche in presenza di diverse forme di incidente elettrico della stessa durata complessiva. Richiamo: la quantità di cariche elettriche (Q) fornita da una corrente elettrica di intensità (I) in un determinato lasso di tempo (t), è il prodotto dell intensità moltiplicata per il tempo: Q = I x t Poiché la quantità di cariche elettriche apportata dalla corrente di stimolazione è il fattore fondamentale, Weiss studiò il modo in cui varia tale quantità di cariche necessaria per raggiungere la soglia (cioè, provocare la stimolazione) in funzione della durata di applicazione della corrente. Egli effettuò una serie di rilevamenti per determinare la relazione quantità di corrente durata di applicazione in un intervallo di tempo di passaggio della corrente compreso tra 0,3 ms e 3 ms. È doveroso rendere omaggio al genio sperimentale di Weiss il quale, senza disporre né di un oscilloscopio né dell elettronica, riuscì a produrre queste brevissime correnti con estrema precisione, mediante un circuito elettrico aperto e chiuso dal passaggio di una palla di fucile di velocità nota attraverso fogli di carta conduttori posti a varie distanze gli uni dagli altri. In seguito a tali esperimenti, Weiss scoprì che esiste una relazione lineare tra la quantità di carica necessaria per raggiungere la soglia di stimolazione e la durata di applicazione della corrente (Figura. ). dove Q = q + it Q = quantità di corrente necessaria per raggiungere la soglia. Si tratta anche della quantità di cariche elettriche fornite dalla corrente di stimolazione; il valore di Q è il risultato del prodotto (I x t) dell intensità della corrente di stimolazione moltiplicata per il tempo di applicazione. t = durata di applicazione della corrente, detta durata d impulso. i = coefficiente determinato sperimentalmente, la cui grandezza è quella di una corrente elettrica (intensità). q = coefficiente determinato sperimentalmente, la cui entità è quella di una quantità di cariche elettriche; q corrisponde all intersezione della retta con l asse delle ordinate e può essere calcolato come il valore di Q quando t è pari a zero. Lapicque, elettrofisiologo che godeva di maggior fama rispetto a Weiss, non scoprì una nuova legge dell elettrostimolazione, ma condusse numerosi esperimenti che confermarono la formula fondamentale. Egli rese quest ultima sotto una diversa forma matematica per ottenere dei coefficienti, detti Reobase e Cronassia, ai quali attribuì un significato fisiologico. Lapicque elaborò la formula fondamentale nel seguente modo: Principi fondamentali Figura Quantità di corrente necessaria per raggiungere la soglia di stimolazione Durata di applicazione Relazione lineare tra la durata dell impulso elettrico e la quantità di elettricità applicata per raggiungere la soglia di eccitazione: Q = q + it Q = q + it oppure, Q = It con I : intensità della corrente di stimolazione t : durata d impulso Quindi It = q + it dividendo i due termini per t, Lapicque ottenne q I = + i t Che è la relazione tra l intensità della corrente e il lasso di tempo durante il quale occorre applicarla per ottenere la stimolazione (Figura. 3). Weiss scoprì quindi la relazione matematica che lega la durata dell impulso alla quantità di elettricità necessaria per produrre la stimolazione. Egli definì a giusto titolo tale relazione formula fondamentale : Figura 3 Curva Intensità - Durata Reobase Cronassia Relazione di forma iperbolica tra l intensità della corrente e la durata dell impulso, evidenziata da Lapicque ed espressa dalla sua formula q I = + i derivata dalla formula fondamentale di Weiss. t

8 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:09 Page Principi fondamentali Dallo sviluppo di Lapicque risulta che, anche quando la durata di applicazione della corrente è infinita (t = ), per ottenere la stimolazione occorre che la corrente abbia un intensità minima, detta Reobase (Rh) q se t = quindi = 0 t in questo caso I è la Reobase (Rh) e Rh = i La reobase, cioè l intensità minima che occorre raggiungere per stimolare anche con una durata d impulso molto lunga, corrisponde in realtà al coefficiente i della formula di Weiss che, come abbiamo visto, possiede le dimensioni di un intensità elettrica. Lapicque denominò Cronassia la durata minima durante la quale occorre applicare una corrente la cui intensità sia il doppio della reobase per ottenere la stimolazione. In effetti egli realizzò che la cronassia è una costante di tempo che caratterizza l eccitabilità di un tessuto e il cui valore è rappresentato dal rapporto: q / i. Da notare che la cronassia può essere calcolata matematicamente in base alla formula fondamentale di Weiss. Infatti, come illustrato nella Figura 4. Figura 4 infatti: poiché Rh = i quando I = Rh quindi I = i e t è la Cronassia (tch) quando I = Rh q dall equazione I = + i t q si ottiene quindi i = + i tch q q quindi i = tch = tch i B: Riepilogo La stimolazione elettrica, cioè la riduzione del potenziale di riposo fino alla soglia di eccitazione tramite una corrente elettrica, è un fenomeno retto da una legge fisiologica fondamentale. Tale legge ci dice che: il fattore determinante della stimolazione è rappresentato dalla quantità di cariche elettriche fornita dalla corrente. Nel campo della stimolazione, occorre quindi ragionare in termini di quantità di corrente, che rappresenta il prodotto (I x t) dell intensità (I) moltiplicata per la durata di applicazione (t). tale quantità di corrente è retta da una formula fondamentale: Q = q + it dove Q è una funzione lineare del tempo. Lapicque espresse tale formula diversamente, attraverso la relazione q intensità durata di impulso : I = + i e ne dedusse t a) la Reobase (Rh): intensità minima che occorre raggiungere per stimolare con una durata di passaggio della corrente infinita Rh = i b) la Cronassia (tch): tempo minimo durante il quale occorre applicare una corrente di intensità pari al doppio della reobase per stimolare q tch = i Principi fondamentali Bibliografia la Cronassia corrisponde al valore del tempo quando Q = 0 q cioè Q = q + it se Q = 0 quindi q + it = 0 quindi it = q e t =. i Physiologie Tome II Le Système nerveux et Muscle Charles Kayser ed. Flammarion Lapicque, L : Définition expérimentale de l'excitabilité Soc. Biologie 77 (909), Lapicque, L : La Chronaxie et ses applications physiologiques Hermann & Cie, Paris, 938 Weiss, G : Sur la possibilité de rendre comparable entre eux les appareils servant à l'excitation électrique Arch. itali. Biol. 35 (90), Irnich, W : The chronaxy time and its practical importance Pace 3 (980), 9-30 Cours de Physiologie Humaine Tome I Prof. Colin F. Université Libre de Bruxelles Traité de Physiologie Médicale Arthur C. Guyton ed. Doin Physiologie Humaine Philippe Meyer ediz. Flammarion Médecine Science

9 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:09 Page 6 6 Principi fondamentali LA CORRENTE OTTIMALE A: Introduzione Figura i = reobase Analisi delle varie forme di impianto della corrente di stimolazione 7 Principi fondamentali L approccio di questo articolo, che descrive le caratteristiche della corrente ottimale di elettrostimolazione, richiede in un primo tempo la lettura dei richiami e delle nozioni sviluppate nell articolo precedente: La legge fondamentale dell elettrostimolazione. La corrente ottimale può essere definita come quella in grado di ridurre il potenziale di riposo fino al valore della soglia di stimolazione nell ambito della legge di Weiss, offrendo nel tempo il massimo comfort al paziente. Quest ultimo requisito verrà soddisfatto minimizzando i parametri elettrici della corrente di stimolazione, cioè utilizzando un intensità elettrica (I), una durata di passaggio dell onda elettrica (t) e un energia elettrica (W) le più ridotte possibili. Poste tali condizioni, determiniamo ora le caratteristiche della corrente che le soddisfa. t, t, e t3 sono tempi di applicazione della corrente inutili, poiché durante tali periodi I < i. Un solo tipo di impianto dell onda elettrica di stimolazione permette di garantire un efficacia immediata: si tratta della verticale (Figura ). In tal caso, non esistono ritardi di efficacia e la durata di passaggio dell onda elettrica risulta tanto più ridotta. B: Caratteristiche della corrente ottimale Onda elettrica di stimolazione prodotta da un generatore di corrente L argomento del generatore di corrente e del generatore di tensione sarà sviluppato in un successivo articolo. Tuttavia, si può già precisare che occorre utilizzare impulsi di corrente, cioè prodotti da un generatore, per i seguenti motivi: Figura La corrente di stimolazione di impianto verticale ad un valore superiore a i, la Reobase, produce istantaneamente un accumulo di cariche che modificano il potenziale di riposo. Il primo punto dimostrato da Weiss è quello dell importanza della quantità di cariche elettriche fornite dalla corrente di stimolazione; ora, tale quantità di cariche può essere controllata solo da un generatore di corrente. A causa delle variazioni della resistenza della pelle, solo un generatore di corrente permette di operare in condizioni stabili e riproducibili. Se si desidera operare con una determinata forma di impulso elettrico, solo un generatore di corrente permette di mantenere constante la corrente della forma dell impulso che attraversa la pelle e i tessuti. 3 Forma dell onda elettrica di stimolazione Una volta che la corrente di stimolazione ha raggiunto verticalmente un intensità superiore alla reobase, come deve evolvere per offrire il massimo comfort? Deve, con un intensità minima, fornire in un tempo t la quantità di cariche elettriche Q = it + q necessaria per attivare il potenziale di azione. Poiché Q = I.t., è evidente che il rettangolo è la forma d onda in grado di fornire la quantità di cariche Q con un minimo d intensità I (Figura 3). Tipo di impianto dell onda elettrica di stimolazione Secondo la legge di Weiss Q = it + q quindi I t = it + q quindi (I - i) t = q quindi i = Rheobase i è una corrente che si oppone alla corrente di stimolazione I Figura 3 Confronto di varie forme di impulso elettrico della stessa durata, ad impianto verticale, che forniscono la stessa quantità di cariche elettriche, il che corrisponde graficamente a superfici identiche. Fintanto che la corrente di stimolazione I ha un valore inferiore a i (cioè alla reobase), essa è inutile, in quanto non è in grado di modificare il potenziale di riposo tramite l accumulo di cariche elettriche a livello della membrana eccitabile (Figura ).

10 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:09 Page Principi fondamentali Con impulsi di forma diversa da quella rettangolare, per fornire la stessa quantità di cariche elettriche, occorre utilizzare intensità più elevate e, quindi, meno sopportabili per il paziente. 4 Durata dell impulso elettrico rettangolare Occorre innanzitutto precisare che ci si trova in una determinata fascia della durata d impulso. La legge di Weiss si applica alle durate di passaggio della corrente di stimolazione prossime alle costanti di eccitazione k Cioè, nel caso dei motoneuroni, in un intervallo di tempo compreso tra 00 e 3000 microsecondi. Figura 5 Variazioni dell energia elettrica in base alla resistenza della pelle q W = ( + qi + i t) Rn t dove: R R R 3 Principi fondamentali Figura 4 W minimo cronassia k = = ln cronassia Il terzo fattore elettrico che si desidera minimizzare per ottenere una stimolazione la più sopportabile possibile, è rappresentato dall energia elettrica W. Sappiamo che l energia elettrica è data dalla formula W = I. t. R dove: I : è l intensità della corrente t : la sua durata di applicazione R : la resistenza della pelle Con la relazione di Weiss o di Lapicque, abbiamo: q I = t + i e possiamo sostituire I con il suo valore nell equazione dell energia. Otteniamo W = ( q + i) t t.r. viluppando: W = ( q q + i + i ) t.r. t t = ( q t + q i + i t) R. Quando t o, W Quando t, W La forma di questa curva è illustrata nella Figura 4. q i Relazione tra l energia elettrica e la durata di impulso L energia elettrica che attraversa la pelle e i tessuti è minima per una durata di applicazione della corrente di stimolazione (cioè, per una durata d impulso) che si ottiene calcolando la derivata alla curva di energia nel punto di energia minima (Figura 6). Figura 6 W minimo q dw La derivata di W = ( + q i + i t) R è = ( - q t + i ) R t dt La derivata è la pendenza della tangente in qualunque punto di una curva. E poiché nel punto di energia minima tale pendenza è nulla, in quanto parallela all ascissa, si può scrivere: dw per W minimo, = ( - q t + i ) R = 0 dt q q quindi q t R = i R - t = - t = i i Come visto in precedenza, R non interviene nella determinazione della durata d impulso corrispondente all energia minima. L energia elettrica che possa attraverso la pelle e i tessuti è quindi minima quando la durata q d impulso rettangolare è pari a, il che, come abbiamo visto nell articolo sulla legge fondamentale i dell elettrostimolazione, è in realtà il valore della cronassia. È proprio per questo motivo che, all inizio del secolo, i pionieri dell elettrofisiologia hanno scelto la cronassia come valore caratteristico dell eccitabilità di un tessuto, indipendentemente dalle variazioni di resistenza della pelle. Per ridurre al minimo l energia elettrica, la durata d impulso rettangolare dovrà quindi essere pari alla cronassia della struttura nervosa da eccitare.

11 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:09 Page 0 0 Principi fondamentali 5 Compensazione dell impulso rettangolare Ogniqualvolta si desidera produrre un eccitazione, si trasmette un impulso di corrente rettangolare la cui durata è pari alla cronassia della struttura nervosa da eccitare. La ripetizione del fenomeno di eccitazione sarà ottenuta attraverso la reiterazione dell impulso elettrico. Che si tratti di elettroterapia antalgica o eccito-motrice, le stimolazioni corrisponderanno a serie di eccitazioni determinate da sequenze di impulsi. Se gli impulsi non sono compensati, la loro ripetizione produrrà un fenomeno di polarizzazione, in quanto la media elettrica non è nulla (Figura 7). C: Riepilogo La corrente d impulso in grado di produrre l eccitazione (potenziale di azione), pur offrendo il massimo comfort al paziente, può essere detta corrente ottimale. Tale impulso deve possedere le seguenti caratteristiche: Impulso di corrente, cioè prodotto da un generatore di corrente costante. Principi fondamentali Figura 7 Impianto verticale: per ottenere un efficacia immediata e ridurre i tempi di applicazione della corrente. media elettrica 0 3 Forma rettangolare: per operare con un intensità elettrica la più ridotta possibile. Serie di impulsi non compensati. La media elettrica non è nulla, il che determina un fenomeno di polarizzazione. 4 Durata d impulso pari alla cronassia della struttura nervosa da eccitare: per ridurre al minimo l energia elettrica. Questa corrente polarizzata equivale ad una corrente continua di valore pari all intensità media. L applicazione di una tale corrente polarizzata sulla pelle presenta gli stessi inconvenienti di una corrente galvanica: rischio di ustioni cutanee in ogni caso e, talvolta, fenomeni di ionizzazione in corrispondenza di un eventuale materiale metallico di osteosintesi. 5 Impulso compensato con media elettrica nulla: per evitare gli effetti secondari legati alla polarizzazione. Per risolvere il problema della polarizzazione, occorre compensare l onda positiva con un onda negativa di pari valore in termini di quantità di carica elettrica, cioè con la stessa superficie nella rappresentazione grafica (Figura 8). In tal modo, la media elettrica è pari a zero, la corrente è detta totalmente compensata e i rischi connessi alla polarizzazione sono eliminati. Figura 8 media elettrica = 0 Impulso rettangolare compensato; S = S quindi, media elettrica nulla.

12 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:09 Page Principi fondamentali NOZIONI ELEMENTARI DI ELETTROFISIOLOGIA DELL ECCITAZIONE Quando il potenziale locale V viene riportato al suo valore di riposo Vo, S ritorna in maniera esponenziale al valore iniziale So, con l come costante di tempo secondo la legge matematica: ds dt = (S - So) λ Questa equazione rappresenta per S ciò che l equazione () rappresenta per V, con λ al posto di k. () 3 Principi fondamentali Il passaggio di una corrente elettrica attraverso un tessuto vivo eccitabile determina una modifica del potenziale di riposo (Vo). Il potenziale di riposo così modificato è detto potenziale locale (V). Se la variazione del potenziale locale è sufficientemente intensa e se avviene nella giusta direzione, si raggiunge uno stato di instabilità e sopraggiunge il fenomeno di eccitazione, cioè il potenziale di azione. Il valore che il potenziale locale V deve raggiungere affinché compaia un potenziale di azione è detto soglia di eccitazione (So). Il potenziale locale V, indotto dalle cariche elettriche fornite dalla corrente che attraversa il tessuto eccitabile (assimilato ad un neurone), ritorna al suo valore iniziale Vo quando la corrente viene meno. Questo ritorno alle condizioni di riposo non avviene istantaneamente, bensì progressivamente, così come la scarica di un condensatore. La legge matematica del ritorno di V al suo valore di riposo iniziale è la seguente: - dv dt = V-Vo k () Dove k ha le dimensioni del tempo ed è la costante di tempo di eccitazione. La constante di tempo di eccitazione caratterizza il fatto che il potenziale locale tende a ritornare con una certa velocità al suo valore iniziale quando il neurone non è più sottoposto all azione della corrente. A: Introduzione Durante il passaggio della corrente, il potenziale locale V non aumenta istantaneamente, bensì in maniera esponenziale, come la carica di un condensatore, con k come costante di tempo. Tale costante definisce quindi la tendenza del neurone ad opporti o a resistere alla variazione di potenziale indotta dalle cariche elettriche fornite dalla corrente di stimolazione, fenomeno identico alla carica di un condensatore. Precisiamo che k non dipende affatto dalla forma e dalle caratteristiche della corrente di stimolazione; è la proprietà del neurone stesso che esprime il fattore tempo della sua tendenza a riportare il potenziale della membrana al suo valore di riposo. Il valore critico che il potenziale locale V deve raggiungere per attivare l eccitazione, cioè la soglia di eccitazione So, è un valore costante solo se la durata di passaggio della corrente è estremamente breve. Se, invece, la corrente ha una maggiore durata, la soglia aumenta (S). Questo fenomeno è dimostrato dal fatto, ben noto, che, per eccitare, una corrente che aumenta gradatamente deve raggiungere un valore più elevato rispetto ad un corrente che aumenta rapidamente. Questo incremento della soglia di eccitazione è noto con il nome di adattamento. L adattamento è un aumento della soglia (S) in conseguenza della variazione del potenziale locale indotta dalle cariche elettriche fornite dalla corrente che attraversa il neurone. L aumento della soglia non è istantanea, ma avviene invece progressivamente, ad una certa velocità. Un secondo fattore tempo (λ) interviene quindi nel processo dell eccitazione elettrica: quello che definisce il tasso di variazione della soglia S. Le cariche elettriche fornite dalla corrente che attraversa il neurone modificano il potenziale della membrana. Esse producono un potenziale locale V, il quale determina un aumento della soglia S. Figura stato di riposo Il processo di eccitazione è quindi determinato da due costanti di tempo: k la costante di eccitazione λ la costante di adattamento Queste sono indipendenti l una dall altra. È infatti possibile modificare sperimentalmente in larga misura λ indipendentemente da k, modificando le concentrazioni ioniche di Ca. Queste due costanti hanno valori assai diversi l una dall altra, ma λ è sempre molto maggiore passaggio di corrente di stimolazione V e S aumentano t k V = V-Vo = Vm ax (-e ) L eccitazione avviene se l apporto di cariche elettriche è sufficiente affinché il potenziale locale raggiunga il valore di soglia, cioè quando V = S (Figura ). stato di eccitazione fenomeno del potenziale di azione (da 00 a 00 volte) di k. Nel caso dei motoneuroni umani, si possono considerare valori medi dell ordine di 300 µs per k e di 50 ms per λ. Affinché il processo di eccitazione possa avere luogo, occorre infatti che k sia minore di λ. In tal modo, il potenziale locale V può aumentare più rapidamente della soglia S e alla fine raggiungerla. Se k fosse maggiore di λ, la soglia aumenterebbe più rapidamente del potenziale locale e non sarebbe quindi mai raggiunta. B: Studio del processo di eccitazione tramite una corrente costante Per semplificare, ci accontenteremo in questa sede di studiare il processo dell eccitazione prodotta da una corrente costante. Lo stesso studio può essere condotto con correnti esponenziali, sinusoidali, lineari, progressive o di qualunque altra forma: i risultati saranno analoghi. A titolo d esempio, prendiamo cifre semplici: k = msec. λ = 50 msec. Il problema del processo di eccitazione consiste nel sapere se V raggiungerà S o se S avrà il tempo di sfuggire.

13 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:09 Page Principi fondamentali Il potenziale locale V inizia da Vo e aumenta in maniera esponenziale in base alla relazione fino ad un valore finale che dipende dall intensità della corrente. k V = V-Vo = Vmax (-e ) La soglia S parte dal valore So e aumenta seguendo una curva più complicata, di cui solo una parte può essere rappresentata, fino ad un valore che dipende dal valore stabile finale di V, a patto però che nel frattempo non si verifichi l eccitazione. Nella Figura, l intensità della corrente è regolata su un valore (nell esempio = ) che, in assenza di adattamento, t permetterebbe a V di raggiungere So e di attivare l eccitazione. In effetti, Vraggiunge il valore So ma, nel frattempo, la soglia è aumentata; di conseguenza, V = So < S e l eccitazione non può avvenire. Per permettere a v di raggiungere il valore S, è necessario che la corrente sia più intensa dell 8%. Questo è rappresentato nella Figura b, dove la soglia viene appena raggiunta in 4 msec. (cf. freccia), il che rappresenta il tempo utile principale. nel caso della figura c, viene utilizzata una corrente più intensa, di valore,, e V raggiunge la soglia dopo,85 msec. Nella figura d, viene utilizzata una corrente ancora più intensa (valore = ) e V= S dopo 0,7 msec. C: Eccitazione tramite una corrente di qualunque forma È possibile stabilire l equazione del potenziale locale V e dedurne il valore in qualsiasi momento e per quantunque forma di corrente. Analogamente, è possibile stabilire un equazione per l andamento della soglia. Queste equazioni si basano su solide nozioni matematiche e sono di competenza degli specialisti di elettrofisiologia. Ecco perché non abbiamo ritenuto utile svilupparle nell ambito di questa pubblicazione. Si noterà tuttavia che, grazie a tali equazioni che forniscono la variazione di V e S, è possibile studiare il processo dell eccitazione ottenuto attraverso qualunque forma di corrente di qualsiasi durata. D: Relazione cronassia - costante di eccitazione Principi fondamentali Figura Catodo Poiché la cronassia è un valore caratteristico dell eccitabilità di un tessuto, è interessante determinare la relazione che la lega all altro fattore caratteristico dell eccitazione, cioè a k. La cronassia è il tempo utile corrispondente ad una corrente di stimolazione la cui intensità è il doppio della reobase, cioè Io. È quindi molto facile trovare la relazione tra la cronassia e la costante di eccitazione partendo dalla formula che determina la relazione intensità - durata. l = l o -t ê - e Si vede quindi apparire la relazione intensità durata, che fornisce il tempo necessario affinché V raggiunga S in funzione di varie intensità di corrente. I tempi utili sono tanto più brevi quanto più la corrente è intensa (Figura 3). t è la cronassia (tch) quando quindi l = l o l o = l o - e t ch - k Figura 3 t ch - l o ( - e k ) = l o t ch - ( - e k ) = l l = 0 cronassia t - - e k lo = reobase k = costante di eccitazione t ch - - e k = t ch - e k = Questa relazione si applica per correnti di durata molto breve rispetto alla costante di adattamento. Di conseguenza, l adattamento può essere trascurato e l eccitazione avviene quando V = So. Ecco perché, nella relaziona intensità durata, interviene unicamente la costante di eccitazione k, giacché la durata delle correnti utilizzate presenta valori vicini a k (da 0, ms a 3 ms). Se le durate delle correnti applicate fossero più lunghe, la soglia aumenterebbe e l eccitazione si verificherebbe solo se V diventasse pari a S. In questi casi, occorre riconsiderare la relazione intensità durata, poiché la reobase non mantiene il valore Io e aumenta fino ad un valore I > Io determinato dalle costanti di eccitazione e di adattamento. La reobase effettiva Io è legata alla reobase osservata I tramite la relazione: λ l λ k - = ( ) l k 0 quindi t ch - e k e t l t k ch t ch k = = e = ln = ch t ch k = (ln)k cioè: cronassia = 0,693 k

14 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:09 Page Principi fondamentali E: Modello idraulico del fenomeno dell eccitazione È possibile elaborare un modello idraulico corrispondente esattamente al fenomeno dell eccitazione. Tale modello permette una migliore comprensione dell eccitazione e può essere utilizzato per rappresentare l andamento del potenziale locale e della soglia sotto l azione di correnti di durata e di forma variabili (Figura 4). L acqua scorre da un serbatoio A ad un serbatoio B tramite una pompa P, che rappresenta l elettrostimolatore (generatore di corrente). La portata d acqua corrisponde all intensità della corrente di stimolazione, mentre il volume d acqua spostato da A a B rappresenta la quantità di cariche elettriche. Il livello dell acqua nel serbatoio B raggiunge un certo valore che rappresenta il potenziale della membrana (Vo a riposo e V potenziale locale). La soglia di stimolazione è data da un punto D sul galleggiante C. La stimolazione avviene quando il livello V nel serbatoio B raggiunge il punto D immergendo il galleggiante. Quando la pompa P inietta in liquido da A a B, facendo salire il livello V, una parte del liquido rifluisce verso A attraverso un valvola K che rappresenta la constante di eccitazione k. Nel serbatoio B, il galleggiante C è collegato a sua volta ad un pistone E azionato dal livello del liquido contenuto nel serbatoio F. Quest ultimo è collegato a B tramite una valvola L che rappresenta la costante di adattamento λ. DUE ESEMPI: A - Correnti di lunga durata e di scarsa intensità Affinché il livello V raggiunga la soglia D, è necessario un certo volume d acqua (cioè, una certa quantità di cariche elettriche). Se tale volume viene erogato lentamente dalla pompa (corrente di lunga durata e di scarsa intensità), una parte di esso ha il tempo di superare L e di sollevare il pistone E, facendo risalire la soglia (adattamento). In tal nodo, la quantità di liquido (cioè, di corrente) da erogare dovrà essere maggiore, in quanto il livello V deve raggiungere un punto D più elevato. D altro canto, una parte consistente di liquido ritorna da B a A attraverso la valvola K. È facile comprendere come tutti questi volumi aggiuntivi che P deve trasportare siano il segno di una modalità di stimolazione sfavorevole. B- Correnti di breve durata e di maggiore intensità In questo caso, le durate si avvicinano al valore della costante di eccitazione k. Poiché la portata è elevata, l azione della pompa sarà di breve durata. Una minima quantità di liquido supera L, il galleggiante non sale quasi per nulla e l adattamento è quindi trascurabile. Una certa quantità di acqua ritorna però attraverso K e deve quindi essere compensata da P. La legge di Weiss si applica a questi tipi di corrente (cfr. legge fondamentale dell elettrostimolazione). Figura 4 Principi fondamentali Q = q + it o I t = q + it Q è la quantità totale di liquido erogata da P con I = intensità della corrente di stimolazione e t = durata dell impulso q è il volume di liquido che separa Vo da So, cioè la quantità di carica che occorrerebbe erogare se non vi fosse alcuna perdita K o, in altre parole, se il potenziale della membrana variasse istantaneamente e non in maniera esponenziale in base ad una costante di tempo k. it la quantità di liquido che ritorna da B a A attraverso la valvola K.

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16 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:09 Page PROGRAMMI CLASSICI RIABILITAZIONE Prevenzione dell amiotrofia Pagina 3 Trattamento dell amiotrofia Pagina 33 Rafforzamento muscolare Pagina 35 Protesi dell'anca Pagina 37 Sindrome rotulea Pagina 37 Cuffia dei rotatori Pagina 38 LCA Pagina 38 Lesione muscolare Pagina 39 Punto motore Pagina 40 Torcicollo Pagina 44 Lombalgia-acuta Pagina 44 Epicondilite Pagina 44 Artralgia Pagina 45 VASCOLARE Gambe pesanti Pagina 45 Insufficienza venosa Pagina 47 Insufficienza arteriosa Pagina 49 Prevenzione crampi Pagina 5 Capillarizzazione Pagina 5 PROGRAMMI SPECIFICI PROGRAMMI CLASSICI RIABILITAZIONE Prevenzione dell amiotrofia Quando, in seguito a un intervento chirurgico o a una frattura ossea, un arto o un segmento di arto viene immobilizzato, i muscoli dell area coinvolta subiscono precocemente un amiotrofia. Questa riduzione rapida ed importante del volume muscolare è dovuta essenzialmente a fenomeni d inibizione riflessa e all annullamento totale dell attività del muscolo. D altra parte, occorre sapere che questo fenomeno dell amiotrofia riguarda prevalentemente le fibre di tipo I. Per prevenire l amiotrofia, l elettrostimolazione deve compensare l inattività totale del muscolo riproducendo una serie di sequenze di contrazioni paragonabili ai diversi regimi di lavoro che conosce il muscolo con un attività normale. Le fasi principali del trattamento saranno effettuate con frequenze abituali di funzionamento delle fibre lente per compensare la loro amiotrofia preferenziale. Inoltre, per compensare l inattività totale del muscolo immobilizzato e combattere il riflesso di inibizione post operatorio o traumatico, il trattamento dovrà essere relativamente lungo. 3 ANTALGICO Decontratturante Pagina 40 TENS (Gate Control) Pagina 4 Endorfinico Pagina 4 Cervicalgia Pagina 43 Dorsalgia Pagina 44 Lombalgia Pagina 44 Lombo-sciatalgia Pagina 44 Agonista / Antagonista Pagina 53 Trattamento dell incontinenza urinaria Pagina 55 Programmi per emofiliaci Pagina 58 Emiplegia Spasticità Pagina 60 Belleza Pagina 63 I programmi Preparazione fisica generale sono trattati nel capitolo, nella versione elettronica aggiornata di questo manuale (vedere manuale su CD). Per prevenire dell amiotrofia, dobbiamo: Lavorare in monopolare: un elettrodo neutro grande e uno piccolo di polarità positiva situato al livello del punto motore del muscolo da stimolare. Utilizzare impulsi bifasici compensati simmetrici poiché per un intensità elettrica data, questo tipo di impulso consente di ottenere un impegno spaziale massimo, viene cioè attivato il numero maggiore possibile di unità motrici. 3 Per offrire un comfort ottimale al paziente, utilizzare larghezze d impulsi che corrispondano alle cronassie dei nervi motori dei muscoli da stimolare. Nel quadro dei programmi standard, proponiamo 7 diverse ampiezze d impulso. L utilizzo della funzione m-3 permette di determinare l ampiezza dell impulso adatta al paziente. 4 Utilizzare frequenze corrispondenti a quelle di funzionamento delle fibre lente. 5 Vengono proposti due livelli di difficoltà per permettere lo sviluppo del trattamento in funzione dei risultati ottenuti con il paziente. 6 L utilizzo della massima energia sarà raramente possibile, a causa dell immobilizzazione in gesso o degli imperativi post-operatori. Tuttavia il terapista sarà attento a fornire energie sufficienti per ottenere un massimo recupero spaziale e per evitare che un numero troppo elevato di unità motrici rimanga a completo riposo.

17 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:09 Page Uno dei fattori chiave per l efficacia della maggior parte dei programmi di elettrostimolazione è lavorare con le massime energie sopportabili. Più le energie di elettrostimolazione sono elevate, più è importante il numero di fibre muscolari coinvolte e, di conseguenza, maggiori saranno i progressi ottenuti. In numerose situazioni cliniche, le regioni vicine al gruppo muscolare da stimolare sono interessate da una sindrome dolorosa di intensità variabile. Questo dolore può impedire al paziente di lavorare con le energie di elettrostimolazione elevate richieste. Il Compex 3 consente di associare questo programma con un programma TENS. Questa associazione è facoltativa e deve essere precedentemente attivata dall utente. Canali e : lavoro muscolare imposto dal programma di Prevenzione amiotrofia Canali 3 e 4: programma TENS Quando è attivata questa combinazione, sullo schermo viene visualizzata la dicitura TENS in riferimento al canale o ai canali in cui è attivo questo trattamento. Le regole pratiche d uso sono quelle normalmente applicabili per i programmi di elettrostimolazione muscolare (lavoro muscolare) e del trattamento antalgico di tipo TENS. Tuttavia, esse devono essere adattate con cautela alla ripartizione delle correnti di elettrostimolazione. Canali e : lavoro muscolare imposto dal programma di Prevenzione amiotrofia Elettrodi posizionati come indicato secondo il muscolo da stimolare Energie di elettrostimolazione massime sopportabili Canali 3 e 4: programma TENS Due o quattro elettrodi grandi posizionati sulla regione dolorante Energie di elettrostimolazione sufficienti per ottenere una netta sensazione di formicolio Quando è stata scelta la combinazione TENS, le funzioni m eccetto la m 3 non sono più accessibili. Per attivare la funzione m 3, è necessario fare in modo di posizionare il cavo in dotazione con il sistema m 4 sul canale o (o canale, o 3). 8 La durata totale dei trattamenti è di 53 minuti e vi sono 3 sequenze: - una prima sequenza di riscaldamento di una durata di min con una frequenza di 6 Hz - una sequenza di lavoro di 48 min con contrazioni tetaniche da 30 Hz alternate a fasi di rilassamento attive (4 Hz). - un ultima sequenza di recupero della durata di 3 min con una frequenza di 3 Hz. Parametri del programma di Prevenzione amiotrofia livello Riscaldamento Contrazione Riposo attivo Rilassamento Frequenza 6 Hz 30 Hz 4 Hz 3 Hz Durata della rampa ascendente,5 s 3 s,5 s,5 s Durata della fase min 5 s 4 s 3 min Durata della rampa discendente s 0,75 s 0,5 s 3 s Trattamento dell amiotrofia Il muscolo normalmente innervato, sottoposto a immobilizzazione o ad assenza di funzionamento, vede il suo volume diminuire molto velocemente in un modo più o meno importante secondo la durata e l importanza del deficit funzionale. Questo fenomeno di amiotrofia non coinvolge in maniera identica le diverse fibre muscolari. Sono soprattutto le fibre lente (tipo I) che vengono interessate dall amiotrofia. E dunque logico utilizzare frequenze di tetanizzazione delle fibre I quando si desidera imporre, attraverso correnti eccito-motrici tetanizzanti, un importante carica di lavoro ad un muscolo amiotrofico per restituirgli il suo volume. Il recupero si fa allora molto più velocemente che con qualsiasi altro metodo di lavoro attivo. Appare altrettanto logico aumentare la durata del programma, ossia il volume di lavoro imposto al muscolo, dopo qualche seduta di allenamento (in genere dopo una settimana). Per questo, dobbiamo: Lavorare in monopolare: un elettrodo neutro grande e uno piccolo di polarità positiva situato al livello del punto motore del muscolo da stimolare. Utilizzare impulsi bifasici compensati simmetrici, poiché per un intensità Riscaldamento Contrazione Riposo attivo Rilassamento Frequenza 6 Hz 40 Hz 4 Hz 3 Hz Durata della rampa ascendente,5 s 3 s,5 s,5 s Durata della fase min 6 s s 3 min Durata della rampa discendente Parametri del programma di Prevenzione amiotrofia livello s 0,75 s 0,5 s 3 s elettrica data, questo tipo di impulso consente di ottenere un impegno spaziale massimo, viene cioè attivato il numero maggiore possibile di unità motrici. 3 Per offrire un comfort ottimale al paziente, utilizzare larghezze d impulsi che corrispondano alle cronassie dei nervi motori dei muscoli da stimolare. Nel quadro dei programmi standard, proponiamo 7 ampiezze d impulso diverse. L utilizzo della funzione m-3 permette di determinare l ampiezza d impulso adatta al paziente. 4 Utilizzare frequenze di tetanizzazione delle fibre I come quelle contenute nella letteratura per ottenere la forza di contrazione massima. 5 Utilizzare energie massime. La prima e la seconda seduta serviranno per abituare il paziente al metodo aumentando le energie ogni 3 o 4 contrazioni (il paziente può sempre sopportare un intensità superiore a quella che pensa). 6 Uno dei fattori chiave per l efficacia della maggior parte dei programmi di elettrostimolazione è lavorare con le massime energie sopportabili. Più le energie di elettrostimolazione sono 33

18 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:0 Page elevate, più è importante il numero di fibre muscolari coinvolte e, di conseguenza, maggiori saranno i progressi ottenuti. In numerose situazioni cliniche, le regioni vicine al gruppo muscolare da stimolare sono interessate da una sindrome dolorosa di intensità variabile. Questo dolore può impedire al paziente di lavorare con le energie di elettrostimolazione elevate richieste. Il Compex 3 consente di associare questo programma con un programma TENS. Questa associazione è facoltativa e deve essere precedentemente attivata dall utente. Canali e : lavoro muscolare imposto le programma di Amiotrofia - Canali 3 e 4: programma TENS Quando è attivata questa combinazione, sullo schermo viene visualizzata la dicitura TENS in riferimento al canale o ai canali in cui è attivo questo trattamento. Le regole pratiche d uso sono quelle normalmente applicabili per i programmi di elettrostimolazione muscolare (lavoro muscolare) e del trattamento antalgico di tipo TENS. Tuttavia, esse devono essere adattate con cautela alla ripartizione delle correnti di elettrostimolazione. Canali e : lavoro muscolare imposto dal programma di Amiotrofia Elettrodi posizionati come indicato secondo il muscolo da stimolare. Energie di elettrostimolazione massime sopportabili. Canali 3 e 4: programma TENS Due o quattro grandi elettrodi posizionati sulla regione dolorante Energie di elettrostimolazione sufficienti per ottenere una netta sensazione di formicolio Quando è stata scelta la combinazione, le funzioni m eccetto la m 3 non sono più accessibili. Per attivare la funzione m 3, è necessario fare in modo di posizionare il cavo in dotazione con il sistema m 4 sul canale o (o canale, o 3). 7 Per far evolvere il programma con i progressi realizzati dal paziente, proponiamo un programma per le prime due settimane ed un programma per quelle successive. Ogni programma è suddiviso il tre sequenze: - la a consiste in un riscaldamento della durata di min con una frequenza di 6 Hz. - la a è il lavoro effettivo: alternanza contrazione - riposo; contrazioni tetaniche con frequenze di tetanizzazione delle fibre lente seguite da fasi di riposo a frequenze bassissime che consentono di aumentare la circolazione e di offrire alle fibre muscolari un miglior recupero metabolico tra ogni contrazione tetanica. - la 3 a è il rilassamento, di una durata di 3 min., che permette dopo la sequenza di lavoro di ottenere un miglior rilascio del muscolo con un eliminazione più rapida dei metabolici, riducendo i fenomeni di contrattura e di formazione di acido lattico. Riscaldamento Contrazione Riposo attivo Rilassamento Frequenza 6 Hz 35 Hz 4 Hz 3 Hz Durata della rampa ascendente,5 s,5 s 0,5 s,5 s Durata della fase min 6 s 7 s 3 min Durata della rampa discendente Parametri del programma Amiotrofia livello s 0,75 s 0,5 s 3 s Precisiamo che con rafforzamento intendiamo l aumento della forza di un muscolo di volume normale o quasi normale. Questi programmi non sono dunque adatti alla prevenzione o al trattamento dell amiotrofia. Vengono utilizzati per esempio per : Ottenere un guadagno di forza su muscoli che, amiotrofici in precedenza, hanno ritrovato il loro volume grazie all elettrostimolazione con i programmi di trattamento dell amiotrofia. È possibile ottenere un guadagno di forza anche su muscoli che, in seguito a un operazione o a un periodo di immobilizzazione, hanno mantenuto un trofismo quasi normale grazie all elettrostimolazione con i programmi di prevenzione dell amiotrofia. Rafforzare i muscoli peronei laterali nel trattamento e la prevenzione delle distorsioni della caviglia. Sviluppare la forza dei muscoli della spalla intervenendo sulla contenzione della testa dell omero per il trattamento e la prevenzione delle lussazioni della spalla. Per questo, dobbiamo : Lavorare in monopolare: un elettrodo neutro grande e uno piccolo di polarità positiva situato al livello del punto motore del muscolo da stimolare. Riscaldamento Contrazione Riposo attivo Rilassamento Frequenza 6 Hz 45 Hz 4 Hz 3 Hz Durata della rampa ascendente,5 s,5 s 0,5 s,5 s Durata della fase min 6 s 5 s 3 min Durata della rampa discendente Parametri del programma Amiotrofia livello s 0,75 s 0,5 s 3 s Rafforzamento muscolare Utilizzare impulsi di tipo bifasico compensato simmetrico, per ottenere il più grande impegno spaziale per un intensità elettrica determinata. 3 Scegliere larghezze d impulsi che corrispondano alle cronassie dei nervi motori dei muscoli da stimolare perché la corrente d impulso offra il massimo confort al paziente. Nel quadro di questi programmi standard, proponiamo 7 ampiezze d impulso diverse. L utilizzo della funzione m-3 permette di determinare l ampiezza d impulso adatta al paziente. 4 Utilizzare frequenze di tetanizzazione delle fibre rapide (IIb) che sono le fibre della forza e della velocità. 5 Utilizzare energie di stimolazione massime. La prima e la seconda seduta serviranno per abituare il paziente al metodo aumentando l intensità ogni 3 o 4 contrazioni. Il paziente può sopportare un intensità nettamente superiore a quella che lui immagina. Il terapista ha un ruolo determinante rassicurando il paziente e obbligandolo a lavorare con contrazioni più potenti possibile.

19 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:0 Page Uno dei fattori chiave per l efficacia della maggior parte dei programmi di elettrostimolazione è lavorare con le massime energie sopportabili. Più le energie di elettrostimolazione sono elevate, più è importante il numero di fibre muscolari coinvolte e, di conseguenza, maggiori saranno i progressi ottenuti. In numerose situazioni cliniche, le regioni vicine al gruppo muscolare da stimolare sono interessate da una sindrome dolorosa di intensità variabile. Questo dolore può impedire al paziente di lavorare con le energie di elettrostimolazione elevate richieste. Il Compex 3 consente di associare questo programma con un programma TENS. Questa associazione è facoltativa e deve essere precedentemente attivata dall utente. Canali e : lavoro muscolare imposto dal programma di Rafforzamento Canali 3 e 4: programma TENS Due o quattro elettrodi grandi posizionati sulla regione dolorante Energie di elettrostimolazione sufficienti per ottenere una netta sensazione di formicolio Quando è stata scelta la combinazione, le funzioni m eccetto la m 3 non sono più accessibili. Per attivare la funzione m 3, è necessario fare in modo di posizionare il cavo in dotazione con il sistema m 4 sul canale o (o canale, o 3). 7 Esistono due livelli di difficoltà per questo trattamento: il per le prime due settimane ed il per quelle successive. Ogni programma è suddiviso in 3 sequenze di stimolazione che si susseguono automaticamente. Riscaldamento Contrazione Riposo attivo Rilassamento Frequenza 6 Hz 85 Hz 4 Hz 3 Hz Durata della rampa ascendente,5 s,5 s 0,5 s,5 s Durata della fase min 4 s 8 s 3 min Durata della rampa discendente Parametri del programma Rafforzamento livello s 0,75 s 0,5 s 3 s Canali 3 e 4: programma TENS Quando è attivata questa combinazione, sullo schermo viene visualizzata la dicitura TENS in riferimento al canale o ai canali in cui è attivo questo trattamento. Le regole pratiche d uso sono quelle normalmente applicabili per i programmi di elettrostimolazione muscolare (lavoro muscolare) e del trattamento antalgico di tipo TENS. Tuttavia, esse devono essere adattate con cautela alla ripartizione delle correnti di elettrostimolazione. Canali e : lavoro muscolare imposto dal programma di Rafforzamento. Elettrodi posizionati come indicato secondo il muscolo da stimolare Energie di elettrostimolazione massime sopportabili - la a consiste in un riscaldamento della durata di min. con una frequenza di 6 Hz. - la a è la sequenza di lavoro: alternanza contrazione - riposo; contrazioni tetaniche con frequenze di tetanizzazione delle fibre rapide seguite da fasi di riposo attivo della durata pari almeno al doppio della contrazione. Durante questa fase di riposo, una frequenza bassissima, detta di rilassamento (4 Hz), consente di aumentare il flusso sanguigno, migliorando il recupero tra due contrazioni tetaniche. - la 3 a è il rilassamento, che permette dopo la sequenza di lavoro di ottenere un miglior rilascio del muscolo con un eliminazione più rapida dei metabolici, riducendo i fenomeni di contrattura e di formazione dell acido lattico. La durata è di 3 min. Parametri del programma Rafforzamento livello Riscaldamento Contrazione Riposo attivo Rilassamento Gli interventi di chirurgia ortopedica sull anca e tra questi in particolare l inserimento di protesi hanno come conseguenza un amiotrofia dei muscoli glutei con una perdita di forza e una riduzione della stabilità attiva dell anca al momento dell appoggio monopodale e della camminata. Insieme agli esercizi e alla kinesiterapia attiva, l elettrostimolazione neuromuscolare del grande e medio gluteo è una tecnica appositamente indicata per trattare efficacemente l insufficienza di questi muscoli. Le sequenze a bassissima frequenza, quali le sequenze di riscaldamento, di Protesi dell anca riposo attivo tra le contrazioni tetaniche e di rilassamento al termine del trattamento, generano scosse muscolari individuali che producono un fenomeno di vibrazioni a livello del materiale della protesi. I 3 livelli del programma Protesi anca corrispondono rispettivamente ai programmi: Amiotrofia, livello, Amiotrofia, livello e Rafforzamento, livello per i quali sono state eliminate le frequenze bassissime. I 3 livelli del programma Protesi anca provocano pertanto solo fasi di contrazioni tetaniche separate da fasi di riposo completo. Frequenza 6 Hz 75 Hz 4 Hz 3 Hz Sindrome rotulea Durata della rampa ascendente,5 s,5 s 0,5 s,5 s Durata della fase min 4 s 0 s 3 min Durata della rampa discendente s 0,75 s 0,5 s 3 s Le sublussazioni esterne della rotula sono determinate dallo squilibrio dei vari capi muscolari del quadricipite. Esiste una debolezza relativa del vasto interno rispetto al vasto esterno con conseguente spostamento laterale esterno della rotula e una iperpressione tra il condilo femorale esterno e la superficie rotulea articolare soprastante. Il lavoro specifico del vasto interno, realizzabile unicamente mediante elettrostimolazione, è il trattamento adatto per questa patologia. I traumi ripetuti dell articolazione del ginocchio, come quelli causati da alcune pratiche sportive, possono comportare lesioni a carico della cartilagine della rotula e, di conseguenza, dolori d intensità variabile e un fenomeno d inibizione riflessa responsabile di un amiotrofia dell insieme dei quadricipiti. Quest ultima compromette la stabilità attiva dell articolazione e accentua il dolore. Questo circolo vizioso può essere interrotto mediante elettrostimolazione del quadricipite.

20 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:0 Page I parametri dei programmi Sindrome rotulea sono studiati appositamente per evitare scosse muscolari che potrebbero provocare effetti indesiderati sulla rotula (dolore). I 3 livelli del programma Sindrome rotulea corrispondono rispettivamente ai Data la posizione anatomica dei rotatori che li espone in particolare a tensioni importanti, le tendinopatie della cuffia dei rotatori costituiscono un vero e proprio problema di salute pubblica. Uno studio realizzato nel Regno Unito nel 986 dimostra che il 0% della popolazione di è rivolto a un medico per problemi alla spalla. La patogenesi di queste tendinopatie è legata a molteplici fattori: fattori intrinseci (deficit di vascolarizzazione, anomalia strutturale delle fibre di collagene ) o estrinsechi (sovraccarico meccanico, anomalie di cinematica ) talvolta associati possono essere considerati responsabili di queste sofferenze tendinee. Le anomalie di cinematica sembrano svolgere un ruolo determinante, si traducono spesso in limiti di ampiezza articolare, fenomeni dolorosi e disturbi funzionali. I limiti di ampiezza articolare evidenziati da test specifici riguardano la flessione (antepulsione) e/o l abduzione. un limite della flessione mette in evidenza un decentramento anterosuperiore, mentre un limite dell abduzione rivela un programmi: Amiotrofia, livello, Amiotrofia, livello e Rafforzamento, livello per i quali sono state eliminate le frequenze bassissime. I 3 livelli del programma Sindrome rotulea provocano pertanto solo fasi di contrazioni tetaniche separate da fasi di riposo completo. Cuffia dei rotatori decentramento spinale in rotazione mediale. Il ripristino delle ampiezze articolari si ottiene in seguito alla correzione dei decentramenti articolari da realizzare mediante tecniche opportune. Il lavoro di controllo neuromuscolare deve essere imperniato sui muscoli coattatori, depressori della testa omerale e rotatori laterali. La priorità data per molti anni ai muscoli grande dorsale e grande pettorale è anche oggi fortemente rimessa in discussione data la componente di rotazione mediale di questi muscoli. Infatti, gli unici muscoli che consentono di rispondere a queste esigenze meccaniche sono i muscoli supra e infra spinali, obiettivo prioritario della rieducazione neuromotrice che include l elettrostimolazione. I 3 livelli del programma Cuffia dei rotatori corrispondono rispettivamente ai programmi: Amiotrofia, livello, Amiotrofia, livello e Rafforzamento, livello. Stiramenti eccessivi o contrazioni di un muscolo, che creano una tensione superiore alle possibilità meccaniche delle fibre muscolari, ad esempio durante un movimento brusco o gesti esplosivi, possono essere responsabili di allungamenti, stiramenti o strappi muscolari. Questa lesione muscolare può essere più o meno importante, dal semplice stiramento di un piccolo gruppo di fibre fino a uno strappo importante con sanguinamento e formazione di un ematoma. Oltre al trattamento abituale Il programma LCA risponde alla particolare problematica della plastica di un legamento dell LCA, proponendo una seduta di co-contrazione sfasata. La stimolazione comincia sui muscoli ischiotibiali (canali e ) e mentre prosegue, comincia la stimolazione sui quadricipiti (canali 3 e 4), evitando in questo modo qualsiasi rischio del cassetto anteriore. a contrazione a contrazione Riposo attivo Frequenza 40 Hz 40 Hz 4 Hz Durata della rampa ascendente 3 s,5 s 0,5 s Durata della fase 6 s 3 s 8 s Durata della rampa discendente Parametri del programma LCA 0,75 s 0 s 0,5 s Lesione muscolare applicato in questa situazione, (immobilizzazione, freddo, compressione ecc ) un trattamento progressivo tramite elettrostimolazione facilita una ripresa più rapida dell attività normale. Il programma Lesione muscolare è stato concepito per mettere sotto tensione il muscolo in modo estremamente progressivo, per vari secondi, al fine di evitare qualsiasi sollecitazione non tempestiva. LCA Parametri del programma Lesione muscolare Riscaldamento Contrazione Riposo attivo Rilassamento Le rotture del legamento crociato anteriore (LCA) del ginocchio rientrano tra gli infortuni più frequenti della traumatologia sportiva. La chirurgia riparatrice dell LCA ha continuato ininterrottamente il suo sviluppo nel corso degli ultimi decenni, con progressi considerevoli, grazie all utilizzo delle tecniche artroscopiche. La ripresa sportiva necessita da una parte di una solidità soddisfacente dell innesto tendineo che deve essere in grado di sopportare tensioni meccaniche importanti, dall altra parte di una stabilità attiva efficiente dell articolazione. Questa stabilità articolare attiva richiede una muscolatura in grado di apporsi a tensioni talvolta eccezionali nel più breve tempo possibile, mediante l attivazione del riflesso propriocettivo. Una delle conseguenze di un operazione è sempre un amiotrofia del quadricipite importante, il cui trattamento è uno degli obiettivi principali del rieducatore. Tuttavia, la rieducazione del quadricipite deve proscrivere per i primi 3-4 mesi il lavoro in catena cinetica aperta data la componente del cassetto anteriore della tibia, che può mettere in pericolo l innesto tendineo durante la fase di avascolarizzazione. Frequenza 6 Hz 40 Hz 4 Hz 3 Hz Durata della rampa ascendente,5 s 6 s,5 s,5 s Durata della fase min 3 s 0 s 3 min Durata della rampa discendente s,5 s,5 s 3 s

21 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:0 Page I programmi di elettrostimolazione muscolare sono programmi che impongono lavoro ai muscoli. La natura del progresso dipende dal tipo di lavoro imposto ai muscoli, cioè dal programma selezionato. Gli impulsi elettrici generati da questi programmi sono trasmessi ai muscoli (attraverso il nervo motore) mediante elettrodi autoadesivi. Il posizionamento degli elettrodi è uno degli elementi determinanti per assicurare una seduta di elettrostimolazione confortevole. Di conseguenza, è indispensabile fare particolare attenzione a questo aspetto. La sistemazione corretta degli elettrodi e l utilizzo di una forte energia permettono di fare lavorare un numero considerevole di fibre muscolari. Più è elevata l energia, maggiore è il recupero spaziale, cioè il numero di fibre coinvolte; di conseguenza aumenta anche il numero di fibre che progrediscono. Un canale di elettrostimolazione è composto da due elettrodi: elettrodo positivo (+): connessione rossa, elettrodo negativo (-): connessione nera. Punto motore L elettrodo positivo deve essere collegato con precisione sul punto motore del muscolo. I punti motori corrispondono a una zona estremamente localizzata in cui il nervo motore è più sensibile. Anche se la localizzazione dei vari punti motori oggi è ben conosciuta, possono esserci comunque delle variazioni, anche di diversi centimetri, tra un soggetto e l altro. Il programma Punti motori, associato all uso della penna punto motore fornita con l apparecchio, permette di determinare con grande precisione la localizzazione esatta dei punti motori per ogni persona e di garantire così l efficacia ottimale dei programmi. Si consiglia di utilizzare questo programma prima di qualsiasi altra seduta di elettrostimolazione muscolare. I punti motori così localizzati potranno essere facilmente marcati mediante una penna dermografica o qualsiasi altro mezzo, al fine di evitare di ripetere questa ricerca prima di ogni seduta. 3 Scegliere le larghezze d impulsi in funzione della frequenza molto debole e delle cronassie dei gruppi muscolari che vogliamo esercitare: sono disponibili 7 zone diverse per questo programma. 4 Utilizzare una frequenza molto debole ( Hz). 5 Utilizzare energie di stimolazione sufficienti per attivare le unità motrici coinvolte nel fenomeno di contrattura. 6 Un fattore essenziale dell efficacia terapeutica consiste nel provocare scosse muscolari, cosa che in alcuni casi può richiedere l uso di energie di stimolazione elevate. In alcune situazioni dolorose, sopratutto se il paziente è iperalgico, può essere difficile ottenere la progressione indispensabile delle energie di stimolazione. A questo punto è interessante scegliere di associare il programma TENS, per ottenere più rapidamente e con un confort maggiore le scosse muscolari, fattore fondamentale per un trattamento efficace. Questa associazione è facoltativa e deve essere precedentemente attivata dall utente. Per tutti i programmi, le due correnti di stimolazione sono sempre ripartite nel modo seguente: Canali e : programma Decontratturante Canali 3 e 4: programma TENS Per tutti i programmi, quando viene attivata questa associazione, sullo schermo viene visualizzata la dicitura TENS per il canale o i canali in cui è attivo questo trattamento. Le regole pratiche d uso sono le regole abituali dei programmi di elettrostimolazione muscolare (lavoro muscolare) e del trattamento antalgico di tipo TENS. Tuttavia, esse devono essere adattate con cautela alla ripartizione delle correnti di elettrostimolazione. Canali e : programma Decontratturante Elettrodi posizionati come indicato secondo la regione da stimolare Energie di elettrostimolazione sufficienti ad ottenere delle scosse muscolari ben visibili Canali 3 e 4: programma TENS Due o quattro elettrodi grandi posizionati sulla regione dolorante Energie di elettrostimolazione sufficienti ad ottenere una netta sensazione di formicolio Quando è stata impostata l associazione TENS, il modo m 3 è sempre disponibile, mentre il modo m 6 non è più accessibile. Per attivare la funzione m 3, è necessario posizionare il cavo in dotazione con il sistema m 4 sul canale o. ANTALGICO Parametri del programma Decontratturante Decontratturante Durata della rampa ascendente Durata di trattamento Durata della rampa discendente Frequenza Dagli esperimenti attuali, si deduce che le scosse muscolari, provocate da una frequenza molto debole ( Hz), consentono di eliminare efficacemente fenomeni di contrattura o di diminuire la tensione muscolare di riposo del muscolo stimolato. Questo tipo di trattamento, denominato anche tonolisi (per gli adepti precedenti), è indicato per le contratture acute (torcicollo, lombalgie, ecc....). Esso consente inoltre di ridurre la tensione muscolare di riposo di determinati muscoli per facilitare tecniche manuali di manipolazione. Per quanto riguarda invece la spasticità, si raccomanda di utilizzare i programmi specifici di questa indicazione e di applicare la stimolazione ai muscoli antagonisti rispetto a quelli spastici. Per questo, dobbiamo : Lavorare in monopolare: un elettrodo neutro grande e uno piccolo attivo di polarità positiva collocato sulla regione interessata dalla contrattura per il trattamento di una contrattura localizzata oppure sul punto motore di un muscolo a cui si desidera ridurre la tensione. Utilizzare impulsi di tipo monofasico compensato asimmetrico, in modo da ottenere il miglior impegno spaziale possibile delle unità motrici interessate da contratture. Programma Decontratturante Il principio consiste nel provocare una quantità importante d influsso della sensibilità tattile per limitare l entrata degli influssi dolorosi al livello del loro ritorno nel corno posteriore del midollo spinale.,5 s 0 min,5 s Hz TENS (Gate Control) Occorre dunque stimolare le fibre della sensibilità tattile al livello della superficie cutanea corrispondente all area dolorosa.

22 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:0 Page Per questo, dobbiamo: Questa associazione è facoltativa e deve essere precedentemente attivata dall utente. Lavorare in bipolare : elettrodi grandi Per tutti i programmi, le due correnti di della stessa superficie per canale, posti elettrostimolazione sono sempre ripartite attorno o sopra l area dolorosa. nel modo seguente: Utilizzare impulsi bifasici compensati simmetrici adatti a questo tipo di trattamento in bipolare; non vi è infatti un punto motore, poiché i ricettori e le fibre della sensibilità tattile sono presenti su tutta la superficie cutanea. 3 Utilizzare impulsi di larghezza molto ridotta, corrispondenti alle cronassie delle fibre della sensibilità tattile, ossia 30, 50 o 70 µs, a seconda se il tipo di paziente è molto sensibile, normale o poco sensibile (rispettivamente livello,, 3 ). 4 Mandare questi impulsi con una frequenza corrispondente alle frequenze di funzionamento delle fibre nervose della sensibilità tattile, ossia da 50 a 50 Hz. Parametri dei programmi TENS Durata della rampa ascendente 5 Svariati mezzi consentono di combattere il fenomeno dell assuefazione. Il primo è l aumento progressivo delle energie di stimolazione ogni volta che il paziente non percepisce più in modo piuttosto distinto le parestesie. L altro mezzo è una variazione permanente della frequenza di stimolazione. A tale scopo proponiamo anche un TENS modulato (o wabbulé). 6 Controllare che il paziente senta il pizzicore il più forte possibile, senza che si verifichino stimolazioni muscolari; i muscoli devono rimanere completamente rilassati. Grazie al sensore m, la funzione m-5 permette di prevenire qualsiasi contrazione muscolare. Se il sensore rileva una risposta muscolare, lo stimolatore diminuisce automaticamente l energia di stimolazione per sopprimere ogni risposta muscolare. Fase di trattamento Durata della rampa discendente Frequenza Programma TENS,5 s 0 min,5 s 00 Hz Durata della rampa ascendente Fase di trattamento Durata della rampa discendente Frequenza Per questo, dobbiamo: Lavorare in monopolare: elettrodo neutro grande e uno più piccolo di polarità positiva collocato in corrispondenza dei trigger points. Utilizzare impulsi monofasici compensati asimmetrici. 3 Utilizzare impulsi di larghezza sufficiente ad ottenere l eccitamento delle fibre Aδ e la scossa muscolare, cioè con durata pari a 00 µs, valore corrispondente alla cronassia media delle fibre Aδ e Aα. 4 Mandare questi impulsi con una frequenza di 5 Hz com è riportato nelle pubblicazioni su questo metodo di elettroterapia antalgica. 5 Porre l elettrodo attivo lungo la colonna al livello dell emergenza delle radici nervose corrispondenti alla zona da trattare, o al livello dei trigger point sui quali agire. 6 Un fattore essenziale dell efficacia terapeutica consiste nel provocare scosse muscolari, cosa che in alcuni casi può richiedere l uso di energie di stimolazione elevate. In alcune situazioni dolorose, sopratutto se il paziente è iperalgico, può essere difficile ottenere la progressione indispensabile delle energie di stimolazione. A questo punto è interessante scegliere di associare il programma TENS, per ottenere più rapidamente e con un confort maggiore lo scosse muscolari, fattore principale per un trattamento efficace. Canali e : programma Endorfinico Canali 3 e 4: programma TENS Per tutti i programmi, quando viene attivata questa associazione, sullo schermo viene visualizzata la dicitura TENS per il canale o i canali in cui è attivo questo trattamento. Le regole pratiche d uso sono le regole abituali dei programmi di elettrostimolazione muscolare (lavoro muscolare) e del trattamento antalgico di tipo TENS. Tuttavia, esse devono essere adattate con cautela alla ripartizione delle correnti di elettrostimolazione. Canali e : programma Endorfinico Elettrodi posizionati come indicato secondo la regione da stimolare Energie di elettrostimolazione sufficienti ad ottenere delle scosse muscolari ben visibili Canali 3 e 4: programma TENS Due o quattro elettrodi grandi posizionati sulla regione dolorante Energie di elettrostimolazione sufficienti ad ottenere una netta sensazione di formicolio Quando è stata impostata l associazione TENS, il modo m 3 è sempre disponibile, mentre il modo m m-6 range non è più accessibile. Per attivare la funzione m 3, è necessario posizionare il cavo in dotazione con il sistema m 4 sul canale o. Programma TENS Modulato s 0 min s Da 50 a 50 Hz Parametri del programma Endorfinico Durata della rampa ascendente Fase di trattamento Durata della rampa discendente Frequenza Endorfinico Programma Endorfinico,5 s 0 min,5 s 5 Hz Dallo studio delle pubblicazioni dedicate alla riduzione degli stati dolorosi tramite l aumento della produzione di endorfine, si evince che gli impulsi da utilizzare devono essere di entità sufficiente ad eccitare le fibre nervose di tipo Ad e quindi anche le Aa, in grado cioè di produrre scosse muscolari. La frequenza di lavoro sarà quindi molto bassa, con valori compresi tra e 5 Hz. Oltre all effetto generale di aumento della produzione di endorfina a livello dell ipotalamo - il che innalza la soglia di percezione del dolore - si produce anche un effetto di capitale importanza a livello locale. Le 5 scosse muscolari indotte dalla stimolazione causano infatti un marcato fenomeno di iperemia che drena i metaboliti acidi e i radicali liberi accumulati nelle zone muscolari contratte cronicamente. Corrente antalgica di tipo Endorfinico, che associa un azione analgesica tramite liberazione di endorfine ad un aumento del Cervicalgia flusso sanguigno. Corrente antalgica adattata specificatamente ai dolori della nuca.

23 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:0 Page Dorsalgia Artralgia Corrente antalgica di tipo Endorfinico, che associa un azione analgesica tramite liberazione di endorfine ad un aumento del flusso sanguigno. Corrente antalgica adattata specificatamente ai dolori della regione dorsale. Corrente antalgica di tipo TENS Modulato, che blocca la trasmissione del dolore a livello midollare (fenomeno del Gate Control). Corrente antalgica adattata specificatamente ai dolori persistenti a livello di un articolazione, come nell artrosi e nei reumatismi. Corrente antalgica di tipo Endorfinico, che associa un azione analgesica tramite liberazione di endorfine, ad un aumento del Corrente antalgica di tipo Endorfinico, che associa un azione analgesica tramite liberazione di endorfine ad un aumento del flusso sanguigno. Corrente antalgica adattata specificatamente ai dolori della Lombalgia flusso sanguigno. Corrente antalgica adattata specificatamente ai dolori persistenti della parte bassa della schiena. Lombo-sciatalgia parte bassa della schiena, associata a dolori del gluteo che si estendono alla parte posteriore della coscia e a volte fino alla gamba e al piede. I problemi vascolari a livello degli arti presentano aspetti diversi, a seconda che sia presente un semplice disturbo funzionale o alterazioni organiche delle pareti arteriose oppure venose, con o senza edema. Questa complessità comporta il ricorso a programmi differenti di trattamento specifico a seconda della natura della patologia. Questi programmi sono stati ideati a partire da test ed esperimenti clinici di angiologia nonché sulla base delle pubblicazioni di riferimento seguenti: VASCOLARE Tsang G.M.K. ; Green A.J. ; Hudlicka O. ; Shearman C.P. Chronic muscle stimulation improves ischaemic muscle performance in patients with peripheral vascular disease. Eur. J. Vasc. Surg. 8: 49 - ; 994 Bolter Changes in thoracic and right duct lymph flow and enzyme content during skeletal muscle stimulation. Archives Internationales de Physiologie et de Biochimie 84: 5-8, 976 Corrente antalgica di tipo Decontratturante, che comporta una diminuzione delle tensioni muscolari. Torcicollo Corrente antalgica adattata specificatamente ai dolori acuti e intensi della regione della nuca. Lombalgia-acuta Rigaux P. ; Zicot M. Augmentation du débit artériel fémoral sous électrostimulation neuromusculaire de la jambe. Kiné. Scientif. 357: 7-3 ; 996 Rigaux P. ; Zicot M. Influence de la fréquence de stimulation neuromusculaire électrique de la jambe sur le débit artériel fémoral. J. Maladies Vascu. 0: 9-3; 995 Clemente Effect of motor neuromuscular electrical stimulation on microvascular perfusion of stimulated rat skeletal muscle. Physical Therapy 7 : ,99 Lindstrom Electrical induced short-lasting tetanus of the cast muscle for prevention of deep vein thrombosis. British Journal of Surgery 69: 03-6, 98 Corrente antalgica di tipo Decontratturante, che comporta una diminuzione delle tensioni muscolari. Corrente antalgica adattata specificatamente ai dolori acuti e intensi della parte inferiore della schiena. Gambe pesanti Corrente antalgica di tipo TENS Modulato, che blocca la trasmissione del dolore a livello midollare (fenomeno del Gate Epicondilite Control). Corrente antalgica adattata specificatamente ai dolori persistenti del gomito. Il problema delle Gambe pesanti consiste in un deficit vascolare venoso senza lesioni organiche rilevanti. Non sono ancora presenti varici, ma un semplice gonfiore a livello dei piedi e delle caviglie, con una sensazione di grande pesantezza alle gambe. La problematica delle Gambe pesanti è presente con maggior frequenza nelle donne, con un accentuazione legata alle variazioni ormonali del ciclo mestruale. Lo stare a lungo in piedi, ma anche lo stare per molto tempo seduti, determinano un gonfiore (edema da stasi) con una forte sensazione di pesantezza agli arti inferiori. Spesso è associato un certo grado di tensione muscolare e i pazienti possono accusare crampi ai polpacci. Lsituazione, generalmente, migliora camminando od osservando il riposo in posizione di decubito con le gambe sollevate. Stando sdraiati si riduce la stasi venosa a seguito dell eliminazione del gradiente di pressione idrostatica. Le

24 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:0 Page contrazioni muscolari determinano l espulsione del sangue venoso verso l alto Utilizzare impulsi bifasici compensati con compressione delle vene profonde simmetrici poiché per un intensità elettrica Insufficienza venosa delle gambe. In questo modo, questi due data, questo tipo di impulso consente di mezzi classici favoriscono il flusso ottenere un impegno spaziale massimo, sanguigno di ritorno venoso e combattono viene cioè attivato il numero maggiore in modo relativamente efficace la possibile di unità motrici, quindi si sensazione di pesantezza alle gambe, conseguiranno risultati più marcati. associata o no a edemi. 3 L interesse della stimolazione con il programma Gambe pesanti consiste nella combinazione dei due effetti: l attività muscolare per potenziare la circolazione e la posizione sdraiata con le gambe sollevate per costituire un gradiente di pressione negativo. In questo modo, la soppressione della costrizione idrostatica, associata all aumento del flusso, ripristina rapidamente l equilibrio dei liquidi interstiziali, elimina l edema e i metaboliti accumulati e riossigena i tessuti sofferenti. Inoltre, le frequenze molto basse di stimolazione, grazie al loro effetto tonolitico, eliminano la tensione muscolare e la tendenza ai crampi. Nel corso della seduta di trattamento si passa progressivamente e automaticamente attraverso una serie di frequenze ben definite che servono a determinare un forte aumento del flusso per consentire un accelerazione del ritorno venoso e un iperossigenazione (7 Hz), con conseguimento di un effetto endorfinico massimo (5 Hz) e di un effetto tonolitico rilassante (3 Hz), sempre mantenendo un incremento significativo del flusso sanguigno. Per realizzare una seduta Gambe pesanti, è necessario: Lavorare in monopolare: un elettrodo neutro grande (negativo) è posto trasversalmente sotto la cavità poplitea e due elettrodi piccoli attivi a polarità positiva vengono posti a livello del rilievo dei muscoli gemelli. Parametri del programma Gambe pesanti a sequenza a sequenza 3 a sequenza Frequenza 7 Hz 5 Hz 3 Hz Durata della rampa ascendente,5 s s s Durata della fase 7 min 7 min 7 min Durata della rampa discendente Per offrire il massimo comfort al paziente, utilizzare grandezze di impulsi che corrispondano alle cronassie dei nervi motori che comandano i muscoli delle gambe. L utilizzo della funzione m-3 permette di determinare l ampiezza d impulso adatta al paziente. 4 Inviare questi impulsi con frequenze decrescenti progressivamente da 7 a 3 Hz. Il programma Gambe pesanti è suddiviso in 3 sequenze di 7 minuti cadauna che si susseguono automaticamente una dopo l altra. In questo modo, si impone alle unità motrici stimolate un lavoro non tetanico, che si esplica attraverso l aumento massimo del flusso, l effetto endorfinico e, infine, l effetto rilassante. 5 Regolare l energia di stimolazione per ottenere buone scosse muscolari. Queste ultime permettono di aumentare il flusso sanguigno muscolare. La funzione m-6 permette di determinare i livelli minimi e massimi di energia elettrica per ottenere una risposta muscolare adattata. 6 Mettere il paziente in decubito dorsale, testa in piano, i piedi sollevati di una trentina di centimetri rispetto al piano del lettino e le ginocchia leggermente flesse (da 5 a 30 ), al fine di ottenere una pressione idrostatica negativa e minima nelle vene. 0,5 s 0,5 s 6 s Nell insufficienza venosa è presente una lesione organica della parete venosa che si manifesta clinicamente con varici più o meno rilevanti. Queste sono conseguenti a una dilatazione permanente, secondaria all ipertensione e alla stasi del sangue venoso, a cui si aggiunge un ipossia progressiva della tonaca intima (la parte più interna dei vasi). L insufficienza delle valvole delle vene profonde e delle vene perforanti è all origine di questo processo. Non è più assicurato il ruolo di sbarramento al riflusso del sangue venoso. La pressione idrostatica è accentuata e le contrazioni muscolari non sono più sufficienti per il deflusso del sangue venoso, che ristagna e gonfia le vene superficiali fino a determinare dilatazioni varicose. Un edema da stasi è spesso associato a insufficienza venosa, ma non sempre. Questo edema può del resto essere presente o assente nello stesso paziente, a seconda del momento della giornata e del tempo più o meno prolungato trascorso in posizione eretta. Dobbiamo quindi fare una distinzione fra le insufficienze venose con edema e quelle senza edema. Infatti, le implicazioni sulla natura del programma di elettrostimolazione differiscono a seconda che sia presente o meno un edema associato a varici. Insufficienza venosa senza edema Da una parte, l elettrostimolazione deve consentire un incremento del flusso sanguigno generale (sia arterioso, sia venoso), in modo da migliorare la circolazione del liquido interstiziale e aumentare l ossigenazione dei tessuti e della tonaca intima delle vene. Dall altra, si deve ottenere uno svuotamento massimo delle vene per combattere la stasi. L aumento del flusso arterioso (e quindi capillare e venoso) viene ottenuto mediante la bassa frequenza ottimale d aumento del flusso, ossia 8 Hz. È possibile conseguire lo svuotamento delle vene profonde grazie alla loro compressione, che è determinata da contrazioni tetaniche dei muscoli delle gambe. Il programma, quindi, consiste in brevi contrazioni tetaniche dei muscoli della gamba, intervallate da lunghe pause attive d aumento del flusso. Per realizzare una seduta Insufficienza venosa senza edema, dobbiamo: Lavorare in monopolare: un elettrodo neutro grande (negativo) è posto trasversalmente sotto la cavità poplitea e due elettrodi piccoli attivi a polarità positiva vengono posti uno a livello del nervo sciatico popliteo esterno (sotto la testa del perone) e l altro a livello dello sciatico popliteo interno (nella cavità poplitea al di sotto dell arcata del soleo). Questa disposizione degli elettrodi consente un lavoro globale dei muscoli della gamba e quindi una compressione massima delle vene profonde al momento delle contrazioni tetaniche. Utilizzare impulsi bifasici compensati simmetrici poiché per un intensità elettrica data, questo tipo di impulso consente di ottenere un impegno spaziale massimo, viene cioè attivato il numero maggiore possibile di unità motrici, quindi si conseguiranno i risultati più marcati. 3 Utilizzare grandezze di impulsi che corrispondano alle cronassie dei nervi sciatici poplitei interni ed esterni, per offrire il massimo comfort al paziente. L utilizzo della funzione m-3 permette di determinare l ampiezza dell impulso adatta al paziente. 4 Inviare questi impulsi in modo da provocare contrazioni tetaniche brevi (determinanti lo svuotamento delle vene profonde), separati da lunghi periodi di aumento del flusso. Le contrazioni tetaniche durano 4 e sono realizzate con una frequenza di 50 Hz. I periodi di riposo attivo hanno una durata di con una bassa frequenza di 8 Hz per assicurare un effetto d incremento del flusso massimo. Questo programma dura minuti. 5 Regolare l energia di stimolazione in modo da ottenere risposte muscolari adatte sia in fase di contrazione tetanica sia di riposo attivo. 6 Far sdraiare comodamente il paziente.

25 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:0 Page Parametri del programma Insufficienza venosa senza edema Parametri del programma Insufficienza venosa con edema Insufficienza venosa con edema La presenza dell edema modifica completamente il programma di elettrostimolazione. In questo caso non è possibile utilizzare basse frequenze d aumento del flusso arterioso perché esse riducono le resistenze vascolari periferiche, aumentano la pressione di perfusione dei capillari e rischiano di aggravare l edema. Al contrario, le contrazioni tetaniche favoriscono lo svuotamento delle vene profonde e il drenaggio dell edema, purché siano praticate in un certo ordine e in determinate condizioni. Il modo più efficace consiste nel produrre un effetto iniziale di espulsione a livello della gamba, poi a livello della coscia, senza allentare la compressione delle vene profonde della gamba. In questo modo, il sangue venoso viene spinto in una prima fase verso la coscia mediante una contrazione dei muscoli della gamba. Poi, in una seconda fase, la contrazione dei muscoli della coscia manda il sangue verso l alto, a condizione, tuttavia, che i muscoli della gamba rimangano contratti per ostacolare il riflusso. Per realizzare una seduta Insufficienza venosa con edema, dobbiamo: Lavorare in monopolare e in modalità contrazioni scalari. Vale a dire che soltanto i canali e iniziano a produrre una contrazione tetanica, mentre i canali 3 e 4 sono a riposo. Dopo 3 di contrazione tetanica nei canali e, la contrazione inizia a livello dei canali 3 e 4, mentre prosegue la contrazione indotta dai canali e. Dopo 3 di contrazione simultanea sui quattro canali, segue una fase di riposo completo di 0 sui 4 canali. È quindi fondamentale posizionare correttamente i canali sui muscoli! I canali e per i polpacci, i canali 3 e 4 per le cosce, mai il contrario! Per la gamba (canali e ): un elettrodo neutro grande (negativo) viene posto trasversalmente sotto il cavo popliteo, mentre due elettrodi piccoli attivi a polarità positiva vengono posti uno a livello del Contrazione Riposo attivo Frequenza 50 Hz 8 Hz Durata della rampa ascendente,5 s s Durata della fase 4 s s Durata della rampa discendente,5 s s nervo sciatico popliteo esterno (sotto la testa del perone) e l altro a livello del nervo sciatico popliteo interno (nella cavità poplitea al di sotto dell arcata del soleo). Per il quadricipite (canale 3): un elettrodo grande attivo viene collocato trasversalmente a livello del terzo inferiore del quadricipite, l elettrodo negativo di misura grande viene posto alla radice della coscia. Per i muscoli ischiotibiali (canale 4): un elettrodo grande attivo viene posto trasversalmente a livello del terzo inferiore ischiotibiale, mentre l elettrodo negativo di misura grande viene posto trasversalmente a livello del terzo superiore di questi muscoli. Utilizzare impulsi bifasici compensati simmetrici poiché per un intensità elettrica data, questo tipo di impulso consente di ottenere un impegno spaziale massimo, viene cioè attivato il numero maggiore possibile di unità motrici, quindi si conseguiranno risultati più marcati. 3 Utilizzare grandezze di impulsi che corrispondano alle cronassie dei nervi motori degli arti inferiori, per offrire il massimo comfort al paziente. L utilizzo della funzione m-3 permette di determinare l ampiezza dell impulso adatta al paziente. 4 Inviare questi impulsi in modo da provocare contrazioni tetaniche brevi per svuotare prima le vene profonde del polpaccio, poi quelli delle cosce, mantenendo la contrazione tetanica a livello delle gambe. Le contrazioni tetaniche durano 6 in totale sulle gambe e 3 sulle cosce. Esse sono realizzate con una frequenza di 50 Hz. I periodi di riposo fra le contrazioni sono completi e durano 9. 5 Regolare l energia di stimolazione ad un livello superiore sia sui canali e che su 3 e 4. 6 Far sdraiare comodamente il paziente. In questo capitolo ci limitiamo all insufficienza delle arterie degli arti inferiori. L ipertensione, il tabagismo, valori elevati di colesterolo e il diabete sono alcune delle cause principali della degradazione progressiva delle pareti arteriose (arteriosclerosi). Questo comporta una stenosi del calibro delle arterie con conseguente diminuzione del flusso sanguigno nelle zone tissutali a valle delle arterie stenosate. I tessuti, a seguito della scarsa irrorazione, sono sofferenti e presentano ipossia, tanto più che il diametro delle arterie è ridotto e che un attività più intensa richiede più ossigeno. Nell insufficienza arteriosa degli arti inferiori si distinguono tipicamente quattro stadi clinici. Questi quattro stadi (I, II, III, IV) sono rapportati alla gravità più o meno rilevante della riduzione del flusso sanguigno e a quella delle conseguenze a livello dei tessuti. Lo stadio I è asintomatico. Nel corso di un esame clinico si può auscultare un soffio arterioso, comprovante la stenosi, ma il paziente non accusa disturbi. Nello stadio II, la riduzione del flusso determina un dolore alla gamba nella deambulazione. A riposo, il flusso è sufficiente, ma non può soddisfare le necessità dei tessuti nel caso di sforzo: il paziente presenta Claudicatio Intermittens (CI). ossia un dolore che si presenta dopo aver percorso una certa distanza (tanto più breve, quanto più grave è la situazione); questo dolore finisce per obbligare il paziente a fermarsi, quindi, dopo un periodo di recupero, il dolore si attenua e il soggetto può riprendere a camminare finché il ciclo non s instaura nuovamente. a contrazione a contrazione Riposo attivo Frequenza 50 Hz 50 Hz 5 Hz Durata della rampa ascendente,5 s,5 s 0 s Durata della fase 6 s 3 s 9 s Durata della rampa discendente 0 s,5 s 0 s Insufficienza arteriosa Lo stadio III è caratterizzato da dolore a riposo. L apporto di sangue è talmente ridotto che i tessuti sono affetti in permanenza da ipossia, con presenza costante di metaboliti acidi. Lo stadio IV corrisponde a una patologia talmente avanzata che si manifesta una necrosi tissutale con cancrena. Si parla allora d ischemia critica, una situazione che richiede spesso l amputazione. Soltanto gli stadi II e III possono essere trattati con elettrostimolazione. Lo stadio IV presenta carattere d urgenza e necessità d intervento chirurgico. Lo stadio I è asintomatico e il paziente non accusa disturbi. Nella claudicatio intermittens (stadio II), le fibre muscolari, sotto sforzo, risentono di un deficit d ossigeno. Il fabbisogno di ossigeno delle fibre, che aumenta con la deambulazione, non può essere assicurato dalle arterie, il cui calibro è ridotto. Con la diminuzione cronica del flusso e la mancanza d ossigeno, le rete dei capillari si atrofizza e le fibre perdono il loro potere ossidativo. Utilizzano sempre peggio la ridotta quantità d ossigeno che ricevono ancora. Così il problema diventa doppio: apporto ridotto e cattivo utilizzo dell ossigeno. È su questa capacità delle fibre a utilizzare l ossigeno che può agire la stimolazione a bassa frequenza. Numerosi studi hanno dimostrato che la stimolazione a bassa frequenza consente uno sviluppo degli enzimi ossidativi e dei mitocondri. È stato anche dimostrato da Hudlicka che questo aumento del potere ossidativo è ottenuto inoltre con la stimolazione dei muscoli in stato d ischemia.

26 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:0 Page L elettrostimolazione consente quindi di migliorare la tolleranza allo sforzo delle fibre muscolari in caso d insufficienza arteriosa e di aumentare così il perimetro di deambulazione dei pazienti affetti da claudicatio intermittens. Lo stesso effetto positivo si può ottenere grazie all elettrostimolazione a bassa frequenza nelle insufficienze arteriose di stadio III. In questo caso, considerata la riduzione più grave del calibro arterioso, si devono utilizzare frequenze di stimolazione più leggere che nella claudicatio intermittens (vedere qui di seguito). Per realizzare una seduta Insufficienza arteriosa stadio II, è necessario: Lavorare in monopolare: un elettrodo neutro grande (negativo) è posto trasversalmente sotto la cavità poplitea e due elettrodi piccoli attivi a polarità positiva vengono posti uno a livello del nervo sciatico popliteo esterno (sotto la testa del perone) e l altro a livello dello sciatico popliteo interno (nella cavità poplitea al di sotto dell arcata del soleo). Questa disposizione degli elettrodi consente un lavoro globale dei muscoli della gamba e quindi un miglioramento di tutti questi muscoli sotto sforzo. Utilizzare impulsi bifasici compensati simmetrici poiché per un intensità elettrica data, questo tipo di impulso consente di ottenere un impegno spaziale massimo, viene cioè attivato il numero maggiore possibile di unità motrici, quindi si conseguiranno risultati più marcati. 3 Utilizzare grandezze di impulsi che corrispondano alle cronassie dei nervi sciatici poplitei interni ed esterni, per offrire il massimo comfort al paziente. L utilizzo della funzione m-3 permette di determinare l ampiezza dell impulso adatta al paziente. 4 Inviare questi impulsi in modo da provocare un attività più elevata possibile ma a bassa frequenza di impulso (9 Hz), senza produrre tetanizzazione che ridurrebbe ulteriormente il debito sanguigno. Poiché le fibre risentono dello sforzo di un insufficiente apporto d ossigeno, per evitare che si instauri rapidamente un livello rilevante di stanchezza, si deve alternare l attività a 9 Hz con periodi di attività più leggera a 3 Hz. Questo programma dura 4 minuti. 5 Regolare l energia di stimolazione al massimo sopportabile in modo da coinvolgere il maggior numero possibile di fibre ed ottenere così un progresso allo sforzo su un numero massimo di fibre. 6 Far semplicemente sdraiare il soggetto. Parametri del programma Insufficienza arteriosa stadio II a sequenza a sequenza Frequenza 9 Hz 3 Hz Durata della rampa ascendente s s Durata della fase 5 s 5 s Parametri del programma Insufficienza arteriosa stadio III Numerose persone soffrono di crampi ai polpacci, che possono presentarsi spontaneamente a riposo durante la notte o in seguito a uno sforzo muscolare prolungato. Il fenomeno dei crampi può essere in parte la conseguenza di uno squilibrio della circolazione sanguigna nei muscoli. Rallentamento degli scambi cellulari e della circolazione sanguigna. Per migliorare la circolazione sanguigna e prevenire la comparsa dei crampi, Compex 3 dispone di un programma di stimolazione specifico. Questo programma si articola in due sessioni diverse: una sequenza a 8 Hz, per aumentare il flusso sanguigno e sviluppare i capillari sanguigni e una seduta a 3 Hz per rilasciare il tono muscolare e apportare un maggior benessere al paziente. Il programma dura 40 minuti. Per prevenire i crampi è necessario: a sequenza a sequenza Frequenza 7 Hz Hz Durata della rampa ascendente s s Durata della fase 5 s 5 s Durata della rampa discendente s s Prevenzione crampi Lavorare in monopolare: un elettrodo neutro grande e un elettrodo piccolo attivo di polarità positiva sono collocati a livello del punto motore del muscolo da stimolare. Utilizzare impulsi bifasici compensati simmetrici poiché per un intensità elettrica data, questo tipo di impulso consente di ottenere un impegno spaziale massimo, viene cioè attivato il numero maggiore possibile di unità motrici. 3 Per ottimizzare il comfort del paziente, utilizzare impulsi di larghezza corrispondenti alle cronassie dei nervi motori dei muscoli da stimolare. Nell ambito di questi programmi standard, proponiamo 7 diverse ampiezze d impulso. L utilizzo della funzione m-3 permette di determinare l ampiezza dell impulso adattata al paziente. Durata della rampa discendente s s Parametri del programma Prevenzione crampi Per realizzare una seduta Insufficienza arteriosa stadio III, è necessario procedere in modo identico a quello per lo stadio II per i punti ) ) 3) 4) e 5), ma utilizzando un programma adatto alla degradazione ancora superiore delle arterie, ossia: 7 Inviare questi impulsi in modo da provocare un attività più elevata possibile (7 Hz) di bassa frequenza tenendo conto della grande affaticabilità in rapporto con l ipossia cronica delle fibre muscolari. Poiché le fibre ischemiche sono assai poco resistenti allo sforzo ed è presente una tendenza al rapido sviluppo di un affaticamento rilevante, è necessario alternare l attività a 7 Hz a periodi di attività più leggera a Hz. a fase a fase Frequenza 8 Hz 3 Hz Durata della rampa ascendente,5 s,5 s Durata della fase 8 s s Durata della rampa discendente,5 s,5 s

27 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7:0 Page 5 5 Capillarizzazione PROGRAMMI SPECIFICI 53 La sperimentazione sugli animali ha dimostrato chiaramente, con l appoggio di biopsie, che l utilizzo di frequenze di stimolazione molto basse produce un aumento del numero di capillari presenti in corrispondenza delle fibre muscolari. Con due sedute giornaliere da 0 minuti, tale aumento è riscontrabile entro 4-8 giorni dall inizio del trattamento. Di particolare interesse è il fatto che tale capillarizzazione si produce dapprima e soprattutto attorno alle fibre rapide. In effetti, siamo di fronte al fenomeno contrario a quello ottenibile con un allenamento di resistenza all affaticamento, in cui la capillarizzazione si manifesta essenzialmente attorno alle fibre lente. Il maggiore sviluppo dei capillari attorno alle fibre rapide causato dalla stimolazione a bassissima frequenza trova giustificazione nel fatto che si tratta di un tipo di lavoro insolito per le fibre rapide. Queste ultime, infatti, durante le contrazioni volontarie non esplicano la loro attività al di sotto dei 30 Hz, e a questa frequenza la contrazione tetanica del muscolo si accompagna a una caduta del flusso sanguigno. Al contrario, quando si stimola un muscolo a bassa frequenza, alle scosse separate si unisce un aumento significativo del flusso sanguigno nel muscolo e tutte le fibre attive, rapide o lente, lavorano alla frequenza imposta dalla stimolazione. Detto aumento di capillari attorno alle fibre rapide mette a disposizione una maggiore superficie di scambio e di diffusione dell ossigeno e dei metaboliti. In questo caso, la rifosfatizzazione dell ADP in ATP e della creatina in fosfocreatina avverrà più rapidamente. La capillarizzazione permette quindi di disporre al momento dello sforzo di un tasso di fosfocreatina più elevato, nonché di ridurre la produzione di acido lattico. In altre parole, la stimolazione a bassissima frequenza, sviluppando il Programma Capillarizzazione Parametri del programma Capillarizzazione Durata della rampa ascendente numero dei capillari attorno alle fibre rapide, le rende più resistenti all affaticamento. Gli studi sugli animali hanno dimostrato che responsabile della capillarizzazione è l aumento del flusso sanguigno prodotto per mezzo della stimolazione. È infatti l effetto meccanico legato all aumento del flusso, causato a sua volta dalla stimolazione, ad indurre lo sviluppo dei capillari. Da ciò si deduce che a un maggiore aumento del flusso sanguigno dovuto alla stimolazione corrisponde un più rapido e ingente sviluppo di capillari. Per questo motivo è stata scelta per il programma Capillarizzazione la frequenza di 8 Hz, indicata dalle rilevazioni di flussometria come quella che produce l aumento massimo del flusso sanguigno. Per sviluppare i capillari, occorre: Lavorare in monopolare, con un elettrodo neutro grande e uno più piccolo di polarità positiva collocato a livello del punto motore del muscolo da stimolare. Utilizzare impulsi bifasici compensati simmetrici, poiché per un intensità elettrica data, questo tipo di impulso consente di ottenere un impegno spaziale massimo, viene cioè attivato il numero maggiore possibile di unità motrici. 3 Per ottimizzare il comfort del paziente, utilizzare impulsi di larghezza corrispondenti alle cronassie dei nervi motori dei muscoli da stimolare. Nell ambito dei programmi standard, proponiamo 7 ampiezze d impulso diverse. L utilizzo della funzione m-3 permette di determinare l ampiezza d impulso più adatta al paziente. Fase di trattamento Durata della rampa discendente Frequenza,5 s 5 mn,5 s 8 Hz I programmi Agonista/Antagonista consentono di ottenere un alternanza di contrazioni controllata mediante i canali e e i canali 3 e 4. In questo modo si ottiene prima una contrazione dei muscoli stimolati mediante i canali e e poi, una volta terminata tale fase, una contrazione dei muscoli stimolati mediante i canali 3 e 4. Questa alternanza delle contrazioni ottenuta mediante le due coppie di canali viene mantenuta per tutta la durata del trattamento. La caratteristica interessante dei programmi Agonista/Antagonista è quella di permettere un lavoro dinamico, immobilizzando un segmento di arto prima in un senso e poi nell altro per applicare così il trattamento su tutta l articolazione. Tale lavoro è reso particolarmente efficace grazie al fatto che la stimolazione di un muscolo produce una diminuzione del tono muscolare antagonista mediante riflessione di inibizione reciproca. Infatti : I fusi neuro-muscolari partono dalle fibre nervose afferenti propriocettive che si articolano direttamente con i neuroni motori alfa del loro muscolo e indirettamente (mediante l interneurone) con i neuroni motori a del muscolo antagonista. Lo stiramento di un muscolo stimola le fibre nervose afferenti propriocettive dei fusi neuro-muscolari e queste attivano, da un lato, per via monosinaptica, i neuroni motori a del loro muscolo (riflesso miotassico di stiramento) e dall altro inibiscono, attraverso un interneurone, i neuroni motori a del muscolo antagonista (riflesso di inibizione reciproca). L elettrostimolazione di un muscolo agisce non solo sui neuroni motori a del muscolo ma anche, e con maggiore facilità, sulle fibre afferenti propriocettive del muscolo. Agonista - Antagonista L eccitazione di questi ultimi attiva da un lato i neuroni motori a del muscolo e d altro inibisce i neuroni motori a del muscolo antagonista (riflesso di inibizione reciproca). È proprio quest ultimo punto che viene sfruttato nei programmi Agonista/Antagonista: l elettrostimolazione di un muscolo provoca non solo la sua contrazione ma anche una diminuzione del tono del muscolo antagonista attraverso il riflesso di inibizione reciproco. Questo fenomeno di inibizione dei neuroni motori alfa mediante elettrostimolazione è chiaramente dimostrato in elettromiografia. Infatti la risposta H (riflesso di Hoffman) di un muscolo, prodotta da uno stimolo, diminuisce in ampiezza quando il nervo motore dell antagonista viene stimolato (Waters R. J Bone Joint Surg Am 57: , 975). Esistono 4 programmi Agonista/ Antagonista: Trattamento di amiotrofia e rafforzamento con contrazioni di durata identica sia per l agonista che per l antagonista : Ago/Antago / trattamento di amiotrofia : Ago/Antago / rafforzamento Trattamento di amiotrofia e rafforzamento per gli arti superiori o inferiori con contrazioni di durata doppia per l agonista rispetto all antagonista o viceversa. 3: Ago/Antago / trattamento di amiotrofia 4: Ago/Antago / rafforzamento A parte gli aspetti propri del sistema agonista-antagonista, la programmazione segue i principi della fisiologia della contrazione muscolare che vengono sviluppati nei capitoli sul trattamento dell amiotrofia e il rafforzamento muscolare.

28 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page Come normalmente avviene in ambito eccito-motorio, occorre : Lavorare in monopolare, con un elettrodo neutro grande e uno più piccolo attivo di polarità positiva collocato a livello del punto motore del muscolo da stimolare. Utilizzare impulsi bifasici compensati simmetrici, poiché per un intensità elettrica data, questo tipo di impulso consente di ottenere un impegno spaziale massimo, viene cioè attivato il numero maggiore possibile di unità motrici. 3 Per ottimizzare il comfort del paziente, utilizzare impulsi di larghezza corrispondenti alle cronassie dei nervi motori dei muscoli da stimolare. Nell ambito dei programmi standard, proponiamo 7 ampiezze d impulso diverse. L utilizzo della funzione m-3 permette di determinare l ampiezza d impulso adatta al paziente. 4 Utilizzare frequenze di tetanizzazione delle fibre I per il trattamento di amiotrofia e frequenze di tetanizzazione delle fibre II per il rafforzamento muscolare. 5 Utilizzare un energia massima. La prima e la seconda seduta serviranno ad abituare il paziente al metodo, aumentando l energia ogni 3 o 4 contrazioni (il paziente può sempre tollerare un energia superiore di quella che pensa). Il raggiungimento di un energia elevata è una condizione essenziale per impegnare spazialmente il massimo numero di fibre e ottenere un trattamento efficace. Si presterà attenzione in ogni caso a utilizzare un energia sufficiente per ottenere una immobilizzazione fino al massimo dell ampiezza articolare. Parametri del programma Ago / Antago Amiotrofia / FASE AGO FASE ANTAGO FASE AGO FASE ANTAGO Frequenza 35 Hz 0 Hz 0 Hz 35 Hz Durata della rampa ascendente,5 s 0 s 0 s,5 s Durata della fase 6 s 6 s 6 s 6 s Parametri del programma Ago / Antago Amiotrofia / FASE AGO FASE ANTAGO FASE AGO Parametri del programma Ago / Antago Rafforzamento / FASE ANTAGO Frequenza 35 Hz 0 Hz 0 Hz 35 Hz Durata della rampa ascendente,5 s 0,5 s 0,5 s,5 s Durata della fase 8 s 8 s 4 s 4 s Durata della rampa discendente 0,75 s 0 s 0 s 0,75 s FASE AGO FASE ANTAGO FASE AGO FASE ANTAGO Frequenza 70 Hz 4 Hz 4 Hz 75 Hz Durata della rampa ascendente,5 s 0,5 s 0,5 s,5 s Durata della fase 6 s 4 s 3 s 3 s Durata della rampa discendente 0,75 s 0,5 s 0,5 s 0,75 s Durata della rampa discendente 0,75 s 0 s 0 s 0,75 s Parametri del programma Ago / Antago Rafforzamento / Trattamento dell incontinenza urinaria FASE AGO FASE ANTAGO FASE AGO FASE ANTAGO Frequenza 70 Hz 4 Hz 4 Hz 75 Hz Durata della rampa ascendente,5 s 0,5 s 0,5 s,5 s Durata della fase 4 s 3 s 3 s 4 s Durata della rampa discendente 0,75 s 0,5 s 0,5 s 0,75 s INCONTINENZA DA STRESS Questo programma ha come obbiettivo lo sviluppo della forza dello sfintere della vescica. Occorre dunque produrre contrazioni tetaniche della parte parauretrale della muscolatura striata del pavimento pelvico a mezzo di frequenze ottimali di tetanizzazione delle fibre rapide. Per cui, dobbiamo: Lavorare in bipolare con un elettrodo vaginale: la disposizione di tale tipo di elettrodo non permette di collocare un elettrodo attivo sul punto motorio. Utilizzare impulsi bifasici compensati simmetrici: il fine è quello di ottenere il più grande impegno spaziale a una data intensità elettrica. Più è importante l impegno spaziale, più sarà efficace la stimolazione. 3 Utilizzare impulsi di larghezza vicina alla cronassia dei motoneuroni del nervo pudendo interno ma che tiene conto degli aspetti sensibili, ossia a 50 µs.

29 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page parte durante le fasi di riposo tra le Utilizzare le frequenze di tetanizzazione contrazioni, essa inibisce l attività della ottimali delle fibre rapide (IIb), che sono le muscolatura liscia della vescica con delle fibre della forza e della velocità. frequenze molto basse (5 Hz ). 5 Utilizzare l energia massimale sopportabile dal paziente, al fine di ottenere il massimo impegno spaziale possibile. L intensità sarà aumentata regolarmente nel corso della stimolazione ogni 3/4 contrazioni. Il terapista gioca un ruolo determinante nel rassicurare il paziente e nel portarlo a lavorare con le più forti contrazioni possibili. Questo programma dura 0 minuti. Parametri del programma Incontinenza da stress Contrazione Riposo Frequenza 75 Hz 0 Hz Durata della rampa ascendente,5 s 0 s Durata della fase 4 s s Durata della rampa discendente,5 s 0 s Per cui, dobbiamo: Lavorare in bipolare a mezzo di un elettrodo vaginale: la disposizione di un tale tipo di elettrodo non permette di lavorare con elettrodi collocati su un punto motorio. Utilizzare impulsi bifasici compensati simmetrici: al fine di ottenere durante le contrazioni tetaniche il più elevato impegno spaziale ad una data intensità elettrica. 3 Utilizzare impulsi di larghezza vicina alla cronassia dei neuroni motori del nervo pudendo interno, vale a dire 50 µs per le contrazioni tetaniche e 50 µs per gli impulsi a bassa frequenza volti all inibizione del detrusore. 4 Utilizzare frequenze di tetanizzazione delle fibre rapide (75 Hz) per le contrazioni tetaniche, e tra una contrazione e l altra, stimolare con una frequenza bassa (5 Hz) per inibire i detrusori. 5 Utilizzare l energia massimale sopportabile durante la fase di contrazione tetanica al fine di ottenere il più grande impegno spaziale possibile e dunque la più grande efficacia possibile. L energia verrà aumentata regolarmente durante la stimolazione ogni 3/5 contrazioni. Durante la fase di riposo tra una contrazione e l altra, l energia delle frequenze basse sarà regolata ad un livello di tre volte l energia minima di percezione. Questo programma dura 30 minuti. INCONTINENZA URGENTE Questo trattamento serve a diminuire l attività dei detrusori per stimolazione di un riflesso inibitore all inizio delle terminazioni nervose sensitive della regione perineale. I parametri elettrici dovranno dunque essere stabiliti per eccitare queste fibre nervose afferenti mielinizzate con la frequenza producente la migliore attivazione del riflesso inibitore. Per cui, dobbiamo: Lavorare in bipolare con un elettrodo vaginale: non abbiamo nessun punto motorio da considerare vista la disposizione delle fibre sensitive. Instabilità vescicale Parametri del programma Incontinenza urgente Durata della rampa ascendente 3 INCONTINENZA MISTA Questo programma tratta contemporaneamente i due tipi di incontinenza, nei casi in cui si presentano sullo stesso paziente. Utilizzare un impulso bifasico compensato simmetrico: con questo tipo di impulso combinato al modo di lavoro - bifasico - possiamo eccitare simultaneamente le fibre afferenti mielinizzate vicine ai due elettrodi. 3 Utilizzare una larghezza d impulso vicina alla cronassia delle fibre da eccitare: 50 µs. 4 Inviare questo impulso con una frequenza di 5 Hz, che determina, per via simpatica e per via centrale la più importante inibizione dei detrusori. 5 Utilizzare una energia tripla di quella della soglia di percezione. Questo programma dura 30 minuti. Fase di trattamento Durata della rampa discendente Frequenza,5 s 30 min,5 s 5 Hz Da una parte, grazie a contrazioni tetaniche delle fibre rapide e della forza (75 Hz), svilupperà la forza della parte parauretrale della muscolatura striata del pavimento pelvico, e di fatto aumenta la pressione uretrale di cloture. Dall altra 4 PREVENZIONE POST-PARTO Il parto costituisce un trauma importante della regione pelvica. Le conseguenze di questo trauma vanno valutate sotto diversi aspetti: allungamenti muscolari, rotture muscolari, denervazioni parziali, perdite di schema corporeo, perdita di forza e di controllo della muscolatura striata del pavimento pelvico, ecc. L incontinenza è un risultato relativamente frequente in questa situazione. E per questo motivo che un trattamento preventivo di rieducazione pelvica di postparto con elettrostimolazione neuromuscolare è particolarmente indicato. Per cui, dobbiamo: Lavorare in bipolare con un elettrodo vaginale: la disposizione di tale tipo di elettrodo non permette di collocare un elettrodo attivo sul punto motorio. Parametri del programma Incontinenza mista Fase di riposo Fase di contrazione Frequenza 5 Hz 75 Hz Durata della rampa ascendente 0,5 s,5 s Durata della fase 3 s 4 s Durata della rampa discendente 0,5 s 0,75 s Utilizzare impulsi bifasici compensati simmetrici: il fine è quello di ottenere il più grande impegno spaziale ad una data intensità elettrica ; più importante è l impegno spaziale, più efficace sarà la stimolazione. 3 Utilizzare impulsi di larghezza vicina alla cronassia dei motoneuroni del nervo pudendo interno ma che tiene conto degli aspetti sensibili, ossia 50 µs. 4 Utilizzare la frequenza di tetanizzazione intermedia che darà una forza di contrazione con il miglior confort possibile. 5 Utilizzare l energia massimale sopportabile dal paziente, al fine di ottenere il massimo impegno spaziale possibile. L energia sarà aumentata regolarmente nel corso della stimolazione ogni 3-4 contrazioni. Questo programma dura minuti.

30 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page Parametri del programma Prevenzione Post-parto 4 Utilizzare frequenze di tetanizzazione delle Il raggiungimento di un energia è una Contrazione Riposo fibre I come descritto nella letteratura in materia per ottenere il massimo della condizione essenziale per impegnare spazialmente il massimo numero di fibre e forza di contrazione. ottenere un trattamento efficace. Frequenza 50 Hz 0 Hz 5 Per far evolvere il programma di pari Utilizzare un energia massima. La prima e passo con i progressi realizzati dal Durata della rampa ascendente,5 s 0 s la seconda seduta serviranno ad abituare il paziente, proponiamo un programma per paziente al metodo, aumentando l energia la prima settimana ed uno per quelle Durata della fase 5 s 0 s ogni 3 o 4 contrazioni (il paziente può sempre tollerare un energia superiore di successive. quella che pensa). Durata della rampa discendente 0,75 s 0 s Programmi per emofiliaci Parametri del programma Amiotrofia livello (Emofiliaci) Contrazione Riposo attivo Frequenza 40 Hz 0 Hz INTRODUZIONE L emofilia è un affezione congenita caratterizzata da un deficit nel fattore della coagulazione, determinato dal cromosoma X della coppia sessuale. Gli emofiliaci sono colpiti da una vera e propria sindrome emorragica di intensità variabile caratterizzata da emartrosi (versamenti ematici intrarticolari) e da ematomi muscolari. L emartrosi è responsabile dell atrofia muscolare a causa del riflesso di inibizione e dell assenza di attività volontaria. Tale atrofia porta come conseguenza una minore protezione dell articolazione, che rimane così ancora più esposta alle recidive di emartrosi, venendo così a instaurare un vero e proprio circolo vizioso. L elettrostimolazione neuromuscolare è uno dei metodi principali per il trattamento dell amiotrofia e il rafforzamento muscolare nei pazienti emofiliaci. I programmi tradizionali, tuttavia, non sono utilizzabili su questi soggetti perché possono causare fenomeni emorragici. I test effettuati con l estensimetro (straingage) e il materiale di isocinetica hanno permesso di definire parametri di stimolazione che inducono contrazioni a sviluppo di tensione particolarmente progressivo. In questo modo è così possibile, evitando tensioni brutali e shock, limitare al massimo il rischio di versamenti ematici sia a livello di fibre muscolari che di strutture osteo-tendinee. Di base, questi programmi utilizzano sempre frequenze superiori a 5 Hz e pendenze uguali o superiori a 4,5. I programmi così messi a punto, sperimentati su un gruppo volontario di pazienti affetti da emofilia hanno permesso di conseguire risultati brillanti. TRATTAMENTO DELL AMIOTROFIA Dal punto di vista istologico, l amiotrofia funzionale nel paziente emofiliaco non presenta differenze rispetto ai soggetti normali. Questo fenomeno di amiotrofia non interessa allo stesso modo le diverse fibre muscolari. Sono infatti soprattutto le fibre lente (tipo I) ad essere colpite dall amiotrofia. È quindi logico utilizzare frequenze di tetanizzazione delle fibre I se si desidera imporre, per mezzo di correnti eccito-motorie tetanizzanti, un carico di lavoro importante ai muscoli amiotrofizzati per restituire loro il volume originale. In seguito, si aumenterà gradualmente la quantità di lavoro imposto al muscolo dopo qualche seduta di allenamento (in generale dopo una settimana). A questo fine, occorre: Lavorare in monopolare: con un elettrodo neutro grande e uno più piccolo di polarità positiva collocato a livello del punto motore del muscolo da stimolare. Utilizzare impulsi bifasici compensati simmetrici, poiché per un intensità elettrica data, questo tipo di impulso consente di ottenere un impegno spaziale massimo, viene cioè attivato il numero maggiore possibile di unità motrici. 3 Per ottimizzare il comfort del paziente, utilizzare impulsi di larghezza corrispondenti alle cronassie dei nervi motori dei muscoli da stimolare. Nell ambito dei programmi standard, proponiamo 7 ampiezze d impulso diverse. Durata della rampa ascendente 6 s 0 s Durata della fase 3 s 0 s Durata della rampa discendente,5 s 0 s Parametri del programma Amiotrofia livello (Emofiliaci) 3 RAFFORZAMENTO MUSCOLARE Per rafforzamento, intendiamo l aumento della forza da parte di un muscolo che abbia recuperato un volume soddisfacente. Quindi, i programmi destinati al rafforzamento dovranno essere applicati al paziente emofiliaco soltanto in seguito a quelli per il trattamento dell amiotrofia. Per il rafforzamento muscolare, occorre: Lavorare in monopolare: con un elettrodo neutro grande e uno più piccolo di polarità positiva collocato a livello del punto motore del muscolo da stimolare. Utilizzare impulsi bifasici compensati simmetrici al fine di ottenere l impegno Contrazione Riposo attivo Frequenza 45 Hz 0 Hz Durata della rampa ascendente 6 s 0 s Durata della fase 5 s 9 s Durata della rampa discendente,5 s 0 s spaziale massimo per un intensità elettrica data. 3 Scegliere impulsi di larghezza corrispondenti alle cronassie dei nervi motori dei muscoli da stimolare affinché la corrente d impulso offra in massimo comfort al paziente. Nell ambito di questi programmi standard per emofiliaci, proponiamo 7 ampiezze d impulso diverse. 4 Utilizzare frequenze di tetanizzazione delle fibre rapide (IIb), ossia le fibre muscolari della forza e della velocità.

31 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page rassicurare il paziente e nell indurlo a un iperattività dei neuroni motori alfa quindi, Utilizzare un energia massima. La prima e lavorare con le contrazioni più potenti che Utilizzare impulsi bifasici compensati arrivando a un inibizione di questi ultimi, si la seconda seduta serviranno ad abituare il sia in grado di sopportare. simmetrici, poiché per un intensità avrà come effetto la riduzione della spasticità. paziente al metodo, aumentando l energia elettrica data, questo tipo di impulso Le grosse fibre nervose mieliniche afferenti di ogni 3 o 4 contrazioni (il paziente può Per far evolvere il programma di pari passo consente di ottenere un impegno spaziale tipo Ia provenienti dai fusi neuro-muscolari del sempre tollerare un energia decisamente con i progressi realizzati dal paziente, massimo, viene cioè attivato il numero muscolo antagonista hanno, tramite gli superiore a quella che immagina). Il proponiamo un programma per la prima maggiore possibile di unità motrici. interneuroni, un attività inibitrice sui neuroni terapista gioca un ruolo determinante nel settimana ed uno per quelle successive. motori alfa del muscolo spastico. In questo 3 modo si otterrà quindi una riduzione della Per ottimizzare il comfort del paziente, spasticità stimolando il muscolo antagonista utilizzare impulsi di larghezza corrispondenti rispetto a quello spastico mediante un Parametri del programma Rafforzamento livello (Emofiliaci) alle cronassie del nervo motorio da riflesso di inibizione reciproca. eccitare e cioè, nel caso dello sciatico popliteo esterno, 400 µs. L utilizzo della D altro canto, la stimolazione del muscolo Contrazione Riposo attivo funzione m-3 permette di determinare antagonista consente non solo un l ampiezza dell impulso adatta al paziente. rafforzamento di quest ultimo, ma anche uno stiramento progressivo del muscolo Frequenza 70 Hz 0 Hz 4 spastico in modo da contrastarne l evoluzione Inviare questi impulsi con una frequenze di verso la contrattura e la retrazione. Durata della rampa ascendente 6 s 0 s tetanizzazione da 50 Hz, ossia la frequenza di tetanizzazione più bassa in grado di sviluppare la forza massima (l aumento della Durata della fase 3 s 5 s forza per aumento dell impegno temporale raggiunge il limite massimo a 50 Hz). Durata della rampa discendente,5 s 0 s 5 Utilizzare l energia necessaria perché la forza Parametri del programma Rafforzamento livello (Emofiliaci) di contrazione dei muscoli estensori del piede impedisca l oscillazione durante la camminata. Contrazione Riposo attivo 6 Lavorare in modalità sbloccata sincrona per ottenere la contrazione al momento appropriato (vedere applicazioni ). Frequenza 80 Hz 0 Hz Durata della rampa ascendente 6 s 0 s Durata della fase 3 s 5 s Durata della rampa discendente,5 s 0 s DORSIFLESSIONE DEL PIEDE DELL'EMIPLEGICO L ipertonia spastica del tricipite surale, in concomitanza con la paresi più o meno marcata o la paralisi dei muscoli elevatori del piede (tibiale anteriore ed estensori delle dita) determinano nel soggetto emiplegico la caduta del piede durante la deambulazione. Questo problema può essere prevenuto per mezzo di una contrazione tetanica elettroindotta dei muscoli elevatori del piede, sincronizzata con la fase del passo durante la quale il piede in oggetto risulta staccato dal suolo. I parametri elettrici della stimolazione devono essere scelti in modo da ottenere, Emiplegia - Spasticità al momento appropriato e col massimo comfort per il paziente, una contrazione tetanica di breve durata dei muscoli della loggia anteriore della gamba al fine di impedire la caduta del piede. A questo fine, occorre: Lavorare in monopolare: con un elettrodo neutro grande e uno più piccolo di polarità positiva collocato a livello del tronco nervoso che innerva i muscoli elevatori del piede. Parametri del programma Piede emiplegico Frequenza Durata della rampa ascendente Durata della fase Durata della rampa discendente Contrazione 50 Hz 0,5 s,5 s 0,5 s TRATTAMENTO DELLA SPASTICITÀ Nei diversi tipi di lesioni del sistema nervoso centrale, di cui l emiplegia è la più frequente, si sviluppa un ipertonia spastica. Infatti, non essendo più sotto il controllo dei centri superiori, il riflesso miotassico (riflesso monosinaptico di stiramento) diviene iperattivo e si sviluppa un ipertonia, in modo predominante nei muscoli antigravitari, che sono i più ricchi di fusi neuro-muscolari (flessori degli arti superiori, estensori degli arti inferiori). L ipertonia di tipo spastico è determinata da A questo fine, occorre: Lavorare in monopolare: con un elettrodo neutro grande e uno più piccolo di polarità positiva collocato a livello del punto motore del muscolo antagonista rispetto a quello di cui si desidera ridurre la spasticità. Utilizzare impulsi bifasici compensati simmetrici per ottenere il massimo impegno spaziale per una intensità elettrica data. 3 Per ottimizzare il comfort del paziente, utilizzare impulsi di larghezza corrispondenti alle cronassie dei nervi motori dei muscoli da stimolare. Nell ambito dei programmi standard, proponiamo 7 ampiezze d impulso diverse. L utilizzo della funzione m-3 permette di determinare l ampiezza dell impulso adatta al paziente. 4 Utilizzare frequenze di tetanizzazione ottimale delle fibre I, come indicato generalmente dagli autori che hanno lavorato sulla spasticità. Queste frequenze sono inoltre adeguate anche per il trattamento dell atrofia relativa dei muscoli antagonisti a quelli spastici. 5 Programmare una pendenza molto graduale (4,5 ), in modo da evitare il riflesso miotassico di stiramento sul muscolo spastico. 6 Non utilizzare frequenze di rilassamento troppo basse tra le contrazioni tetaniche per prevenire il riflesso di stiramento sul muscolo spastico. 7 Lavorare in modalità sbloccata sincrona per usufruire del beneficio psicologico che il paziente ricava dal controllo del prodursi delle contrazioni (vedere applicazioni ).

32 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page Utilizzare l energia necessaria per ottenere una contrazione dinamica fino al Parametri del programma Spasticità massimo dell ampiezza del movimento, ma insufficiente a provocare un principio di stimolazione sui muscoli spastici. Belleza Contrazione Parametri del programma Spalla subblussata Riposo attivo Frequenza 35 Hz 0 Hz Durata della rampa ascendente 4,5 s 0 s Durata della fase 5 s 5 s Durata della rampa ascendente 3 s 0 s 3 SPALLA SUBBLUSSATA La paresi o la paralisi del deltoide, la debolezza e l atrofia che ne derivano, in combinazione con l ipertonia del grande pettorale, producono frequentemente nel paziente emiplegico una sublussazione della spalla spesso molto dolorosa e che tende ad evolversi verso l irrigidimento. Questa situazione può essere trattata con ottimi risultati mediante la stimolazione del deltoide e del sottospinoso, per rinforzare tali muscoli e arrivare così a una diminuzione della spasticità del grande pettorale per riflesso di inibizione reciproca. In questo modo, oltre a un effetto antalgico netto sulla spalla, si potrà correggere o prevenire la sublussazione. A questo fine, occorre: Lavorare in monopolare, con un elettrodo neutro grande e uno più piccolo di polarità positiva collocato a livello del punto motore del muscolo da stimolare. Utilizzare impulsi bifasici compensati simmetrici al fine di ottenere durante le contrazioni tetaniche il maggiore impegno spaziale per un intensità elettrica data. 3 Utilizzare impulsi di larghezza vicini alle cronassie dei nervi motori che innervano il deltoide e il sottospinoso (e cioè 50 µs). L utilizzo della funzione m-3 permette di determinare l ampiezza d impulso adatta ad ogni paziente. 4 Utilizzare una frequenza di tetanizzazione delle fibre I (i dati clinici in nostro possesso confermano risultati efficaci per questa indicazione a 40 Hz). 5 Programmare una pendenza graduale, in modo da evitare il riflesso miotassico di stiramento sul grande pettorale. 6 Non utilizzare frequenze di rilassamento troppo basse tra le contrazioni tetaniche per prevenire il riflesso miotassico di stiramento sui muscoli antagonisti a quelli stimolati. 7 Utilizzare l energia necessaria per ottenere delle potenti contrazioni del deltoide e del sottospinoso, tali da produrre l elevazione del troncone della spalla senza che tuttavia si abbia alcuna diffusione dell attività elettro-indotta sui muscoli abduttori e adduttori della spalla. Contrazione Riposo attivo Frequenza 40 Hz 0 Hz Durata della rampa ascendente 3 s 0 s Durata della fase 8 s 8 s Durata della rampa ascendente,5 s 0 s Uno stile di vita sedentario e un alimentazione non sufficientemente equilibrata possono comportare scompensi nella forma fisica, salute e bellezza. I muscoli poco utilizzati perdono le loro proprietà causando una diminuzione in termini di forza e di tonicità e quindi un certo rilassamento. Inoltre l attività muscolare insufficiente comporta una cattiva circolazione sanguigna. Gli scambi cellulari si rallentano, l accumulo di grassi aumenta e i tessuti cutanei perdono le loro qualità elastiche. Grazie alla loro grande diversità ed alla loro elevata specificità, i programmi Bellezza offrono la soluzione a tutti coloro che desiderano ritrovare e mantenere i benefici di un attività muscolare intensa. Questi programmi permetteranno di ritrovare e di mantenere un corpo sodo e armonioso, una silhouette slanciata e una pelle tonica. Precisiamo che questi programmi non sono adatti alla prevenzione o al trattamento di amiotrofia né per il rafforzamento muscolare. I programmi: Tonificazione: Per la tonificazione dei muscoli. Questo programma consente di tonificare e preparare i muscoli in una prima fase, prima del lavoro più intenso di rassodamento. Da utilizzare quindi per le due prime settimane di un ciclo di rassodamento. Rassodamento: Per il rassodamento dei muscoli. Da utilizzare come trattamento principale di rassodamento dei muscoli. Inestetismi cellulite: Per la definizione e la scultura del corpo se i muscoli sono già trattati. Da utilizzare al termine della fase di rassodamento. Cutaneo-elastico: Per il miglioramento dell elasticità della pelle e della sua tonicità. Da utilizzare come complemento dei programmi Rassodamento oppure Linea. Definizione: Per lavorare specificatamente a livello del punto vita, dei cuscinetti, delle maniglie dell amore, ecc. Utilizzare questo programma in corrispondenza dei muscoli del punto vita dopo il rassodamento del ventre. Addominali: Per snellire il punto vita migliorando il mantenimento muscolare della parete addominale. Calorilyse: Per l aumento del dispendio di calorie. Questo programma è concepito per accentuare il dispendio energetico durante la stimolazione. Tuttavia, da solo non è in grado di generare un consumo sufficiente per una perdita di peso significativa, ma risulterà un complemento molto utile. Da utilizzare quindi come coadiuvante di un regime ipocalorico per accentuarne il deficit. Adipostress: per la creazione di uno stress elettrico e di una vasodilatazione in corrispondenza degli accumuli di cellule grasse o di cellulite. Da utilizzare come coadiuvante di altri trattamenti contro la cellulite per aumentare maggiormente l efficacia sugli accumuli adiposi. Perciò, dobbiamo: Lavorare in monopolare: un elettrodo neutro grande e uno più piccolo attivo di polarità positiva, posizionato a livello del punto motorio del muscolo da stimolare (consultare il libretto per il posizionamento degli elettrodi per le diverse regioni del corpo). Tuttavia, per il programma Adipostress, lavorare in bipolare ricoprendo la pelle della regione del corpo da trattare con gli elettrodi grandi. Utilizzare impulsi bifasici compensati simmetrici per prevenire eventuali rischi di bruciature cutanee e ottenere il miglior impegno spaziale possibile per una determinata intensità elettrica. 3 Per offrire un comfort ottimale al paziente, utilizzare larghezze d impulsi che corrispondano alle cronassie dei nervi motori dei muscoli da stimolare. Nel quadro di questi programmi, proponiamo 7 ampiezze d impulso diverse. L utilizzo della funzione m-3 permette di determinare l ampiezza d impulso adatta al paziente. Il programma Adipostress funziona con una logica specifica. Le larghezze d impulsi sono comprese tra 60µs e 00 µs a seconda dei livelli. 4 Utilizzare un energia massimale. La prima e la seconda seduta serviranno ad abituare il paziente e l energia dovrà essere aumentata ogni tre o quattro contrazioni. Il paziente può tollerare un energia nettamente superiore a quella immaginata. Il terapista gioca un ruolo determinante nel rassicurare il paziente e nel portarlo a lavorare con le più forti contrazioni possibili. Questo aspetto è fondamentale, poiché determina il numero di fibre muscolari che vengono attivate e

33 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page Iontoforesi Iontoforesi

34 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page ASPETTI TEORICI 67 A: Introduzione Aspetti teorici Pagina 67 Pratica Pagina 73 L applicazione di corrente elettrica, su una parte qualsiasi del corpo del paziente determina la creazione di un campo elettrico tra gli elettrodi e attraverso i tessuti. All interno di tale campo, le particelle positive sono attratte dal polo negativo, mentre le particelle negative da quello positivo. In altre parole, nei tessuti attraversati da un campo elettrico viene a prodursi una migrazione di particelle dotate di carica (elettroforesi). Questo fenomeno assume proporzioni significative a condizione che la corrente elettrica venga mantenuta stabile, a un intensità e per un periodo di tempo sufficienti. La corrente continua, detta anche galvanica, grazie alla sua caratteristica di intensità costante nel tempo, consente di trasferire con successo all interno dei tessuti le particelle dotate di carica. Se nella fattispecie si tratta di farmaci, la corrente agirà da vettore per l introduzione e la penetrazione delle sostanze in oggetto. Questa tecnica, che consiste nell introduzione di farmaci caricati elettricamente per mezzo della corrente continua, è nota internazionalmente come iontoforesi. Iontoforesi Iontoforesi

35 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page B: Elettrolisi C: La corrente continua Iontoforesi Il passaggio di una corrente continua in una soluzione acquosa contenente sali minerali disciolti innesca un insieme di reazioni e modifiche denominato elettrolisi. Questo fenomeno consiste nella scomposizione a livello chimico di alcune sostanze in soluzione causata dal passaggio della corrente elettrica. Lo studio dell elettrolisi permette di comprendere le reazioni che vengono a prodursi sotto gli elettrodi applicati alla pelle, poiché quest ultima è costantemente in contatto con una soluzione salina, prodotto della perspirazione e della traspirazione. Se si immergono i due morsetti di una sorgente elettrica in un recipiente contenente acqua distillata, (privata, cioè di qualsiasi sostanza in essa disciolta) non si ha alcun passaggio di corrente. Essa agisce infatti da isolante. Anche aggiungendo una sostanza come lo zucchero non si ottiene il passaggio della corrente, che avverrà al contrario, nel caso del sale (cloruro di sodio NaCl). Quindi alcune sostanze, di cui il sale è un esempio tipico, se disciolte in acqua, permettono il passaggio della corrente. Questi elettroliti, infatti, si dissociano in ioni nell acqua, in base a un fenomeno noto come ionizzazione. Gli ioni vengono attirati dal polo di segno opposto, dando vita alla migrazione ionica, che spiega il passaggio della corrente. Gli ioni positivi sono attirati dal polo negativo, il catodo, e prendono quindi il nome di cationi. Gli ioni negativi sono invece attirati dal polo positivo, detto anodo, e da qui il termine anioni. A contatto col catodo, i cationi partecipano a una serie di variazioni chimiche, così come avviene per gli anioni a contatto con l anodo. Al catodo l Na+ cattura un elettrone e si trasforma in Na Na + + elettr. Na l Na reagisce con l acqua per formare NaOH e liberare idrogeno Na + HO NaHO + / H All anado il Cl - cede un elettrone e si trasforma in Cl Cl - = elettr. Cl il Cl reagisce con l acqua per formare HCl e liberare ossigeno Cl + HO HCI + / O Il NaCl disciolto nell acqua viene ionizzato in Na - e Cl -. L Na + è attirato dal catodo, mentre il dall anodo. Complessivamente, il catodo ha ceduto un elettrone, mentre l anodo ne ha catturato uno, ossia siamo in presenza di un passaggio di corrente elettrica. In corrispondenza del catodo si è prodotta una reazione alcalina (produzione di soda NaOH) che ha liberato idrogeno, mentre all anodo abbiamo una reazione acida (produzione di acido cloridrico HCl) che ha liberato ossigeno. Per le applicazioni terapeutiche è di particolare importanza la reazione alcalina che si verifica a livello del catodo, perché la soda accumulatasi sotto l elettrodo negativo rischia di causare ustioni chimiche della pelle a contatto con tale elettrodo. Da ciò si deduce che il rischio di ustioni di origine chimica durante i trattamenti di iontoforesi è dovuto alla formazione di soda a livello del catodo. La quantità di soda accumulatasi dipende dalla densità della corrente (intensità divisa per la superficie dell elettrodo) e dalla durata dell applicazione. La corrente continua (CC), detta anche galvanica, è caratterizzata dall intensità costante nel tempo. La rappresentazione grafica di questo tipo di corrente è data da una semplice retta parallela all asse del tempo (ascisse). Va notato sin da ora che è l intensità della corrente (I) ad essere costante nel tempo, ma non necessariamente la tensione o il voltaggio (U). l = costante La corrente continua viene utilizzata per i trattamenti di iontoforesi poiché assicura il massimo trasferimento ionico. Tutti i lavori di valutazione della penetrazione e gli studi clinici hanno infatti dimostrato l efficacia dei trattamenti effettuati con la corrente continua. Altre forme di corrente elettrica non hanno mai dimostrato alcuna efficacia per la iontoforesi. Sia per quanto riguarda l efficacia che per la sicurezza del trattamento sarà quindi necessario ragionare in termini di densità elettrica. L entità del trasferimento ionico, infatti, è in funzione dell intensità della corrente e delle dimensioni degli elettrodi a contatto con la pelle e quindi della densità. La tolleranza cutanea alla corrente galvanica dipende, a pari intensità, dalla dispersione della corrente su di una superficie più o meno grande. Analogamente, l accumulo di soda in corrispondenza del catodo e la concentrazione di tale sostanza sulla pelle è legata all intensità della corrente ma anche alle dimensioni della superficie di contatto pelle/elettrodo. La corrente continua, applicata tramite gli elettrodi a una parte del corpo, determina la formazione di un campo elettrico attraverso i tessuti che permette di far penetrare i farmaci ionizzati. Inoltre, indipendentemente da questo fattore, la corrente galvanica produce anche effetti di altro tipo, tra cui: un leggero riscaldamento dei tessuti una vasodilatazione a livello cutaneo che si manifesta sotto forma di eritema in corrispondenza dei due elettrodi, e che scompare spontaneamente entro 0-60 minuti dalla fine del trattamento una leggera sensazione di formicolio in corrispondenza degli elettrodi al catodo : - reazione alcalina (NaOH) - aumento dell eccitabilità dei nervi - diminuzione della densità delle proteine (az. sclerolitica) al catodo : - reazione acida (HCl) - diminuzione dell eccitabilità dei nervi - aumento della densità delle proteine (az. sclerotica) D: Densità della corrente Densità electtrica D (ma/cm ) = Intensità (ma) / Superrficie (cm ) I D = S Iontoforesi

36 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page Iontoforesi Per garantire l efficacia e la sicurezza del trattamento è necessario tenere sotto stretto controllo la densità elettrica applicata. Il materiale utilizzato deve quindi permettere di poter regolare l intensità della corrente in funzione delle dimensioni degli elettrodi prescelti. Inoltre, tale apparecchiatura dovrà incorporare un La sicurezza del paziente è il fattore principale che il terapista dovrà tenere in considerazione. È necessario infatti prevenire non solo possibili incidenti quali le reazioni allergiche ai farmaci o le ustioni, ma anche eventuali shock elettrici all inizio e al termine del trattamento. Per prevenire possibili reazioni allergiche ai farmaci è necessario programmare un colloquio approfondito coi nuovi pazienti prima di procedere all applicazione. In caso di dubbio, anche remoto, procedere con i test necessari per il farmaco prescelto. Maggiori informazioni su questo argomento sono fornite nella parte del capitolo dedicata alla pratica della iontoforesi. Per evitare il prodursi di ustioni, va utilizzata e successivamente tenuta sotto controllo una densità elettrica tollerata dalla pelle. Anche se in alcuni casi si utilizzano densità di ma/cm, questi valori sono spesso troppo elevati, poiché si tratta del limite superiore di tolleranza calcolato per cuti integre e molto resistenti. Su una pelle normale, correttamente preparata in precedenza per il trattamento di iontoforesi, Il livello di penetrazione del farmaco ionizzato dipende da più fattori, tra cui:. la solubilità della sostanza utilizzata. la concentrazione della soluzione 3. l assenza di ioni in competizione col farmaco nella soluzione 4. il ph della soluzione 5. l applicazione della soluzione all elettrodo corretto 6. una superficie cutanea ben sgrassata 7. una minore o maggiore presenza di canali sudoriferi sulla pelle 8. la densità della corrente 9. la durata del trattamento generatore di corrente costante ad alte prestazioni. Infatti, l intensità e quindi la densità elettrica non devono subire modifiche durante tutta la durata del trattamento, anche quando la resistenza della pelle diminuisce a causa degli effetti di riscaldamento e vasodilatazione cutanea. E: Sicurezza (allergie, ustioni e shock) queste densità di corrente ( ma/cm) producono entro 0 minuti un accumulo di soda al catodo sufficiente a causare ustioni chimiche. In pratica, il valore 0, ma/cm rappresenta il valore limite da non superare e per trattamenti standard di provata efficacia si raccomanda una densità di 0,05mA/cm, che assicura una buona penetrazione senza mettere a repentaglio la pelle del paziente. Per mantenere stabile la densità elettrica è necessario utilizzare un generatore in grado di produrre una corrente costante nonostante le variazioni di resistenza elettrica della pelle nel corso del trattamento. Gli elettrodi devono essere obbligatoriamente perfettamente a contatto con la cute. Per prevenire il verificarsi di eventuali shock elettrici all inizio, al termine o al momento dell interruzione del trattamento, si dovrà procedere a un applicazione graduale della corrente galvanica. Le variazioni di corrente brusche rischiano di attivare un fenomeno parassita di eccitazione. Benché quest ultimo non sia pericoloso, non è comunque piacevole né rassicurante per il paziente. F: Penetrazione Peso molecolare del farmaco: si ritiene spesso erroneamente che il peso molecolare della sostanza utilizzata incida sul livello di penetrazione. Questo fattore influisce in realtà solo a livello cellulare per quanto riguarda la penetrazione attraverso la membrana cellulare, ma non svolge alcun ruolo nella penetrazione del medicamento attraverso la pelle durante i trattamenti di iontoforesi. In questo caso, infatti, la penetrazione ha luogo attraverso i canali sudoriferi, il cui diametro è pari a circa 0 micron (0 millimetri di millimetri), un ordine di misura gigantesco rispetto a quello delle molecole più grosse. - SOLUBILITA Il farmaco da far penetrare per migrazione ionica deve ovviamente essere un elettrolita, una sostanza, cioè, solubile in acqua e ionizzabile; l elenco delle sostanze consigliate e il metodo di impiego è indicato nella parte dedicata dalla pratica di questo capitolo. - CONCENTRAZIONE DELLA SOLUZIONE La minore o maggiore concentrazione del farmaco nella soluzione incide sulla quantità di ioni trasferiti; i valori raccomandati vanno in genere dall al % (da a gr/00 ml). Tuttavia, alcune sostanze ad elevata attività biologica, molto attive in concentrazioni relativamente deboli, possono essere utilizzate in soluzioni diluite fino allo 0,0% (0, mg/ ml). 3 - IONI IN COMPETIZIONE La migrazione ionica interessa indistintamente tutti gli ioni presenti nella soluzione, poiché gli anioni sono attirati dall anodo e i cationi dal catodo. Se nella soluzione sono presenti altri ioni, questi entreranno in competizione per la migrazione. La penetrazione del farmaco sarà quindi minore quanto maggiore è la presenza di ioni in competizione rispetto agli ioni del farmaco stesso. Si raccomanda quindi di disciogliere sempre il medicamento in acqua distillata e di applicare unicamente questa soluzione all elettrodo attivo. 4 - PH Questo fattore può influire non solo sulla polarità della sostanza ionizzata, ma anche sulla carica dei pori della pelle. Alcuni farmaci sono infatti definiti anfoteri perché possiedono contemporaneamente una funzione acida e una basica sulle loro molecole e, di conseguenza, una ionizzazione variabile a seconda del ph dell ambiente. In ambiente acido (ph < 7) la funzione basica fissa un H+ e il farmaco è di polarità positiva, mentre in ambiente basico (ph > 7) la funzione acida libera un H+ e il farmaco ha allora polarità negativa. La carica dei pori cutanei è anch essa influenzata dal ph: se questo è inferiore a tre sarà positiva, mentre quando è superiore a 4 diverrà negativa. Poiché la maggior parte delle soluzioni hanno ph > 4, i pori avranno carica negativa e di conseguenza i farmaci con carica positiva risulteranno attratti e quelli con carica negativa respinti. 5 - APPLICAZIONE DELLA SOLUZIONE ALL ELETTRODO CORRETTO La soluzione va applicata al catodo o all anodo a seconda della polarità del medicamento ionizzato: i farmaci con carica positiva saranno applicati all elettrodo positivo (anodo), mentre quelli con carica negativa all elettrodo negativo (catodo). Il farmaco deve quindi essere applicato all elettrodo della stessa polarità, in modo da poter essere attratto dall elettrodo di polarità opposta. 6 - ASSENZA DI GRASSI SULLA PELLE La presenza di uno strato untuoso tra la soluzione e la pelle impedirà la penetrazione del farmaco ionizzato. È perciò necessario preparare adeguatamente la cute su cui verranno applicati gli elettrodi. La procedura da seguire per questa operazione è descritta nella parte dedicata alla pratica di questo capitolo. 7 - MINORE O MAGGIORE PRESENZA DI CANALI SUDORIFERI SULLA PELLE Lo strato cheratinico esterno della pelle è impermeabile all acqua e alle sostanze in essa disciolte. Per questo motivo, la penetrazione del farmaco ha luogo unicamente attraverso i pori, quindi a una maggiore concentrazione di canali sudoriferi corrisponderà una migliore penetrazione La cute sotto l elettrodo attivo può essere infatti rappresentata come una superficie da cui si dirama una fitta rete di micro-condotti, attraverso i quali il farmaco penetra nei tessuti. 8 - DENSITA DELLA CORRENTE Maggiore è la densità elettrica utilizzata e più efficace sarà la penetrazione del farmaco. Tuttavia, utilizzando valori troppo elevati, si rischia di produrre ustioni. La densità raccomandata è pari a 0,05 ma/cm. 9 - DURATA DEL TRATTAMENTO A causa dell inerzia, tipica di tutti i fenomeni dinamici, il trasferimento effettivo dei farmaci ionizzati richiede un determinato lasso di tempo. I primi 5 secondi sono impiegati per l attivazione del fenomeno, mentre in seguito la penetrazione della sostanza aumenta col passare del tempo. Questo processo, però, non è ovviamente infinito, in quanto il farmaco presente all elettrodo attivo si esaurisce progressivamente con la penetrazione nei tessuti. 7 Iontoforesi

37 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page 7 7 La quantità (N) di farmaco ionizzato che penetra nei tessuti è legata all interazione di diversi fattori, come descritto di seguito. Ma, una volta fissate le condizioni del trattamento, la penetrazione dipende unicamente dalla densità della corrente applicata e dalla durata del trattamento stesso. La quantità (N) di farmaco che penetrerà è una funzione della densità e della durata: N è proporzionale alla radice cubica della densità (D) moltiplicata per il tempo (t). N 3 D.t 0, ma / cm 0, ma / cm 0,05 ma / cm PRATICA A: Precauzioni da prendere prima del trattamento di iontoforesi Non procedere con l applicazione se il paziente soffre o ha sofferto d asma, di raffreddore da fieno, di allergie alimentari, di eczemi, di allergia alla penicillina o all aspirina. Non effettuare il trattamento su soggetti allergici, indipendentemente dalla manifestazione di tale allergia: asma, rinite allergica, eczema, allergie alimentari. Nel caso di farmaci che possono notoriamente suscitare reazioni allergiche (come ad esempio l aspirina) sarà necessario a maggior ragione prendere particolari precauzioni. 73 Iontoforesi Dall analisi di queste curve risulta chiaro che la penetrazione più significativa si ha durante i primi minuti di trattamento e che oltre la soglia dei 6 minuti c è un aumento significativo solo se si prolunga sensibilmente la durata dell applicazione. Infatti, raddoppiando la durata del trattamento, l indice di penetrazione aumenta soltanto del 5% circa e per raddoppiarlo è necessario moltiplicare i tempi per 8! Il trattamento di iontoforesi, se eseguito correttamente (utilizzando cioè un generatore di corrente costante con controllo della densità elettrica e nel rispetto delle norme di applicazione), consente la penetrazione dei farmaci all interno dei tessuti. Questo tipo di trattamento consiste quindi nell introduzione di una sostanza all interno dell organismo per mezzo della corrente galvanica, che svolge il ruolo di semplice vettore. Tale tecnica può causare però alcune complicazioni, tra cui la più pericolosa è una possibile reazione allergica al farmaco così somministrato. L entità della reazione può variare da episodi minori e localizzati (eritemi con prurito con piccoli edemi) fino allo shock anafilattico. È perciò necessario prendere tutte le precauzioni per garantire che non vi sia alcun rischio di reazione allergica. Prima di iniziare il trattamento su un nuovo paziente, è necessario programmare un colloquio approfondito. In caso di dubbi, si potrà effettuare un test prima dell applicazione, applicando i più piccoli elettrodi disponibili (max. 0 cm) sulla parte interna dell avambraccio. Poi si aggiungerà il farmaco all elettrodo della stessa polarità e si applicherà per minuti una corrente di densità pari a 0,00 ma/cm. Al termine, si verificherà la comparsa di eventuali reazioni allergiche locali (rossori, prurito e gonfiore) entro i 5 minuti successivi. Iontoforesi Assicurarsi che non ci siano controindicazioni al farmaco da utilizzare. Non effettuare il trattamento di iontoforesi se ci sono controindicazioni probabili o accertate verso il farmaco. La iontoforesi è semplicemente una tecnica di applicazione locale dei farmaci. Se il trattamento viene eseguito correttamente, il farmaco penetra nei tessuti, poi viene assorbito dai capillari ed entra quindi in circolazione producendo effetti generali proprio come se fosse stato iniettato o somministrato oralmente. L unica differenza riscontrabile sta nel dosaggio e nella velocità di assorbimento. Per questo motivo, i farmaci introdotti per iontoforesi possono produrre effetti secondari e le controindicazioni previste devono essere rispettate come per gli altri metodi di somministrazione. Nel caso della iontoforesi, il dosaggio del farmaco è generalmente più leggero rispetto alle iniezioni o all assunzione per via orale, con una conseguente minore incidenza di effetti secondari. Tuttavia, le probabilità aumentano in modo proporzionale con l aumentare delle dimensioni degli elettrodi a parità di densità elettrica e durata di trattamento.

38 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page Interrompere e sospendere il trattamento con un determinato farmaco in caso di reazione allergica a livello locale. Non ripetere il trattamento se si riscontra una reazione allergica, anche di entità minore, a livello locale. Se anche dopo aver eseguito una minuziosa anamnesi del paziente si è somministrato un farmaco per iontoforesi al quale il paziente è allergico o diventerà allergico, si manifesterà una reazione a livello locale (eritema, prurito o edema) in corrispondenza dell elettrodo attivo. La presenza di un semplice eritema non è sufficiente a diagnosticare una reazione allergica, perché la vasodilatazione dei capillari cutanei e l eritema da essa provocato sono una reazione tipica all applicazione della corrente galvanica. Questi eritemi galvanici si presentano però in corrispondenza di entrambi gli elettrodi. Pertanto, si parlerà di reazione allergica locale soltanto in presenza di eritemi marcati, associati a prurito o edema insorti unicamente in corrispondenza dell elettrodo attivo. Una volta identificata la reazione, non si dovrà più ripetere il trattamento con lo stesso farmaco. L entità della reazione potrebbe infatti aumentare ad ogni nuovo contatto del paziente con l allergene, producendo manifestazioni locali più marcate o addirittura sintomi generali. produrre una leggera abrasione meccanica. Questa operazione deve essere eseguita col sapone (Détol, Hac, Sgrassare la cute con etere. Hibitane...), poi si procederà a risciacquare e asciugare accuratamente. La corretta pulizia della cute non è sufficiente. Occorre inoltre sgrassare a fondo la pelle con un solvente, come ad esempio l etere. La soluzione ionizzata con cui si impregna l elettrodo viene a formare una specie di sottile filtro liquido sulla cute, che penetrerà nell epidermide attraverso i pori e quindi i canali sudoriferi. La penetrazione del farmaco dipende dunque dal grado di permeabilità di tali canali e dall apertura o meno dei loro orifizi a livello della cute. L ostruzione di questi canali causata dalla presenza di sostanze grasse impedisce la penetrazione del farmaco, riducendo così l efficacia del trattamento. Sull epidermide, però, è di norma presente uno strato di sebo, materia grassa secreta dalle ghiandole sebacee. Quindi, per garantire la massima permeabilità dei canali sudoriferi, è necessario rimuovere il sebo pulendo in profondità la zona da trattare con un solvente fluido come appunto l etere. Non rasare la zona cutanea di applicazione degli elettrodi. 75 Iontoforesi Non effettuare il trattamento in prossimità di materiali metallici infratissutali. Non applicare gli elettrodi in prossimità di elementi metallici inseriti in ossa o articolazioni (materiali protesici o di osteosintesi). La corrente continua (o galvanica) è per definizione polarizzata e presenta quindi una media elettrica diversa da zero. È responsabile della migrazione ionica e del fenomeno dell elettrolisi. Quest ultimo consiste nella scomposizione chimica di diverse sostanze in soluzione, grazie al passaggio di una corrente elettrica. L elettrolisi può produrre: scomposizione dell acqua con liberazione di idrogeno e ossigeno depositarsi sugli elettrodi dei costituenti della sostanza in soluzione trasporto di materia dall anodo al catodo Oltre ai fenomeni chimici che possono prodursi in corrispondenza degli elementi metallici inclusi nel circuito elettrico della corrente continua, l ultimo punto elencato indica il verificarsi di un trasporto di materia verso il catodo. L elemento metallico inserito nel tessuto può comportarsi come un anodo e se nella soluzione è disciolto un sale metallico dello stesso tipo, questo anodo improprio perderà parte della sua massa, che verrà trasferita al catodo o nei tessuti vicini. In altre parole, potrebbe prodursi una scomposizione chimica degli elementi metallici con erosione e deposito di metalli tra i tessuti. B: Preparazione del paziente e della zona da trattare Pulire energicamente la cute della zona da trattare, poi risciacquarla e asciugarla. La superficie cutanea di applicazione degli elettrodi deve essere perfettamente pulita. Tra la cute e la soluzione del farmaco con cui verrà impregnato l elettrodo non deve esserci assolutamente nulla. L epidermide, però, nel suo continuo rinnovarsi, forma uno strato superficiale di cheratina che si desquama costantemente. Per ridurre questo strato di cellule morte si consiglia di strofinare energicamente, in modo da La presenza di peli non interferisce con il trattamento di iontoforesi. Al contrario, rasandoli si rischia di provocare piccole escoriazioni cutanee che si trasformano in punti a debole resistenza elettrica, veri e propri canali preferenziali per il passaggio della corrente. 3 Scegliere una posizione confortevole e rilassante per il paziente, in modo che si muova il meno possibile durante il trattamento. Si raccomanda di far accomodare sempre il paziente in una posizione confortevole, in modo che non senta la necessità di muoversi durante l applicazione di iontoforesi. Eventuali movimenti potrebbero infatti spostare o addirittura staccare gli elettrodi completamente o in parte. Se venisse a mancare del tutto il contatto degli elettrodi con la cute, si produrrebbe infatti una brusca interruzione del circuito, senza alcun pericolo ma spiacevole e ansiogena per il paziente. Quando invece gli elettrodi si staccano solo in parte, si avrà una riduzione della superficie di contatto pelle/elettrodo, con un conseguente aumento della densità elettrica applicata e rischio di ustioni. C: Preparazione degli elettrodi e della soluzione medicata ionizzata Applicare la soluzione medicata ionizzata su elettrodi asciutti e risciacquati in precedenza con acqua distillata. L elettrodo attivo, quello, cioè, della stessa polarità del farmaco ionizzato, dovrà essere risciacquato con acqua distillata al termine del trattamento precedente e quindi lasciato asciugare. Prima dell applicazione è necessario effettuare un ultimo risciacquo degli elettrodi non con acqua di rubinetto, che contiene sali ionizzati, bensì con acqua distillata, che ne è priva per definizione. In seguito, lasciando asciugare gli elettrodi, tutta l acqua presente evaporerà senza lasciare alcun residuo. All evaporazione dell acqua di rubinetto, invece, gli ioni in essa disciolti si cristallizzano e rimangono sull elettrodo. Il risciacquo in acqua distillata va eseguito accuratamente, in modo da non lasciare ioni estranei nell elettrodo. In questo caso, infatti, all applicazione successiva di iontoforesi tali ioni entrerebbero in competizione per la Iontoforesi

39 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page Iontoforesi migrazione ionica con quelli del farmaco, riducendo così l efficacia del trattamento. Se al momento dell applicazione l elettrodo attivo non è ancora asciutto, la soluzione medicata si mischierà con l acqua ancora presente, diminuendo la concentrazione del farmaco in funzione della quantità d acqua rimasta. Se poi l elettrodo è ancora bagnato di acqua di rubinetto, agli effetti della diluizione del farmaco si sommeranno quelli della suddetta competizione tra ioni. La situazione diventa estremamente sfavorevole nel caso in cui si risciacquano gli elettrodi con acqua di rubinetto : lasciarli asciugare e bagnarli di nuovo con quest acqua prima di applicare il farmaco. La soluzione medicata risulterà infatti diluita, e in più ci sarà una competizione tra gli ioni del farmaco, quelli dell acqua del rubinetto e quelli rimasti nell elettrodo a seguito dell evaporazione dell acqua di risciacquo. Applicare la soluzione medicata ionizzata sull elettrodo della stessa polarità. La soluzione medicata deve essere applicata all elettrodo della stessa polarità, definito elettrodo attivo. All applicazione, gli ioni del farmaco saranno respinti da questo elettrodo e attirati dall altro, di polarità opposta. 3 L elettrodo neutro, cioè quello opposto all elettrodo imbevuto del farmaco, deve essere bagnato con acqua di rubinetto o ricoperto di gel conduttore. Per attivare il circuito conduttore, l elettrodo attivo deve essere impregnato di soluzione medicata ionizzata, mentre l altro va bagnato con una sostanza conduttrice, quale gel conduttore, soluzione fisiologica o più semplicemente acqua del rubinetto. Non posizionare gli elettrodi in corrispondenza di lesioni della cute, anche se di entità minore. Ad eccezione dei trattamenti particolari, come ad esempio le applicazioni di antibiotici, posizionare gli elettrodi solo su cute sana e integra, non affetta da lesioni, anche se di entità minore. La corrente elettrica passa per i punti che oppongono meno resistenza all elettricità. Quindi, se a causa di una lesione la resistenza cutanea risulta non omogenea, la corrente passerà di preferenza proprio per i punti lesi, in cui la resistenza è più debole. Di conseguenza, la densità elettrica diminuirà dove la pelle è integra e aumenterà in corrispondenza della lesione, provocando la perdita di efficacia del trattamento, con notevole rischio di ustioni a livello della lesione. Fare aderire correttamente alla pelle tutta la superficie degli elettrodi. È necessario fissare gli elettrodi correttamente facendo aderire alla pelle tutta la superficie. A tal fine, evitare di assicurare l elettrodo facendo passare un unica cinghia al centro, poiché in questo modo i bordi esterni dell elettrodo non aderirebbero alla pelle. Al contrario, si dovranno utilizzare cinghie molto larghe, più cinghie, oppure far fare diversi giri alla stessa cinghia, o ancora fissare i bordi esterni degli elettrodi con nastro adesivo. Nella definizione della densità di corrente come intensità (I, espressa in ma) divisa per la superficie dell elettrodo (S, espressa in cm), si presuppone che l elettrodo venga applicato sulla totalità della sua superficie. In effetti, la superficie reale da prendere in considerazione è quella di interfaccia pelle/elettrodo. Se nell elettrostimolatore Compex 3 viene impostata una superficie dell elettrodo di 40 cm con una densità elettrica di 0,05 ma/cm e un posizionamento scorretto dell elettrodo riduce la superficie di contatto pelle/elettrodo a 0 cm, la densità elettrica effettiva sarà pari a 0, ma/cm. In questo modo, il posizionamento errato degli elettrodi può esporre i pazienti al rischio di ustioni. 77 Iontoforesi D: Applicazione degli elettrodi Collocare l elettrodo attivo sulla zona da trattare. Se la zona da trattare è dolente, ricercare con la palpazione il punto di irradiazione del dolore su cui applicare l elettrodo attivo. Per il trattamento delle articolazioni, posizionare l elettrodo attivo sull asse centrale dell articolazione. Fare attenzione che non ci sia alcun contatto tra la pelle e una parte metallica. Se la spina di un elettrodo entra in contatto con la pelle, la corrente passerà di preferenza per questo punto a bassa impedenza e, poiché la superficie di contatto è estremamente ridotta, la densità elettrica sarà di conseguenza molto elevata, causando ustioni elettriche. In alcuni casi la densità può raggiungere valori tali da riprodurre le condizioni di un vero e proprio bisturi elettrico. Non posizionare l elettrodo attivo su tessuti cicatriziali. 3 Se possibile, collocare l elettrodo neutro in posizione trasversale rispetto a quello attivo. A meno che non si ricorra alla iontoforesi per ammorbidire una cicatrice o migliorare un cheloide, non posizionare l elettrodo attivo su tessuti cicatriziali. La penetrazione del farmaco ionizzato avviene attraverso i canali sudoriferi, che non sono presenti nei tessuti cicatriziali. Quindi, ove possibile, si dovrà posizionare l elettrodo attivo in regioni cutanee ricche di ghiandole sudoripare, evitando quelle che presentano una concentrazione minore, come la superficie esterna del ginocchio, spesso coperta di cicatrici. Il numero complessivo di ghiandole sudoripare presenti nel corpo umano è di circa due milioni, con punte di 400 per cm sulle palme delle mani e dei piedi, e da 30 a 00 per cm sul resto del rivestimento cutaneo. Non disponiamo di alcuno studio sull efficacia relativa dei trattamenti in funzione della posizione reciproca dei due elettrodi. Tuttavia, è logico pensare che la profondità della penetrazione sarà maggiore se la direzione del campo elettrico è perpendicolare alla superficie cutanea piuttosto che obliqua o longitudinale.

40 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page E: Durante il trattamento G: Riepilogo Iontoforesi Non togliere o spostare gli elettrodi prima di aver interrotto il trattamento. Il Compex 3 è programmato in modo che la corrente aumenti e diminuisca progressivamente all inizio e al termine del trattamento. Grazie a questa caratteristica, non si verificheranno fenomeni di eccitazione e il paziente non dovrà subire shock inaspettati o scariche dolorose. Ma se gli elettrodi vengono scollegati al momento sbagliato, la brusca interruzione del circuito che ne consegue potrebbe causare fenomeni indesiderati di eccitazione. Richiedere al paziente di muoversi il meno possibile durante il trattamento e di non togliersi gli elettrodi da solo. Per gli stessi motivi esposti al punto precedente. Comunicare al paziente che è normale avvertire una sensazione di pizzicore in corrispondenza degli elettrodi. Si tratta infatti di una normale reazione prodotta dalla corrente galvanica che non ha nulla a che fare con il pericolo di ustioni. 3 In caso di guasto degli elettrodi durante il trattamento. Il Compex 3 misura l impedenza del circuito e nel caso risulti troppo elevata, provoca l arresto dell apparecchio, visualizzando l indicazione DEFAUT ELECTRODE (guasto elettrodo) e il numero del canale su cui si è verificato il problema. Questo sistema di controllo, che garantisce la sicurezza e l efficacia del trattamento, può essere attivato da diverse cause: A - Precauzioni da prendere prima del trattamento Non procedere con l applicazione su soggetti allergici. Assicurarsi che non ci siano controindicazioni al farmaco. Interrompere e sospendere il trattamento in caso di reazione allergica locale. Non effettuare il trattamento in prossimità di materiali metallici intratessutari. B- Preparazione del paziente Pulire energicamente la pelle della zona da trattare, poi risciacquarla e asciugarla. Sgrassare la cute con etere. Non rasare la zona di applicazione degli elettrodi. Scegliere una posizione confortevole per il paziente. C - Preparazione degli elettrodi Applicare la soluzione su elettrodi asciutti e risciacquati in precedenza con acqua distillata. Applicare il farmaco sull elettrodo della stessa polarità. Bagnare l altro elettrodo con acqua di rubinetto (oppure applicarvi gel conduttore). Iontoforesi scollegamento dell elettrodo raccordo errato inversione di canale cavo difettoso elettrodo difettoso soluzione non conduttrice (farmaco non ionizzabile o concentrazione insufficiente) D - Applicazione degli elettrodi Non posizionare gli elettrodi in corrispondenza di lesioni della cute, anche se di entità minore. Fare aderire correttamente alla pelle tutta la superficie degli elettrodi. Fare attenzione che non ci sia alcun contatto tra la pelle e una parte metallica. F: Al termine del trattamento Sciacquare abbondantemente con acqua di rubinetto la regione cutanea trattata. E - Durante il trattamento Non togliere o spostare gli elettrodi prima di aver interrotto il trattamento. Richiedere al paziente di muoversi il meno possibile durante il trattamento e di non togliersi gli elettrodi da solo. Comunicare al paziente che è normale avvertire una sensazione di pizzicore in corrispondenza degli elettrodi. Durante il trattamento di iontoforesi, ha luogo la formazione di sostanze acide e basiche in corrispondenza degli elettrodi e perciò a contatto con la pelle. Una forte concentrazione di queste sostanze e un contatto prolungato possono causare ustioni chimiche. Per eliminare rapidamente queste sostanze dalla pelle, si consiglia di sciacquare la zona trattata con acqua subito dopo il termine dell applicazione. Pulire accuratamente gli elettrodi sotto l acqua del rubinetto, poi sciacquarli con acqua distillata prima di metterli ad asciugare. F - Al termine del trattamento Sciacquare abbondantemente con acqua di rubinetto la regione cutanea trattata. Pulire accuratamente gli elettrodi sotto l acqua del rubinetto, poi sciacquarli con acqua distillata.

41 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page Muscoli denervati Muscoli devervati

42 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page TEORIA Teoria Introduzione Pagina 83 Eccitabilità della fibra muscolare Pagina 84 Adattamento Pagina 85 Scelta della forma e dei parametri degli impulsi Pagina 88 A: Introduzione Occorre innanzi tutto sottolineare la differenza tra muscolo denervato e muscolo paralizzato, in quanto i due termini non sono affatto sinonimi. Il muscolo paralizzato presenta una deficienza o una perdita della sua funzione motrice, dovuta nella maggior parte dei casi a lesioni a livello del sistema nervoso centrale o periferico. Un muscolo paralizzato non può avere contrazioni volontarie a causa di una lesione del sistema nervoso centrale o del nervo periferico. Se la lesione riguarda esclusivamente il sistema nervoso centrale, il muscolo è paralizzato ma il nervo periferico è intatto e il muscolo non è denervato. Se invece si ha una lesione completa del nervo periferico, il muscolo non è soltanto paralizzato ma anche denervato. Il muscolo paralizzato ma non denervato viene stimolato come il muscolo sano mediante il programmi di. Questo consente di ottenere contrazioni muscolari mediante eccitamento del nervo motore. Il muscolo paralizzato e denervato, che ha perso la funzione del nervo motore, può essere stimolato soltanto mediante eccitamento diretto delle sue fibre muscolari. Questa tecnica richiede l impiego dei programmi di e muscoli denervati. Muscoli devervati Pratica Introduzione Pagina 90 Elementi guida all approccio terapeutico Pagina 90 Approccio terapeutico pratico Situazione : denervazione totale oltre il tempo limite Situazione : denervazione parziale oltre il tempo limite Situazione 3: denervazione totale entro il tempo limite Situazione 4: denervazione parziale entro il tempo limite Pagina 9 Quando la perdita di motricità di un muscolo è soltanto parziale ed è ancora possibile un certo grado di contrazione volontaria, si parla di paresi, ovvero di una diminuzione della contrattilità. La paresi può essere dovuta a una lesione centrale o periferica. In caso di lesione parziale del nervo periferico, il muscolo colpito da paresi è formato da fibre muscolari denervate e innervate. Al contrario, in caso di paresi dovuta a lesione centrale, tutte le fibre muscolari sono normalmente innervate. Il muscolo colpito da paresi in seguito a lesione centrale verrà stimolato mediante il programmi di che producono impulsi di corrente per eccitare i neuroni motori. Nel caso invece di un muscolo paralizzato per lesione del nervo periferico, si potrà utilizzare il programma di o il programma di muscoli denervati a seconda che si scelga di stimolare le fibre innervate o le fibre denervate. Per agire esclusivamente sulla parte innervata del muscolo si ecciteranno i neuroni motori con il programmi di. Per stimolare invece soltanto le fibre muscolari denervate, si utilizzeranno gli impulsi a pendenza del programmi di muscoli denervati. Se la stimolazione del muscolo normalmente innervato in moltissime situazioni cliniche è di provata utilità e se è vero che tale tecnica è andata sempre più affermandosi in medicina riabilitativa per la sua efficacia, diversa è la situazione per quanto riguarda il muscolo denervato. Le opinioni sono molto divergenti e i risultati degli studi sono molto contraddittori per quanto riguarda l utilità e l efficacia della stimolazione del muscolo denervato. La lettura attenta delle numerose pubblicazioni in materia rivela una completa arbitrarietà nella scelta dei parametri, fatto questo che impedisce qualsiasi tipo di confronto fra i diversi lavori. Colpisce inoltre l incredibile debolezza e la scarsa affidabilità dei mezzi tecnici impiegati. Gli impulsi triangolari per esempio vengono programmati a caso senza che sia stato eseguito, in precedenza, un test per la ricerca della pendenza. Con il programmi di muscoli denervati, il Compex 3 consente di lavorare in modo logico a partire dagli apparecchi normalmente disponibili senza rischio di ustioni e di effettuare, laddove necessario, una vera e propria ricerca automatica della pendenza prima di iniziare il trattamento. Muscoli devervati

43 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page B: Eccitabilità della fibra muscolare Le uniche cellule eccitabili, ovvero quelle in grado di produrre un potenziale di azione, sono la cellula nervosa e la cellula muscolare. L eccitamento si ottiene mediante l apporto di una certa quantità di cariche elettriche che riduce il potenziale di riposo fino ad un valore denominato soglia di eccitamento. A livello della cellula nervosa l innesco del potenziale di azione si ottiene facilmente apportando una piccola quantità di corrente. Con una cellula muscolare l operazione si rivela più difficile. Quest ultima è in effetti più difficilmente eccitabile e richiede una maggiore quantità di corrente per raggiungere la soglia di eccitamento. La maggiore o minore eccitabilità di una cellula si esplica mediante la legge di Lapicque che descrive la relazione esistente tra l intensità di una corrente rettangolare e la durata minima di applicazione di tale corrente per ottenere l eccitamento (vedere la legge fondamentale dell elettrostimolazione nel capitolo «Principi fondamentali Rapporto i/t dell elettrostimolazione»). È la risposta meccanica muscolare o la sua assenza a determinare se è avvenuto o meno l eccitamento. Tuttavia tale risposta meccanica rivela sia l eccitamento del nervo motore sia l eccitamento diretto delle fibre muscolari. Quando si applicano impulsi rettangolari su un muscolo normalmente innervato, la risposta meccanica osservata consiste sempre nell eccitamento del nervo motore, poiché i neuroni motori sono più facilmente eccitabili delle fibre muscolari. La risposta meccanica osservata con impulsi rettangolari è dovuta ad un eccitamento diretto delle fibre muscolari soltanto se queste ultime sono sottratte al controllo nervoso, come nel caso appunto di una denervazione. Tuttavia, sperimentalmente, è possibile analizzare l eccitabilità delle fibre muscolari, curarizzando il paziente, e tracciare la curva intensità/durata. In questo modo la trasmissione sinaptica tra neurone motore e placca motrice è bloccata. Il grafico qui sotto riportato presenta una curva media del rapporto I/t relativo a neuroni motori e fibre muscolari. Intensità in ma , 0 00 Le due curve dimostrano chiaramente che, mediante gli impulsi rettangolari, è impossibile eccitare direttamente le fibre muscolari di un muscolo il cui controllo nervoso sia intatto. Esse ci permettono anche di capire che in caso di denervazione parziale, impulsi rettangolari di lunga durata (diverse decine di ms) eccitano non soltanto le fibre muscolari denervate ma anche i neuroni motori sempre della parte innervata. Invece gli impulsi rettangolari di breve durata (alcuni decimi di ms) eccitano soltanto i neuroni motori senza avere alcun effetto sulle fibre muscolari denervate. Rapporto i/t Durata in ms situazione è diversa in presenza di muscoli denervati in seguito a lesione del nervo periferico poiché l eccitabilità delle fibre muscolari sane e quella delle fibre muscolari denervate è differente. La curva di eccitabilità delle fibre muscolari denervate si sposta verso destra. Questo significa che una fibra muscolare denervata è meno eccitabile di una fibra muscolare sana, e lo è ancora meno all aumentare dell età della denervazione. Inoltre, con il passare del tempo, il tessuto muscolare denervato rischia di evolvere verso la sclerosi e di perdere le sue proprietà di eccitabilità. Muscoli devervati Intensità in ma Occorre tuttavia moderare i propositi del paragrafo precedente poiché le curve di eccitabilità dei grafici sopra riportati si riferiscono a fibre muscolari sane, soltanto sottratte al loro controllo nervoso mediante curarizzazione. La Quindi se gli impulsi rettangolari di 0 ms di larghezza sono in grado di eccitare fibre muscolari sane, per eccitare fibre muscolari denervate occorrono impulsi molto più lunghi, dell ordine di 00 ms. Muscoli devervati C: Adattamento Durata in ms Il grafico consente di osservare una differenza di eccitabilità molto marcata tra neuroni motore (curva inferiore) e fibre muscolari (curva superiore). I neuroni motori hanno una reobase media di 6,5 ma e una cronassia di 0,50 ms, mentre le fibre muscolari presentano una reobase di 8 ma e una cronassia di 5 ms. La differenza di eccitabilità è tale che l asse delle ascisse risulta inadeguato per rappresentare nello stesso tempo la curva I/t dei due tipi di cellule. Non è quindi possibile fornire una rappresentazione dettagliata di entrambe le curve. Tuttavia, ricorrendo ad una scala logaritmica è possibile illustrare nel dettaglio le due curve (vedere il grafico seguente). Se invece di applicare la corrente in modo verticale come nel caso degli impulsi rettangolari, la corrente viene applicata in modo lento e progressivo (corrente a pendenza o impulso triangolare), l intensità da raggiungere per ottenere l eccitamento deve essere più elevata. A partire da una data pendenza, l intensità della corrente dovrà aumentare alla diminuzione della pendenza. Questo fenomeno viene talvolta chiamato climalisi, termine ormai desueto a cui si preferisce quello di adattamento. È infatti l adattamento, ovvero l elevazione della soglia di eccitamento (vedere Nozioni elementari di elettrofisiologia dell eccitamento), che dimostra che l intensità della corrente deve essere maggiore se la pendenza di applicazione è debole. Quando la pendenza di applicazione è molto ripida, l adattamento avviene debolmente e la curva di eccitabilità ha lo stesso andamento che con gli impulsi rettangolari benché i valori assoluti siano diversi. Soltanto a partire da una certa pendenza, il fenomeno di adattamento si sviluppa sufficientemente e la curva si modifica con elevazione della reobase.

44 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page Curva di adattamento di neurone motore Curva di adattamento di neurone motore e fibra muscolare Intensità in ma Il grafico sopra riportato illustra una curva media di adattamento relativa a neuroni motori. L elevazione della reobase appare intorno ai 0 30 ms, questo significa che il fenomeno di adattamento dei neuroni motori diventa visibile con pendenze generalmente inferiori ai 0 ma a 5 ms (oppure di 40 ma a 00 ms o ma a,5 ms ecc.). Dal grafico si può inoltre notare che esiste un limite alla pendenza al di sotto del quale non è possibile ottenere l eccitamento dei neuroni motori. Durata in ms Per quanto riguarda le fibre muscolari, si ottiene lo stesso tipo di curva di adeguamento ma nettamente spostata verso destra e verso l alto. Questa curva, nella sua parte sinistra, può essere osservata soltanto se la trasmissione neuro-muscolare è stata bloccata come nel caso di un paziente sottoposto a curarizzazione. Notare la differenza sull asse delle ascisse: l adeguamento avviene tra i 0 e i 00 ms per i neuroni motori e tra i 00 e i 300 ms per le fibre muscolari. La differenza dei valori per neurone motore e fibra muscolare è di una tale entità che il confronto tra le due curve può avvenire più chiaramente ricorrendo ad una scala logaritmica del tempo (vedere grafico successivo). Curva di adattamento di neurone motore e fibra muscolare Curva di adattamento di fibra muscolare Muscoli devervati Intensità in ma Intensità in ma Intensità in ma Tracciando tutte e due le curve sullo stesso grafico, si evidenzia un punto interessante: quello dove le due curve si incrociano. Con gli impulsi rettangolari, le curve non si incrociano mai. Tali impulsi permettono soltanto di eccitare principalmente i neuroni motori. Con gli impulsi rettangolari di una pendenza sufficiente invece è possibile eccitare direttamente le fibre muscolari senza eccitare i neuroni motori. Durata in ms L eccitabilità di una fibra muscolare sana e di una denervata sono diverse, lo stesso vale per l adattamento. La curva di adattamento di una fibra muscolare denervata è spostata verso destra e verso il basso. Tale spostamento è diverso a seconda che la denervazione sia più o meno recente. Se le fibre muscolari denervate sono sclerotizzate, esse perdono la loro eccitabilità e la curva risale verso l alto per poi appiattirsi e infine sparire. Il grafico, qui di seguito riportato, illustra le curve di adattamento per i tre tipi di cellule: neurone motore, fibra muscolare sana e fibra muscolare denervata. Si può anche vedere che un impulso con pendenza di 4 ma a 00 ms consente di ottenere l eccitamento delle fibre muscolari denervate senza che vengano eccitati né i neuroni motori né le fibre muscolari sane. Se si aumenta l intensità, in modo da accentuare il reperimento spaziale delle fibre denervate stimolate, occorre ampliare l impulso al fine di mantenere la stessa pendenza. Per esempio, con un intensità di 8 ma invece di 4 ma la durata dell impulso dovrà essere di 00 ms invece di 00 ms! Curva di adattamento di neurone motore, fibra muscolare sana e denervata Intensità in ma Muscoli devervati Durata in ms

45 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page Ricorrendo ancora una volta a una scala delle ascisse logaritmica è possibile distinguere più chiaramente le tre curve. Curva di adattamento di neurone motore, fibra muscolare sana e denervata automatico del Compex con impulsi di 00 ms o, ancora meglio, dopo aver stabilito la curva di adattamento che permette di scegliere una durata degli impulsi eventualmente più breve. Una volta stabilita la pendenza, Compex adatterà automaticamente la larghezza dell impulso all intensità utilizzata in modo da mantenere costante la pendenza (vedere grafico seguente). Questi impulsi a pendenza dovranno essere equilibrati per ottenere una media elettrica nulla al fine di evitare ustioni chimiche. Intensità in ma Pendenza costante Durata in ms Intensità in ma D: Scelta della forma e dei parametri degli impulsi Durata in ms Muscoli devervati La forma rettangolare è sempre quella che si rivela più idonea per innescare un potenziale di azione a livello della cellula eccitabile. Infatti è la forma rettangolare che permette di ridurre i parametri elettrici ai loro minimi valori e di garantire in questo modo il massimo del comfort e della sicurezza al paziente (vedere il capitolo Principi fondamentali dell elettrostimolazione ). La forma triangolare è giustificata se si desidera ottenere, in modo selettivo, l eccitamento delle fibre muscolari denervate per un muscolo parzialmente denervato o quando il muscolo denervato è circondato da muscoli innervati. Se un muscolo è normalmente innervato, la sua stimolazione avviene eccitando il suo nervo motore mediante impulsi rettangolari bifasici di breve durata (tra i 0,5 e i 0,35 ms) disponibili con il programma. Se invece si intende stimolare un muscolo completamente denervato, occorre utilizzare impulsi rettangolari molto più lunghi (tra i 50 e i 00 ms) poiché la fibra denervata è difficilmente eccitabile e occorre quindi una grande quantità di cariche elettriche per raggiungere la soglia di eccitamento. Questi impulsi di lunga durata non saranno bifasici, altrimenti si raddoppierebbe il tempo di passaggio della corrente con una sostanziale diminuzione del comfort per il paziente. Per evitare il problema di ustioni chimiche mediante polarizzazione, gli impulsi saranno emessi alternativamente in un senso e poi nell altro (impulsi equilibrati). Questo tipo di impulso detto equilibrato è adeguato al metodo di trattamento bipolare del muscolo denervato poiché il punto motore non esiste più. 3 - Lavorare contemporaneamente sulla parte denervata e su quella innervata mediante impulsi rettangolari di lunga durata (00 ms). Questa soluzione appare tuttavia poco interessante poiché la risposta meccanica ottenuta è relativa principalmente alla parte innervata ed è possibile conoscere l intensità sufficiente soltanto per ottenere un buon reclutamento spaziale delle fibre denervate. Inoltre, la stimolazione della parte innervata avviene con impulsi troppo larghi che da un lato impediscono un buon reclutamento spaziale dovuto al dolore e che, dall altro, non consentono frequenze fisiologiche normali di funzionamento delle unità motrici. 4 - Lavorare alternativamente sulle fibre innervate (come nel caso ) e sulle fibre denervate (come nel caso ). Muscoli devervati In presenza di un muscolo parzialmente denervato a seconda delle condizioni cliniche e della scuola di cui si fa parte, si effettuerà una scelta tra le varie possibilità di stimolazione realizzabili... Si potrà così: - Lavorare soltanto sulla parte innervata mediante impulsi rettangolari bifasici emessi, così da ottenere una ipertrofia delle fibre innervate per compensare quelle denervate (ipertrofia compensativa). - Lavorare soltanto sulla parte denervata mediante impulsi a pendenza nella speranza di prevenire parzialmente l atrofia e di limitare il fenomeno di sclerosi, in attesa della reinnervazione. Occorre quindi determinare la pendenza da utilizzare per eccitare in modo mirato le fibre denervate e non le fibre innervate e nemmeno i neuroni motori. Risulta quindi necessario eseguire una ricerca della pendenza mediante il sistema

46 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page PRATICA Denervazione totale o parziale? Di quali mezzi siamo forniti per sapere se il muscolo è parzialmente o totalmente denervato? L elettromiografia è certamente l esame più adatto, ma deve essere recente, e i risultati devono essere trasmessi al Kinesiterapista, ma ciò non sempre avviene. A: Introduzione In base alle conoscenze attuali, niente ci permette di affermare che l elettrostimolazione sia in grado di influenzare il processo di reinnervazione di un muscolo totalmente denervato. Tuttavia l elettrostimolazione delle fibre muscolari denervate è indispensabile se rappresenta l unico strumento veramente efficace per conservare un certo trofismo e limitare il fenomeno della sclerotizzazione di queste fibre durante il corso della loro eventuale reinnervazione. Infatti, dopo lunghi mesi di pazienza, non esiste niente di più frustante che costatare un fastidio funzionale provocato da muscoli certamente reinnervati, ma il cui stato di sclerotizzazione non ne permette un uso soddisfacente. Il test muscolare si presenta spesso interessante. Tuttavia, per alcuni muscoli, soprattutto se esistono solo poche fibre innervate, è difficile ottenere una contrazione del muscolo veramente analitica sulla base dell inevitabile attività dei muscoli agonisti. Per conoscere lo stato di denervazione di un muscolo esiste, inoltre, un mezzo semplice e di facile applicazione. I micro-impulsi rettangolari bifasici (della durata compresa tra 0,5 e 0,35 ms) permettono di stimolare solo i nervi ma non direttamente le fibre muscolari denervate. Quindi basta testare la situazione utilizzando un trattamento di amiotrofia. Se, nonostante un aumento significativo dell intensità, non viene osservata nessuna reazione, il muscolo potrà essere considerato come totalmente denervato; se, al contrario, si verifica una contrazione, per quanto debole possa essere, si tratterà di un muscolo parzialmente denervato. Se la stimolazione consente di limitare l amiotrofia e di prevenire la sclerosi del muscolo denervato durante il periodo di reinnervazione, questa diventa inutile per le fibre denervate qualora non sussista la minima possibilità di reinnervazione. La scelta della forma e dei parametri dell impulso sarà determinata dallo stato di denervazione del muscolo: si tratta di una denervazione totale o parziale? Cosicché prima di avviare un trattamento di elettrostimolazione sul muscolo denervato, è opportuno rispondere alle seguenti due domande: - Esiste una possibilità di reinnervazione? In altri termini, il tempo massimo per la reinnervazione è già trascorso o no? C: Approccio terapeutico pratico Siamo venuti a conoscenza dei due elementi fondamentali che guideranno il nostro approccio terapeutico: Vi è la possibilità di reinnervazione oppure la denervazione è definitiva. Il muscolo è parzialmente o totalmente denervato. - Il muscolo è completamente o parzialmente denervato? Le quattro situazioni che possono presentarsi: Muscoli devervati B: Elementi guida all approccio terapeutico Siamo entro il tempo massimo di reinnervazione? OLTRE IL TEMPO massimo La denervazione è totale La denervazione è parziale Muscoli devervati Per poter rispondere a questa domanda è indispensabile conoscere i seguenti tre elementi: A la data della lesione, B il grado della lesione, C il ritmo di rigenerazione della fibra nervosa. ENTRO IL TEMPO massimo Alcune domande al paziente permettono generalmente di precisare la data alla quale risale la lesione nervosa e la sua localizzazione. Il ritmo di rigenerazione di una fibra nervosa lesa è di circa millimetro al giorno, quindi 3 centimetri al mese. Il seguente calcolo elementare permette di conoscere il tempi di reinnervazione: La denervazione è totale La denervazione è parziale Distanza in cm tra la lesione del nervo e il punto motorio del muscolo denervato Ritmo di rigenerazione della fibra nervosa (= 3 cm al mese) = Tempi di reinnervazione

47 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page L approccio terapeutico pratico dovrà essere adattato a ogni situazione: D: Ricapitolazione Situazione : denervazione totale oltre il tempo limite Situazione 3: denervazione totale entro il tempo limite L elettrostimolazione, attraverso l uso del programmi Denervato, non riveste grande interesse, in quanto il muscolo privato definitivamente di innervazione è destinato a atrofizzarsi e a sclerotizzarsi. Situazione : denervazione parziale oltre il tempo limite Non è possibile evitare il trofismo e la sclerotizzazione delle fibre muscolari definitivamente denervate. La stimolazione di queste fibre attraverso il programmi Denervato è quindi in questo caso la meno indicata. Tuttavia si potrà lavorare sulla parte innervata del muscolo, utilizzando microimpulsi rettangolari bifasici di, per ottenere un ipertrofia di compensazione delle fibre innervate. In attesa di una possibile reinnervazione, è necessario prevenire al massimo l atrofia e limitare il fenomeno di sclerotizzazione La stimolazione dei muscoli privi d innervazione, attraverso gli ampi impulsi rettangolari del programmi Denervato, rappresenta qui la tecnica più adeguata. Situazione 4: denervazione parziale entro il tempo limite È fondamentale cercare di prevenire l atrofia e limitare il fenomeno della sclerotizazzione delle fibre denervate; per fare ciò occorre utilizzare gli impulsi triangolari a pendenza del programmi Denervato. A seconda dei casi, potrebbe essere altrettanto interessante lavorare sulla parte innervata del muscolo usando i micro-impulsi rettangolari bifasici dei programmi di. DENERVAZIONE TOTALE oltre il tempo massimo di reinnervazione O La stimolazione è senza risultati entro il tempo massimo di reinnervazione Lunghi impulsi rettangolari (00 ms in modalità automatica) DENERVAZIONE PARZIALE Lunghi impulsi triangolari Muscoli devervati Impulsi rettangolari bifasici di breve durata (00 a 400 µs) Eventualmente: su fibre innervate Muscoli devervati

48 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page Edema Edema

49 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page Edema L impiego di una corrente diretta a impulsi consente di circoscrivere il volume dell edema post-traumatico nei primi 3 o 4 giorni dalla comparsa. Nonostante Taylor abbia dimostrato una certa efficacia sulla riduzione dell edema dopo una sola seduta di 30 minuti, si tratta meramente di un miglioramento transitorio (circa 6 ore). Per ottenere un miglioramento duraturo, è necessario ripetere il trattamento nella misura di tre sedute al giorno. Fra una seduta e l altra, è opportuno continuare le altre tecniche di trattamento volte a ridurre la formazione dell edema (crioterapia, bendaggio compressivo, posizione declive, ecc.), al fine di ottenere il risultato ottimale. I meccanismi di azione della corrente diretta a impulsi (corrente formata da impulsi elettrici monofase) sono a tutt oggi oggetto di controversie. L ipotesi dell effetto vasocostrittore è stata esclusa da Karnes, mentre la diminuzione locale della densità dei substrati proteici a causa della riduzione della permeabilità di membrana dei vasi o dell inibizione dell organizzazione delle molecole proteiche o ancora dei due meccanismi insieme pare essere l ipotesi più attendibile. Per tali ragioni è nostro compito: A - Lavorare con impulsi rettangolari monofase alla frequenza costante di 0 Hz. B - Coprire l area edematosa con uno o più elettrodi negativi (catodi); gli elettrodi positivi saranno posizionati a monte della detta area. C - L ampiezza ottimale dell impulso è stata determinata empiricamente al valore di 50 µs. D - L intensità di stimolazione si situerà al 0% sotto la soglia motore, I trattamento = 0,9 soglia motore. E - La durata minima del trattamento è di 30 minuti. Edema

50 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page Rieducazione di una amiotrofia (protocollo standard) Pagina 99 Rieducazione dei muscoli peronei laterali in seguito a distorsione della caviglia Pagina 00 Rafforzamento dei muscoli lombari nella prevenzione e nel trattamento delle lombalgie Pagina 0 Trattamento delle condropatie della rotula A Sublussazione esterna Pagina 0 B Post-traumatica Pagina 03 Legamentoplastica dell LCA Pagina 03 Rieducazione dei muscoli glutei dopo protesi totale dell anca Pagina 05 Rieducazione della spalla Pagina 06 Ricerca di un punto motore Pagina Sindrome algoneurodistrofica riflessa Pagina 3 Edema post-traumatico Pagina 3 Elettrostimolazione muscoli denervati Pagina 33 Rieducazione di una amiotrofia (protocollo standard) I traumi dell apparato locomotore possono avere conseguenze estremamente diverse (frattura, distorsione, lussazione, ecc.) con svariate ripercussioni funzionali. Nonostante gli enormi progressi della medicina ortopedica, i diversi trattamenti somministrati abitualmente sono seguiti sempre da un periodo di immobilizzazione dell area interessata più o meno rigoroso e di durata variabile. Ne consegue sempre una diminuzione importante, o addirittura la cassazione completa, della normale attività dei muscoli dell area traumatizzata. La rapida amiotrofia che si produce (diminuzione del volume e delle qualità contrattili del tessuto muscolare) può talvolta compromettere il futuro funzionale del soggetto. I meccanismi fisiologici di alterazione delle diverse fibre muscolari in tali circostanze sono attualmente perfettamente noti e pertanto è possibile proporre trattamenti estremamente specifici che da soli consentiranno di ottenere benefici ottimali. Questo protocollo standard è consigliato per la maggior parte delle amiotrofie funzionali. Questo protocollo, tuttavia, potrà essere adattato in base alla patologia, agli obiettivi del trattamento e alla velocità di recupero del paziente. METODO Rafforzamento livello : settimana 7 8 L obiettivo è lo sviluppo della forza massima che il muscolo o il gruppo muscolare possono esprimere. - Frequenza del trattamento Da una a due sedute tutti i giorni (nel caso di due sedute quotidiane, occorre lasciare un tempo di riposo sufficiente tra le due sedute ). Minimo: 3 sedute a settimana 3 - Posizione degli elettrodi Durante la con scopi eccito-motrici, la regola consiste nel posizionare uno o più elettrodi positivi di piccole dimensioni sul punto o sui punti motori del muscolo e un elettrodo negativo a un estremità dello stesso muscolo (vedere disegno n ). Il posto preciso dell elettrodo positivo sul punto motore garantisce il massimo comfort, il reclutamento spaziale ottimale e quindi la maggior efficacia di trattamento. A questo scopo, si raccomanda, nel corso della prima seduta, di individuare con precisione il punto motore del muscolo stimolato e di segnarlo con una matita dermografica per le sedute seguenti. Per la ricerca del punto motore, far riferimento alla pagina del presente manuale. 4 - Posizione del paziente 99 Trattamento endorfinico delle rachialgie e delle radicoliti Pagina 6 Incontinenza urinaria Pagina Emiplegia-Spasticità Pagina 5 Iperidrosi Pagina 3 - Protocollo Amiotrofia livello : settimane Durante le prime due settimane di trattamento occorre ricercare e raggiungere i 3 obiettivi seguenti: - Annullamento della siderazione muscolare; - Familiarizzazione del paziente con la tecnica dell ESNM in modo che lavori con energie di stimolazione significative; - Ottenimento dei primi segni di ripresa di troficità (leggero aumento di volume, miglioramento della tonicità ). Amiotrofia livello : settimane 3 6 L obiettivo è il ripristino di un volume muscolare vicino alla normalità. La stimolazione di un muscolo quando è in corsa interna massima è disagevole e rapidamente dolorosa a causa della sensazione di crampo dovuta a questa posizione. Di conseguenza, questa posizione sarà evitata ponendo il paziente in una postura che permetta al muscolo stimolato di essere in corsa media. È necessario fissare solidamente l estremità dell arto stimolato in modo che la contrazione elettro-indotta non possa provocare movimento. La stimolazione sarà quindi realizzata tramite contrazioni isometriche. 5 - Energie di stimolazione In ESNM, l energia della stimolazione è direttamente responsabile dell impegno spaziale: più le energie di stimolazione sono elevate, più elevata sarà la percentuale di unità motrici implicate e più i progressi saranno significativi.

51 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page La regola consiste quindi nel cercare di aumentare sempre le energie fino a raggiungere un livello massimo sopportabile dal paziente. Il terapista svolge un ruolo fondamentale incoraggiando e rassicurando il paziente che potrà quindi tollerare energie che danno luogo a contrazioni potenti. La progressione nel livello delle energie raggiunte deve farsi durante tutta la seduta e anche di seduta in seduta, in quanto i pazienti si abituano rapidamente alla tecnica. Quando il paziente riscontra difficoltà per raggiungere energie di stimolazione soddisfacenti, può essere interessante chiedergli di associare delle co-contrazioni volontarie, cha hanno come risultato quello di migliorare l impegno spaziale mediocre e anche di rendere la stimolazione più confortevole. In un secondo tempo diventa quindi possibile aumentare progressivamente il livello di energie. A questo scopo, la funzione m- è uno strumento interessante, in quanto esige che il paziente contragga volontariamente il muscolo per iniziare e poi accompagnare, a seconda della disposizione data, la contrazione elettro-indotta (vedere il Manuale d uso). Rieducazione dei muscoli peronei laterali in seguito a distorsione della caviglia I muscoli peronei laterali hanno la funzione di mantenere stabile l articolazione tibioastragalica e di contrastare la rotazione della caviglia verso l interno. In seguito a una distorsione, a causa dell impotenza funzionale, dei fenomeni di inibizione riflessa e dell immobilizzazione, questi muscoli subiscono un amiotrofia parziale, la perdita dei riflessi propriocettivi e una considerevole diminuzione della forza. La rieducazione successiva a questo tipo di incidenti, per prevenire efficacemente eventuali recidive, dovrà quindi concentrarsi essenzialmente sui muscoli peronei laterali. Per espletare al meglio la loro funzione, i peronei laterali devono opporsi efficacemente a sollecitazioni brevi e intense. Devono cioè essere in grado di rispondere mediante una contrazione forte e breve al momento preciso in cui la sollecitazione applicata a livello del piede rischia di far oscillare la caviglia verso l interno. Per la rieducazione di questi muscoli occorre quindi prendere in considerazione due aspetti principali: - Il riflesso propriocettivo consente ai peronei di contrarsi al momento giusto. Questo aspetto della rieducazione consiste nell effettuare un numero sufficiente di sedute di esercizio sui classici piani instabili come le tavolette di Freeman. 7 - Il rafforzamento muscolare consente ai peronei di contrarsi con forza sufficiente a vincere la sollecitazione che subisce l articolazione della caviglia. Questo aspetto della rieducazione consiste nel produrre contrazioni dei muscoli peronei laterali per mezzo dell elettrostimolazione utilizzando i programmi destinati a sviluppare la forza esplosiva. Soltanto tale metodo è infatti in grado di sviluppare efficacemente la forza di questi muscoli, poiché è impossibile realizzare un lavoro attivo con carico a questo livello. METODO - Protocollo Cura precoce: Rafforzamento livello : settimane Rafforzamento livello : settimane 3 4 Cura tardiva: Amiotrofia livello : settimane Rafforzamento livello : settimane 3 4 Rafforzamento livello : settimane 5 6 In presenza di situazioni dolorose, si raccomanda di combinare la stimolazione muscolare con il programma TENS per diminuire il disagio durante la seduta e per poter aumentare più facilmente le energie di stimolazione al fine di ottenere una maggiore efficacia durante la stimolazione stessa. - Frequenza del trattamento Tre sedute settimanali, dopo una seduta di lavoro propriocettivo o alternando un giorno questo tipo lavoro e un giorno l altro. 3 - Posizione degli elettrodi Per la stimolazione dei peronei laterali è sufficiente un solo canale. Un elettrodo positivo più piccolo viene posto sotto la testa del perone in corrispondenza del punto di passaggio del nervo sciatico popliteo esterno. L elettrodo negativo grande va collocato in corrispondenza della parte mediana della faccia lateroesterna della gamba (vedere disegno n ). 4 - Posizione del paziente In un primo momento il paziente è seduto sulla tavola di rieducazione, i piedi nudi non toccano il suolo. In questa posizione, il terapista aumenta progressivamente l energia di stimolazione fino ad ottenere una risposta motrice che consiste in un eversione del piede. Appena ottenuta questa risposta (nella maggior parte dei casi dopo o 3 contrazioni), il paziente a piedi nudi viene messo in piedi. Questa posizione è particolarmente interessante, nella misura in cui impone un lavoro propriocettivo associato, che può essere di difficoltà crescente (bipodale, monopodale, piano instabile...). Rafforzamento dei muscoli lombari nella prevenzione e nel trattamento delle lombalgie Numerosi studi ben documentati illustrano l importanza della forza e della resistenza dei muscoli para-vertebrali lombari (erectus spinalis) nei pazienti sofferenti di lombalgie e di attacchi di lombosciatalgia. In effetti, queste patologie si incontrano con una frequenza nettamente superiore nei soggetti privi di muscoli forti e resistenti. Il lavoro di rieducazione su questi soggetti ha quindi come scopo principale il rafforzamento dei muscoli lombari al fine di ridurre i dolori cronici e l incidenza delle recidive acute e subacute. Gli esercizi dinamici attivi della schiena presentano nei pazienti affetti da lombalgia evidenti problemi pratici di esecuzione. Per questo motivo l elettrostimolazione dei muscoli paravertebrali costituisce un metodo privilegiato per ottenere un aumento della forza e della resistenza. I lavori di Margareta Nordin [Spine. 987 Mar; (): - 8] e quelli di John A. Glaser [The journal of Pain. 00; (5): ] dimostrano chiaramente l aumento della forza e della resistenza dei muscoli della colonna vertebrale tramite elettrostimolazione. Il programma Amiotrofia è particolarmente adatto per migliorare le qualità fisiologiche /attività tonica) dei muscoli di mantenimento, quali quelli della regione lombare. METODO - Protocollo Amiotrofia livello : settimane 4 Nelle situazioni dolorose, si raccomanda di combinare la stimolazione muscolare con il programma TENS (canale 4) per diminuire il disagio e per poter mantenere più facilmente le energie di stimolazione al fine di ottenere una maggiore efficacia durante la stimolazione. - Frequenza del trattamento 5 sedute a settimana. 3 - Posizione degli elettrodi Si utilizzano canali, uno per il lato destro e uno per quello sinistro. 0

52 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page 0 0 Due elettrodi positivi di piccole dimensioni sono posti a un dito traverso da una parte e dall altra dell apofisi spinosa sul rilievo dei muscoli all altezza delle ultime vertebre lombari L4. Due elettrodi negativi di piccole dimensioni vengono posti a due dita trasverse al di sopra del rilievo dei muscoli paravertebrali (vedere disegno n ). 4 - Posizione del paziente Il paziente è seduto correttamente su una sedia stabile oppure sdraiato sul ventre con un grosso cuscino sotto la pancia, che Vengono esaminati due diversi tipi di condropatia della rotula: Con disturbi della statica, ossia le sublussazioni esterne della rotula con iperpressione laterale esterna. Senza disturbi della statica, ossia le condropatie essenzialmente post-traumatiche. I trattamenti proposti si basano sugli studi realizzati dal Dr. Gobelet (Clinica universitaria di Losanna, reparto di fisiatria) e su quelli condotti dal Dr. Drhezen (Scuola superiore di chinesiterapia, Liegi). ) Sublussazione esterna L elemento essenziale di questo disturbo della statica è determinato da uno squilibrio dei diversi capi muscolari del quadricipite. È infatti presente una debolezza relativa del vasto interno rispetto a quello esterno che produce uno spostamento laterale esterno della rotula e un iperpressione tra il condilo femorale esterno e la superficie della rotula sottostante. Il rafforzamento specifico del vasto interno, attuabile unicamente mediante elettrostimolazione, è il trattamento privilegiato per questa patologia. METODO - Protocollo Sindrome rotulea livello : settimane Sindrome rotulea livello 3: settimane 3 4 Nelle situazioni dolorose, si raccomanda di combinare la stimolazione muscolare con il programma TENS (canale 4) per diminuire permette di elevare il bacino di circa 5 o 0 cm rispetto al piano del lettino. Trattamento delle condropatie della rotula il disagio e per poter mantenere più facilmente le energie di stimolazione al fine di ottenere una maggiore efficacia durante la stimolazione. - Frequenza del trattamento Tre sedute settimanali. 3 - Posizione degli elettrodi Si utilizza un solo canale. Collocare un elettrodo positivo di piccole dimensioni sul punto motore del vasto interno. Un elettrodo negativo di piccole dimensioni viene posto all estremità superiore del vasto interno circa a metà coscia (vedere disegno n 40). Questo posizionamento degli elettrodi permette di indurre un lavoro strettamente analitico del vasto interno, impossibile da realizzare durante gli esercizi volontari. 4 - Posizione del paziente La contrazione esclusivamente analitica del vasto interno sposta la rotula verso l alto e verso l interno, ricentrando in questo modo la rotula e diminuendo le limitazioni articolari del compartimento esterno del ginocchio. Questo permette di far sedere il paziente con il ginocchio flesso a per applicare energie di stimolazioni elevate sul vasto interno. La caviglia del paziente sarà fissata saldamente al piede del lettino su cui è seduto. Se il paziente lamenta dolori in questa posizione, si eseguiranno le prime sedute con la gamba distesa. Si tenterà in seguito di tornare a gamba flessa. 40 ) Post-Traumatica I traumi ripetuti dell articolazione del ginocchio, come quelli causati da alcune pratiche sportive, possono comportare lesioni a carico della cartilagine della rotula e, di conseguenza, dolori d intensità variabile e un fenomeno d inibizione riflessa responsabile di un amiotrofia dell insieme dei quadricipiti. Quest ultima compromette la stabilità attiva dell articolazione e accentua il dolore. Per uscire da questo circolo vizioso è necessario ricorrere all elettrostimolazione del quadricipite con il programma Sindrome rotulea, studiato appositamente per non causare effetti indesiderati sulla rotula. Tuttavia, poiché le lesioni cartilaginee sono irreversibili, sarà opportuno pianificare un programma di mantenimento dei benefici ottenuti. Il protocollo dettagliato qui sotto è inoltre adeguato per la rieducazione delle gonatrosi femoro-patellare. METODO - Protocollo Sindrome rotulea livello : settimana Sindrome rotulea livello : settimane 3 Sindrome rotulea livello 3: settimana 4 poi visita. In presenza di situazioni dolorose, si consiglia di combinare la stimolazione muscolare con il programma TENS (canale 4) per ridurre il disagio durante la seduta, ed incrementare più facilmente le energie di stimolazione per una maggiore efficacia durante la stimolazione. - Frequenza del trattamento 5 sedute a settimana durante le prime quattro settimane, poi una seduta a settimana per la valutazione dei risultati dopo la settimana 4. Legamentoplastica dell LCA Le rotture del legamento crociato anteriore (LCA) del ginocchio sono tra gli incidenti più frequenti in traumatologia sportiva. La chirurgia riparatrice del LCA ha continuato ad evolvere nel corso degli ultimi decenni, con progressi considerevoli, soprattutto grazie all utilizzo di tecniche artroscopiche. 3 - Posizione degli elettrodi Considerata la necessità di lavorare con il ginocchio in estensione per non indurre iperpressione sul lato posteriore della rotula, si utilizzano 3 canali di stimolazione per un quadricipite. In effetti questa posizione, mette i quadricipiti in corsa interna, cosa non favorevole alla tecnica dell elettrostimolazione in quanto in questa posizione il paziente percepisce più spesso la contrazione in modo disagevole se non addirittura doloroso (sensazione di crampo). L utilizzo di energie di stimolazione elevate che garantisce un impegno spaziale significativo, può in alcuni pazienti, essere un obiettivo difficile da raggiungere. Il terzo canale di stimolazione permette di compensare questo inconveniente, ottimizzando l impegno spaziale e quindi l efficacia del trattamento. I tre elettrodi positivi di piccole dimensioni sono posti rispettivamente sui punti motori del vasto interno, del vasto esterno del dritto anteriore. Due poli negativi sono connessi ad un elettrodo grande posto all attaccatura della coscia. Il terzo elettrodo negativo, di piccole dimensioni è posizionato esattamente sopra (vedere disegno n 4). 4 - Posizione del paziente Il paziente è supino, con il ginocchio in estensione. 4 Associate al miglioramento della rieducazione degli sportivi feriti, i tempi di attesa prima di tornare all attività sportiva continuano a diminuire ed oggi sono praticamente dimezzati rispetto a quanto avveniva una decina di anni fa. 03

53 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page La ripresa dell attività sportiva necessita da un lato di una solidità soddisfacente dell innesto tendineo che deve poter sopportare notevoli pressioni di tipo meccanico, ma anche e soprattutto di una stabilità attiva efficiente dell articolazione. Questa stabilità articolare attiva richiede una muscolatura capace di opporsi a costrizioni a volte considerevoli nel minor tempo possibile, tramite la messa in gioco del riflesso propriocettivo. Una delle conseguenze del gesto operatorio è sempre un importante amiotrofia quadricipitale, il cui trattamento è uno dei primissimi obiettivi del rieducatore. Nonostante questo, la rieducazione dei quadricipiti deve proscrivere per i primi 3-4 mesi il lavoro in catena cinetica aperta a causa della componente a cassetto anteriore della tibia, che può mettere in pericolo l innesto tendineo durante la fase di avascolarizzazione. Il metodo descritto in questo capitolo ha come obiettivo quello di descrivere un protocollo di ESNM adatto a questa problematica particolare della legamentoplastica dell LCA, eliminando ogni rischio della lesione secondaria della plastica. Questa sicurezza è garantita dall utilizzo dei programmi specifici LCA che consistono in una stimolazione sequenziale appropriata dei muscoli quadricipiti e bicipiti femorali. NB: questo modo particolare di stimolazione non permette di lavorare in modalità m-. Per le legamentoplastiche che utilizzano il tendine rotuleo come innesto, l ESNM può essere avviato nel più breve tempo possibile. Quando vengono usati il gracile e il semitendinoso per la ricostruzione del legamento crociato anteriore, NMES non deve essere usata prima della completa guarigione di questi tendini. METODO - Protocollo LCA: settimane 6 Durante le prime due settimane di trattamento occorre ricercare e raggiungere i 3 obiettivi seguenti: - Eliminazione della siderazione muscolare; - Familiarizzazione del paziente con la tecnica dell ESNM in modo che lavori con intensità di stimolazione significativa; - Ottenimento dei primi segni della ripresa della troficità (leggero aumento di volume, miglioramento della tonicità...) Durante le successive settimane, l obiettivo è il ritrovamento di un volume muscolare vicino alla normalità. Quando il lavoro a catena cinetica aperta è permesso, il più delle volte alla fine del 4th mese post-operatorio, si può utilizzare NMES sui quadricipiti con il programma Rafforzamento livello e successivamente livello. - Frequenza del trattamento Una o due sedute tutti i giorni (nel caso di due sedute quotidiane, occorre lasciar trascorrere un tempo di riposo sufficiente tra le due sedute). Minimo: 3 sedute a settimana. 3 - Posizione degli elettrodi L ordine delle sequenze di stimolazione necessita di rispetto della numerazione dei canali in quanto la stimolazione dei bicipiti femorali deve iniziare prima di quella dei quadricipiti. I canali e vengono utilizzati per la stimolazione dei bicipiti femorali, i canali 3 e 4 per la stimolazione dei quadricipiti. Per ogni gruppo muscolare, è consigliato porre con precisione piccoli elettrodi positivi sui punti motori, come indicato nel disegno n 53, o meglio ancora, di cercare i punti motori seguendo le istruzioni della pagina del presente manuale. 4 - Posizione del paziente Le primissime sedute, il cui obiettivo principale è l eliminazione della siderazione muscolare, potranno essere realizzate con l arto inferiore steso, e con un cuscino posto sotto l incavo del ginocchio. Per le sedute successive, il paziente verrà messo a sedere con il ginocchio flesso in un angolazione comoda. Dopo un recupero soddisfacente della mobilità articolare, il ginocchio è idealmente flesso tra i 60 ed i Energie di stimolazione Come sempre in ESNM, l obiettivo del rieducatore è quello di motivare il paziente a tollerare le energie di stimolazione più elevate possibili. Con i programmi LCA, e tenuto conto della modalità particolare della stimolazione sequenziale, non è possibile regolare le energie dei canali 3 e 4, senza averle prima incrementate sui canali e. Si tratta di una sicurezza supplementare che impedisce la contrazione del quadricipite se non è proceduta dalla contrazione dei bicipiti femorali. In modo del tutto abituale, il paziente che cerca di lavorare con le energie massime che è in grado di sopportare, raggiungerà livelli di energia più elevati per i canali 3 e 4 (quadricipiti) rispetto ad i canali e (bicipiti femorali). 53 Rieducazione dei muscoli glutei dopo protesi totale dell anca Gli interventi di chirurgia ortopedica all anca e tra questi in particolare l inserimento di una protesi, hanno come conseguenza una marcata amiotrofia dei muscoli dei glutei, con perdita di forza e una riduzione della stabilità attiva dell anca, dell appoggio monopodale e della deambulazione. Assieme agli esercizi e alla kinesiterapia attiva, l elettrostimolazione neuromuscolare del grande e medio gluteo è una tecnica altamente indicata per trattare con efficacia l insufficienza di tali muscoli. Si raccomanda di iniziare il trattamento il prima possibile dopo l intervento chirurgico.. Le sequenze con frequenze bassissime, come quelle di riscaldamento, di riposo attivo tra le contrazioni tetaniche e di rilassamento a fine trattamento, generano scosse muscolari individuali che producono un fenomeno di vibrazione a livello del materiale protesico. I 3 livelli del programma Protesi anca corrispondono rispettivamente ai programmi: Amiotrofia, livello, Amiotrofia, livello e Rafforzamento, livello per i quali sono state eliminate le frequenze molto basse. I 3 livelli del programma Protesi anca non inducono quindi fasi di contrazioni tetaniche separate da fasi di riposo completo. METODO - Protocollo Protesi dell anca livello : settimana Protesi dell anca livello : settimane 3 Protesi dell anca livello 3: settimana 4 - Frequenza del trattamento Giornaliera, cinque giorni alla settimana, per un periodo complessivo di 4 settimane Posizione degli elettrodi Si utilizzano canali, uno per la stimolazione del grande gluteo e l altra per il medio. Un elettrodo positivo di piccole dimensioni viene posto all intersezione degli assi ortogonali che dividono il gluteo in quattro quadranti della stessa superficie (punto motore del grande gluteo). Un secondo elettrodo positivo di piccole dimensioni viene posto al centro del quadrante superiore esterno della natica a livello del gluteo medio, dove, in alto e al di fuori, sconfina nel grande gluteo. Un solo elettrodo negativo più grande serve a due canali, ed è disposto lateralmente nel quadrante inferiore esterno del gluteo, facendo attenzione al tempo stesso ad evitare di porre questo elettrodo su una zona cicatriziale (vedere disegno n 9). 4 - Posizione del paziente Se le sue condizioni lo permettono, il paziente viene messo in piedi, posizione che necessita da parte sua, di un proficuo lavoro supplementare del controllo propriocettivo. Qualora ciò non fosse possibile, una parte o l intera seduta potrà essere svolta a sedere, oppure in decubito ventrale.

54 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page La gestione del complesso articolare della spalla è particolarmente vincolante al piano funzionale. La spalla infatti deve poter garantire una grande mobilità all arto superiore garantendogli una base stabile. La debole congruenza delle superfici articolari della testa omerale con la glena sebbene parzialmente compensata dal labbro, espone l articolazione ai decentramenti che gli elementi passivi capsulo-legamentosi non possono contenere. Il controllo neuromuscolare deve compensare costantemente le insufficienze della stabilità passiva mantenendo una forza di adattamento in grado di opporsi alla componente lussante che risulta da una forza intrinseca contrazione dei muscoli che generano forze di traslazione: Gran pettorale, bicipite brachiale (capo mediale), tricipite brachiale (capo lungo), coracobrachiale) o estrinseca (caduta, contatto, ecc.). Sulla scia dell impulso di numerosi progressi realizzati nei settori della biomeccanica, della fisiologia e della fisiopatologia, l approccio terapeutico delle patologie della spalla ha subito un evoluzione considerevole in questi ultimi anni. In questo capitolo prenderemo in considerazione tre entità patologiche della spalla per le quali, l elettrostimolazione neuromuscolare ha un ruolo privilegiato tra le tecniche di rieducazione applicate. Queste tre entità sono: Tendinopatie della cuffia dei rotatori Spalla instabile 3 Capsulite retrattile Rieducazione della spalla I protocolli proposti sono stati sviluppati a partire dalle seguenti pubblicazioni: Flatow EL, Soslowsky LJ, Ateshian GA, Pawluk RJ, Bigliani LU, Mow VC Shoulder joint anatomy and the effect of subluxations and size mismatch on patterns of glenohumeral contact. Orthop Trans 5: 803; 99 Gibb TD, Sidles JA, Harryman DT, McQuade KJ, Matsen FA The effect of capsular venting on glenohumeral laxity. Clin Orthop 68: 0 6; 99 Harryman DT, Sidles JA, Clark JM, McQuade KJ, Gibbs TD, Matsen FA Translation of the humeral head on the glenoid with passive glenohumeral motion. J Bone Joint Surg 7A: 334; 990 Howell SM, Galinat BJ The glenoid-labral socket. A constrained articular surface. Clin Orthop 43: ; 989 Matsen F, Lippit S, Iserin A Mécanismes patho-anatomiques de l instabilité gléno-humérale. Expansion scientifique française, Paris, Cahier d enseignement de la SOFCOT, pp 7 3 Itoi E, Motzkin NE, Morrey BF, An KN Bulk effect of rotator cuff on inferior glenohumeral stability as function of scapular inclination angle: a cadaver study. Tohoku J Exp Med 7 (4): 67 76; 993 ) Le tendinopatie della cuffia dei rotatori A causa della loro situazione anatomica che le espone in maniera particolare a subire costrizioni considerevoli, le tendinopatie della cuffia dei rotatori costituiscono un vero problema di salute pubblica. Uno studio realizzato in Gran Bretagna nel 986, dimostra così che il 0% della popolazione ha consultato un medico per problemi alla spalla. La patogenesi di queste tendinopatie è multifattoriale: fattori intrinseci (deficit di vascolarizzazione, anomalia strutturale delle fibre di collagene...) o estrinsechi (sovraccarico meccanico, difetti di cinematica...) a volte associati possono essere ritenuti responsabili di queste sofferenze del tendine. I difetti di cinematica sembrano svolgere un ruolo determinante, traducendosi nella maggior parte dei casi in limitazioni di ampiezza articolare, fenomeni dolorosi e disagio a livello funzionale. I limiti di ampiezze articolari evidenziati per mezzo di test specifici, riguardano la flessione (antepulsione) e/o l abduzione. Un limite della flessione evidenzia un decentramento antero-superiore, mentre un limite di abduzione è la spia di un decentramento in spina in rotazione mediale. Il ristabilimento delle ampiezze articolari si ottiene dopo la correzione dei decentramenti articolari che devono essere realizzati per mezzo di tecniche appropriate. Il lavoro di controllo neuromuscolare deve essere incentrato sui muscoli periartricolari, depressori della testa omerale e rotatori laterali. La priorità data durante vari anni al grande dorsale e al grande pettorale è quindi oggi fortemente rimessa in discussione a causa della componente di rotazione mediale di questi muscoli. In effetti, i soli muscoli che consentano di rispondere a queste esigenze meccaniche sono i muscoli sovraspinato e sottospinato che la rieducazione neuromotoria, compresa l elettrostimolazione avrà come obiettivo prioritario. Quando il paziente ha ritrovato un buon controllo motorio dei suoi muscoli stabilizzatori, è interessante realizzare le ultime sedute del trattamento in modalità m- (vedere dettagli relativi a questa seduta nel Manuale d uso). In effetti quando è attiva questa funzione, l inizio della contrazione elettro-indotta necessita una contrazione volontaria da parte del paziente. Per questo esercizio si consiglia di posizionare il sensore sull elettrodo posto sul sottospinoso e chiedere al paziente di realizzare una contrazione isometrica volontaria dei suoi rotatori laterali. 3 - Posizione degli elettrodi Fase e : Stimolazione dei muscoli sotto e sovraspinato: un canale di stimolazione (vedere disegno n 38 & 5). Un elettrodo di piccole dimensioni sulla parte più carnosa della fossa sottospinata connessa al sensore (polo positivo). Un elettrodo di piccole dimensioni posizionato sulla parte esterna della fossa sovraspinata connessa al polo negativo. 4 - Posizione del paziente Il paziente è seduto con il braccio lungo il corpo, l avambraccio e la mano riposano su un bracciolo, l arto superiore viene posto in posizione di riferimento con una rotazione neutra. Durante le fasi e 3, e a condizione che la posizione resti indolore, il braccio può essere posto progressivamente in leggera abduzione che non superi i Energie di stimolazione L energia di stimolazione deve essere aumentata progressivamente fino ad un massimo di soglia infra-dolorosa. 38 fase 07 METODO - Protocollo Fase : Cuffia dei rotatori livello + TENS Fase : Cuffia dei rotatori livello (+ modalità m-) 5 fases & 3 - Frequenza del trattamento Fase 3: da 3 a 5 sedute per settimana fino alla scomparsa del dolore. Fase 4: da 3 a 5 sedute per settimana fino alla fine del trattamento.

55 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page ) Instabilità della spalla Le instabilità della spalla sono una delle patologie più frequenti il cui trattamento terapeutico resta una sfida difficile. Un trauma, microtraumi ripetuti o una lassità costituzionale possono compromettere la stabilità della spalle ledendo le strutture passive (distensione o lacerazione del legamento gleno-omerale inferiore, scollamento del labbro, stiramento progressivo della capsula...) oppure turbando i programmi motori con conseguente diminuzione della componente periarticolare che risulta dall azione dei muscoli scapolo e toracico-omerali. I muscoli sovraspinato e sottospinato sono i principali muscoli periartricolari dell articolazione gleno-omerale, la loro efficacia è però rinforzata dalla tonicità e dalla massa muscolare del deltoide (effetto Bulk o trave composita). Contrariamente alla riduzione delle tendinopatie della cuffia dei rotatori in cui il lavoro del deltoide deve essere proscritto a causa del conflitto subacromiale, l elettrostimolazione muscolare combinata del deltoide e dei sovraspinale e sottospinale è in questo caso benefica poiché permette di ottimizzare la muscolatura stabilizzatrice della spalla. METODO - Protocollo Fase : Amiotrofia livello fino ad ottenere una mobilità completa non dolorosa Fase : Amiotrofia livello (+ modalità m-) fino a non avere più nessun dolore all esame clinico. Fase 3: Stimolazione del sottospinato e sovraspinato associata ad esercizi volontari di priocezione fino al recupero di una forza e di una resistenza corrispondenti alla domanda funzionale. - Frequenza del trattamento Da 3 a 5 sedute a settimana. 3 - Posizione degli elettrodi Fasi e : 3 canali per la stimolazione del deltoide e dei muscoli spinali. Per il deltoide: si pone un piccolo elettrodo positivo sul fascio anteriore del deltoide, un altro piccolo elettrodo è posto sul fascio medio. Le due connessioni negative sono collegate a un grande elettrodo positivo posizionato come spallina al di sopra dell acromion. Per i muscoli spinali: Un elettrodo di piccola taglia sulla parte più carnosa della fossa sottospinata collegato al sensore (polo positivo). Un elettrodo di piccole dimensioni posizionato sulla parte esterna della fossa sovraspinata connessa al polo negativo. Fase 3: solo canale di stimolazione per i muscoli spinali. 4 - Posizione del paziente Fasi e : le prime sedute di stimolazione saranno realizzate su un paziente seduto con l arto superiore in posizione di riferimento, con l avambracciato posato su un bracciolo. Durante le sedute successive, il braccio sarà posto progressivamente in abduzione crescente fino a 60. La posizione del paziente durante la stimolazione dovrà evitare vincoli sui tessuti cicatriziali e dovrà restare sempre indolore. Fase 3: la stimolazione dei muscoli sottospinato e sovraspinato può essere realizzata contemporaneamente al lavoro attivo come ad esempio degli esercizi propriocezione. Il paziente può essere posto in appoggio facciale, con le mani che si posano su un trampolino. In questa posizione, gli si chiederà di realizzare rimbalzi sincronizzati con la fase di contrazione elettro-indotta dei muscoli spinali. Quest esercizio verrà sempre effettuato dopo un riscaldamento e sarà realizzato prima in appoggio su mani e poi su una sola mano. 5 - Energie di stimolazione L energia di stimolazione deve essere aumentata progressivamente fino alla soglia massima infradolorosa. 56 3) Spalla congelata (capsulite retrattile) La SECEC (European Society for Surgery of the Shoulder and the Elbow) ha dato la seguente definizione clinica per la capsulite retrattile: una limitata mobilità attiva e passiva, pari ad almeno un 30%, nei tre piani, da almeno 3 anni. Questa limitazione è dovuta a un ispessimento e a una fibrosi della capsula articolare con scomparsa dei recessi, che si traduce in una perdita della mobilità attiva e passiva della spalla. Questa affezione è idiopatica in un terzo dei casi, mentre negli altri due terzi esiste un affezione precedente della spalla che può essere di natura molto variabile (trauma della spalla, chirurgia della spalla, emiplegia, conflitto sotto acromiocoracoideo,ecc.). Le persone diabetiche sono particolarmente esposte a questo rischio: un 0% di esse soffre di capsulite retrattile. Si considera che si sviluppa in un primo tempo un algoneurodistrofia della spalla (anche se quest ultima non corrisponde alla definizione esatta di AND, affezione che interessa principalmente l estremità dei membri), quindi questa AND regredisce quando si sviluppa la fibrosi della capsula e l anchilosi dell articolazione. Clinicamente si assiste allo sviluppo di una prima fase acuta prettamente dolorosa, seguita da un progressivo blocco della spalla, accompagnato da una diminuzione del dolore; successivamente si ha soltanto una spalla bloccata e indolore. Vi è quindi una perdita di mobilità sia attiva sia passiva che riguarda soprattutto l abduzione e la rotazione esterna della spalla (rotazione esterna ridotta di almeno il 50% rispetto al lato sano). L evoluzione verso la guarigione avviene spontaneamente in un tempo più o meno lungo che va dai 3 mesi ai 3 anni, a seconda della qualità del trattamento di rieducazione utilizzato. Il trattamento, mirante a ripristinare una mobilità normale della spalla mediante stimolazione degli abduttori e dei rotatori esterni, sarà completato da un TENS antalgico se la spalla rimane dolorosa. Prima di intraprendere la stimolazione muscolare e la immobilizzazione, si consiglia di ottenere un effetto termico sulla capsula all inizio di seduta mediante ultrasuoni. Gli obiettivi della rieducazione consistono in un primo momento, nell alleviare i dolori durante la fase acuta e poi in un secondo tempo, nel ripristinare le qualità meccaniche e neuromuscolari della spalla. METODO - Protocollo Fase (fase acuta): TENS. NB: la funzione TENS Intelligente permetterà di misurare la soglia di sensibilità del paziente, che beneficerà del programma più adatto alle sue esigenze. È possibile anche scegliere autonomamente la sensibilità. In questo caso si consiglia la TENS livello. Se è stata selezionato la funzione TENS Intelligente, il programma comincia con un test di breve durata durante il quale l energia di stimolazione aumenta automaticamente. Il rieducatore chiede al paziente di segnalare la soglia a partire dalla quale comincia a percepire una sensazione di parestesia. Appena raggiunta questa soglia, il rieducatore preme uno dei tasti "+" o "-" di uno dei canali utilizzati (simbolo MEMO), il programma TENS può allora cominciare con parametri di stimolazione (durata dell impulso) adatti alla specificità della sensibilità del paziente. Il criterio di passaggio dalla fase alla fase è il raggiungimento di una spalla non dolorosa a riposo. L esame clinico metterà frequentemente in evidenza una sintomatologia simile a quella delle tendinopatie della cuffia dei rotatori per la quale potrà essere utilizzato lo stesso approccio terapeutico. Questo quadro clinico è la conseguenza dei meccanismi applicati durante la fase acuta. Fase : Amiotrofia livello poi Amiotrofia livello - Frequenza del trattamento Da 3 a 5 sedute a settimana. 3 - Posizione degli elettrodi Fase: canali di stimolazione con 4 elettrodi grandi per ricoprire la spalla dolorante (TENS). Tre elettrodi grandi sono posti sui fasci anteriori, medio e posteriore del deltoide ed un quarto elettrodo è posizionato come spallina sopra l acromion. Connettere il m-4 preferibilmente sull elettrodo che ricopre il deltoide medio. Le altre tre connessioni saranno realizzate in modo indifferente utilizzando una sola delle due connessioni degli elettrodi (vedere disegno n 38). 09

56 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page 0 0 Fase : un solo canale di stimolazione per i muscoli sottospinoso e sovraspinato. Un elettrodo di piccole dimensioni viene posto sulla parte più carnosa della fossa sottospinata connessa al sensore (polo positivo). Un elettrodo di piccole dimensioni posizionato sulla parte esterna della fossa sovraspinata viene connesso al polo negativo (vedere disegno n 5). 4 - Posizione del paziente Fase : il paziente viene posto nella posizione più comoda. Fase : il paziente è seduto con il braccio lungo il corpo, l avambraccio e la mano appoggiati su un bracciolo, l arto superiore viene posto in posizione di riferimento con una rotazione neutra. Durante le fase, e a condizione che la posizione resti indolore, il braccio può essere posto progressivamente in leggera abduzione senza sorpassare i Energie di stimolazione L energia di stimolazione deve essere aumentata progressivamente fino ad una soglia massima tollerabile dal paziente. 38 fase 5 fase Ricerca di un punto motore (per es.: ricerca del punto motore del vasto interno e del vasto esterno del quadricipite) I programmi di elettrostimolazione muscolare sono programmi che impongono lavoro ai muscoli. La natura del progresso dipende dal tipo di lavoro imposto ai muscoli, cioè dal programma selezionato. Gli impulsi elettrici generati da questi programmi sono trasmessi ai muscoli (attraverso il nervo motore) mediante elettrodi autoadesivi. Il posizionamento degli elettrodi è uno degli elementi determinanti per assicurare una seduta di elettrostimolazione confortevole ed efficace. Di conseguenza, è indispensabile fare particolare attenzione a questo aspetto. La sistemazione corretta degli elettrodi e l utilizzo di una forte energia permettono di fare lavorare un numero considerevole di fibre muscolari. Più è elevata l energia, maggiore è il reclutamento spaziale, cioè il numero di fibre coinvolte; di conseguenza aumenta anche il numero di fibre che progrediscono. Un canale di elettrostimolazione è composto da due elettrodi: Elettrodo positivo (+): connessione rossa, Elettrodo negativo (-): connessione nera. L elettrodo positivo deve essere collegato con precisione sul punto motore del muscolo. I punti motori corrispondono a una zona estremamente localizzata in cui il nervo motore è più sensibile. Anche se la localizzazione dei vari punti motori oggi è ben conosciuta, possono esserci comunque variazioni, anche di diversi centimetri, tra un soggetto e l altro. Il programma Punti motori, associato all uso della penna punto motore fornita con l apparecchio, permette di determinare con grande precisione la localizzazione esatta dei punti motori per ogni persona e di garantire così l efficacia ottimale dei programmi. Si consiglia di utilizzare questo programma prima di qualsiasi altra seduta di elettrostimolazione muscolare. I punti motori così localizzati potranno essere facilmente marcati mediante una penna dermografica o qualsiasi altro mezzo, al fine di evitare di ripetere questa ricerca prima di ogni seduta. Punti motori Programma consigliato Gruppo muscolare Il sistema m 4 non è disponibile nel programma Punti motori c. Consigli per l uso Per la ricerca del punto motore del vasto interno, procedere come descritto qui sotto: Applicare un elettrodo grande alla radice della coscia, Collegare un cavo al canale e un secondo al canale, collegare il puntalino metallico negativo (connessione nera) del canale all uscita dell elettrodo grande situato verso il lato interno della coscia, 3 Stendere uno strato sottile di gel conduttore Compex sull area indicata per l elettrodo positivo al vasto interno, distribuendolo per qualche centimetro in tutte le direzioni, 4 Collegare la connessione positiva (rossa) all estremità della penna punto motore e mettere la punta della penna a contatto con il gel conduttore (vedere al Manuale d uso, capitolo penna punto motore ), Ogni volta, prima di utilizzare la penna punto motore, è necessario pulire e disinfettare l estremità che viene a contatto con la pelle. 5 Selezionare il programma Punti motori, quindi l area di trattamento per le cosce; infine, avviare il programma premendo il tasto + o del canale, 6 Aumentare molto progressivamente l energia del canale, fino a raggiungere un valore compreso tra 5 e 5, spostando continuamente la punta della penna sullo strato di gel e senza mai perdere il contatto con quest ultimo, in modo da non far scattare un messaggio di guasto elettrodo.

57 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page 7Una risposta muscolare sotto forma di scosse indica la localizzazione del punto motore del vasto interno. Segnare questo punto motore e applicare un elettrodo piccolo, che dovrà essere centrato rispetto al punto motore. Se questa manovra provoca un guasto elettrodo, ignorare questo messaggio e non uscire dal programma: continuare normalmente la procedura, 8 Estrarre la penna dalla connessione positiva (rossa) del canale e collegare l elettrodo piccolo con questa connessione positiva. Per la ricerca del punto motore del vasto esterno, procedere come descritto qui sotto: Collegare il puntalino metallico negativo (connessione nera) del canale all altra uscita dell elettrodo grande che è stato lasciato posizionato, Stendere uno strato sottile di gel conduttore Compex sull area indicata per l elettrodo positivo al vasto, distribuendolo per qualche centimetro in tutte le direzioni, 3 Collegare la connessione positiva (rossa) all estremità della penna punto motore e mettere la punta a contatto con il gel conduttore (vedere al Manuale d uso, capitolo penna punto motore ), Ogni volta, prima di utilizzare la penna punto motore, è necessario pulire e disinfettare l estremità che viene a contatto con la pelle. 4 Selezionare il programma Punti motori, quindi l area di trattamento per le cosce; infine, avviare il programma premendo il tasto + o del canale, 5 Aumentare molto progressivamente l energia del canale, fino a raggiungere un valore compreso tra 5 e 5, spostando continuamente la punta della penna sullo strato di gel e senza mai perdere il contatto con quest ultimo, in modo da non far scattare un messaggio di errore degli elettrodi, 6 Una risposta muscolare sotto forma di scosse indica la localizzazione del punto motore del vasto esterno. Segnare questo punto motore e applicare un elettrodo piccolo, che dovrà essere centrato rispetto al punto motore. Se questa manovra provoca un guasto elettrodo, è possibile uscire dal programma, 7 Estrarre la penna dalla connessione positiva (rossa) del canale e collegare l elettrodo piccolo con questa connessione positiva. Sindrome algoneurodistrofica riflessa L algoneurodistrofia (AND) simpatica riflessa è una patologia frequente in sede di rieducazione e che il terapista deve essere assolutamente in grado di diagnosticare e di trattare precocemente. Questo capitolo si basa sulla definizione diagnostica e sul metodo pratico di trattamento definito a partire dai riferimenti elencati di seguito: Abram S, Asiddao C, Reynolds A, Increased Skin Temperature during Transcutaneous Electrical Stimulation. Anesthesia and Analgesia 59: - 5, 980 Owens S, Atkinson R, Lees DE, Thermographic Evidence of Reduced Sympathetic Tone with Transcutaneous Nerve Stimulation. Anesthesiology 50: 6-65, 979 Richlin D, Carron H, Rowlingson J, al. Reflex sympathetic dystrophy: Successful treatment by transcutaneous nerve stimulation. The Journal of Pediatrics 93: 84-86, 978 Abram S, Increased Sympathetic Tone Associated with Transcutaneous Electrical Stimulation. Anesthesiology 45: , 976 Meyer GA, Fields HL, Causalgia treated by selective large fibre stimulation of peripheral nerve. Brain 95: 63-68, 97 ) Definizione-diagnosi L AND è una complicazione che compare a seguito di fatti traumatici. Nella maggior parte dei casi, infatti, il trauma in questione ha interessato le ossa o le articolazioni degli arti: può trattarsi di una frattura o di un intervento chirurgico, ma anche di lussazioni, piaghe, ustioni, flebiti, infezioni, ecc... L AND non si manifesta immediatamente dopo il verificarsi del fatto traumatico, ma soltanto dopo un discreto periodo di tempo. In generale, compare all inizio della rieducazione, ed è proprio per questo motivo che il terapista svolge un ruolo fondamentale nel trattamento di questa patologia. Il sintomo principale riscontrabile è la presenza di un forte dolore, situato sempre a livello dell estremità dell arto che ha subito il trauma. Questo dolore viene descritto dal paziente come una sensazione di bruciore. L intensità lamentata è di grande importanza, perché spesso appare sproporzionata rispetto al fatto traumatico originale, considerato anche il tempo trascorso dal verificarsi dell incidente. Il dolore aumenta con lo stress e l attività, mentre diminuisce con la calma e il riposo. La mobilizzazione e il massaggio l accentuano, e la semplice pressione delle dita sulla pelle può essere molto dolorosa. A secondo del grado di evoluzione, potranno manifestarsi anche altri sintomi, tra cui: - La pelle risulta fredda al tatto con sudorazione, mentre negli stadi più avanzati si sviluppano edemi e cianosi, - I muscoli della regione interessata tendono ad atrofizzarsi, - L osso sottostante va incontro a un processo di osteoporosi da non uso (atrofia di Sudeck). Il meccanismo esatto di sviluppo dell AND non è ancora completamente noto. Tuttavia, risulta chiaro che il sistema nervoso gioca un ruolo di primo piano. Sono constatabili infatti problemi vasomotori legati a un iperattività del sistema ortosimpatico che innerva la regione interessata. 3

58 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page 4 4 ) Trattamento Il trattamento dell algoneurodistrofia ha due scopi principali: - Ridurre il dolore Si eviterà quindi qualsiasi mobilitazione, massaggi o altre tecniche che potrebbero aumentare il dolore, poiché questo tende ad aggravare l AND. - Diminuire l attività del sistema ortosimpatico Il punto chiave del trattamento consiste nel diminuire e bloccare il sistema nervoso ortosimpatico che innerva l estremità dell arto colpito dall AND. I diversi trattamenti disponibili sono esposti in ordine crescente di aggressività: la stimolazione elettrica transcutanea delle grosse fibre nervose mieliniche della sensibilità tattile (Aß) = TENS. le iniezioni di calcitonina, 3 le infiltrazioni anestetizzanti del simpatico. Questi diversi strumenti terapeutici dovranno essere utilizzati in progressione e solo in seguito alla provata inefficacia di un metodo si ricorrerà a quello successivo. Quindi, il primo mezzo terapeutico a disposizione per la rieducazione in caso di AND è l elettrostimolazione transcutanea delle fibre nervose mielinizzate dalla sensibilità tattile (Aß) = TENS. In questo caso è indispensabile utilizzare apparecchiature di qualità elevata, un generatore di impulsi di corrente costante ad alta precisione, per fare in modo che la stimolazione interessi unicamente le fibre di tipo Aß. In caso contrario, si rischierebbe di produrre un eccitazione delle fibre pre o post -gangliari del simpatico (rispettivamente di tipo B e C in base alla classificazione delle fibre nervose periferiche) e di conseguenza un aumento dell attività del simpatico, che porterebbe all aggravarsi dell algoneurodistrofia (vedi letteratura in materia). METODO - Protocollo Programma TENS NB: la funzione TENS Intelligente permette di misurare la soglia di sensibilità del paziente, che beneficerà maggiormente del trattamento. È possibile comunque selezionare la sensibilità manualmente. In questo caso consigliamo TENS livello. Se si seleziona la funzione TENS Intelligente, il programma comincia con un test di breve durata durante il quale l energia di stimolazione aumenta automaticamente. Il rieducatore chiede al paziente di segnalare la soglia a partire dalla quale comincia a percepire una sensazione di parestesia. Appena raggiunta questa soglia, il rieducatore preme uno dei tasti + o - kdi uno dei canali utilizzati (simbolo MEMO), il programma TENS può quindi iniziare con dei parametri di stimolazione (durata dell impulso) adatti alla specificità della sensibilità del paziente. - Frequenza del trattamento Giornaliera, con un minimo di 0 minuti di trattamento. Se non si riscontra alcun miglioramento entro una settimana, può essere necessario associare un altro mezzo terapeutico, di tipo più aggressivo. 3 - Posizione degli elettrodi Utilizzare tre canali. Tramite quattro elettrodi grandi due canali coprono la zona dolorante. Il terzo, invece, ha il compito di eccitare con elettrodi di piccole dimensioni il tronco/i nervoso/i che innerva l estremità dell arto colpito. Arto superiore: AND distale dell arto superiore: Due elettrodi di piccole dimensioni alla distanza di un dito sono posti il più in alto possibile sulla parte interna del braccio, l elettrodo superiore è così posizionato a livello della parete brachiale del cavo ascellare. 58 AND della spalla: Un elettrodo di piccole dimensioni viene posto a livello del cavo sub-clavicolare, un altro piccolo elettrodo viene messo sul rilievo osseo dell acromion. 59 Arto inferiore: AND distale dell arto inferiore: Un elettrodo piccolo viene collocato in corrispondenza della cavità poplitea, un altro elettrodo delle stesse dimensioni dei precedenti è posto nello stesso modo a un dito traverso più in alto al di sopra. 60 AND del ginocchio: Un elettrodo di piccole dimensioni è posto nel cavo inguinale proprio in prossimità dell arteria femorale, un altro elettrodo piccolo è posto nello stesso modo alla distanza di un dito traverso al di sopra. NB: la polarità degli elettrodi è indifferente per i programmi di tipo TENS Posizione del paziente La più comoda possibile. 5 - Energia di stimolazione L energia deve innanzitutto essere regolata sul terzo canale che stimola i tronchi nervosi a livello della cavità ascellare, subclavicolare, poliptea o inguinale. Si aumenterà progressivamente l energia fino a che il paziente percepisca parestesie (formicolii) fin nell estremità dell arto da trattare. Successivamente si regolerà l energia per i due canali in modo che il paziente percepisca un aumento della sensazione di formicolio. 3 Durante la seduta, a causa del fenomeno dell assuefazione, la sensazione di parestesia si attenua progressivamente fino a scomparire. Si consiglia allora di aumentare di nuovo il livello di energie per mantenere la percezione del paziente senza però indurre contrazioni muscolari. Grazie al sensore, la funzione m-5 esclude quest eventualità riducendo automaticamente le energie di stimolazione al di sopra della soglia eccitomotore. 5

59 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page Trattamento endorfinico delle rachialgie e delle radicoliti Questo capitolo riguarda il trattamento antalgico delle rachialgie e delle radicolalgie. I metodi pratici di trattamento sviluppati in questo capitolo sono stabiliti sulla base delle seguenti pubblicazioni di riferimento: Hollt V., Przewlocki R., Herz A. Radioimmunoassay of beta-endorphin basal and stimulated levels in extracted rat plasma. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 978; 303 (): 7-74 Viru A., Tendzegolskis Z. Plasma endorphin species during dynamic exercise in humans. Clin Physiol 995; 5 (): Pierce E.F., Eastman N.W., Tripathi H.T., Olson K.G., Dewey W.L. Plasma beta-endorphin immunoreactivity : response to resistance exercise. J Sports Sci 993; (6): Dzampaeva E.T. Hearing loss correction by endogenous opioid stimulation. Vestn Otorinolaringol 998; (3): 3-6 Ulett G.A., Han S., Han J.S. Electroacupuncture: mechanisms and clinical application. Biol Psychiatry 998; 44 (): 9-38 Wang H.H., Chang Y.H., Liu D.M., Ho Y.J. A clinical study on physiological response in electroacupuncture analgesia and meperidine analgesia for colonoscopy. Am J Chin Med 997; 5 (): 3-0 Chen B.Y., Yu J. Relationship between blood radioimmunoreactive beta-endorphin and hand skin temperature during the electroacupuncture induction of ovulation. Acupunct Electrother Res 99: 6 ( - ): -5 Boureau F., Luu M., Willer J.C. Electroacupuncture in the treatment of pain using peripheral electrostimulation. J Belge Med Phys Rehabil 980; 3 (3): 0-30 Wu G.C., Zhu J., Cao X. Involvement of opioid peptides of the preoptic area during electroacupuncture analgesia. Acupunct Electrother Res 995; 0 (): - 6 Le rachialgie sono sintomi dolorosi estremamente diffusi che possono avere origine da svariate lesioni anatomiche e da meccanismi fisiopatologici diversi. Qualunque siano i fattori scatenanti, l insorgere quasi sistematico di contratture dei muscoli paravertebrali è spesso il diretto responsabile dei dolori rachidei. L aumento della tensione delle fibre muscolari contratte e la compressione della rete capillare che ne deriva hanno come conseguenza una diminuzione del flusso di sangue e un accumulo progressivo di metaboliti acidi e di radicali liberi. Questa acidosi muscolare è direttamente responsabile dei dolori che mantengono e rinforzano l intensità della contrazione. In mancanza di un trattamento, la contrazione rischia di cronicizzarsi e si può progressivamente instaurare una vera e propria atrofia della rete di capillari; il metabolismo aerobico delle fibre muscolari va così deteriorandosi a favore del metabolismo glicolitico che, poco a poco, diventerà predominante. Questo meccanismo della contrattura cronica è riassunto nello schema seguente: Contrattura muscolare = Aumento dell attività muscolare + Diminuzione del flusso sanguigno - Protocollo DOLORE Accumulo di metaboliti acidi Oltre all effetto generale di aumento della produzione di endorfine che innalzano la soglia di percezione del dolore la stimolazione attraverso un programma endorfinico produce una rilevante iperemia locale e permette il drenaggio dei metaboliti acidi e dei radicali liberi. Il forte effetto antalgico così provocato fin dalle prime sedute non deve tuttavia portare a un interruzione troppo precoce del trattamento. Infatti per ricostruire la rete di capillari atrofizzati, il trattamento dovrà protrarsi per una decina di sedute, come minimo. ) Trattamento endorfinico dei dolori cervicali Le contratture croniche dell angolare della scapola e/o del trapezio superiore sono spesso responsabili della sintomatologia dolorosa dei pazienti che soffrono di dolori cervicali. L utilizzo dei trattamenti endorfinici su queste contratture muscolari rappresenta quindi il trattamento migliore per queste patologie. Occorrerà tuttavia aver cura di utilizzare un intensità di stimolazione sufficiente ad ottenere scosse muscolari ben visibili responsabili di un rilevante effetto i peremizzante che permettano di drenare i metaboliti acidi che ostruiscono i vasi capillari dei muscoli contratti. Si dovrà proseguire con il trattamento per almeno una decina di sedute, in modo da ricostruire la rete di capillari normalmente atrofizzati a livello dei muscoli cronicamente contratti. METODO Cervicalgia: da 0 a settimane. - Frequenza del trattamento Da tre a cinque sedute per settimana per due / tre settimane (0 sedute in totale). La durata di una seduta non dovrà essere inferiore ai 0 minuti. Idealmente, potrebbe essere interessante realizzare due sedute successive di stimolazione con il programma cervicalgia, facendo però attenzione a lasciar trascorrere una decina di minuti di riposo tra le due sedute in modo da far recuperare i muscoli stimolati. 3 - Posizione degli elettrodi A seconda della localizzazione del dolore (uni o bilaterale) si utilizzeranno il canale o i canali e. Un elettrodo positivo di piccole dimensioni viene posto sul punto più doloroso che verrà ricercato tramite palpazione. Nella maggior parte dei casi il punto di contrattura massima si troverà a livello dell angolare della scapola o del trapezio superiore. In caso di dolore bilaterale, un altro piccolo elettrodo viene posto allo stesso modo sul punto più doloroso. Uno o due elettrodi negativi sempre piccoli saranno posizionati sui muscoli paravertebrali cervicali a livello C3 C Posizione del paziente Il paziente si accomoda nella posizione che gli è più confortevole: disteso sul ventre o seduto di fronte ad un tavolo medico con un appoggio frontale. 5 - Energie di stimolazione Le energie devono essere aumentate progressivamente fino a generare scosse muscolari ben visibili necessarie ad indurre l effetto iperemiante. Quando si utilizza il m-4 (consigliato), la funzione m-6 permette di lavorare con certezza sulla zona di efficacia terapeutica. Lo stimolatore incita ad aumentare il livello delle energie: un bip sonoro accompagna i simboli + che lampeggiano. Quando ha rilevato la zona ideale da regolare, compare sullo schermo un uncino che indica l intervallo di energia entro la quale si deve lavorare per ottenere i migliori risultati terapeutici. Alla fine del trattamento o durante una pausa, compare sullo schermo una statistica che indica la percentuale di tempo trascorso nella zona di efficacia.

60 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page 8 8 ) Trattamento endorfinico dei dolori dorsali Qualunque siano i fattori scatenanti, le contratture croniche dei muscoli paravertebrali dorsali (erettori del rachide) sono responsabili dei dolori che disturbano i pazienti che soffrono di dolori dorsali. A condizione di utilizzare energie di stimolazione sufficienti ad ottenere scosse muscolari, il trattamento della dorsalgia grazie al suo notevole effetto iperemizzante, sarà particolarmente efficace nel drenare i metaboliti acidi accumulati nei muscoli contratti. Fin dalle prime sedute di trattamento si potrà così osservare un forte effetto antalgico. Si dovrà proseguire con il trattamento per almeno una decina di sedute, in modo da ricostruire la rete di capillari normalmente atrofizzati a livello dei muscoli cronicamente contratti. Dorsalgia: da 0 a sedute. METODO - Protocollo - Frequenza del trattamento Da tre a cinque sedute per settimana per due / tre settimane (0 sedute in totale). La durata di una seduta non dovrà essere inferiore ai 0 minuti. Idealmente potrebbe essere interessante realizzare due sedute di stimolazione successive con il programma Dorsalgia, facendo però attenzione a lasciare intercorrere una decina di minuti di riposo tra le due sedute, in modo da permettere il recupero dei muscoli stimolati. 3 - Posizione degli elettrodi I punti di contrattura massima sono normalmente bilaterali, ma non sempre simmetrici; si utilizzeranno quindi due canali di stimolazione. Due elettrodi positivi piccoli vengono posizionati sui punti che possono facilmente essere localizzati con la palpazione della zona dolorosa. Due elettrodi negativi sempre piccoli vengono posizionati sul rilievo degli erettori del rachide, al di sotto o al di sopra degli elettrodi positivi, a seconda che il dolore irradi verso la regione cervicale o la regione lombare Posizione del paziente Il paziente si accomoda nella posizione che gli è più confortevole: disteso sul ventre, o sul fianco, o anche seduto. 5 - Intensità di stimolazione Le energie devono essere aumentate progressivamente fino a generare scosse muscolari ben visibili necessarie per indurre l effetto iperemiante. Quando si utilizza il m-4 (consigliato), la funzione m-6 permette di lavorare con certezza in zona di efficacia terapeutica. Lo stimolatore incita ad aumentare il livello delle energie: Un bip sonoro accompagna i simboli + che lampeggiano. Quando si rileva la zona ideale di regolazione, appare un uncino sullo schermo che indica l intervallo di energia entro la quale si deve lavorare per ottenere i migliori risultati terapeutici. Alla fine del trattamento o durante una pausa, compare sullo schermo una statistica che indica la percentuale del tempo passato nella zona di efficacia. 3) Trattamento endorfinico delle lombalgie Le contratture croniche ai muscoli paravertebrali lombari sono spesso all origine dei dolori dei pazienti che soffrono di lombalgie. Anche se ovviamente il fisioterapista deve ricercarne la causa e curarla, il trattamento di queste contratture croniche per mezzo del programma Lombalgia permette di ottenere rapidamente un notevole effetto antalgico. A livello della regione lombare, le energie di stimolazione necessarie per ottenere le scosse muscolari visibili (o al minimo palpabili) sono in genere importanti e a volte difficilmente sopportate da alcuni pazienti. È per questo motivo che in genere si consiglia di associare un trattamento di tipo TENS al programma Lombalgia proprio per renderlo più confortevole per il paziente. Si dovrà proseguire con il trattamento per almeno una decina di sedute, in modo da ricostruire la rete di capillari normalmente atrofizzati a livello dei muscoli cronicamente contratti. METODO - Protocollo Lombalgia + TENS: da 0 a sedute. Per associare il TENS al programma Lombalgia è necessario personalizzare il programma Lombalgia attivando il TENS, per far questo, premere il pulsante + del secondo canale. Il programma Lombalgia (endorfinico) è attivo sui primi due canali, mentre il programma TENS è attivo sul terzo e sul quarto canale. - Frequenza del trattamento Da tre a cinque sedute per settimana per due / tre settimane (0 sedute in totale). La durata di una seduta non dovrà essere inferiore ai 0 minuti. Idealmente potrebbe essere interessante effettuare due sedute di stimolazione successive con il programma Lombalgia + TENS, facendo attenzione però a lasciare una decina di minuti di riposo tra le due sedute in modo da permettere il recupero dei muscoli stimolati. 3 - Posizione degli elettrodi Si utilizzano 3 canali di stimolazione facendo attenzione a rispettarne la loro numerazione progressiva in quanto il trattamento Lombalgia viene sempre effettuato sui canali e, mentre il TENS è sempre sui canali 3 e 4. Per il trattamento Lombalgia: vengono posizionati due piccoli elettrodi positivi sui punti più dolorosi che possono essere facilmente localizzati tramite la palpazione dei muscoli paravertebrali lombari. Due elettrodi negativi grandi sono posti a distanza di un dito traverso e all esterno dei positivi. Per il trattamento TENS: si utilizzano le uscite libere dei due elettrodi grossi, senza preoccuparsi della polarità dato che i trattamenti di tipo TENS si effettuano in modo bipolare. 4 - Posizione del paziente Il paziente si accomoda nella posizione che gli è più confortevole: disteso sul fianco o sul ventre, avendo cura di appoggiare un cuscino che permetta di annullare la lordosi dalla regione lombare. 5 - Intensità di stimolazione L energia deve innanzitutto essere regolata sul terzo canale (TENS). Si aumenterà progressivamente l energia fino a che il paziente percepisca nettamente parestesie (formicolii) nella regione lombare. In seguito si regolerà l energia sui canali e (Lombalgia). Si aumenterà progressivamente l energia in modo da ottenere scosse muscolari, se possibile visibili (o almeno palpabili). 3 Se l aumento dell energia non è ben sopportato dal paziente a causa del fastidio che può produrre si raccomanda di sospendere temporaneamente l aumento dell energia dei primi canali. Si aumenterà allora nuovamente l energia sul terzo canale (TENS) in modo da accentuare le sensazioni di parestesia nella regione lombare. Dopo un minuto o due, si potrà quindi aumentare nuovamente l energia due primi canali di stimolazione fino a vedere scosse muscolari. 9

61 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page È indispensabile aumentare sufficientemente l energia sui canali e in modo da ottenere scosse muscolari visibili (o almeno palpabili). Infatti tali scosse muscolari sono direttamente responsabili dell importante effetto iperemiante e pertanto costituiscono una garanzia dell efficacia del trattamento. In caso di difficoltà per aumentare l energia sui due primi canali di stimolazione, il passaggio C qui sopra potrà essere ripetuto varie volte se necessario. NB: quando il TENS è associato a un programma di tipo endorfinico (come qui il programma Lombalgia) le funzioni m-5 e m-6 sono inattive. 47 4) Trattamento delle lombosciatalgie I pazienti che soffrono di lombosciatalgie presentano dei dolori lombari all origine dei quali sono spesso delle contratture croniche dei muscoli paravertebrali lombari. Inoltre il conflitto vertebroradicolare provoca delle irradiazioni dolorose più o meno estese lungo la linea del nervo sciatico e, in certi casi, verso l una o l altra delle sue ramificazioni (SPE o SPI). L associazione del programma Lombosciatalgia con il programma TENS costituisce un trattamento privilegiato in quanto permette di ottenere grazie al suo effetto endorfinico (programma Lombo-sciatalgia) un notevole effetto antalgico sulle contratture croniche della regione lombare e, grazie al programma TENS, una riduzione dell entrata midollare dei nocicettivi (Gate Control) dovuti alle irradiazioni dolorose del nervo sciatico. METODO - Protocollo Lombo-sciatalgia + TENS: da 0 a sedute. Per associare il TENS al programma Lombo-sciatalgia è necessario personalizzare il programma Lombosciatalgia attivando il TENS, per far questo è necessario premere il tasto + del secondo canale. Il programma Lombosciatalgia (endorfinico) è attivo sui primi due canali, mentre il programma TENS è attivo sul terzo e il quarto canale. - Frequenza del trattamento Da tre a cinque sedute per settimana per due / tre settimane (0 sedute in totale). La durata di una seduta non dovrà essere inferiore a 0 minuti. Idealmente, potrebbe essere interessante realizzare due sedute di stimolazioni successive con il programma Lombo-sciatalgia + TENS, prestando in tal caso attenzione a lasciare una decina di minuti di riposo tra le due sedute in modo da permettere il recupero dei muscoli stimolati. 3 - Posizione degli elettrodi Si utilizzano tre canali di stimolazione. Due elettrodi positivi piccoli vengono posizionati a livello del punto di emergenza delle radici del nervo sciatico (L4 L5; L5 S), e collegati ai canali e (trattamento Lombo-sciatalgia). Due elettrodi grandi sono posti sulla traiettoria del nervo sciatico: uno nella parte inferiore della natica, l altro sulla parte posteriore della coscia. I poli negativi dei due primi canali sono collegati ad una delle due uscite, il terzo canale di stimolazione (TENS) è collegato alle due uscite che rimangono disponibili, senza preoccuparsi della loro polarità in quanto il trattamento di tipo TENS si effettua in modalità bipolare. Nota: il quarto canale (TENS) potrà essere utilizzato in caso di irradiazioni più estese nei territori dello SPE o dello SPI. In questo caso vengono posizionati due elettrodi grandi longitudinalmente sulla parte posteriore (SPI) o esterna (SPE) della gamba e collegati ai poli positivi e negativi del quarto canale. In questo caso, una delle uscite degli elettrodi resterà quindi inutilizzata. 4 - Posizione del paziente Il paziente si accomoda nella posizione che gli è più confortevole: disteso sul ventre (con un cuscino che permetta di annullare la lordosi) o di fianco. 5 - Energia di stimolazione L energia viene progressivamente aumentata sul terzo canale (TENS), in modo da ottenere una netta sensazione di formicolio lungo l irradiazione dolorosa del nervo sciatico. L aumento progressivo delle energie sui canali e deve essere sufficiente per ottenere scosse muscolari visibili (o almeno palpabili) responsabili dell effetto iperemizzante. NB: quando il TENS è associato ad un programma di tipo endorfinico (come qui il programma Lombo-sciatalgia) le funzioni m-5 e m-6 sono inattive. 57

62 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page 3 Incontinenza urinaria 3 - Posizione degli elettrodi Utilizzo di una sonda intravaginale. parauretrale della muscolatura striata del pavimento pelvico per mezzo di frequenze di tetanizzazione delle fibre rapide. Questo capitolo descrive il trattamento dell incontinenza femminile. Il metodo pratico descritto è stato definito sulla base delle pubblicazioni seguenti: Fall M, Lindström S, Electrical Stimulation: A Physiologic Approach to the Treatment of Urinary Incontinence. Urologic Clinics of North America 8: , 99 Plevnik S, Vodusek DB, Vracnik P, Optimization of pulse duration for electrical stimulation in treatment of urinary incontinence. World J Urol 4: - 3, 986 Lindström S, Fall M, Carlsson CA, The neurophysiological basis of bladder inhibition in response to intravaginal electrical stimulation. J Urol 9: , 983 Fall M, Erlandson BE, Sundin T, Intravaginal electrical stimulation: Clinical experiments on bladder inhibition. Scand J Urol Nephrol Suppl 44: 4, 978 Amaro JL, Gameiro MOO, Padovani CR, Treatment of urinary stress incontinence by intravaginal electrical stimulation and pelvic floor physiotherapy. Int. Urogynecol. Journal 4: 04-08, 003 Si distinguono due diverse fasi urinarie: quella breve di evacuazione volontaria delle urine, alternata a lunghi periodi durante i quali ha luogo il progressivo riempimento della vescica. La continenza, cioè l assenza di perdite di urina durante la fase di riempimento, richiede il rilassamento della vescica e la chiusura permanente dello sfintere uretrale. Se uno di questi due elementi viene a mancare, si avrà come risultato una situazione di incontinenza urinaria. Dal punto di vista clinico, distinguiamo tre tipi di incontinenza. L instabilità vescicale (Incontinenza urgente): la vescica si contrae in modo anomalo e spinge le urine, facendo aumentare la pressione intravescicale. L incontinenza da stress: lo sfintere uretrale non rimane chiuso in caso di aumento improvviso e considerevole della pressione addominale (sforzo, tosse, ecc...). 3 L incontinenza mista: associazione di Incontinenza urgente e incontinenza da stress in proporzioni più o meno accentuate. I) Incontinenza urgente Poiché questo tipo di incontinenza è causato dall iperattività del detrusore (l insieme della muscolatura liscia della vescica), il trattamento consisterà nel ridurre l attività di tale muscolatura. Il detrusore è controllato da un lato dal parasimpatico, che ne aumenta l attività, e dall altro dall ortosimpatico, che invece la diminuisce. Diversi meccanismi agiscono per inibire l attività del detrusore. Tra questi vi è un riflesso inibitore alla partenza delle fibre nervose sensibili della regione vaginale. L eccitamento di questi afferenti (provenienti dalla diramazioni del nervo pudendo interno) ha un doppio effetto inibitore sul detrusore: Per attivazione dei neuroni ortosimpatici inibitori, Per inibizione a livello centrale dei neuroni motori parasimpatici attivatori. L eccitamento elettrico di questi afferenti produce un effetto inibitore ottimale con: -- Una frequenza di 5 z per via ortosimpatica, - Una frequenza compresa tra 5 e 0 Hz per via centrale. METODO - Protocollo Incontinenza urgente: settimane Frequenza del trattamento Tre sedute a settimana. 4 - Posizione della paziente La paziente è in decubito dorsale sul lettino, con un cuscino sotto i glutei, le gambe piegate a 90 e i piedi appoggiati sul lettino. 5 - Energia di stimolazione Aumentare progressivamente l energia fino a che la paziente percepisce la stimolazione, ovvero i cinque impulsi al secondo. In seguito, aumentare nuovamente l energia fino ad un valore pari al triplo di quella della soglia di percezione. Incontinenza da stress A livello dello sfintere vescicale, intervengono tre diversi elementi concentrici: : La muscolatura liscia dell uretra : Lo sfintere striato intramurale 3: La parte parauretrale della muscolatura striata del pavimento pelvico. Lo sfintere striato intramurale è costituito esclusivamente da fibre lente (tipo I) mentre la parte parauretrale contiene anche delle fibre rapide (tipo IIb). Lo sfintere striato intramurale è quindi resistente ma non molto forte. In altre parole, è in grado di garantire una chiusura prolungata della vescica, ma non di resistere, ad esempio in occasione di un accesso di tosse, a un aumento improvviso e intenso della pressione intravescicale. In questo caso, sono le fibre rapide del parauretrale che devono assicurare la continenza contraendosi con forza nell istante in cui ha luogo l aumento di pressione. Normalmente, la parte parauretrale della muscolatura striata del pavimento pelvico è in grado, contraendosi, di generare una pressione uretrale di chiusura ben superiore a quella trasmessa dalla vescica in occasione di un colpo di tosse. Ma nel caso in cui questi muscoli non possano sviluppare una forza sufficiente al momento appropriato o se la contrazione non è abbastanza rapida, si avrà una fuoriuscita di urina della vescica, definita, appunto, incontinenza da sforzo. Il trattamento di questo tipo di incontinenza ha come scopo il rafforzamento dello sfintere. Andrà quindi utilizzato un programma di elettrostimolazione che produca contrazioni tetaniche della parte METODO - Protocollo Incontinenza da stress: settimane Frequenza del trattamento 5 sedute a settimana. 3 - Posizione degli elettrodi Utilizzo di una sonda intravaginale. 4 - Posizione della paziente La paziente è in decubito dorsale sul lettino, con un cuscino sotto i glutei, le gambe piegate a 90 e i piedi appoggiati sul lettino. 5 - Energia di stimolazione È necessario lavorare sempre con l energia massima sopportabile. Occorre quindi aumentare regolarmente l energia nel corso della seduta, ogni 3 o 4 contrazioni. Il terapista svolge un ruolo determinante nel rassicurare la paziente e nel convincerla a lavorare sempre con le contrazioni più potenti che è in grado di sopportare 3) Incontinenza mista Molte pazienti non presentano patologie di instabilità vescicale o di incontinenza da stress ben definite. Spesso, infatti, si incontra un insieme delle due forme di incontinenza in proporzioni variabili ed è quindi arduo stabilire quale sia il sintomo preponderante. Il trattamento mediante elettrostimolazione presenta particolari vantaggi per questo tipo di incontinenza, soprattutto con l apparecchio Compex. Questo stimolatore, infatti, è in grado di effettuare una terapia combinata di inibizione del detrusore e di rafforzamento della chiusura uretrale nel corso della stessa seduta e utilizzando il medesimo programma di stimolazione.

63 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page Il rafforzamento della chiusura dello sfintere della vescica si ottiene ricorrendo alle contrazioni tetaniche, utilizzando il valore di frequenza ottimale per la tetanizzazione delle fibre rapide. Durante la fase di riposo da alternare alle contrazioni, l aggiunta di una frequenza bassissima (5 Hz) consente l inibizione del detrusore. METODO - Protocollo Incontinenza mista: settimane Frequenza del trattamento Cinque sedute settimanali. 3 - Posizione degli elettrodi Utilizzo di una sonda intravaginale. 4 - Posizione della paziente La paziente è in decubito dorsale sul lettino, con un cuscino sotto i glutei, le gambe piegate a 90 e i piedi appoggiati sul lettino. 5 - Energia di stimolazione Si regola separatamente da un lato, l energie della bassissima frequenza d inibizione del detrusore all inizio delle sedute tra le contrazioni, e dall altra, l energie delle contrazioni tetaniche del rafforzamento. Durante la bassissima frequenza d inibizione del derisore (durata 4 all inizio della sequenza poi tra le contrazioni): è necessario utilizzare un energia uguale al triplo di quella della soglia di percezione. Si aumenterà progressivamente l energia fino a che la paziente percepisce i 5 impulsi al secondo. Questo valore soglia determinato, aumenterà di nuovo progressivamente l energia fino a raggiungere un energia pari al triplo. Durante le contrazioni tetaniche (durata 4 di contrazione): è necessario sempre lavorare con l energia massima sopportabile. È quindi importante aumentare regolarmente l energia durante le sedute ogni 3 o 4 contrazioni. Il terapista svolge un ruolo determinante nel rassicurare la paziente e nel convincerla a lavorare sempre con le contrazioni più potenti che è in grado di sopportare. 4) Prévenzione post-partum La gravidanza, ma soprattutto il parto, costituiscono un trauma considerevole per la regione pelvica. Le conseguenze di questo trauma possono avere molteplici aspetti: allungamento muscolare, strappo muscolare, perdita di schema corporeo, perdita di forza e di controllo della muscolatura striata del pavimento pelvico L incontinenza urinaria è una risultante relativamente frequente di questa situazione. Per questo motivo si consiglia un trattamento preventivo di rieducazione pelvica del post parto mediante elettrostimolazione neuromuscolare. METODO - Protocollo Prevenzione post-parto: settimane -3 Il trattamento può cominciare dalle 6 alle 8 settimane dopo il parto. - Frequenza del trattamento Tre volte a settimana. 3 - Posizione degli elettrodi Utilizzo di una sonda intravaginale. 4 - Posizione della paziente La paziente è in decubito dorsale sul lettino, con un cuscino sotto i glutei, le gambe piegate a 90 e i piedi appoggiati sul lettino. 5 - Energia di stimolazione Occorre sempre lavorare con il massimo dell energia sopportabile. È quindi necessario aumentare regolarmente l energia durante la seduta ogni 3 o 4 contrazioni. Il terapista svolge un ruolo determinante nel rassicurare la paziente e nel convincerla a lavorare sempre con le contrazioni più potenti che è in grado di sopportare. Questo capitolo affronta il trattamento dei problemi tipici del paziente emiplegico tra cui quello della spasticità, riscontrabile non solo nell emiplegia, ma anche maggior parte di altre lesioni del sistema nervoso centrale (tetraplagia, paraplegia, sclerosi a placche...). I metodi pratici di trattamento descritti in questo capitolo sono stati definiti sulla base delle pubblicazioni di riferimento elencate di seguito: Wal J.B. Modulation of Spasticity: Prolonged Suppression of a Spinal Reflex by Electrical Stimulation. Science 6: 03-04, 98 Baker L.L., Yeh C., Wilson D., Waters R.L. Electrical Stimulation of Wrist and Fingers for Hemiplegic Patients. Physical Therapy 59: , 979 Alfieri V. Electrical Treatment of Spasticity. Scand. J Rehab Med 4: 77-8, 98 Carnstan B., Larsson L., Prevec T. Improvement of Gait Following Electrical Stimulation. Scand J Rehab Med 9: 7-3, 977 Waters R., McNeal D., Perry J. Experimental Correction of Foot Drop by Electrical Stimulation of the Peroneal Nerve. J Bone Joint Surg (Am) 57 : , 975 Liberson WT, Holmquest HJ, Scot D Fonctional Electrotherapy: Stimulation of the Peroneal Nerve Synchronized with the Swing Phase of the Gait Hemiplegic Patient. Arch Phys Med Rehabil 4: 0-05, 96 Levin MG, KnottM, Kabat H Relaxation of Spasticity by Electrical Stimulation of Antagonist Muscles. Arch Phys Med 33: , 95 I trattamenti descritti in questo capitolo, sono applicabili tramite programmi della categoria Spasticità ed alcuni di questi programmi necessitano un avvio manuale per ogni contrazione. Tutti i programmi utilizzati sono riduttori della spasticità se applicati correttamente ai muscoli antagonisti rispetto a quelli spastici. Alcuni di questi programmi sono unicamente destinati al trattamento della spasticità, altri sono stati messi a punto per trattare Emiplegia - Spasticità situazioni o complicazioni tipiche del paziente emiplegico, ovvero: l elettrostimolazione neuromuscolare funzionale del piede e la sublussazione della spalla. ) Dorsiflessione del piede nell emiplegico Uno dei problemi riscontrabili nei soggetti emiplegici è la difficoltà più o meno marcata o addirittura l impossibilità di sollevare volontariamente la punta del piede. Di conseguenza, durante la deambulazione, si produce una caduta del piede nella fase in cui quest ultimo risulta staccato da terra. L elettrostimolazione neuromuscolare (ESNM) applicata ai muscoli elevatori del piede (tibiale anteriore ed estensori delle dita) permette di ottenere la dorsiflessione. Tale ESNM avrà carattere funzionale (ESNMF) se la dorsiflessione provocata è sincronizzata con la deambulazione in modo da impedire la caduta del piede nella fase in cui questo è staccato da terra. L ESNMF permette di rieducare alla deambulazione il paziente emiplegico che, tramite l avvio manuale controlla l arrivo della contrazione. In questo modo può attivare la dorsiflessione del piede al momento opportuno. Questo tipo di rieducazione permette non solo di aumentare la forza dei muscoli elevatori del piede e di ridurre la spasticità del tricipite surale, ma anche di produrre benefici psicologici per il paziente, che realizza così che i muscoli elevatori di piede e dita del piede possono ancora funzionare. Inoltre, è da notare che dopo la seduta di ESNMF il paziente mantiene per un certo periodo di tempo un miglioramento della dorsiflessione volontaria e della deambulazione. Questo tipo di rieducazione basato sull elettrostimolazione neuromuscolare funzionale non può tuttavia essere applicato a tutti i soggetti emiplegici. Occorre infatti distinguere due diversi casi: - Se la stimolazione dei muscoli elevatori del piede produce per via riflessa uno spasmo dei muscoli dell arto inferiore, occorrerà rinunciare a questa tecnica (questo fenomeno, raro nell emiplegico, è più frequente nel paraplegico).

64 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page In caso di grave spasticità del tricipite surale, al punto da non poter ottenere una dorsiflessione soddisfacente, sarà necessario utilizzare in un primo tempo i programmi di trattamento della spasticità dell arto inferiore, poi tornare alla deambulazione indotta tramite ESNMF una volta ridotta la spasticità del tricipite. Dorsiflessione del piede nell emiplegico UTILIZZARE IL CANALE (altri canali inattivi per questo programma) - Protocollo Piede emiplegico METODO - Frequenza del trattamento Minimo tre sedute a settimana. Durata del trattamento molto variabile in base allo sviluppo. 3 - Posizione degli elettrodi Per la stimolazione dei muscoli elevatori del piede è sufficiente utilizzare un solo canale. L elettrodo di polarità positiva (di piccole dimensioni) deve essere collocato sotto la testa del perone in corrispondenza del punto di passaggio del nervo sciatico popliteo esterno (SPE). L elettrodo negativo (di grandi dimensioni viene posto trasversalmente a metà altezza del lato esterno della gamba. Se la stimolazione produce una contrazione predominante dei peronei laterali, l elettrodo superiore andrà spostato in avanti, per essere a livello delle diramazioni anteriori del nervo sciatico popliteo esterno che innervano il tibiale anteriore, l estensore proprio dell alluce e l estensore comune delle dita del piede (vedere disegno n 3). 4 - Energia di stimolazione Utilizzare l energia necessaria per ottenere una leggera dorsiflessione sufficiente ad sostenere il piede durante la deambulazione. È inutile produrre una contrazione potente, che rischierebbe di diffondersi agli antagonisti. La fase di contrazione viene avviata soltanto tramite la pressione di un tasto + ed è peraltro di brevissima durata, procedere quindi nel modo seguente per regolare quest energia. Dopo aver selezionato il trattamento Piede emiplegico ed aver premuto il tasto Start, si sente un breve musica, immediatamente seguita dall apparizione sullo schermo dei segni + che lampeggiano, accompagnati da un bip sonoro, Premere uno tasto qualsiasi + per far iniziare la fase di contrazione. Tale fase è molto breve, dura appena un secondo; premere quindi immediatamente il tasto +, per l energia, fino ad ottenere una dorsiflessione soddisfacente. 3 ) Spasticità A - Promemoria La spasticità, o ipertonia spastica, è un termine che descrive lo stato dei muscoli colpiti da paresi o paralizzati che presentano, in misura variabile, vari sintomi, tra cui i principali sono: un aumento del tono muscolare predominante sui muscoli antigravitari, iperriflessia e clono. In occasione dei movimenti passivi di stiramento dei muscoli spastici, è percepibile una resistenza all avviarsi del movimento, che diminuisce poi durante la fase di estensione. Più rapido è il movimento passivo di stiramento e maggiore sarà la resistenza. Se lo stiramento passivo è particolarmente rapido e sostenuto, potrà comparire un clono, cioè un oscillazione contrattile di 5-7 Hz che perdura da 40 a 60 cicli per tutta la durata dello stiramento. La spasticità è dovuta a una lesione del sistema nervoso centrale che colpisce la via piramidale. Questa interruzione dell ordine centrale libera l attività del riflesso miotassico di stiramento provocandone l iperattività. Poiché questo riflesso di stiramento è responsabile del tono muscolare, si sviluppa un ipertonia che interessa in modo preponderante i muscoli antigravitari (estensori degli arti inferiori e flessori degli arti superiori), che sono più ricchi di fusi neuro muscolari rispetto ai muscoli antagonisti. Col tempo, la spasticità evolve verso la retrazione delle strutture muscolotendinee ed una diminuzione dell ampiezza articolare del movimento. B - Utilizzo dell elettrostimolazione neuromuscolare (ESNM) Dai fusi neuromuscolari partono delle fibre nervose afferenti propriocettive che da un lato si articolano direttamente con i neuroni motori alfa dello stesso muscolo, e che dall altro si articolano indirettamente (per via interneuronica) con i neuroni motori α del muscolo antagonista. Lo stiramento del muscolo stimola in questo modo le fibre nervose afferenti propriocettive dei fusi neuromuscolari che da un lato vanno ad attivare per via monosinaptica i neuroni motori α del muscolo stirato (riflesso miotassico di stiramento), e dall altra ad inibire tramite un interneurone i neuroni motori α del muscolo antagonista (riflesso di inibizione reciproca). L ESNM di un muscolo eccita non solo i neuroni motori α di questo muscolo ma anche e con maggiore facilità, le sue fibre afferenti propriocettive la cui soglia di eccitazione è inferiore. L eccitazione di queste ultime va da una parte ad attivare i neuroni motori α di questo muscolo e dall altra ad inibire i neuroni motori α del muscolo antagonista (riflesso d inibizione reciproca). È quest ultima azione che è stata sfruttata in ESNM per il trattamento della spasticità: l ESNM di un muscolo antagonista permette di ridurre la spasticità tramite inibizione dei neuroni motori α del muscolo spastico per mezzo del riflesso d inibizione reciproca. Tale fenomeno di inibizione dei neuroni motori α mediante elettrostimolazione neuromuscolare del muscolo antagonista è chiaramente dimostrato dall elettromiografia. Infatti, la risposta H (riflesso di Hoffman) di un muscolo, prodotta tramite stimolo, risulta ridotta in ampiezza in caso di stimolazione del nervo motore dell antagonista. L ESNM è un efficace strumento per il trattamento della spasticità, non solo perché riduce l ipertonia, ma anche perché consente un rinforzamento del muscolo antagonista ed uno stiramento preventivo o terapeutico della retrazione dei muscoli spastici molto più efficace dei tradizionali metodi passivi. Tuttavia, per ottenere effetti positivi nel trattamento della spasticità, l elettrostimolazione neuromuscolare va applicata in modo corretto. Innanzitutto sarà necessario evitare qualsiasi forma di stimolazione diretta dei muscoli spastici, nonché indiretta per diffusione quando l energia elettrica è troppo elevata. È inoltre necessario, così come impostato nel programma standard, utilizzare contrazioni elettroindotte molto graduali, in modo da evitare qualsiasi riflesso di stiramento sul muscolo spastico. La spasticità interessa maggiormente i muscoli antigravitari ma, tra questi, a seconda del tipo di affezione della via piramidale (emiplegia, tetraplegia, paraplegia, sclerosi a placche...), i muscoli più colpiti e l intensità del fenomeno possono ampiamente variare. D altronde, a parità di lesione, la spasticità si manifesterà più su certi muscoli rispetto ad altri oppure con maggiore o minore intensità a seconda dei soggetti. Per questi motivi, ogni singolo caso dovrà essere considerato individualmente. Spetta dunque al terapista dare una valutazione clinica precisa del paziente per individuare i muscoli sui quali concentrare il trattamento. In generale, la spasticità interessa maggiormente i muscoli seguenti: A livello degli arti inferiori: - tricipite surale - quadricipite - adduttori - grande gluteo A livello della spalla: - grande dorsale - grande pettorale A livello degli arti superiori: - bicipite brachiali - flessori delle dita e del pugno Nel trattamento della spasticità, l elettrostimolazione neuromuscolare andrà effettuata, a seconda dei pazienti, su uno o più dei muscoli elencati di seguito: tibiale anteriore, estensore delle dita del piede, peronei laterali, ischio-tibiali, tensore della fascia lata, psoas-iliaco, deltoide, sottospinoso, tricipiti brachiali, estensori delle dita e del pugno. Trattamento della spasticità METODO - Protocollo Spasticità: durata del trattamento da adattare a seconda dell evoluzione. - Frequenza del trattamento - sedute da 0-30 minuti al giorno. 3 - Posizione degli elettrodi Posizionare gli elettrodi a livello del muscolo antagonista del muscolo spastico da trattare. La stimolazione non si esegue sul muscolo spastico bensì sul suo antagonista! 4 - Posizione della paziente Il paziente e la parte del corpo trattata sono posti in modo tale che l ampiezza articolare del movimento possa essere massima. Infatti, contrariamente alle

65 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page regole classiche di utilizzo dell ESNM, è interessante, per questi trattamenti, permettere una contrazione isotonica del muscolo antagonista che consenta un movimento che possa andare fino ad un massimo dell ampiezza articolare, producendo così uno stiramento massimo del muscolo spastico. Arto inferiore: gamba: paziente seduto coscia: decubito ventrale Cintura pelvica: decubito dorsale Cintura scapolare: paziente seduto con il braccio distante dal corpo a 30 e il gomito appoggiato Arto superiore: paziente seduto; per il tricipite: gomito in supinazione; per gli estensori delle dita e del pugno: pugno in pronazione 5 - Energia di stimolazione Lavorare sempre con un energia insufficiente a produrre una diffusione della stimolazione sui muscoli spastici. L energia della stimolazione deve però essere regolata manualmente in modo che la contrazione del muscolo antagonista comporti un movimento fino al massimo dell ampiezza articolare, producendo così uno stiramento massimo del muscolo spastico. Questa azione non si può ottenere se lo squilibrio agonista/antagonista è troppo marcato, come quando la spasticità di un muscolo supera la forza di contrazione del suo antagonista atrofizzato. Allora, la stimolazione permetterà di ottenere al massimo un movimento più o meno ridotto. Comunque, anche in questa situazione, il trattamento deve essere effettuato, perché la stimolazione, anche se sottoliminare, ha un effetto benefico sulla riduzione della spasticità. 6 - Avvio manuale della stimolazione Quando si utilizza il m-4 (consigliato) la seduta di stimolazione inizia automaticamente tramite la misurazione della cronassia (m-3), questo breve test della durata di una decina di secondi permette l adattamento della durata ottimale dell impulso che garantisce il miglior comfort. Se il m-4 non viene utilizzato, occorre selezionare precedentemente la zona da trattare. È necessario aumentare progressivamente le energie, in modo da provocare la prima contrazione del muscolo antagonista. In seguito, ogni contrazione viene seguita da un tempo di risposta di cinque secondi. Al termine di questo intervallo, è necessario premere il tasto + di un canale qualsiasi per avviare la contrazione seguente. In questo modo, ogni contrazione viene attivata e controllata mediante un azione manuale. Questa tecnica offre notevoli vantaggi psicologici per il paziente che può dare il via alle contrazioni da solo, con la mano funzionante e permette inoltre di lavorare in modo sincronizzato con altre tecniche associate. 7 - Tecniche associate Mobilizzazione passiva: Nei casi in cui la stimolazione del muscolo antagonista non sia sufficiente a mobilizzare l articolazione nella totalità della sua ampiezza, è consigliabile completare il movimento con una mobilizzazione passiva. Si lascerà sviluppare la contrazione elettroindotta fino al punto massimo a cui può condurre l articolazione, poi si completerà il movimento applicando una pressione di spinta dolce e graduale. 9 3) La mano dell emiplegico Nel paziente emiplegico, la mano e il pugno sono affetti da paresi, o paralisi, con una spasticità più o meno marcata dei muscoli flessori e l atrofia degli estensori. Questa situazione altamente invalidante evolve verso la contrattura, la ritrazione e l irrigidimento in atteggiamento vizioso, se non viene effettuata un controllo regolare. Come nel caso della dorsiflessione del piede dell emiplegico, proponiamo un approccio specifico al trattamento di questo problema per mezzo dell elettrostimolazione neuromuscolare, anche se numerosi punti comuni sono già stati sviluppati nella parte precedente, riguardante il trattamento della spasticità. Spasticità METODO - Protocollo - Frequenza del trattamento - sedute di 0 minuti al giorno. 3 - Posizione degli elettrodi Per la stimolazione dei muscoli estensori delle dita e del carpo (epicondiloidei) è sufficiente utilizzare un solo canale. L elettrodo positivo (di piccole dimensioni) viene posto sulla parte carnosa dei muscoli epicondilei a circa due dita traverse sotto l epicondilo. L elettrodo negativo, (di piccole dimensioni), viene posto sul lato dorsale dell avambraccio, all altezza della giuntura dei terzi inferiore e medio. È necessario regolare questa posizione degli elettrodi in modo da ottenere un estensione delle dita seguita da un estensione del pugno. L estensione del solo pugno con flessione delle interfalangee prossimali e distali non rappresenta un lavoro ottimale. È quindi importante ottenere per prima l estensione delle articolazioni interfalangee! 4 - Posizione del paziente Il paziente è seduto a fianco di un tavolo. Il gomito e l avambraccio riposano sul tavolo, la spalla è in posizione funzionale, il gomito flesso e la mano in pronazione. 5 - Energia di stimolazione Lavorare sempre con un intensità insufficiente a produrre una diffusione della stimolazione sui flessori delle dita e del pugno. Idealmente, l energia della stimolazione deve essere regolata in modo che la contrazione degli estensori estenda le dita ed il polso fino al massimo dell ampiezza del movimento d estensione. Questo movimento non può essere completo se la spasticità dei flessori supera la forza di contrazione degli estensori atrofizzati. La stimolazione in questo caso consente soltanto movimenti ridotti o, nei casi estremi, nessun tipo di movimento. In queste situazioni, il trattamento tramite ESNM deve essere comunque effettuato, perché anche se sottoliminare, la stimolazione ha un effetto benefico sulla riduzione della spasticità. Per completare l estensione sarà necessario però associare uno stiramento passivo, effettuando un trattamento congiunto composto da stimolazione e mobilizzazione passiva. 6 - Avvio manuale della stimolazione Quando si utilizza il m-4 (consigliato) la seduta di stimolazione comincia automaticamente tramite la misurazione della cronassia (m-3), questo breve test di una decina di secondi permette l adattamento della durata ottimale dell impulso di stimolazione garantendo il miglior comfort. Se il m-4 non viene utilizzato, è necessario selezionare precedentemente la zona da trattare: avambraccio e mano. Si devono quindi aumentare le energie in modo da provocare la prima contrazione dei muscoli estensori del polso e delle dita. In seguito, ogni contrazione viene seguita da una pausa di cinque secondi. Trascorso questo periodo, occorre premere il tasto + di qualsiasi canale per attivare la contrazione successiva. In questo modo, il verificarsi di ogni contrazione viene reso possibile e quindi controllato, tramite un azione manuale. Questa tecnica offre notevoli vantaggi psicologici per il paziente e consente di lavorare in modo sincronizzato con altre tecniche associate. 7 - Tecniche associate Mobilizzazione passiva: Nei casi in cui la contrazione degli estensori è insufficiente a mobilizzare le dita e il pugno fino al punto di estensione massima, è consigliabile completare il movimento con una mobilizzazione passiva. Si lascerà sviluppare la contrazione elettroindotta fino al punto massimo a cui può condurre l articolazione, poi si completerà il movimento applicando una pressione di spinta dolce e graduale. 4) Spalla dell emiplegico A - Promemoria Uno dei problemi specifici che si incontrano di frequente nel paziente emiplegico è la sublussazione della spalla, già colpita da paresi o paralizzata. L atrofia con perdita di forza che colpisce i muscoli abduttori del braccio (deltoide e sottospinoso) ha come conseguenza quella di non garantire un mantenimento soddisfacente della testa dell omero. Inoltre, la spasticità più o meno marcata dei muscoli depressori della spalla (grande pettorale e grande dorsale) comporta una trazione verso il basso della testa omerale. Questa situazione porta a un decentramento della testa dell omero rispetto alla cavità glenoida. All esame radiologico risulta che l asse del collo anatomico dell omero non passa più per il centro della cavità glenoide. Si tratta quindi di una sublussazione vera e propria.

66 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page Questa situazione è spesso causa di fenomeni dolorosi, in cui il dolore rimane spesso localizzato a livello della spalla, ma può anche irradiarsi all arto superiore, in direzione della mano per stiramento delle diramazioni del plesso brachiale. Possono essere associati anche problemi vasomotori e trofici della mano, come quelli riscontrati nelle algoneurodistrofie, dando luogo alla classica sindrome spallamano. B - Utilizzo dell elettrostimolazione neuro-muscolare (ESNM) L ESNM dei muscoli abduttori del braccio (deltoide e sovraspinale) consente di prevenirne o trattarne l atrofia nonché di ridurre la spasticità del grande dorsale e del grande pettorale. Questa tecnica è quindi indicata per la prevenzione e il trattamento della sublussazione della spalla nei pazienti emiplegici. All esame radiologico si potrà constatare un ricentramento della testa dell omero rispetto alla cavità glenoide. Inoltre, questo tipo di trattamento è in grado di ridurre efficacemente gli stati dolorosi della spalla e dell arto superiore spesso associati alla sublussazione. Tuttavia, in caso di irradiazione del dolore all arto superiore, l azione antalgica potrà essere rafforzata con l utilizzo del TENS (gate control) programmato sul quarto canale. In caso di sindrome spalla-mano, oltre al dolore della spalla, anch esso secondario all emiplegia, viene ad aggiungersi una algoneurodistrofia che interessa la mano. In questa situazione, occorre trattare l AND mediante programmi e metodi trattati nel capitolo relativo a questa patologia (Algoneurodistrofia). METODO piccole dimensioni viene posto sulla parte laterale della spalla, in corrispondenza del deltoide medio; un altro elettrodo positivo di piccole dimensioni viene posto al livello della parte esterna della fossa sottospinata Il negativo dei due canali è collegato a un grande elettrodo collocato sull acromio. In caso di irradiazione dolorosa verso la mano e l avambraccio, si assocerà il TENS che è necessario attivare precedentemente premendo il tasto + del secondo canale. Il programma TENS è attivo sul terzo ed il quarto canale. Servirsi per ogni canale utilizzato, di due grandi elettrodi di polarità neutra che verranno posizionati in modo da coprire la regione in cui sono presenti le irradiazioni dolorose. 4 - Posizione del paziente Il paziente è seduto a fianco di un tavolo, con il gomito e l avambraccio appoggiati su un cuscino posto sul tavolo. 5 - Energia di stimolazione Si aumenta progressivamente l energia di contrazione effettuando contrazioni fino all energia massima sopportabile. Il terapista svolge un ruolo fondamentale incoraggiando e rassicurando il paziente che potrà in questo modo tollerare energie che producono potenti contrazioni. Se si utilizza il TENS programmato sui canali 3 e 4, l energia verrà regolata su questi canali in modo che il paziente percepisca in maniera molto chiara formicolii mobili. Si dovrà comunque controllare che l energia sia insufficiente a produrre un inizio di contrazione muscolare. 54 La traspirazione è un fenomeno fisiologico il cui ruolo consiste nel contribuire alla regolazione termica per mantenere la temperatura del corpo al valore stabile di 37. Si parla di iperidrosi [iper + idros (sudore)] quando si è in presenza di traspirazione eccessiva, la quantità di sudore prodotta è di gran lunga superiore al volume necessario per la termoregolazione. Il controllo neurologico della traspirazione viene garantito dall ipotalamo e dal sistema simpatico. In alcuni casi, l iperidrosi, soprattutto nella sua forma estesa non è che un sintomo del quale occorre ricercare la causa. Il trattamento per iontoforesi riguarda le forme localizzate di iperidrosi palmare o plantare (o mista ) che nella maggior parte dei casi sono idiopatiche, anche se a volte si sospetta un substrato emotivo. I disagi riscontrati sono notevoli: difficoltà ad eseguire lavori manuali, affezioni cutanee con ripercussioni anche sociali e professionali. È stato stimato che circa l % della popolazione è colpita da un iperidrosi localizzata. Il trattamento tramite iontoforesi (programma Iperidrosi della categoria Corrente diretta permette di ottenere una remissione durevole dell ipersudorazione dopo una decina di sedute. Il periodo di remissione può durare fino a sei mesi, il trattamento può essere ripreso alla ricomparsa dei sintomi. METODO UTILIZZARE IL CANALE (altri canali inattivi per questo programma) Iperidrosi - Protocollo Iperidrosi: la prima seduta verrà realizzata con la densità elettrica automaticamente proposta (per difetto) di 0,05mA/cm. In seguito la si deve aumentare di 0,0 durante tutte le sedute seguenti. Prima seduta: D = 0,05 ma/cm Seconda seduta: D = 0,06 ma/cm Terza seduta: D = 0,07 ma/cm Ecc... - Frequenza del trattamento Tre sedute a settimana fino alla remissione dei sintomi, in generale tra le 5 e le 0 sedute. 3 - Posizione degli elettrodi Utilizzare il canale, connettendo le uscite + e ai due elettrodi grandi rossi di iontoforesi, quindi porre gli elettrodi in fondo a un recipiente non metallico pieno ai due terzi di acqua del rubinetto. 4 - Posizione del paziente Il paziente è seduto con i piedi o le mani immersi nel recipiente, palmi o piante posati sugli elettrodi. 5 - Energia di stimolazione Per questi programmi, l intensità aumenta automaticamente dopo aver convalidato (tasto + o del quarto canale) la selezione della densità elettrica desiderata. - Protocollo Edema post-traumatico Spalla subblussata - Frequenza del trattamento Una seduta da 5 minuti al giorno, cinque giorni la settimana per un periodo complessivo di 4 settimane. 3 - Posizione degli elettrodi Per la stimolazione dei muscoli abduttori del braccio utilizzare i canali e. Un canale per il deltoide e l altro per il sovraspinale. Un elettrodo positivo di Questo capitolo riguarda il trattamento elettroterapico dei soli edemi traumatici. Il metodo pratico proposto è stato sviluppato a partire dalle pubblicazioni seguenti: Bettany JA, Fish DR, Mendel FC High-Voltage pulsed direct current: effect on edema formation after hyperflexion injury. Arch Phys Med Rehabil 7 (9): 677 8; 990 Karnes JL, Mendel FC, Fish DR, Burton HW High-voltage pulsed direct current: its influence on diameters of histamine-dilated arterioles in hamster cheek pouches. Arch Phys Med Rehabil 76 (4): 38 6; 995 Fish DR, Mendel FC, Schultz AM, Gottstein- Yerke LM Effect of anodal high-voltage pulsed current on edema formation in frog hind limbs. Phys Ther 7 (0): 677 8; 99

67 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page Taylor K, Fish DR, Mendel FC, Burton HW Effect of a single 30-minute treatment of high voltage pulsed current on edema formation in frog hind limbs. Phys Ther. 7 (): 63 8; 99 L utilizzo di una corrente pulsata permette di limitare il volume dell edema durante i primi 3 o 4 primi giorni della sua formazione. Anche se Taylor ha dimostrato un efficacia della riduzione dell edema dopo una sola seduta di 30 minuti, questo miglioramento è solo transitorio (circa 6 ore). Per ottenere un miglioramento durevole, il trattamento deve essere ripetuto al ritmo di tre sedute quotidiane. Tra queste sedute, le altre tecniche di trattamento volte a ridurre la formazione dell edema (crioterapia, bendaggio compressivo, declivio...) verranno mantenute in modo da raggiungere il risultato ottimale. I meccanismi di azione della corrente diretta pulsata (corrente composta da impulsi elettrici monofasici) sono in fase di discussione ancora oggi. L ipotesi dell effetto vasocostrittore è stata scartata da Karnes, la diminuzione locale della densità dei substrati proteici o per diminuzione della permeabilità delle membrane dei vasi, oppure tramite inibizione dell organizzazione delle molecole protidiche, o ancora congiuntamente dai due meccanismi sembra essere l ipotesi più probabile. Edema: da G a G4 METODO - Protocollo - Frequenza del trattamento 3 sedute al giorno, ovvero fino ad una seduta ogni quattro ore. 3 - Posizione degli elettrodi Il polo negativo è il polo attivo, occorre cercare di coprire la regione edematosa per mezzo di elettrodi negativi. Ad esempio, per un edema formatosi in seguito a distorsione di una caviglia, si utilizzeranno due canali di stimolazione: due elettrodi negativi di grandi dimensioni saranno posti sulla regione malleolare e perimalleolare, si utilizzerà solo una delle due uscite. Un elettrodo di grandi dimensioni verrà posizionato al di sopra della rotula, all altezza del tendine quadricipitale e verrà connesso ai poli positivi dei due canali di stimolazione. 4 - Posizione del paziente Il paziente verrà messo nella posizione più comoda con l arto trattato in declivio. Ad esempio, per un edema della caviglia, il paziente sarà in decubito dorsale, con gli arti sopraelevati di una trentina di centimetri rispetto al piano del tavolo. 5 - Energia di stimolazione Il programma Edema comincia automaticamente con un test di breve durata durante il quale l intensità della stimolazione aumenta automaticamente. Il rieducatore cerca di rilevare visivamente o tramite palpazione l inizio di un attività muscolare. Appena raggiunta questa soglia motore, il terapista preme uno dei tasti + o di uno dei canali utilizzati (simbolo MEMO), il programma Edema comincia quindi con un intensità uguale al 90% di quella della soglia motore. 55 ) Situazione Denervazione totale oltre il tempo limite Esempio: PARALISI DEL NERVO CIRCONFLESSO Alcune domande al paziente ci hanno permesso di conoscere: Il grado della lesione: si tratta di una complicanza di una frattura complessa della spalla. La data della lesione: l incidente risale a 9 mesi prima. Domanda n : Siamo oltre o entro il tempo massimo di reinnervazione? La distanza tra la lesione e il punto motorio del deltoide può essere stimata a 6/8 cm. Il tempo limite di reinnervazione è quindi 3 mesi, 6 al massimo. Constatato che la lesione risale a 9 mesi prima, non vi è più alcuna possibilità di reinnervazione. Domanda n : Si tratta di una denervazione totale o parziale? test di denervazione totale o parziale del deltoide Amiotrofia livello - Protocollo - Posizione degli elettrodi Si utilizzano canali, uno per le fibre anteriori, l altro per quelle medie del deltoide. Un elettrodo positivo viene collocato sul punto motorio delle fibre medie, a un dito trasverso dal margine esterno dell acromion. Un altro elettrodo positivo viene situato sulle fibre muscolari anteriori. Le due connessioni negative sono legate ad un elettrodo di grandi dimensioni a mo di spallina. 3 - Energia di stimolazione L energia verrà progressivamente aumentata fino ad ottenere valori significativi (al di là di 40 o 50 ma). Elettrostimolazione muscoli denervati 4 - Risultati Non è stata osservata alcuna contrazione muscolare del deltoide, né visibilmente né attraverso la palpazione. Quindi si deduce che la denervazione è totale. CONCLUSIONI Il nostro paziente presenta una paralisi del nervo circonflesso con denervazione totale del deltoide, senza alcuna possibilità di reinnervazione. APPROCCIO TERAPEUTICO PRATICO L élettrostimolazione del deltoide attraverso dei programmi Denervato non presenta molti punti di interesse. Infatti, indipendentemente da come si procede: un muscolo denervato senza alcuna possibilità di reinnervazione finirà sempre per atrofizzarsi e sclerotizzarsi. La riabilitazione in quel caso potrà avere solo uno scopo palliativo. ) Situazione Denervazione parziale oltre il tempo limite Esempio: SCIATICA PARALIZZANTE Alcune domande al paziente ci hanno permesso di conoscere: Il grado della lesione: si tratta di una compressione radicolare L4-L5 come conseguenza di un ernia del disco. La data della lesione: il paziente presenta uno steppage almeno da tre anni. Domanda n : Siamo oltre o entro il tempo massimo di reinnervazione? La distanza tra la lesione e i punti motori dei muscoli della parte antero-esterna della gamba può essere stimata a 65 o 70 cm. Il tempo massimo di reinnervazione in questo caso è di circa 4 mesi; constatato che la lesione del nostro paziente risale a più di tre anni prima, non vi è più alcuna possibilità di reinnervazione. Domanda n : Si tratta di una denervazione totale o parziale?

68 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page Test di denervazione totale o parziale dei muscoli della parte antero-esterna della gamba Amiotrofia livello - Protocollo - Posizione degli elettrodi Si utilizza un solo canale. L elettrodo positivo di piccole dimensioni viene posto sotto la testa del perone al passaggio del nervo sciatico polipteo esterno. L elettrodo negativo (di grandi dimensioni) viene collocato trasversalmente a metà altezza della parte esterna della gamba. 3 - Risultati Aumentando progressivamente l intensità, si può notare un movimento incompleto di flessione dorsale della caviglia e anche un accenno di movimento di rotazione esterna del piede. CONCLUSIONI Il nostro paziente presenta una paresi del nervo sciatico con denervazione parziale dei muscoli della parte anteroesterna della gamba; non esiste la possibilità di reinnervazione delle fibre denervate. APPROCCIO TERAPEUTICO PRATICO L elettrostimolazione dei muscoli della loggia antero-esterna della gamba, per mezzo dei programmi Denervato non presenta interesse. Infatti le fibre denervate non saranno mai reinnervate e finiranno sempre per atrofizzarsi e sclerotizzarsi. Tuttavia, può essere interessante lavorare sulla parte innervata dei muscoli paresizzati, usando degli impulsi rettangolari bifasici di, al fine di ottenere un ipertrofia delle fibre innervate per compensare quelle denervate (ipertrofia di compensazione). Amiotrofia livello : settimane e Amiotrofia livello : settimane 3 à 6-8 METODO - Protocollo - Posizione degli elettrodi Si utilizza un solo canale. L elettrodo positivo (il più piccolo) viene collocato al di sotto della testa del perone al passaggio del nervo sciatico popliteo esterno. L elettrodo negativo (di grandi dimensioni) viene collocato trasversalmente a metà altezza della parte esterna della gamba. 3 - Frequenza del trattamento Tre volte a settimana per sei/otto settimane. In seguito mantenimento, con una seduta ogni due settimane. 4 - Posizione del paziente Il paziente scalzo è in posizione eretta; porta il peso sulla parte interna del piede per lottare contro il movimento provocato dalla contrazione indotta elettricamente. 3) Situazione 3 Denervazione totale entro il tempo limite Esempio: PARALISI DEL NERVO RADIALE Alcune domande al paziente ci hanno permesso di conoscere: Il grado di lesione: questa paralisi è conseguenza di una frattura della diafisi omerale. La data della lesione: questa frattura risale a 4 mesi prima. Domanda n : Siamo oltre o entro il tempo massimo di reinnervazione? La distanza tra la lesione e i punti motori dei muscoli estensori delle dita e del polso è di circa una ventina di centimetri; il tempo massimo di reinnervazione è quindi all incirca di 7 mesi (9 mesi al massimo); constatato che il trauma risale solo a 4 mesi prima, ci troviamo, in questo caso, entro il tempo limite di reinnervazione. Domanda n : Si tratta di una denervazione totale o parziale? Test di denervazione totale o parziale dei muscoli estensori delle dita e del polso Amiotrofia livello - Protocollo - Posizione degli elettrodi Si utilizza un solo canale. Un piccolo elettrodo positivo viene posto sulla parte carnosa degli epicondiloidei, un elettrodo negativo di piccole dimensioni viene posto a qualche centimetro al di sotto sulla parte dorsale dell avambraccio. 3 - Energia di stimolazione L energia verrà progressivamente incrementata fino ad ottenere valori significativi. 4 - Risultati Non è stata osservata alcuna contrazione muscolare degli estensori delle dita e del polso, né visibilmente né attraverso la palpazione. Quindi si può concludere che la denervazione è totale. CONCLUSIONI Il nostro paziente presenta una paralisi del nervo radiale con denervazione totale dei muscoli estensori delle dita e del polso. Vi è una possibilità di reinnervazione. APPROCCIO TERAPEUTICO PRATICO La scopo della riabilitazione è, in questo caso, prevenire il più possibile l atrofia e limitare il fenomeno della sclerosi in attesa di una eventuale reinnervazione. In questo caso la tecnica prescelta sarà la stimolazione degli estensori delle dita e del polso tramite dei programmi Denervato. Per stimolare un muscolo totalmente denervato, verranno usati ampi impulsi rettangolari (tra i 50 e i 00 ms) in quanto la fibra denervata è facilmente eccitabile. Quindi bisognerà usare una notevole quantità di elettricità per raggiungere la soglia di eccitazione. METODO - Protocollo Programma Totale automatico o Totale manuale della categoria Denervato. A meno che non si conoscano i parametri esatti della stimolazione (per questo occorre disporre dei risultati precisi di un elettromiogramma recente), si consiglia di utilizzare il programma Totale automatico (il Compex 3 lavorerà con valori predefiniti). - Scelta e posizione degli elettrodi Gli elettrodi autoadesivi non sono adatti alla stimolazione dei muscoli denervati. Si consiglia l utilizzo di elettrodi morbidi di carbonio, la cui dimensione deve essere scelta in modo che gli elettrodi possano coprire tutte le fibre del muscolo da stimolare. Usando il programma Denervato, si procede secondo la modalità bipolare, ovvero i due poli, positivo e negativo, sono indipendenti. Dopo essere stati lubrificati con l apposito gel, i due elettrodi verranno collocati trasversalmente sulle fibre muscolari, (evitando così le parti tendinee); la loro dimensione sarà stata previamente adeguata in modo da coprire un massimo delle fibre muscolari; dovranno pertanto coprire tutta la ampiezza del muscolo. 3 - Energia di stimolazione Occorre sempre cercare di lavorare con l intensità massima sopportabile al fine di ottenere il maggiore impegno spaziale possibile. Per ragioni di sicurezza, usando il programma Denervato, l intensità massima è limitata a 30 ma. 4 - Frequenza del trattamento Con la modalità automatica gli impulsi hanno un ampiezza di 00 ms e vengono ripetuti ogni due secondi (frequenza 0,5 Hz). A ogni impulso le fibre muscolari rispondono con una semplice fascicolazione. 5 - Durata e frequenza Il trattamento ha una durata di 8 minuti e deve essere ripetuto 5 volte a settimana, fino a una eventuale reinnervazione. Verrà interrotto una volta superato il tempo massimo di reinnervazione. In fase di rieducazione, è auspicabile testare manualmente i muscoli denervati con il programma Amiotrofia per controllare l insorgere di un eventuale inizio di reinnervazione, nel qual caso, sarà consigliabile scegliere impulsi di forma triangolare, ovvero la forma che conviene alla stimolazione dei muscoli parzialmente denervati (vedere di seguito, Situazione/Esempio 4).

69 GUIDE PRATIQUE IT:AS 3/0/07 7: Page ) Situazione 4 Denervazione parziale entro il tempo massimo CONCLUSIONI Il nostro paziente presenta una paresi del nervo sciatico popliteo esterno con denervazione parziale dei muscoli della parte antero-esterna della gamba; vi è una possibilità di reinnervazione per le fibre denervate. (evitando così le parti tendinee); la loro dimensione sarà stata previamente adeguata in modo da coprire un massimo delle fibre muscolari; dovranno pertanto coprire tutta l ampiezza del muscolo. 3 - Ricerca automatica della pendenza 37 Esempio: PARALISI DEL NERVO SCIATICO POPLITEO ESTERNO Alcune domande al paziente ci hanno permesso di conoscere: Il grado di lesione: si tratta di una complicanza di una protesi totale del ginocchio. La data della lesione: l intervento risale a 45 giorni prima. Domanda n : Siamo oltre o entro il tempo massimo di reinnervazione? La distanza tra la lesione e i punti motori dei muscoli della parte antero-esterna è stimata a una quindicina di centimetri, quindi il tempo massimo di reinnervazione sarà di circa 5 mesi. Constatato che la lesione risale solo a un mese e mezzo prima, ci troviamo entro il tempo limite di reinnervazione. Domanda n : Si tratta di una denervazione totale o parziale? Test di denervazione totale o parziale dei muscoli della parte antero-esterna della gamba Amiotrofia livello - Protocollo - Posizione degli elettrodi Si utilizza un solo canale. Un piccolo elettrodo positivo viene posto sulla testa del perone al passaggio del nervo sciatico polipteo esterno. L elettrodo negativo (di grandi dimensioni) viene situato trasversalmente a metà altezza della parte esterna della gamba. 3 - Risultati Incrementando progressivamente le energie, si visualizza un movimento incompleto di flessione dorsale della caviglia ed un abbozzo di movimento di eversione del piede. APPROCCIO TERAPEUTICO PRATICO In presenza di un muscolo denervato, i fisioterapisti possono scegliere tra diverse opzioni terapeutiche. Vedere la scelta della forma e dei parametri dell impulso (Muscoli denervati Teoria). A seconda delle circostanze cliniche e della scuola da cui si proviene, si potrà lavorare sulla parte innervata del muscolo utilizzando gli impulsi rettangolari bifasici di breve durata forniti dai programmi di. Sembra tuttavia essenziale tentare di prevenire l atrofia e limitare il fenomeno di sclerosi delle fibre denervate, a questo scopo, bisognerà utilizzare gli impulsi a transconduttanza dei programmi Parziale automatico o Parziale manuale. METODO - Protocollo Programma Parziale automatico o Parziale manuale della categoria Denervato. Se non si conoscono i parametri esatti della stimolazione (per questo bisognerà disporre dei risultati precisi di un elettromiogramma recente), si consiglia di utilizzare il programma Parziale automatico (il Compex 3 lavorerà con valori predefiniti). - Scelta e posizione degli elettrodi Gli elettrodi autoadesivi non sono adatti alla stimolazione dei muscoli denervati. È preferibile utilizzare elettrodi in carbonio, la cui dimensione deve essere scelta in modo che gli elettrodi possano coprire tutte le fibre del muscolo che si necessita di essere stimolato. Usando il programma Denervato, procediamo secondo la modalità bipolare, ovvero i due poli, positivo e negativo, sono indipendenti. Dopo essere stati lubrificati con l apposito gel, i due elettrodi verranno collocati trasversalmente sulle fibre muscolari, Disporre gli elettrodi sul muscolo da stimolare e convalidare la scelta del programma Parziale automatico (o Parziale manuale) premendo START. Il programma inizia nel modo seguente con una ricerca automatica dell inclinazione su ogni canale di stimolazione utilizzato. La ricerca automatica della pendenza procede nel modo seguente: ogni mezzo secondo (500 ms), lo stimolatore produce un impulso di ampiezza pari a 00 ms la cui inclinazione aumenta progressivamente. Appena si osserva un inizio di risposta muscolare, si preme il tasto + o situato sotto l icona MEMO. Lo stimolatore memorizza la pendenza. La ricerca dell inclinazione inizia sul canale seguente. È quindi possibile lavorare. 4 - Energia di stimolazione Bisogna sempre cercare di lavorare con l intensità massima sopportabile al fine di ottenere il maggiore reclutamento spaziale possibile. Per motivi di sicurezza, in Denervato, l intensità massima è limitata a 30 ma. Incrementando le intensità, il Compex 3 adatta l ampiezza d impulso in modo che l inclinazione resti costante. 5 - Frequenza del trattamento Gli impulsi triangolari vengono ripetuti ogni due secondi (frequenza: 0,5 Hz). A ogni impulso le fibre muscolari rispondono con una semplice fascicolazione. 6 - Durata e frequenza Il trattamento ha una durata di 8 minuti e deve essere ripetuto 5 volte a settimana, fino alla reinnervazione. Verrà interrotto una volta superato il tempo massimo di reinnervazione. Se la reinnervazione è soltanto parziale, una volta trascorsi i tempi previsti, si utilizzerà un trattamento di amiotrofia, per ottenere un ipertrofia compensativa (vedere Situazione ).