Istanza per apertura esercizio di commercio al dettaglio MEDIA STRUTTURA Allo SPORTELLO UNICO ATTIVITÀ PRODUTTIVE del COMUNE di MESSINA IL SOTTOSCRITTO Cognome Nome suap@pec.comune.messina.it C.F. Data di nascita Sesso M F Stato Comune e provincia Cittadinanza Luogo di nascita: Via/Piazza, ecc. Residenza: N. Civ CAP Comune e provincia PEC Tel. Nella Qualità di: C.F. Titolare della Ditta Individuale Omonima Rappresentante legale della società (Altro) P. IVA (se diversa da C.F.) Ragione sociale (in caso di società) con sede nel Comune di Provincia Via, piazza N civico CAP e-mail pec Tel. C H I E D E I L R I L A S C I O D E L P R O V V E D I M E N T O U N I C O P E R Apertura (sez.a) Ampliamento (sez.b) Trasferimento (sez.b) D E L L A M E D I A S T R U T T U R A U B I C A T A A M E S S I N A I N Via/Piazza N / Piano Is. CAP Superficie complessiva N.C.T N.C.E.U. Foglio Particella Subalterno Destinato all'attività di Specificare il tipo d'impresa TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. data Firma Allega alla presente copia del proprio documento di riconoscimento ============================================= Pagina 1 di 14
A tal fine il sottoscritto, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76 DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 DPR 445/2000), ai sensi degli artt. 46 e/o 47 DPR 445/2000 DICHIARA (Per qualunque attività d impresa - autocertificazione antimafia) non sussistono a proprio carico cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all'art.10 l. 575/65 e s.m.i. (Per attività di commercio al dettaglio) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art.3 comma 2 della L.R.28/99 e art.71 D.L.vo 59/2010 Estremi iscrizione alla CCIAA o REA di n. del Di avere la disponibilità dei locali dove verrà svolta l attività commerciale in virtù dell atto di Stipulato in Data Registrato in Data al n Nel comune di L immobile sede dell attività oggetto della presente domanda è dotato di: certificato di agibilità n del nel quale l immobile risulta così identificato: Inoltre, dal rilascio del certificato, l immobile non ha subito interventi edilizi soggetti a preventiva autorizzazione o concessione. L immobile sede dell attività oggetto della presente domanda NON è dotato del certificato di agibilità in quanto: è stato realizzato antecedentemente al 1934 (Occorre allegare perizia giurata a firma di tecnico abilitato) zona A (centro storico) è stato realizzato antecedentemente al 1967 (Occorre allegare perizia giurata a firma di tecnico abilitato) Convenzione con ditta autorizzata per lo smaltimento dei rifiuti ai sensi della relativa normativa D.L.VO 152/2010 Di rispettare i regolamenti locali di polizia urbana, annonaria, igienico-sanitaria e quelli edilizi, le norme urbanistiche, quelle sulla destinazione d'uso. Di rispettare le disposizioni relative alla sicurezza sui luoghi di lavoro e alla salute dei lavoratori durante il lavoro. L'attività indicata in premessa: non è soggetta al rilascio del certificato prevenzione incendi, non rientrando tra quelle previste dal DM 16.02.82 e s.m.i. È stata presentata SCIA per prevenzione incendi ai VV.FF. prot. del.. che si allega in copia non necessita dell autorizzazione rilasciata ai sensi dell art.65 del D.Lgs 81/08 relativo all utilizzo di ambienti sotterranei o seminterrati a luoghi di lavoro; non necessita dell autorizzazione prevista dal D.lgs 152/2006 per emissione fumi in atmosfera. Non produce rumorosità superiore ai limiti stabiliti dalla normativa vigente in materia di inquinamento acustico autorizzazione allo scarico delle acque reflue per l attività esercitata rilasciata dal comune di Messina / AMAM con prot. n.... del... contratto per l approvvigionamento di acqua potabile con l AMAM n.... del... ALLEGARE RICEVUTA RIMBORSO SPESE ISTRUTTORIA AI SENSI DELLA DELIBERA DI GIUNTA N.894 del 20.11.2012 Data Firma Pagina 2 di 14
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DELL ART.46 DPR 445/2000 DI ALTRE PERSONE IN CASO DI SOCIETÀ Cognome Nome C.F. Data di nascita Sesso M F Stato Comune e provincia Cittadinanza Luogo di nascita: Via/Piazza, ecc. Residenza: N. Civ CAP Comune e provincia DICHIARA (Per qualunque attività d impresa) Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10 della Legge 31.05.1965 n.575 e successive modificazioni. (Per attività di commercio al dettaglio) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art.71 del D.L.vo n.59/10 Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000). TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Data Tel. Firma Si allega COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DI CIASCUN FIRMATARIO *********** Pagina 3 di 14
S e z i o n e A - APERTURA NUOVO ESERCIZIO SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA Alimentare Non Alimentare TABELLE SPECIALI Generi di monopolio Farmacie Carburanti SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO (Compresa la superficie adibita ad altri usi) A CARATTERE Permanente Stagionale dal al INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NO Se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE Provvedimento n Rilasciato da In data - SUPERFICIE A DISPOSIZIONE PER PARCHEGGIO PERTINENZIALE mq.. - CONVENZIONE REGISTRATA con.. - MONETIZZAZIONE ANNUALE AI SENSI DELLA DELIBERA di Giunta n.56 del 14.01.2005 per una superficie di mq euro. tramite del Pagina 4 di 14
S e z i o n e B - V A R I A Z I O N I L ESERCIZIO UBICATO A MESSINA IN Via/Piazza N : / Piano Interno CAP N.C.T N.C.E.U. Foglio Particella Subalterno Aut. Amministrativa o Provvedimento n. del SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA Alimentare Non Alimentare TABELLE SPECIALI Generi di monopolio Farmacie Carburanti SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO (Compresa la superficie adibita ad altri usi) A CARATTERE Permanente Stagionale dal al INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NO Se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE Provvedimento n Rilasciato da In data SUBIRÀ LE VARIAZIONI DI CUI ALLE SEZIONI B1 Trasferimento di sede B2 Ampliamento superiore al 20% della superficie di vendita e fino a 1500 Mq B3 Estensione di settore merceologico Pagina 5 di 14
S e z i o n e B 1 - T R A S F E R I M E N T O D I S E D E * L ESERCIZIO SARÀ TRASFERITO A MESSINA IN Via/Piazza N : / Piano Interno CAP N.C.T N.C.E.U. Foglio Particella Subalterno SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA Alimentare Con ampliamento Con Riduzione Non Alimentare Con ampliamento Con Riduzione TABELLE SPECIALI Generi di monopolio Farmacie Carburanti Con ampliamento Con Riduzione SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO (Compresa la superficie adibita ad altri usi) A CARATTERE Permanente Stagionale dal al INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NO Se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE Provvedimento n Rilasciato da In data - SUPERFICIE A DISPOSIZIONE PER PARCHEGGIO PERTINENZIALE mq.. - CONVENZIONE REGISTRATA con.. - MONETIZZAZIONE ANNUALE AI SENSI DELLA DELIBERA di Giunta n.56 del 14.01.2005 per una superficie di mq euro. tramite del (*) La sezione B1 va compilata anche in caso di contestuale ampliamento (fino ai limiti consentiti nelle sezioni B2 e B3) o riduzione di superficie di vendita dell esercizio trasferito. Non è pertanto necessario compilare le sezioni B2 e B3 Pagina 6 di 14
S e z i o n e B 2 - A M P L I A M E N T O SUPERIORE AL 20% DELLA SUPERFICIE DI VENDITA E FINO A 1500 MQ. LA SUPERFICIE DELL ESERCIZIO INDICATO ALLA SEZIONE B SARÀ AMPLIATA COME SEGUE: SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA Alimentare Non Alimentare TABELLE SPECIALI Generi di monopolio Farmacie Carburanti SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO (Compresa la superficie adibita ad altri usi) - SUPERFICIE A DISPOSIZIONE PER PARCHEGGIO PERTINENZIALE mq.. - CONVENZIONE REGISTRATA con.. - MONETIZZAZIONE ANNUALE AI SENSI DELLA DELIBERA di Giunta n.56 del 14.01.2005 per una superficie di mq euro. tramite del Pagina 7 di 14
S e z i o n e B 3 E S T E N S I O N E D I S E T T O R E M E R C E O L O G I C O * SARÀ AGGIUNTO IL SETTORE Alimentare Non Alimentare TABELLE SPECIALI Generi di monopolio Farmacie Carburanti SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO (Compresa la superficie adibita ad altri usi) CON LA SEGUENTE RIDISTRIBUZIONE DELLA SUPERFICIE Alimentare Non Alimentare TABELLE SPECIALI Generi di monopolio Farmacie Carburanti SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO (Compresa la superficie adibita ad altri usi) - SUPERFICIE A DISPOSIZIONE PER PARCHEGGIO PERTINENZIALE mq.. - CONVENZIONE REGISTRATA con.. - MONETIZZAZIONE ANNUALE AI SENSI DELLA DELIBERA di Giunta n.56 del 14.01.2005 per una superficie di mq euro. tramite del (*) Per richiedere l autorizzazione per il settore alimentare è necessario possedere i requisiti professionali di cui all art.71 comma 6 lett. a b c D.L.vo 59/10 e presentare relativa DIA ai sensi del reg.ce 852/2004 INDICARE PER ESTESO, AI SENSI DEL D.P.R. N. 581/95 QUALUNQUE SIA LA SEZIONE COMPILATA, L ATTIVITÀ ESERCITATA O CHE SI INTENDE ESERCITARE ATTIVITÀ PREVALENTE ATTIVITÀ SECONDARIA IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE: - Dichiarazione in caso di società esercente il settore alimentare - ALLEGATO B ED È STATA ALLEGATA LA DOCUMENTAZIONE DI CUI ALLA PAGINA 10/14 Data Firma del titolare o legale rappresentante Pagina 8 di 14
Da compilare esclusivamente nel caso di SOCIETÀ per il commercio del settore alimentare Che i requisiti professionali sono posseduti da (compilare anche le dichiarazioni All. B): Cognome e Nome Città - Provincia C.F. Nato/a Il Data di nascita Da compilare esclusivamente nel caso di DITTA INDIVIDUALE per il commercio del settore alimentare Di essere in possesso del seguente requisito professionale: Iscrizione al Registro Esercenti il Commercio (R.E.C.) per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o per le ex tabelle merceologiche dalla I alla VIII presso la CCIAA di con il n del (Circ. reg. n. 4 del 06/10/2010); Attestato di abilitazione conseguito a seguito di esami sostenuti in data davanti alla Commissione istituita presso la Camera di Commercio di ; Attestazione con esito positivo del corso professionale per la somministrazione alimenti e bevande e per il commercio di prodotti alimentari rilasciato in data dall'istituto con sede nel Comune di in via aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di produzione, somministrazione o vendita alimenti e bevande per almeno 2 anni, anche non continuativi, nell ultimo quinquennio: quale titolare, dipendente qualificato, socio o coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'inps, dal al presso l impresa con sede nel Comune di n. REA C.F. o P.I. quale titolare, dipendente qualificato, socio o coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'inps, dal al presso l impresa con sede nel Comune di n. REA C.F. o P.I. Diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, nel cui corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti (specificare) Conseguito presso in data Data Firma del legale rappresentante Pagina 9 di 14
SI ALLEGA ALLA PRESENTE ISTANZA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE Progetto tecnico illustrativo dell'iniziativa contenente: descrizione dell'area di insediamento della struttura con indicati tutti i riferimenti relativi allo stato di fatto ed allo stato di progetto; descrizione delle caratteristiche dell'iniziativa (tecniche di vendita, organizzazione degli spazi di vendita, bacino d'utenza, ecc).; descrizione della struttura che si intende realizzare, riconvertire, ristrutturare, ampliare con specificazione della destinazione dei singoli vani (superficie di vendita - distinta eventualmente in alimentare e non alimentare, magazzini, uffici, servizi, ecc.), nonché illustrazione del relativo progetto architettonico; descrizione delle aree previste per i parcheggi distinti per classi di veicolo (autoveicoli; motoveicoli; cicli), nonché delle aree destinate ad operazioni di carico e scarico delle merci. INOLTRE A Planimetria dei locali di vendita con legenda relativa al layout delle diverse zone d'intervento (in particolare con l'indicazione della superficie di vendita e di quella destinata ad altri usi); B Elaborato grafico relativo alla sistemazione esterna dell'insediamento commerciale, con particolare riguardo alla viabilità (flusso merci e persone), alle aree di carico e scarico, all'applicazione agli standard di parcheggio e verde pubblico ed ai parcheggi pertinenziali per la clientela; C Estratto di mappa catastale/stralcio di PRG relativo alle aree interessate dalla domanda di autorizzazione; D Descrizione della rete viaria esistente e/o di progetto dei flussi di traffico esistenti e prevedibili a medio termine, della situazione relativa alla mobilità ed ai servizi di trasporto collettivo, nonché la previsione dei flussi di traffico previsti a seguito dell'apertura della nuova struttura distributiva ed illustrazione delle soluzioni che si intendono adottare per il miglioramento della mobilità sulla rete viaria di riferimento. E Certificazione antincendio Copia SCIA presentata ai VV.FF. per attività con superficie complessiva superiore a 400 mq F Altri documenti ogni autorizzazione, nullaosta, concessione, licenza, atto di assenso comunque denominato di cui il richiedente sia già in possesso, indispensabile e preventivo rispetto all istanza di autorizzazione. G perizia giurata / dichiarazione sostitutiva di tecnico H All. A I All.B L All.C M Ricevuta istanza urbamid N ricevuta rimborso diritti istruttoria ai sensi Delibera di Giunta n.894 del 20.11.12 e s.m.i. Altro: Per la documentazione tecnica e cartografica di competenza del Dipartimento Attività Edilizia e Repressione Abusivismo la stessa va trasmessa seguendo la procedura così come specificato nell allegato denominato Documenti per verifica parcheggi commerciali Messina, lì Il Dichiarante Pagina 10 di 14
ALLEGATO A Cognome DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DELL'ART.46 DPR 445/2000 DI ALTRE PERSONE IN CASO DI SOCIETÀ Nome C.F. Data di nascita Sesso M F Stato Comune e provincia Cittadinanza Luogo di nascita: Via/Piazza, ecc. Residenza: N. Civ CAP Comune e provincia DICHIARA Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10 della Legge 31.05.1965 n.575 e successive modificazioni. di essere in possesso dei requisiti morali disciplinati dall art. 71 commi 1, 3, 4, 5, D.Lgs. 59/2010 Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76 DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art.75 DPR 445/2000) TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03 i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03 Data Firma Tel. Cognome Nome C.F. Data di nascita Sesso M F Stato Comune e provincia Cittadinanza Luogo di nascita: Via/Piazza, ecc. Residenza: N. Civ CAP Comune e provincia DICHIARA Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10 della Legge 31.05.1965 n.575 e successive modificazioni. di essere in possesso dei requisiti morali disciplinati dall art. 71, commi 1, 3, 4, 5, D.Lgs. 59/2010; Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76 DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 DPR 445/2000) TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03 i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03 Data Firma Si allega COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DI CIASCUN FIRMATARIO Tel. Pagina 11 di 14
ALLEGATO B DICHIARAZIONE DEL SOGGETTO IN POSSESSO DEL REQUISITO PROFESSIONALE (solo società) Cognome Nome C.F. Data di nascita Sesso M F Stato Comune e provincia Cittadinanza Luogo di nascita: Via/Piazza, ecc. Residenza: N. Civ Comune e provincia CAP Nella qualità di: LEGALE RAPPRESENTANTE DELEGATO in data della Società DICHIARA ai sensi del DPR 445/2000 di essere in possesso dei requisiti morali disciplinati dall art.71 commi 1, 3, 4, 5, D.Lgs. 59/10; Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10 della Legge 31.05.1965 n.575 e successive modificazioni. Di essere in possesso del permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di in data con scadenza il per motivi Carta di soggiorno di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: Iscrizione al Registro Esercenti il Commercio (R.E.C.) per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o per le tabelle merceologiche dalla I alla VIII, presso la CCIAA di con il n del (Circ. reg. n. 4 del 06/10/2010); Attestato di abilitazione conseguito a seguito di esami sostenuti in data davanti alla Commissione istituita presso la Camera di Commercio di ; Attestazione con esito positivo del corso professionale per la somministrazione alimenti e bevande e per il commercio di prodotti alimentari rilasciato in data dall'istituto con sede nel Comune di in via aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di produzione, somministrazione o vendita alimenti e bevande per almeno 2 anni, anche non continuativi, nell ultimo quinquennio: quale titolare, dipendente qualificato, socio o coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'inps, dal al presso l impresa con sede nel Comune di n. REA C.F. o P.I. quale titolare, dipendente qualificato, socio o coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'inps, dal al presso l impresa con sede nel Comune di n. REA C.F. o P.I. Diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, nel cui corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti - conseguito presso il Data Firma del titolare o del legale rappr.nte firma del delegato (eventuale per le società) Si allega COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO, Pagina 12 di 14
ALLEGATO C PARCHEGGI PERTINENZIALI DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE Cognome Nome C.F. Data di nascita Sesso M F Stato Comune e provincia Cittadinanza Luogo di nascita: Via/Piazza, ecc. Residenza: N. Civ CAP Comune e provincia DICHIARA ai sensi della L.R. 28/99 - del D.P.R.S. 11.7.2000 - della Delibera n.37/c del 02.8.2002 della Delibera n.6/c del 25.02.2003 - della Delibera di Giunta n.56 del 14.01.2005 Tel. Che la media struttura ubicata in Via.. n.. è dotata di un area adibita a parcheggio pertinenziale per mq NON è dotata di un area adibita a parcheggio pertinenziale per mq e pertanto allega: - ricevuta pagamento canone di monetizzazione annuale di. - Convenzione registrata per un area ubicata nelle immediate vicinanze ai sensi del DPRS del 11.7.2000 con relativa documentazione fiscale Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76 DPR 445/2000) TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03 i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03 Data Firma Pagina 13 di 14
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