Corso di Laurea per Infermieri

Lezioni di Pediatria: Apparato Gastroenterico (parte II) Corso di Laurea per Infermieri Docente Dott. Antonio Balsamo

DIARREA ACUTA: : Definizione DIARREA : perdita con le feci di oltre 10 ml/kg/die di acqua ACUTA : durata inferiore alle 2 settimane Frequente causa di morte nei paesi del terzo mondo (3-5 milioni di morti all anno). In Italia la mortalita e < 0.4 per mille. Eta : bambini (da 1 a 6 anni soprattutto) Stagione: estate per le forme batteriche, inverno per le forme virali

Flora batterica intestinale nel neonato e nel lattante Il tubo digerente del neonato è sterile, ma già dopo 24 ore di vita vi è una flora batterica fecale proveniente, per via orale, dalla madre (durante il parto), e quindi dall ambiente esterno. La flora batterica cosiddetta saprofita influenza la digestione, interviene nella sintesi delle vitamine B e K e controbilancia la flora batterica patogena

Flora batterica intestinale nel neonato e nel lattante Allattato al seno (Latte ricco di zuccheri) Allattato artificiale (Latte ricco di proteine) Lattobacillo bifido (G+) Fermenta gli zuccheri con produzione di anidride carbonica e acidi; meno facile a virulentarsi Escherichia Coli (G-) Provoca putrefazione delle proteine con produzione di ammoniaca; più facile a virulentarsi

Fabbisogno idrico nel neonato e nel lattante Perché un organismo funzioni bene vi deve essere EQUILIBRIO (omeostasi( omeostasi) ) tra liquidi introdotti e liquidi eliminati ENTRATE alimentazione USCITE Respirazione, sudore, Perspiratio ins., urine, feci Già normalmente questo equilibrio nel lattante è difficile

Fabbisogno idrico nel neonato e nel lattante Il corpo del lattante è costituito per il 70-80% di acqua (55% nell adulto) Il lattante tende a perdere più liquidi (dispersione di calore, perspiratio ins., feci, minor capacità di concentrazione renale) Il lattante nel corso delle 24 ore deve ricambiare il 50% del suo o liquido extra- cellulare (14% nell adulto). Mentre per l adulto perdere ½ L di liquidi con la diarrea non è molto grave perché è solo una piccola percentuale rispetto al suo peso, per un lattante è grave perché rappresenta un alta percentuale del suo peso lattante E U 700cc 1400cc 700cc C.extracell. E adulto U 1000cc 14000cc 1000cc C.extracell.

DIARREA ACUTA Eziologia Nel 40-50% dei casi non isolabile alcun agente eziologico Negli altri casi, alla nostra latitudine, possono essere identificati icati i seguenti agenti in ordine di frequenza: Virus Batteri Cause alimentari Cause endocrino-metaboliche Farmaci

: VIRUS DIARREA ACUTA - Eziologia: VIRUS 2/3 dei casi - frequenti soprattutto nei mesi invernali e nei primi 2-32 3 anni di vita; - decorso più lieve rispetto alle forme batteriche (meno febbre, scariche meno intense), a volte accompagnate da sintomi respiratori; - In ordine di frequenza: - Rotavirus,, 65% (propagazione anche per via aerea) - Adenovirus,, 5% - Astrovirus - Calicivirus: : ad es. virus di Norwalk - coronavirus

: BATTERI DIARREA ACUTA - Eziologia: BATTERI 1/3 dei casi Quasi sempre germi Gram-; ; frequenti soprattutto nei mesi estivi; decorso più pesante rispetto alle forme virali (febbre elevata, scariche più numerose con feci liquide); In ordine di frequenza: Salmonelle,, 20% S.Typhi e Paratyphi A e C (patonene( per uomo) S.Paratyphi B (patogena per uomo e animali) Campilobacter Jejuni,, 8% Escherichia Coli enteropatogena,, 1% Forme rare, <1% Yersinia enterocolitica Shighelle Vibrio cholerae Clostridium difficile Secondarie a infezioni parenterali (otite media, tonsilliti, bronchiti, broncopolmoniti, cistopieliti)

Eziologia (continua) Salmonelle : febbre elevata, scariche numerose con feci liquide e verdastre, a volte sanguinolente; Campylobacter jejuni : è un agente zoonotico che persiste nell intestino per lungo tempo, causando episodi ricorrenti di diarrea; spesso è asintomatico, ma può essere causa della c.d. darrea del viaggiatore. Yersinia enterocolitica: può dare anche forme croniche caratterizzate solo da dolori addominali, specie in sede destra (forme simil-appendicolari)

Eziologia (continua) Shigelle (S. dysenteriae, S. sonnei, S. flexneri, S. boydii) : danno sia casi isolati che epidemie Vibrio cholerae : spesso mortale perche la sua tossina provoca una secrezione intestinale massiva di acqua ed elettroliti Clostridium difficile: è un saprofita che si virulenta in casi particolari (terapie antibiotiche o con immunodepressori) provocando una grave colite pseudo-membranosa

DIARREA ACUTA - Eziologia: FORME RARE NON BATTERICHE <1% dei casi <1% Giardia lamblia: : protozoo parassita Miceti (candida): tipiche di soggetti immunodepressi o in terapia di lunga durata con antibiotici o cortisonici Cause alimentari: errori dietetici o intolleranze alimentari Cause endocrino-metaboliche: ipertiroidismo, tirosinosi etc. Farmaci: antibiotici come eritromicina, clindamicina e alcune cefalosporine possono provocare gravi coliti pseudo- membranose

Tossinfezioni alimentari da stafilococco aureo Frequenti nei paesi industrializzati (centinaia di epidemie l anno) I sintomi (vomito, diarrea, dolori addominali) non sono legati alla moltiplicazione del germe, ma alla produzione di una tossina (enterotossina preformata) I sintomi quindi iniziano già dopo poche ore (1-6 ore) dall assunzione del cibo contaminato.

Riserve 1) altri esseri umani (es. Salmonelle) 2) animali: bue, bestiame, pollame, uova, latte (Campylobacter, Salmonelle) 3) esseri viventi nelle acque superficiali (Vibrio cholerae)

Fattori di rischio 1. Mancanza di acqua potabile 2. Scarse condizioni sanitarie 3. Non allattamento al seno (primi 12 mesi) 4. Malnutrizione 5. Scarsa acidità nello stomaco 6. Mancata immunità a specifici patogeni 7. Alterata immunita cellulare 8. Aumentata resistenza agli antibiotici (Shigella)

FISIOPATOLOGIA Penetrazione: quasi sempre per via orale Colonizzazione dell intestino prima dei sintomi Aderenza all epitelio intestinale mediante specifici recettori e con l uso di molecole simili alle lectine (adesine) La diarrea si puo produrre con due meccanismi: 1. Aumentata secrezione intestinale (meccanismo tossinico: es. ETEC, Cholera); e nelle forme allergiche; 2. Diminuito assorbimento intestinale (meccanismo invasivo): è tipico della maggior parte delle infezioni (Salmonelle, Shigelle, EC, rotavirus, ecc); penetrazione dell agente eziologico dentro

Disidratazione Isotonica (70%): uguale perdita di acqua e di elettroliti; cute secca, mucose aride; fontanella depressa, oligo- anuria (iperazotemia); sete scarsa; Ipertonica (20%): la perdita di acqua supera quella degli elettroliti (Na+, K+); sete intensa, ipereccitabilita nervosa; oligo-anuria marcata; Ipotonica (10%): la perdita di elettroliti supera quella dell acqua (vomiti intensi, mucoviscidosi); clinicamente simile alla forma isotonica con in piu i segni dello shock (ipotensione, tachicardia).

Disidratazione: gradi di gravità 1 grado (lieve): : perdita idrica < 5% del peso corporeo; cute abbastanza elastica, polso valido, sensorio integro 2 grado (moderata): : perdita idrica del 5-10% 5 del peso corporeo; cute arida, occhi infossati, fontanella depressa, polso piccolo e frequente, torpore; oliguria 3 grado (grave): : perdita idrica > 10% del peso corporeo; aggravamento dei sintomi precedenti

Acidosi metabolica La diminuzione del ph è dovuta a: a) perdita di Na+ e K+ con la diarrea; b) insufficienza renale (ridotto flusso plasmatico renale); c) formazione di corpi chetonici (combustione dei grassi endogeni invece che i glucidi esterni); d) aumento dell acido lattico (anossia tissutale da shock) L acidosi è in genere compensata sia dal rene (che elimina H + con l ammoniaca), sia dal polmone (che elimina la CO 2 ). Puo scompensarsi se viene meno il compenso renale: IMPORTANZA della TERAPIA REIDRATANTE!

Il laboratorio Valutazione della gas-analisi e degli elettroliti Emocromo con formula ed ematocrito Proteina C reatt. (elevata nelle ff. batteriche) Azotemia (valutazione della funzionalità renale) Transaminasi (lieve aumento nelle forme da rotavirus) Coprocoltura Ricerca dei virus (o meglio degli anticorpi) con metodo ELISA per i rotavirus Parassitologico per la Giardia (o sondaggio duodenale)

Il trattamento della diarrea acuta 1) Terapia reidratante Nelle forme lievi e medie per via orale (soluzioni glucosaline): 100-150 ml/kg/die nei bambini di età < 1 anno; 70-100 ml/kg/die nei bambini > 1 anno. Nelle forme gravi e in caso di vomito per via endovenosa (fleboclisi di soluzioni in genere isotoniche alla dose di 80-120 ml/kg/die). Nelle forme molto gravi con shock si devono infondere all inizio 40 ml/kg nel giro di 1-2 ore e continuare nelle 24 ore successive come nelle forme gravi.

Il trattamento della diarrea acuta 1) Terapia reidratante L aggiunta di K+ va fatta con molta attenzione solo dopo la ripresa della diuresi (2-4 meq/kg). In caso di acidosi : bicarbonato di sodio (B.E. x Kg) / 3 Terapia reidratante di mantenimento (nei giorni successivi): 70-100 ml/kg/die o 1800 ml/m 2 (anche per os).

Il trattamento della diarrea acuta 2) Rialimentazione Prima fase (12-24-48 ore): dieta idrica Seconda fase: rialimentazione relativamente precoce (la ricostruzione dei villi è facilitata dalla presenza del cibo all interno del tubo digerente). Bambino < 6 mesi: o alimentazione con latte materno o con latte artificiale diluito (a 1/3-1/2) o con latte in polvere a diluizione crescente (5-10-15 %). A volte latti speciali a base di idrolisati proteici (Nutramigen). Bambino > 6 mesi: semolini di riso o di grano + carote + proteine della carne o del parmigiano + olio (di oliva o di mais) + frutta (mela, banana). Altri cibi: patate

Il trattamento della diarrea acuta 3) Antibiotici Di regola non vanno usati Eccezioni: sepsi (emocoltura positiva) localizzazione extra-intestinale (meningite, osteomielite) nei neonati (e negli anziani) nel tifo : ampicillina (mg 100/Kg/die) e/o Caf per 2-4 settimane nel campylobacter : eritromicina (mg 40/Kg/die) per 7 giorni nella Yersinia : cotrimoxazolo nel Clostridium difficile : vancomicina endovena nella giardiasi : metronidazolo o paromomicina

Fermenti lattici Sono prodotti a base di germi vitali, non patogeni, antibiotico-resistenti, che hanno lo scopo di ripristinare il normale equilibrio della flora batterica intestinale. La loro efficacia è attualmente in discussione. Sono costituiti in genere da lactobacilli acidofili o da spore di bacillus subtilis

Forme particolari di diarrea Sindrome uremico-emolitica : colite emorragica con forti dolori addominali, insufficienza renale (iperazotemia), anemia emolitica (anemia e iperbilirubinemia) e piastrinopenia. Molto grave, spesso mortale. Eziologia: il più spesso E. Coli, a volte con carattere epidemico. Enterocolite necrotizzante (NEC) : forma grave del neonato, specie se di basso peso, legata sia a infezione ad opera di svariati germi, sia a fatti anossici locali e generali. Sintomi: gravi condizioni generali, vomito, shock (peritonite), CID Diagnosi: radiologica ( pneumatosi intestinale cioè bolle d aria all interno della parete intestinale) Terapia anche chirurgica in caso di perforazione intestinale.

Avete domande da fare? "Dottore, posso fare il bagno con la diarrea?". "Se ne ha abbastanza!" "Dottore, ho una diarrea spaventosa". "Ha provato con un limone?". "Certo, ma appena lo tolgo ricomincia!". Da barzellettario Prof. F.Zappulla